面神經(jīng)保護(hù)

面神經(jīng)的顳骨內(nèi)解剖

面神經(jīng)起自面神經(jīng)核，在腦橋延髓接合處出腦干，穿經(jīng)橋小腦角進(jìn)入內(nèi)聽道，在橫嵴上方，縱嵴（Bill隔）之前出內(nèi)聽道，進(jìn)入迷路段。迷路段起自內(nèi)耳門，是顳骨面神經(jīng)管最窄和最短處，平均直徑0.7mm，平均長度約3.5~ 4.5mm。迷路段面神經(jīng)位于前庭的前面，耳蝸后方約1mm，上半規(guī)管前方約3mm。由于迷路段是面神經(jīng)最窄的部分，最容易繼發(fā)水腫受壓。此外，迷路段面神經(jīng)是唯一缺乏吻合動(dòng)脈層疊的，導(dǎo)致該段面神經(jīng)易于缺血壞死。

在迷路段遠(yuǎn)端，面神經(jīng)主干在膝狀神經(jīng)節(jié)處改變方向。在膝狀神經(jīng)節(jié)前端分出巖淺大神經(jīng)后，面神經(jīng)主干急轉(zhuǎn)向后，形成鼓室段，止于面神經(jīng)第二膝。鼓室段面神經(jīng)從膝狀神經(jīng)節(jié)延伸至水平半規(guī)管區(qū)，全長約8~ 11mm。鼓室段末端止于匙突的后方。面神經(jīng)在卵圓窗和外半規(guī)管之間形成第二膝，然后轉(zhuǎn)向下形成乳突段。乳突段是面神經(jīng)的垂直段，隨后出面神經(jīng)骨管穿入莖乳孔，乳突段面神經(jīng)是顳骨內(nèi)的最長部分，約10~14mm。面神經(jīng)自莖乳孔穿出后即向前入腮腺，在腮腺中神經(jīng)先分上、下二支，然后又進(jìn)一步分為6支，分別支配面部肌肉。

其中膝狀神經(jīng)節(jié)處骨管的頂壁有時(shí)缺如，膝狀神經(jīng)節(jié)直接和硬腦膜相鄰。在57%的巖骨標(biāo)本中，鼓室段的骨管有先天性裂隙，致面神經(jīng)直接和鼓室粘膜接觸。鼓室段面神經(jīng)骨管的標(biāo)志是：其上為外半規(guī)管，其下為前庭窗和鼓岬，其前界相當(dāng)于鼓膜張肌肌腱穿出的匙突。在錐隆起后方，面神經(jīng)即垂直下行直達(dá)莖乳孔，構(gòu)成面神經(jīng)的乳突段。此段的行徑一般較為恒定，其上端位于外半規(guī)管后端下方，相當(dāng)于砧骨短腳之下和錐隆起的平面；其下端在莖乳孔，相當(dāng)于二腹肌嵴的前端。

面神經(jīng)有其固有的和外源的血液供應(yīng)。外源的血供是通過莖乳動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的耳后動(dòng)脈分支)、巖大動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的腦膜中動(dòng)脈分支)和內(nèi)聽動(dòng)脈(椎-基底動(dòng)脈的分支小腦前下動(dòng)脈的分支)。在面神經(jīng)走行過程中，面神經(jīng)的血供在行經(jīng)神經(jīng)外膜和骨膜之間時(shí)容易出現(xiàn)缺血，特別是當(dāng)神經(jīng)行至第一膝。

面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的走行基本穩(wěn)定,解剖異常較少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道面神經(jīng)的走行異常大致可以分為以下幾種 : ①面神經(jīng)在卵圓窗處分杈,常伴有卵圓窗和鐙骨異常。②面神經(jīng)從鐙骨足弓穿過，畸形的面神經(jīng)幾乎占據(jù)鐙骨足弓的整個(gè)腔隙。面神經(jīng)穿過鐙骨足弓后在圓窗后方再次進(jìn)入面神經(jīng)管向下走行。面神經(jīng)還可以在鐙骨上方分出一小支,穿過鐙骨足弓后再與面神經(jīng)主干合并向下走行 。③面神經(jīng)前移至圓窗和卵圓窗前方,沿鼓岬下行,經(jīng)下鼓室出顳骨。面神經(jīng)骨管正常,但骨管內(nèi)無面神經(jīng)。畸形嚴(yán)重者,面神經(jīng)可以前移至外耳道前壁。④面神經(jīng)后移側(cè)竇前壁。⑤面神經(jīng)在乳突段呈“S”形畸形,伴異常粗大的鼓索神經(jīng)。⑥面神經(jīng)垂直段分杈,面神經(jīng)在垂直段可以分為兩支,各自在不同的骨管內(nèi)走行,通過各自的骨孔離開乳突。有報(bào)道面神經(jīng)在垂直段呈三杈畸形。⑦面神經(jīng)主干在乳突部呈一盲端,僅分出一細(xì)小分支向下走行。⑧在反應(yīng)停胚胎病中,還可以有面神經(jīng)完全未發(fā)育。

顱底手術(shù)中回避對(duì)面神經(jīng)的侵襲和處理

在顱底手術(shù)中，有些病例可以通過選擇手術(shù)入路以避免面神經(jīng)的損傷，但這需要術(shù)者熟練掌握各種手術(shù)入路的外科技術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路、經(jīng)頸入路、面中掀翻入路、顱鼻聯(lián)合入路、經(jīng)上頜入路、下頜外旋入路所有這些徑路都可以避免面神經(jīng)的損傷。

