耳鼻咽喉頭頸外科

面神經(jīng)的顳骨內(nèi)解剖面神經(jīng)起自面神經(jīng)核，在腦橋延髓接合處出腦干，穿經(jīng)橋小腦角進入內(nèi)聽道，在橫嵴上方，縱嵴（Bill隔）之前出內(nèi)聽道，進入迷路段。迷路段起自內(nèi)耳門，是顳骨面神經(jīng)管最窄和最短處，平均直徑0.7mm，平均長度約3.5~ 4.5mm。迷路段面神經(jīng)位于前庭的前面，耳蝸后方約1mm，上半規(guī)管前方約3mm。由于迷路段是面神經(jīng)最窄的部分，最容易繼發(fā)水腫受壓。此外，迷路段面神經(jīng)是唯一缺乏吻合動脈層疊的，導致該段面神經(jīng)易于缺血壞死。在迷路段遠端，面神經(jīng)主干在膝狀神經(jīng)節(jié)處改變方向。在膝狀神經(jīng)節(jié)前端分出巖淺大神經(jīng)后，面神經(jīng)主干急轉(zhuǎn)向后，形成鼓室段，止于面神經(jīng)第二膝。鼓室段面神經(jīng)從膝狀神經(jīng)節(jié)延伸至水平半規(guī)管區(qū)，全長約8~ 11mm。鼓室段末端止于匙突的后方。面神經(jīng)在卵圓窗和外半規(guī)管之間形成第二膝，然后轉(zhuǎn)向下形成乳突段。乳突段是面神經(jīng)的垂直段，隨后出面神經(jīng)骨管穿入莖乳孔，乳突段面神經(jīng)是顳骨內(nèi)的最長部分，約10~14mm。面神經(jīng)自莖乳孔穿出后即向前入腮腺，在腮腺中神經(jīng)先分上、下二支，然后又進一步分為6支，分別支配面部肌肉。其中膝狀神經(jīng)節(jié)處骨管的頂壁有時缺如，膝狀神經(jīng)節(jié)直接和硬腦膜相鄰。在57%的巖骨標本中，鼓室段的骨管有先天性裂隙，致面神經(jīng)直接和鼓室粘膜接觸。鼓室段面神經(jīng)骨管的標志是：其上為外半規(guī)管，其下為前庭窗和鼓岬，其前界相當于鼓膜張肌肌腱穿出的匙突。在錐隆起后方，面神經(jīng)即垂直下行直達莖乳孔，構(gòu)成面神經(jīng)的乳突段。此段的行徑一般較為恒定，其上端位于外半規(guī)管后端下方，相當于砧骨短腳之下和錐隆起的平面；其下端在莖乳孔，相當于二腹肌嵴的前端。面神經(jīng)有其固有的和外源的血液供應。外源的血供是通過莖乳動脈(頸外動脈系統(tǒng)的耳后動脈分支)、巖大動脈(頸外動脈系統(tǒng)的腦膜中動脈分支)和內(nèi)聽動脈(椎-基底動脈的分支小腦前下動脈的分支)。在面神經(jīng)走行過程中，面神經(jīng)的血供在行經(jīng)神經(jīng)外膜和骨膜之間時容易出現(xiàn)缺血，特別是當神經(jīng)行至第一膝。面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的走行基本穩(wěn)定,解剖異常較少。據(jù)文獻報道面神經(jīng)的走行異常大致可以分為以下幾種 : ①面神經(jīng)在卵圓窗處分杈,常伴有卵圓窗和鐙骨異常。②面神經(jīng)從鐙骨足弓穿過，畸形的面神經(jīng)幾乎占據(jù)鐙骨足弓的整個腔隙。面神經(jīng)穿過鐙骨足弓后在圓窗后方再次進入面神經(jīng)管向下走行。面神經(jīng)還可以在鐙骨上方分出一小支,穿過鐙骨足弓后再與面神經(jīng)主干合并向下走行 。③面神經(jīng)前移至圓窗和卵圓窗前方,沿鼓岬下行,經(jīng)下鼓室出顳骨。面神經(jīng)骨管正常,但骨管內(nèi)無面神經(jīng)?；螄乐卣?面神經(jīng)可以前移至外耳道前壁。④面神經(jīng)后移側(cè)竇前壁。⑤面神經(jīng)在乳突段呈“S”形畸形,伴異常粗大的鼓索神經(jīng)。⑥面神經(jīng)垂直段分杈,面神經(jīng)在垂直段可以分為兩支,各自在不同的骨管內(nèi)走行,通過各自的骨孔離開乳突。有報道面神經(jīng)在垂直段呈三杈畸形。⑦面神經(jīng)主干在乳突部呈一盲端,僅分出一細小分支向下走行。