內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路進(jìn)行巖斜區(qū)、海綿竇和顳下窩腫瘤的切除術(shù)中, 暴露的解剖區(qū)域可從鞍底向后下至枕大孔、向外側(cè)至卵圓孔、園孔和下頜關(guān)節(jié)。故可考慮的適應(yīng)癥有位于該區(qū)域的脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、血管纖維瘤、膽脂瘤以及生長或轉(zhuǎn)移至該區(qū)域的其他惡性腫瘤等。

經(jīng)頸入路適用于累及側(cè)顱底的外表面、顳下窩、以及咽旁間隙的良性腫瘤，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、血管瘤以及多形性腺瘤等。擴(kuò)展至咽旁間隙上區(qū)或近顱底包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的血管性腫瘤、位于咽鼓管區(qū)的咽旁間隙腫瘤、累及蝶骨體、斜坡、枕骨大孔前區(qū)或上頸椎的腫瘤可考慮行下頜外旋入路。

原發(fā)于咽旁顳下區(qū)及側(cè)顱底的腫瘤,病變未侵犯咽側(cè)壁及上頜竇后外壁者,可以選擇保留面神經(jīng)的側(cè)方入路,根據(jù)需暴露的部位、范圍不同,分別采用以下幾種方式: ①顳部、耳后、頸側(cè)方入路,對(duì)腫瘤向后擴(kuò)展進(jìn)入乳突、鼓竇甚至波及后顱凹者較適合; ③頜頸聯(lián)合側(cè)方入路, 對(duì)局限于咽旁顳下區(qū)、未侵犯顱底或輕度侵犯但未貫通顱底骨的病例適用此手術(shù)入路; ④經(jīng)顴骨入路, 對(duì)僅局限于顳下窩內(nèi)的較小良性腫瘤,無它處侵犯破壞者適用,此入路損傷較輕,平行于顴弓做切口,切斷顴弓,必要時(shí)切除喙突,牽開或切斷嚼肌,腫瘤即可顯露; ⑤經(jīng)口腔、口咽的前方進(jìn)路,咽突型的腮腺多形性腺瘤,咽側(cè)區(qū)的神經(jīng)鞘瘤通過軟腭側(cè)方,翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)切口入路。

另外一種可以保留面神經(jīng)并最大程度顯露側(cè)顱底的術(shù)式是Panje描述的面中掀翻（biflap）。通過擴(kuò)大地整容切口切開面中皮瓣，面部的肌肉組織從中線向側(cè)面抬起，術(shù)后面神經(jīng)功能很好。

但是有些病變顱底廣泛受侵，需重建顱底的病例,不宜單獨(dú)采用一種手術(shù)入路。最好術(shù)前準(zhǔn)備兩種入路以上的手術(shù)方案,若入路達(dá)不到預(yù)期的效果,可于術(shù)中改行其他入路,以求最佳療效。

處理侵襲面神經(jīng)的病變

顳骨骨折和醫(yī)源性面神經(jīng)損傷是外傷性面癱的常見原因。典型的顳骨骨折損傷面神經(jīng)主要位于膝狀神經(jīng)節(jié)周圍。因?yàn)樵撐恢谜檬菤饣呛兔苤鹿堑慕唤缣帯４送?，由于骨管不連續(xù)或原來局部曾有炎癥都可以對(duì)骨管產(chǎn)生影響造成面癱。通常以骨折線與顳骨巖部長軸的關(guān)系將骨折分為:縱形、橫形和混合型骨折。橫形骨折伴面癱者高達(dá)40% ～50%,而縱形骨折發(fā)生面癱者占10% ～20%。對(duì)顳骨骨折性面癱的處理盡管至今存在爭議,但是首先弄清面神經(jīng)的損傷程度是必需的。Fish認(rèn)為,只要面神經(jīng)電圖示面神經(jīng)變性> 90%就應(yīng)該立即手術(shù)。但是理論上面神經(jīng)受損后,其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)胞體在受損后第21天恢復(fù),此時(shí)合成代謝最旺盛,此時(shí)行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)應(yīng)產(chǎn)生最佳效果。但是另一方面,損傷早期易準(zhǔn)確定位,神經(jīng)易于對(duì)合且不產(chǎn)生張力,而時(shí)間過長將導(dǎo)致神經(jīng)易于收縮,在斷端產(chǎn)生瘢痕,形成神經(jīng)瘤,末梢器官容易萎縮而不利于功能恢復(fù)。Ylikosk認(rèn)為,神經(jīng)功能不良的主要原因是神經(jīng)內(nèi)纖維化,這種纖維化是神經(jīng)內(nèi)血腫的結(jié)果。早期手術(shù)減壓可能有排除血腫壓迫、防止神經(jīng)變性進(jìn)一步加劇、減少神經(jīng)內(nèi)纖維組織形成、促進(jìn)神經(jīng)纖維再生及定向支配的作用。因此,對(duì)于顳骨骨折性面癱,當(dāng)確定神經(jīng)變性> 90%需要進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)時(shí),應(yīng)該在30 d 內(nèi)手術(shù)為佳,在此期間神經(jīng)有最佳的再生機(jī)會(huì)。從手術(shù)中面神經(jīng)水腫的情況看,手術(shù)越早,水腫越輕,對(duì)面神經(jīng)的恢復(fù)有利。對(duì)于顳骨骨折性面癱需要手術(shù)的患者,確定面神經(jīng)損傷的部位非常重要,是確定經(jīng)顱內(nèi)或經(jīng)顱外進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵。Fish認(rèn)為顳骨橫形骨折損傷面神經(jīng)的部位多數(shù)在迷路段,占80%;顳骨縱形骨折則大部分在膝狀神經(jīng)節(jié)。臨床上主要根據(jù)高分辨CT掃描來辨別。另外,也可參考面神經(jīng)分支功能損害檢查來確定損傷部位,如Schirmer試驗(yàn)、鐙骨肌反射、味覺試驗(yàn)。Panda等認(rèn)為, Schirmer試驗(yàn)可作為確定損傷部位的主要指征。但是臨床檢驗(yàn)表明,以上幾種試驗(yàn)只有在面神經(jīng)完全癱瘓時(shí)才有診斷價(jià)值,而且并不絕對(duì)可靠。病變部位必須結(jié)合病史、高分辨CT掃描、神經(jīng)系統(tǒng)和耳部檢查等才能確診,其中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)高分辨CT掃描的診斷價(jià)值。

因此,對(duì)于顳骨骨折性面癱,應(yīng)根據(jù)術(shù)前確定的面神經(jīng)損傷部位來決定手術(shù)徑路。膝狀神經(jīng)節(jié)以上的面神經(jīng)損傷,應(yīng)采用顱中窩徑路減壓術(shù),因?yàn)槿橥欢鷱铰窚p壓術(shù)術(shù)野狹窄,操作不便,對(duì)膝狀神經(jīng)節(jié)減壓不夠完全,并嚴(yán)重影響聽力。膝狀神經(jīng)節(jié)以下的面神經(jīng)損傷可以采用乳突徑路面神經(jīng)減壓術(shù)。嚴(yán)重變形的神經(jīng)被切除并采用Fisch描述的面神經(jīng)改道和移植技術(shù)重建神經(jīng)的連續(xù)性，大多數(shù)病例可以得到充分減壓。由于面神經(jīng)第二膝是另外一個(gè)易受損傷的位置，經(jīng)常伴隨有砧骨脫位，可以采用經(jīng)乳突或中顱窩徑路進(jìn)行面神經(jīng)減壓并重建聽骨鏈。

總之,對(duì)于顳骨骨折性面癱的患者,應(yīng)盡早確診,明確面神經(jīng)受損的程度及部位,盡早實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù),以獲得最好的面神經(jīng)功能的恢復(fù)。 手術(shù)中最常見到的面神經(jīng)改變是挫傷、牽拉傷、部分性變形，很少出現(xiàn)橫斷傷。

面神經(jīng)監(jiān)護(hù)有助于監(jiān)測進(jìn)行性的軸索變性（degeneration），尤其對(duì)于遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，或是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者基于對(duì)面神經(jīng)行程的認(rèn)識(shí)考慮術(shù)中面神經(jīng)沒有受到直接損傷時(shí)，面神經(jīng)監(jiān)護(hù)更有意義。盡管Heermann和Diggelman建議對(duì)可能出現(xiàn)面神經(jīng)醫(yī)源性損傷的病例均進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，結(jié)果22例中仍有19例最終出現(xiàn)即時(shí)性面神經(jīng)麻痹并行神經(jīng)移植或減壓。因此一旦在乳突手術(shù)中出現(xiàn)即時(shí)的完全性的面神經(jīng)麻痹，我們建議再次探查。根據(jù)不同的病例區(qū)別對(duì)待，如對(duì)于面神經(jīng)挫傷只需要對(duì)挫傷近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行局部減壓。

面神經(jīng)的修復(fù)

當(dāng)面神經(jīng)的連續(xù)性中斷，直接的端端吻合是修復(fù)的首選。根據(jù)損傷的位置、嚴(yán)重程度和損傷的過程選擇相應(yīng)的修補(bǔ)方法，如面神經(jīng)受損部位在顱內(nèi)，在顱外行面神經(jīng)端端吻合有困難，可將面神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)端與鄰近的其他顱神經(jīng)相吻合，常用者為舌下神經(jīng)或副神經(jīng)。吻合后可恢復(fù)一定的面肌活動(dòng)，缺點(diǎn)是兩側(cè)顏面部表情不同步，而與舌或肩的運(yùn)動(dòng)同步。如面神經(jīng)部分缺損，不能直接吻合，但能找到面神經(jīng)的近、遠(yuǎn)側(cè)端，則應(yīng)作神經(jīng)游離移植術(shù)（搭橋術(shù)）。對(duì)于面肌已發(fā)生萎縮的患者，治療方法有兩種，一種是恢復(fù)面部在靜息狀態(tài)時(shí)的對(duì)稱性，另一種為動(dòng)力性矯正。前者包括筋膜懸吊術(shù)，面提緊術(shù)，鼻唇溝切除術(shù)和瞼成型術(shù)，一些學(xué)者甚至建議作選擇性面神經(jīng)額支切斷術(shù)。應(yīng)用帶蒂肌肉瓣進(jìn)行動(dòng)力性矯正，不僅在靜止時(shí)可保持兩側(cè)肌肉力量的平衡，并且可有一定的活動(dòng)能力。常用的肌肉有顳肌、嚼肌和二腹肌前腹。以顳肌肌瓣和嚼肌肌瓣的效果較好，但產(chǎn)生面部的自主運(yùn)動(dòng)需經(jīng)一定訓(xùn)練，這種運(yùn)動(dòng)屬于獲得性反射運(yùn)動(dòng)，并非真正的不隨意表情運(yùn)動(dòng)?？缑嫔窠?jīng)移植（cross－facial nerve grafting ）已用于恢復(fù)面癱患者的不自主表情運(yùn)動(dòng)。