⑧在反應停胚胎病中,還可以有面神經(jīng)完全未發(fā)育。顱底手術(shù)中回避對面神經(jīng)的侵襲和處理在顱底手術(shù)中，有些病例可以通過選擇手術(shù)入路以避免面神經(jīng)的損傷，但這需要術(shù)者熟練掌握各種手術(shù)入路的外科技術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路、經(jīng)頸入路、面中掀翻入路、顱鼻聯(lián)合入路、經(jīng)上頜入路、下頜外旋入路所有這些徑路都可以避免面神經(jīng)的損傷。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路進行巖斜區(qū)、海綿竇和顳下窩腫瘤的切除術(shù)中, 暴露的解剖區(qū)域可從鞍底向后下至枕大孔、向外側(cè)至卵圓孔、園孔和下頜關(guān)節(jié)。故可考慮的適應癥有位于該區(qū)域的脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、血管母細胞瘤、血管纖維瘤、膽脂瘤以及生長或轉(zhuǎn)移至該區(qū)域的其他惡性腫瘤等。經(jīng)頸入路適用于累及側(cè)顱底的外表面、顳下窩、以及咽旁間隙的良性腫瘤，包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、血管瘤以及多形性腺瘤等。擴展至咽旁間隙上區(qū)或近顱底包繞頸內(nèi)動脈的血管性腫瘤、位于咽鼓管區(qū)的咽旁間隙腫瘤、累及蝶骨體、斜坡、枕骨大孔前區(qū)或上頸椎的腫瘤可考慮行下頜外旋入路。原發(fā)于咽旁顳下區(qū)及側(cè)顱底的腫瘤,病變未侵犯咽側(cè)壁及上頜竇后外壁者,可以選擇保留面神經(jīng)的側(cè)方入路,根據(jù)需暴露的部位、范圍不同,分別采用以下幾種方式: ①顳部、耳后、頸側(cè)方入路,對腫瘤向后擴展進入乳突、鼓竇甚至波及后顱凹者較適合; ③頜頸聯(lián)合側(cè)方入路, 對局限于咽旁顳下區(qū)、未侵犯顱底或輕度侵犯但未貫通顱底骨的病例適用此手術(shù)入路; ④經(jīng)顴骨入路, 對僅局限于顳下窩內(nèi)的較小良性腫瘤,無它處侵犯破壞者適用,此入路損傷較輕,平行于顴弓做切口,切斷顴弓,必要時切除喙突,牽開或切斷嚼肌,腫瘤即可顯露; ⑤經(jīng)口腔、口咽的前方進路,咽突型的腮腺多形性腺瘤,咽側(cè)區(qū)的神經(jīng)鞘瘤通過軟腭側(cè)方,翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)切口入路。另外一種可以保留面神經(jīng)并最大程度顯露側(cè)顱底的術(shù)式是Panje描述的面中掀翻（biflap）。通過擴大地整容切口切開面中皮瓣，面部的肌肉組織從中線向側(cè)面抬起，術(shù)后面神經(jīng)功能很好。但是有些病變顱底廣泛受侵，需重建顱底的病例,不宜單獨采用一種手術(shù)入路。最好術(shù)前準備兩種入路以上的手術(shù)方案,若入路達不到預期的效果,可于術(shù)中改行其他入路,以求最佳療效。處理侵襲面神經(jīng)的病變顳骨骨折和醫(yī)源性面神經(jīng)損傷是外傷性面癱的常見原因。典型的顳骨骨折損傷面神經(jīng)主要位于膝狀神經(jīng)節(jié)周圍。因為該位置正好是氣化骨和密致骨的交界處。此外，由于骨管不連續(xù)或原來局部曾有炎癥都可以對骨管產(chǎn)生影響造成面癱。通常以骨折線與顳骨巖部長軸的關(guān)系將骨折分為:縱形、橫形和混合型骨折。橫形骨折伴面癱者高達40% ～50%,而縱形骨折發(fā)生面癱者占10% ～20%。對顳骨骨折性面癱的處理盡管至今存在爭議,但是首先弄清面神經(jīng)的損傷程度是必需的。