面神經(jīng)修復(fù)的目標(biāo)有三個(gè)：（1）吻合點(diǎn)軸索生長的最大化；（2）縫合線處纖維母細(xì)胞再生的最小化；（3）最小的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。前兩個(gè)目標(biāo)與顯微外科技術(shù)的熟練程度和神經(jīng)鞘膜被過多移除與否密切相關(guān)。神經(jīng)鞘膜損傷很危險(xiǎn)，結(jié)締組織纖維母細(xì)胞可順此長入神經(jīng)內(nèi)，阻止神經(jīng)元在神經(jīng)內(nèi)的再生能力；另外神經(jīng)纖維可自神經(jīng)鞘膜破損疝出。應(yīng)將損傷的部分上下減壓，劃開鞘膜，用筋膜或骨膜覆蓋。如不能迅速探查，一旦發(fā)生上述情況，即使晚期減壓，效果亦不好。

為了減少聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)，Millesi等試圖通過“束間修復(fù)”重新排列每一個(gè)肌束。該設(shè)想在理論上很吸引人，但臨床和病理研究并沒有顯著療效。事實(shí)上，束間修復(fù)產(chǎn)生大量的縫線會(huì)增加微損傷的機(jī)會(huì)。

神經(jīng)移植術(shù)：

吻合神經(jīng)的兩端必須沒有任何張力。如果神經(jīng)短缺較多無法去除張力，則必須考慮神經(jīng)移植。因耳大神經(jīng)易于獲得且與面神經(jīng)粗細(xì)（size）相當(dāng)，是最常用的供體神經(jīng)。神經(jīng)缺損超過10cm時(shí)應(yīng)考慮用腓腸神經(jīng)。

面神經(jīng)顱內(nèi)段無神經(jīng)外膜, 且易牽拉腦干而難于直接修復(fù); 或者其內(nèi)聽道與迷路段損傷不能一期修復(fù)或修復(fù)失敗時(shí), 均可行Ⅻ－Ⅶ吻合術(shù)。May主張Ⅻ－Ⅶ吻合術(shù)前對(duì)病史、手術(shù)記錄、肌張力、誘發(fā)和自發(fā)肌電圖做全面分析檢查, 以準(zhǔn)確判斷損傷程度, 防止?fàn)奚；蚩赡芑謴?fù)的面神經(jīng), 對(duì)面神經(jīng)解剖連續(xù)性保持的面癱病例,應(yīng)觀察其在12個(gè)月內(nèi)有無功能自發(fā)恢復(fù)可能,但應(yīng)注意個(gè)別病例會(huì)因新生神經(jīng)纖維太少而無功能恢復(fù)表現(xiàn)。

面神經(jīng)損傷導(dǎo)致永久性面部不對(duì)稱, 使病人長期遭受痛苦與煩惱。耳科醫(yī)生 除了要對(duì)面神經(jīng)、聽骨鏈等解剖熟悉以及精細(xì)的手術(shù)技術(shù)外, 還需了解面神經(jīng)損傷的高危因素, 如長期耳病、先天性耳畸形及以往已接受過手術(shù)等。如膽脂瘤伴外半規(guī)管瘺管者, 應(yīng)高度懷疑同時(shí)有面神經(jīng)暴露。Sheehy等報(bào)告97側(cè)耳外半規(guī)管瘺管中50% 面神經(jīng)暴露, 而無膽脂瘤與無外半規(guī)管瘺管者面神經(jīng)暴露僅13%。中耳病變嚴(yán)重, 聽骨破壞, 標(biāo)志不清, 易引起術(shù)中面癱。

面神經(jīng)鞘瘤侵犯面神經(jīng)的處理

面神經(jīng)瘤唯一有效的治療是手術(shù)切除, 早期及徹底地切除腫物是防止腫瘤擴(kuò)展、復(fù)發(fā)及減少副損傷的關(guān)鍵。根據(jù)腫瘤侵犯的不同部位采用不同的術(shù)式,腫瘤限于乳突、鼓室段的可采用乳突或鼓室探查+ 腫物切除術(shù)。侵犯至內(nèi)聽道者需用乳突- 中顱窩聯(lián)合進(jìn)路或乙狀竇后進(jìn)路的方法以求全切腫物。面神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘, 逐漸地把神經(jīng)纖維擠到腫瘤周圍。因而比較小的面神經(jīng)鞘瘤可在手術(shù)顯微鏡觀察下切開被膜, 剝除腫物, 爭取保留面神經(jīng)纖維 。如面神經(jīng)鞘瘤巨大,已引起完全性面癱,手術(shù)中幾乎找不到殘存的面神經(jīng)纖維或?yàn)槊嫔窠?jīng)纖維瘤(會(huì)浸潤面神經(jīng)纖維) 則應(yīng)將腫瘤連同被損害的面神經(jīng)一并切除。切除的面神經(jīng)兩端都要在安全范圍以外,以防腫瘤復(fù)發(fā)。面神經(jīng)切緣應(yīng)做冰凍病理切片, 確無腫瘤殘留時(shí)方可行面神經(jīng)吻合或移植。

手術(shù)入路中的面神經(jīng)處理

1977年Fisch介紹了顳下窩入路A型（ITFA）較好地闡述了頸靜脈瘤切除術(shù)中的面神經(jīng)暴露。在ITFA入路中，行擴(kuò)大乳突切除術(shù)，移除錘骨、砧骨，將面神經(jīng)從莖如孔至膝狀神經(jīng)節(jié)段的面神經(jīng)改道，暴露腮腺區(qū)面神經(jīng)干，完成永久性的面神經(jīng)前移。術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹和傳導(dǎo)性耳聾。

面神經(jīng)前移是不完全改道。面神經(jīng)的迷路段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段和他們的血行供應(yīng)都沒有改變。面神經(jīng)前移始于莖乳孔，前移程度取決于顯露范圍的要求,有可能延伸至膝狀神經(jīng)節(jié)處的面神經(jīng)全程，以便于接近頸靜脈孔區(qū)、上升的頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨內(nèi)段和乙狀竇、上頸部、顳下窩和乙狀竇前的后顱窩區(qū)。

Kinney、Glasscock等、Jackson等報(bào)道了取決于術(shù)中顯露范圍的短途和長途面神經(jīng)前移術(shù)。1984年Glasscock報(bào)道的短途面神經(jīng)前移術(shù)，前移莖乳孔至第二膝的面神經(jīng)，頸內(nèi)動(dòng)脈受累且暴露不清時(shí)可以采用該方法。由于面神經(jīng)被固定在莖乳孔前10mm,如果保留外耳道壁，垂直段面神經(jīng)從第二膝可以向前移13.25°±2.52°，在頸靜脈球上界水平面神經(jīng)骨管（fallopian canal）最大可以前移4.18±0.83mm。

面神經(jīng)的乳突段、鼓室段上至膝狀神經(jīng)節(jié)段均可以前移。該方法即ITFA入路，被Fish廣泛應(yīng)用于Fish頸靜脈球瘤分型中C或D型的切除。ITFA入路是長途面神經(jīng)前移術(shù)，包括外耳道、鼓膜、錘骨、砧骨均被移除。長途面神經(jīng)前移允許第二膝處的面神經(jīng)最大可以前移10.8±2.44mm，在頸靜脈球上界水平面神經(jīng)骨管最大可以前移14.5±1.62mm。

面神經(jīng)后移 1904年P(guān)anse第一次介紹了經(jīng)迷路徑路犧牲面神經(jīng)切除橋小腦角腫瘤。由于嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，該入路被放棄。直到19世紀(jì)70年代House 再次提出經(jīng)迷路徑路保留面神經(jīng)到達(dá)橋小腦角。為了充分暴露腦干、巖錐和斜坡區(qū)，Housez和Hitselberger于1976年介紹了經(jīng)耳蝸入路。為了充分暴露上述區(qū)域，要求面神經(jīng)后移，包括迷路段和管內(nèi)段。為了切除巖斜區(qū)腦膜瘤或其他橋前區(qū)和橋小腦區(qū)的腫瘤，巖尖和部分斜坡應(yīng)該被切除。Pellet等隨后報(bào)道了聯(lián)合經(jīng)耳蝸入路和ITFA入路創(chuàng)造了擴(kuò)大經(jīng)耳蝸入路切除鞍形的顳下窩和顱后窩腫瘤。

很難客觀地評(píng)價(jià)面神經(jīng)改道后的結(jié)果，因?yàn)樾g(shù)后的結(jié)果與腫瘤的性質(zhì)、腫瘤切除的范圍、術(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、面神經(jīng)處理的方式、術(shù)后面神經(jīng)功能狀況的描述方式等因素有關(guān)。一些作者評(píng)估面神經(jīng)功能單純依靠對(duì)病人的問卷調(diào)查獲得的主觀面神經(jīng)功能的百分?jǐn)?shù)，還有一些學(xué)者應(yīng)用客觀的House-Brackmann(HB)評(píng)分進(jìn)行判定。術(shù)后隨訪一般半年至一年。

1996年，Selesnick及其同事[26]出版的從1977年至1996年面神經(jīng)改道的綜述，結(jié)果顯示短途面神經(jīng)改道出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的幾率最低，面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到HBⅠ和Ⅱ級(jí)的短期隨訪結(jié)果為47%，長期隨訪結(jié)果為93%。長途面神經(jīng)改道，面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到HBⅠ和Ⅱ級(jí)的短期隨訪結(jié)果為41%，長期隨訪結(jié)果為73%。

另有學(xué)者報(bào)道的面神經(jīng)后移的回顧性研究顯示，長期隨訪結(jié)果面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到HBⅠ和Ⅱ級(jí)的僅有26%，HB Ⅲ級(jí)最為常見，約占全部病人的53%，HB Ⅳ級(jí)僅占7%。

這些數(shù)據(jù)并不令人驚奇，因?yàn)殚L途面神經(jīng)改道阻斷了巖深動(dòng)脈的供血，導(dǎo)致膝周缺血；由于面神經(jīng)從狹窄的迷路段移出及在內(nèi)聽道段對(duì)神經(jīng)外膜的操作增加了機(jī)械性損傷的機(jī)會(huì)。

自從1996年，出現(xiàn)了面神經(jīng)改道結(jié)果的大宗病例報(bào)道。1998年von Doersten等進(jìn)行了1970年至1995年217例非惡性腫瘤側(cè)顱底手術(shù)的回顧性研究，結(jié)果顯示面神經(jīng)改道程度越小面神經(jīng)功能恢復(fù)越好。術(shù)中行面神經(jīng)重新吻合、面神經(jīng)移植、面神經(jīng)-舌下神經(jīng)和面神經(jīng)-副神經(jīng)吻合術(shù)者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)較差。面神經(jīng)短途移位者HB平均分為1.65,長途移位者HB平均分為2.74，面神經(jīng)移植者HB平均分為4.33。術(shù)后面神經(jīng)的功能狀況與面神經(jīng)移位的方式、程度，數(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、腫瘤的階段（stage）顯著性相關(guān)。