Fish認為,只要面神經(jīng)電圖示面神經(jīng)變性> 90%就應該立即手術(shù)。但是理論上面神經(jīng)受損后,其運動神經(jīng)胞體在受損后第21天恢復,此時合成代謝最旺盛,此時行面神經(jīng)修復術(shù)應產(chǎn)生最佳效果。但是另一方面,損傷早期易準確定位,神經(jīng)易于對合且不產(chǎn)生張力,而時間過長將導致神經(jīng)易于收縮,在斷端產(chǎn)生瘢痕,形成神經(jīng)瘤,末梢器官容易萎縮而不利于功能恢復。Ylikosk認為,神經(jīng)功能不良的主要原因是神經(jīng)內(nèi)纖維化,這種纖維化是神經(jīng)內(nèi)血腫的結(jié)果。早期手術(shù)減壓可能有排除血腫壓迫、防止神經(jīng)變性進一步加劇、減少神經(jīng)內(nèi)纖維組織形成、促進神經(jīng)纖維再生及定向支配的作用。因此,對于顳骨骨折性面癱,當確定神經(jīng)變性> 90%需要進行面神經(jīng)減壓術(shù)時,應該在30 d 內(nèi)手術(shù)為佳,在此期間神經(jīng)有最佳的再生機會。從手術(shù)中面神經(jīng)水腫的情況看,手術(shù)越早,水腫越輕,對面神經(jīng)的恢復有利。對于顳骨骨折性面癱需要手術(shù)的患者,確定面神經(jīng)損傷的部位非常重要,是確定經(jīng)顱內(nèi)或經(jīng)顱外進行手術(shù)的關(guān)鍵。Fish認為顳骨橫形骨折損傷面神經(jīng)的部位多數(shù)在迷路段,占80%;顳骨縱形骨折則大部分在膝狀神經(jīng)節(jié)。臨床上主要根據(jù)高分辨CT掃描來辨別。另外,也可參考面神經(jīng)分支功能損害檢查來確定損傷部位,如Schirmer試驗、鐙骨肌反射、味覺試驗。Panda等認為, Schirmer試驗可作為確定損傷部位的主要指征。但是臨床檢驗表明,以上幾種試驗只有在面神經(jīng)完全癱瘓時才有診斷價值,而且并不絕對可靠。病變部位必須結(jié)合病史、高分辨CT掃描、神經(jīng)系統(tǒng)和耳部檢查等才能確診,其中應特別強調(diào)高分辨CT掃描的診斷價值。因此,對于顳骨骨折性面癱,應根據(jù)術(shù)前確定的面神經(jīng)損傷部位來決定手術(shù)徑路。膝狀神經(jīng)節(jié)以上的面神經(jīng)損傷,應采用顱中窩徑路減壓術(shù),因為乳突耳徑路減壓術(shù)術(shù)野狹窄,操作不便,對膝狀神經(jīng)節(jié)減壓不夠完全,并嚴重影響聽力。膝狀神經(jīng)節(jié)以下的面神經(jīng)損傷可以采用乳突徑路面神經(jīng)減壓術(shù)。嚴重變形的神經(jīng)被切除并采用Fisch描述的面神經(jīng)改道和移植技術(shù)重建神經(jīng)的連續(xù)性，大多數(shù)病例可以得到充分減壓。由于面神經(jīng)第二膝是另外一個易受損傷的位置，經(jīng)常伴隨有砧骨脫位，可以采用經(jīng)乳突或中顱窩徑路進行面神經(jīng)減壓并重建聽骨鏈?？傊?對于顳骨骨折性面癱的患者,應盡早確診,明確面神經(jīng)受損的程度及部位,盡早實施面神經(jīng)減壓術(shù),以獲得最好的面神經(jīng)功能的恢復。 手術(shù)中最常見到的面神經(jīng)改變是挫傷、牽拉傷、部分性變形，很少出現(xiàn)橫斷傷。面神經(jīng)監(jiān)護有助于監(jiān)測進行性的軸索變性（degeneration），尤其對于遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，或是經(jīng)驗豐富的術(shù)者基于對面神經(jīng)行程的認識考慮術(shù)中面神經(jīng)沒有受到直接損傷時，面神經(jīng)監(jiān)護更有意義。