1998年，Sanna報(bào)道了他們改良的經(jīng)耳蝸入路中顱底病變的處理。對(duì)66例病人的回顧性研究顯示35例為硬膜外病變，全部病例均行改良的耳蝸入路手術(shù)，腫瘤一次或分二次完全切除者58例，次全切除者3例，死亡2例。據(jù)報(bào)道，面神經(jīng)自莖如孔之內(nèi)耳道地被骨骼化，巖淺大神經(jīng)被分離，面神經(jīng)前移。術(shù)后隨訪一年，面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB Ⅲ級(jí)或更好者占67.5%。

2003年，Russo報(bào)道了71例面神經(jīng)改道手術(shù)，采用IFTA入路和改良的經(jīng)耳蝸入路切除頸靜脈球瘤C型和巖斜區(qū)腫瘤。術(shù)前和術(shù)后一年根據(jù)HB分級(jí)評(píng)估面神經(jīng)功能。54例行面神經(jīng)前移，術(shù)前面神經(jīng)功能HB Ⅰ級(jí)者51例，術(shù)后面神經(jīng)功能HBⅠ/ Ⅱ級(jí)者33例（64.7%），HB Ⅲ級(jí)者15例（29.4%），HB Ⅳ級(jí)者2例（3.9%），HB Ⅴ級(jí)者1例（1.9%）。17例術(shù)前面神經(jīng)功能HB Ⅰ級(jí)者行面神經(jīng)后移，出院時(shí)面神經(jīng)功能均為HB Ⅵ級(jí),隨訪12個(gè)月，面神經(jīng)功能HB Ⅲ級(jí)12例（70.5%）, HB Ⅳ級(jí)3例（17.6%）, HB Ⅴ級(jí)和Ⅵ級(jí)者各1例（5.8%）。作者強(qiáng)調(diào)面神經(jīng)前移適用于ITFA入路鼓室球瘤C型切除，這種入路面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB Ⅰ級(jí) ~ Ⅲ級(jí)約占94%。此外，他們的結(jié)果顯示經(jīng)耳蝸入路面神經(jīng)后移術(shù)后一年面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB Ⅲ級(jí)約占70%。

聽神經(jīng)瘤外科中的面神經(jīng)

二十世紀(jì)初聽神經(jīng)手術(shù)的目的是為了延長生命，現(xiàn)在手術(shù)的目的旨在以最小死亡率達(dá)到腫瘤的全切，包括聽力和面神經(jīng)的保護(hù)。在現(xiàn)代顱底外科之前，許多病人術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹被認(rèn)為是常規(guī)?，F(xiàn)在隨著MRI技術(shù)的應(yīng)用使聽神經(jīng)瘤能夠早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)前大多數(shù)病人的面神經(jīng)功能多正常。由于麻醉的進(jìn)步、顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，使得面神經(jīng)在解剖和功能上被保留。

在過去的半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于術(shù)后面神經(jīng)解剖和功能恢復(fù)的大多數(shù)報(bào)道集中在術(shù)后一年的觀察結(jié)果。自從1985年出版了HB面神經(jīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，使得面神經(jīng)功能的評(píng)估更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)。使得術(shù)后結(jié)果與腫瘤大小、術(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、手術(shù)入路選擇之間的比較更為客觀、可靠。

面神經(jīng)解剖上的保留的意義雖然不如面神經(jīng)功能恢復(fù)良好重要，但同樣是聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的重要方面。面神經(jīng)解剖上的保留被認(rèn)為是術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)良好的重要步驟。最近大量研究顯示面神經(jīng)全程保留率達(dá)90%，一些報(bào)道甚至達(dá)到96%。一組50例病人研究樣本顯示，大于3cm的腫瘤切除神經(jīng)保留率顯著下降，約50% ~ 91%。1990年以后隨著面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的應(yīng)用這一數(shù)據(jù)大大改善，至少達(dá)到78%。除外巨大的腫瘤，二十世紀(jì)六十年代到七十年代經(jīng)迷路入路面神經(jīng)解剖保留率從50%至90%。而經(jīng)枕下-乙狀竇后入路面神經(jīng)解剖保留率達(dá)88%。面神經(jīng)解剖高保留率使得面神經(jīng)功能的保留成為可能。

近年來聽神經(jīng)瘤外科面神經(jīng)功能的恢復(fù)情況比較樂觀。文獻(xiàn)中，HBⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)被認(rèn)為預(yù)后良好，HBⅢ級(jí)和Ⅳ級(jí)被認(rèn)為預(yù)后尚可，HBⅤ級(jí)和Ⅵ級(jí)被認(rèn)為預(yù)后不良。面神經(jīng)功能的評(píng)價(jià)在術(shù)前、術(shù)后即刻、出院前、出院1年后分別進(jìn)行。和面神經(jīng)解剖保留一樣，面神經(jīng)功能的恢復(fù)與腫瘤的大小、手術(shù)的入路、手術(shù)的時(shí)機(jī)有關(guān)。顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和神經(jīng)監(jiān)護(hù)的日益發(fā)展使得面神經(jīng)功能的恢復(fù)結(jié)果越來越令人滿意。

術(shù)前面神經(jīng)功能正常、術(shù)后面神經(jīng)被保留的病人，一年后90%面神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果令人滿意。術(shù)后面神經(jīng)功能可能經(jīng)歷一個(gè)術(shù)后早期惡化、長期康復(fù)的過程。談及預(yù)后，一個(gè)較好術(shù)后面神經(jīng)功能狀況預(yù)示著令人滿意的結(jié)果，一個(gè)較差的術(shù)后面神經(jīng)功能狀況不一定預(yù)示著不良的預(yù)后。

面神經(jīng)功能結(jié)果的特定（specific）趨勢分析顯示隨訪一年面神經(jīng)功能良好與術(shù)后即刻面神經(jīng)處于HB低級(jí)、腫瘤較小、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富相關(guān)。在一個(gè)400例大宗報(bào)道，腫瘤直徑小于2cm面神經(jīng)功能預(yù)后良好，HBⅠ/Ⅱ級(jí)在術(shù)后即刻和隨訪一年分別為85%和95%。

大的聽神經(jīng)瘤預(yù)后的討論較為復(fù)雜，與腫瘤大小的定義（大多數(shù)研究按直徑2cm和3cm進(jìn)行分類）、手術(shù)是在面神經(jīng)監(jiān)護(hù)應(yīng)用之前還是之后進(jìn)行、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。4個(gè)最近的報(bào)道顯示50例大的聽神經(jīng)瘤（1個(gè)定義腫瘤直徑超過2cm, 2個(gè)定義腫瘤直徑超過3cm, 另1個(gè)定義腫瘤直徑超過4cm為大聽神經(jīng)瘤）。4個(gè)中有3個(gè)采用經(jīng)迷路入路。腫瘤直徑超過2cm的一組，術(shù)后隨訪1年，面神經(jīng)功能恢復(fù)良好的（HBⅠ和Ⅱ）占42% ~ 52%；面神經(jīng)功能恢復(fù)尚可（HBⅠ~Ⅳ）占75% ~ 81%；在另外一組研究采用乙狀竇后入路結(jié)果相對(duì)較好，術(shù)后隨訪一年，面神經(jīng)功能恢復(fù)尚可（HBⅠ~Ⅳ）占84%。

幾個(gè)大樣本近期報(bào)道回顧性或前瞻性分析了三種手術(shù)入路：經(jīng)迷路入路、乙狀竇后入路、中顱窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。通過經(jīng)迷路入路和乙狀竇后入路的比較、經(jīng)迷路入路和中顱窩入路的比較，經(jīng)乙狀竇后入路較經(jīng)迷路入路術(shù)后即刻面神經(jīng)功能的恢復(fù)差一些，但術(shù)后隨訪一年兩組沒有差異。事實(shí)上，腫瘤的大小是決定面神經(jīng)功能的主要因素，術(shù)者最有經(jīng)驗(yàn)，最自如的手術(shù)入路被認(rèn)為是最佳的入路。

自術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的應(yīng)用成功改善了面神經(jīng)的解剖和功能。面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)護(hù)有助于面神經(jīng)定位、通過刺激閾值的監(jiān)測判定預(yù)后。自20世紀(jì)80年代中期面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用，面神經(jīng)功能的保留得到了穩(wěn)定的改善。研究顯示用連續(xù)電壓系統(tǒng)、0.2v或更低的電刺激閾可以使78%~ 98%的病人在術(shù)后隨訪一年面神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

關(guān)于術(shù)后面神經(jīng)功能的影響因素還有些其他方面的研究，如病人的年齡、腫瘤是否為囊性、術(shù)后放療與否，研究證實(shí)其與面神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯相關(guān)性。

經(jīng)迷路入路的優(yōu)點(diǎn)是可充分暴露內(nèi)聽道外側(cè)壁、底部及面神經(jīng)的遠(yuǎn)端。一旦面神經(jīng)的內(nèi)聽道段和迷路段暴露了，就可以用銳鉤將前庭上、下神經(jīng)從前庭處分離。在Bill`s嵴的起點(diǎn)，很容易分辨解剖層面，但在內(nèi)耳門由于面神經(jīng)與周圍粘連格外明顯，很難分辨解剖層面。腫瘤中心部分切除后，腦干腹側(cè)耳蝸前庭神經(jīng)傳入?yún)^(qū)的面神經(jīng)一旦被識(shí)別，面神經(jīng)和腫瘤之間的中間平面即可確定，為腫瘤的切除提供了第二種途徑。

經(jīng)枕下乙狀竇后徑路面神經(jīng)的解剖于經(jīng)迷路徑路相似，但耳蝸前庭神經(jīng)不必分離。在保留聽力的手術(shù)中，內(nèi)聽道暴露的不同之處在于懸于后半規(guī)管之上磨除距內(nèi)側(cè)內(nèi)聽道末端3~ 4mm的骨質(zhì)后，外側(cè)的腫瘤可以只用盲視下的清掃術(shù)切除之。在腫瘤切除過程中內(nèi)窺鏡可以提供高亮度和高清晰度的視野。

中顱窩徑路從上方到達(dá)內(nèi)聽道，所以面神經(jīng)處于極易受損傷的位置。去除內(nèi)聽道頂壁的骨質(zhì)時(shí)要格外小心，只能使用1mm、2mm或3mm的金剛鉆。一旦到達(dá)硬膜，就應(yīng)該從后向前打開避免損傷走行在硬膜前下的面神經(jīng)。面神經(jīng)明示下明確解剖層面，在面神經(jīng)的后面進(jìn)行腫瘤中心的切除。這種入路允許術(shù)者在面神經(jīng)下方清掃,將腫瘤向前推送。要格外注意隱藏在橋小腦角中間的神經(jīng)。