盡管Heermann和Diggelman建議對可能出現(xiàn)面神經(jīng)醫(yī)源性損傷的病例均進行面神經(jīng)監(jiān)護，結(jié)果22例中仍有19例最終出現(xiàn)即時性面神經(jīng)麻痹并行神經(jīng)移植或減壓。因此一旦在乳突手術(shù)中出現(xiàn)即時的完全性的面神經(jīng)麻痹，我們建議再次探查。根據(jù)不同的病例區(qū)別對待，如對于面神經(jīng)挫傷只需要對挫傷近端和遠端進行局部減壓。面神經(jīng)的修復當面神經(jīng)的連續(xù)性中斷，直接的端端吻合是修復的首選。根據(jù)損傷的位置、嚴重程度和損傷的過程選擇相應的修補方法，如面神經(jīng)受損部位在顱內(nèi)，在顱外行面神經(jīng)端端吻合有困難，可將面神經(jīng)的遠側(cè)端與鄰近的其他顱神經(jīng)相吻合，常用者為舌下神經(jīng)或副神經(jīng)。吻合后可恢復一定的面肌活動，缺點是兩側(cè)顏面部表情不同步，而與舌或肩的運動同步。如面神經(jīng)部分缺損，不能直接吻合，但能找到面神經(jīng)的近、遠側(cè)端，則應作神經(jīng)游離移植術(shù)（搭橋術(shù)）。對于面肌已發(fā)生萎縮的患者，治療方法有兩種，一種是恢復面部在靜息狀態(tài)時的對稱性，另一種為動力性矯正。前者包括筋膜懸吊術(shù)，面提緊術(shù)，鼻唇溝切除術(shù)和瞼成型術(shù)，一些學者甚至建議作選擇性面神經(jīng)額支切斷術(shù)。應用帶蒂肌肉瓣進行動力性矯正，不僅在靜止時可保持兩側(cè)肌肉力量的平衡，并且可有一定的活動能力。常用的肌肉有顳肌、嚼肌和二腹肌前腹。以顳肌肌瓣和嚼肌肌瓣的效果較好，但產(chǎn)生面部的自主運動需經(jīng)一定訓練，這種運動屬于獲得性反射運動，并非真正的不隨意表情運動?？缑嫔窠?jīng)移植（cross－facial nerve grafting ）已用于恢復面癱患者的不自主表情運動。 面神經(jīng)修復的目標有三個：（1）吻合點軸索生長的最大化；（2）縫合線處纖維母細胞再生的最小化；（3）最小的聯(lián)帶運動。前兩個目標與顯微外科技術(shù)的熟練程度和神經(jīng)鞘膜被過多移除與否密切相關(guān)。神經(jīng)鞘膜損傷很危險，結(jié)締組織纖維母細胞可順此長入神經(jīng)內(nèi)，阻止神經(jīng)元在神經(jīng)內(nèi)的再生能力；另外神經(jīng)纖維可自神經(jīng)鞘膜破損疝出。應將損傷的部分上下減壓，劃開鞘膜，用筋膜或骨膜覆蓋。如不能迅速探查，一旦發(fā)生上述情況，即使晚期減壓，效果亦不好。為了減少聯(lián)帶運動，Millesi等試圖通過“束間修復”重新排列每一個肌束。該設(shè)想在理論上很吸引人，但臨床和病理研究并沒有顯著療效。事實上，束間修復產(chǎn)生大量的縫線會增加微損傷的機會。神經(jīng)移植術(shù)：吻合神經(jīng)的兩端必須沒有任何張力。如果神經(jīng)短缺較多無法去除張力，則必須考慮神經(jīng)移植。因耳大神經(jīng)易于獲得且與面神經(jīng)粗細（size）相當，是最常用的供體神經(jīng)。神經(jīng)缺損超過10cm時應考慮用腓腸神經(jīng)。面神經(jīng)顱內(nèi)段無神經(jīng)外膜, 且易牽拉腦干而難于直接修復; 或者其內(nèi)聽道與迷路段損傷不能一期修復或修復失敗時, 均可行Ⅻ－Ⅶ吻合術(shù)。May主張Ⅻ－Ⅶ吻合術(shù)前對病史、手術(shù)記錄、肌張力、誘發(fā)和自發(fā)肌電圖做全面分析檢查, 以準確判斷損傷程度, 防止犧牲正?；蚩赡芑謴偷拿嫔窠?jīng), 對面神經(jīng)解剖連續(xù)性保持的面癱病例,應觀察其在12個月內(nèi)有無功能自發(fā)恢復可能,但應注意個別病例會因新生神經(jīng)纖維太少而無功能恢復表現(xiàn)。面神經(jīng)損傷導致永久性面部不對稱, 使病人長期遭受痛苦與煩惱。