側(cè)面徑路(lateral facial approaches)中顱底手術(shù)從顳下窩和翼腭窩腫瘤切除術(shù)演化而來。Conley發(fā)現(xiàn)側(cè)方進(jìn)路到達(dá)翼腭窩因顳骨外面神經(jīng)而受阻，采用在包含面神經(jīng)的腮腺組織橋的下方創(chuàng)建工作隧道解決了問題。Sekhar也進(jìn)行了類似的嘗試。對(duì)于鞍旁和擴(kuò)展到鼻咽部侵及中顱底和咽鼓管的占位，Kumar和Fisch改進(jìn)了顳下窩C型入路，仍然去除外耳道和中耳內(nèi)容，但不需將面神經(jīng)移位，通過解剖面神經(jīng)主干，下移面神經(jīng)額支以便移除顴弓到達(dá)中顱底。Holliday行側(cè)方經(jīng)顳蝶入路及Gates行側(cè)面徑路均采用了顳下窩C型入路面神經(jīng)額顳支下移。因此保留了中耳功能。

Fisch C型顳下窩入路或是其他各種改良的為保留中耳結(jié)構(gòu)的入路被廣泛應(yīng)用于中顱底良惡性腫瘤的切除術(shù)。該入路通過部分顱骨切除術(shù)向上擴(kuò)展可以更大范圍地接近海綿竇區(qū)。

顳骨外神經(jīng)移位的方法和技術(shù)面神經(jīng)額支下移可以通過兩種手術(shù)方法達(dá)到。面神經(jīng)主干和額支可以被解剖到側(cè)眶邊緣并下移。由于外周分支較細(xì)小，這個(gè)過程中由于分離和牽拉容易造成神經(jīng)損傷。選擇性地，面神經(jīng)額支可以和顳頂筋膜一起被移位。

面神經(jīng)額支離開腮腺下到顴弓在顳頂筋膜里走行在顴弓的表面。顳頂筋膜是淺層肌腱膜系統(tǒng)的延伸，和上方的、額前的、枕后的帽狀腱膜相延續(xù)。神經(jīng)在進(jìn)入眶上緣額肌之前穿過顳區(qū)走行在筋膜層的下方。疏松的網(wǎng)狀層，腱膜下層把顳頂筋膜和覆蓋在顳肌上的顳筋膜分開。顳筋膜是一層致密結(jié)締組織層，覆蓋顳肌表面時(shí)分為深淺兩層筋膜，分別附著在顴弓內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面，其間有脂肪墊。手術(shù)解剖顴弓時(shí)，沿顴弓上緣切開骨膜和筋膜，并將淺筋膜從顴弓上分離解剖下來，這樣不會(huì)傷及面神經(jīng)。當(dāng)鋸斷顴弓后，包括顴弓、附著在顴弓上的咀嚼肌、顳淺筋膜連同面神經(jīng)顴支一起向前翻下。

顳頂筋膜很容易與顳筋膜分離和移位，從而保護(hù)面神經(jīng)額支不受損傷。如果要截?cái)囡E弓可以從上方到達(dá)顴弓，顯露骨膜下層面。Conley最先描述了顴弓截?cái)噙^程中面神經(jīng)向上分支損傷的危害。牽拉面神經(jīng)額支也有危險(xiǎn)，特別是切除下頜骨髁狀突擴(kuò)大暴露范圍時(shí)。在這種情況下，Sekhar及其同事強(qiáng)調(diào)從位于咬肌筋膜之下的腮腺分離阻止下頜骨切除時(shí)對(duì)面神經(jīng)的牽拉。

顱底手術(shù)中面神經(jīng)橫斷首選的修復(fù)方式是端端吻合。吻合要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷，避免出現(xiàn)額外的神經(jīng)損傷。經(jīng)迷路入路，乳突內(nèi)可以有5 ~ 10mm的面神經(jīng)被移位，可以為面神經(jīng)的初次吻合提供足夠的長度。技術(shù)上，修復(fù)是很困難的，因?yàn)轱B內(nèi)段面神經(jīng)周圍缺少了神經(jīng)外膜。因此只能用9-0的縫合線通過神經(jīng)的中心縫合，也可以用纖維蛋白膠加固吻合處。也有些人不進(jìn)行神經(jīng)縫合，單純用纖維蛋白膠吻合神經(jīng)，優(yōu)點(diǎn)是避免了神經(jīng)元的損傷。最重要的是，必須使吻合點(diǎn)穩(wěn)定，特別是當(dāng)修補(bǔ)部位在橋小腦角時(shí)?？梢酝ㄟ^筋膜和可吸收性物質(zhì)包裹修復(fù)的神經(jīng)來加固吻合點(diǎn)。如果需要插入移植物，可以選擇耳大神經(jīng)，主要因?yàn)槠淙菀撰@得且與面神經(jīng)粗細(xì)相當(dāng)。如果可能盡量避免游離的神經(jīng)移植因?yàn)槟菢有枰獌蓚€(gè)吻合點(diǎn)。總之，四項(xiàng)研究報(bào)道了約100例病人用上述三種方法行顱內(nèi)段面神經(jīng)修補(bǔ)，獲得了較滿意的結(jié)果，約44% ~ 100%的病人面神經(jīng)功能達(dá)到HBⅣ級(jí)。