耳科醫(yī)生 除了要對面神經(jīng)、聽骨鏈等解剖熟悉以及精細的手術(shù)技術(shù)外, 還需了解面神經(jīng)損傷的高危因素, 如長期耳病、先天性耳畸形及以往已接受過手術(shù)等。如膽脂瘤伴外半規(guī)管瘺管者, 應高度懷疑同時有面神經(jīng)暴露。Sheehy等報告97側(cè)耳外半規(guī)管瘺管中50% 面神經(jīng)暴露, 而無膽脂瘤與無外半規(guī)管瘺管者面神經(jīng)暴露僅13%。中耳病變嚴重, 聽骨破壞, 標志不清, 易引起術(shù)中面癱。 面神經(jīng)鞘瘤侵犯面神經(jīng)的處理面神經(jīng)瘤唯一有效的治療是手術(shù)切除, 早期及徹底地切除腫物是防止腫瘤擴展、復發(fā)及減少副損傷的關(guān)鍵。根據(jù)腫瘤侵犯的不同部位采用不同的術(shù)式,腫瘤限于乳突、鼓室段的可采用乳突或鼓室探查+ 腫物切除術(shù)。侵犯至內(nèi)聽道者需用乳突- 中顱窩聯(lián)合進路或乙狀竇后進路的方法以求全切腫物。面神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘, 逐漸地把神經(jīng)纖維擠到腫瘤周圍。因而比較小的面神經(jīng)鞘瘤可在手術(shù)顯微鏡觀察下切開被膜, 剝除腫物, 爭取保留面神經(jīng)纖維 。如面神經(jīng)鞘瘤巨大,已引起完全性面癱,手術(shù)中幾乎找不到殘存的面神經(jīng)纖維或為面神經(jīng)纖維瘤(會浸潤面神經(jīng)纖維) 則應將腫瘤連同被損害的面神經(jīng)一并切除。切除的面神經(jīng)兩端都要在安全范圍以外,以防腫瘤復發(fā)。面神經(jīng)切緣應做冰凍病理切片, 確無腫瘤殘留時方可行面神經(jīng)吻合或移植。手術(shù)入路中的面神經(jīng)處理1977年Fisch介紹了顳下窩入路A型（ITFA）較好地闡述了頸靜脈瘤切除術(shù)中的面神經(jīng)暴露。在ITFA入路中，行擴大乳突切除術(shù)，移除錘骨、砧骨，將面神經(jīng)從莖如孔至膝狀神經(jīng)節(jié)段的面神經(jīng)改道，暴露腮腺區(qū)面神經(jīng)干，完成永久性的面神經(jīng)前移。術(shù)后可能出現(xiàn)暫時性面神經(jīng)麻痹和傳導性耳聾。面神經(jīng)前移是不完全改道。面神經(jīng)的迷路段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段和他們的血行供應都沒有改變。面神經(jīng)前移始于莖乳孔，前移程度取決于顯露范圍的要求,有可能延伸至膝狀神經(jīng)節(jié)處的面神經(jīng)全程，以便于接近頸靜脈孔區(qū)、上升的頸內(nèi)動脈巖骨內(nèi)段和乙狀竇、上頸部、顳下窩和乙狀竇前的后顱窩區(qū)。Kinney、Glasscock等、Jackson等報道了取決于術(shù)中顯露范圍的短途和長途面神經(jīng)前移術(shù)。1984年Glasscock報道的短途面神經(jīng)前移術(shù)，前移莖乳孔至第二膝的面神經(jīng)，頸內(nèi)動脈受累且暴露不清時可以采用該方法。由于面神經(jīng)被固定在莖乳孔前10mm,如果保留外耳道壁，垂直段面神經(jīng)從第二膝可以向前移13.25°±2.52°，在頸靜脈球上界水平面神經(jīng)骨管（fallopian canal）最大可以前移4.18±0.83mm。面神經(jīng)的乳突段、鼓室段上至膝狀神經(jīng)節(jié)段均可以前移。該方法即ITFA入路，被Fish廣泛應用于Fish頸靜脈球瘤分型中C或D型的切除。ITFA入路是長途面神經(jīng)前移術(shù)，包括外耳道、鼓膜、錘骨、砧骨均被移除。長途面神經(jīng)前移允許第二膝處的面神經(jīng)最大可以前移10.8±2.44mm，在頸靜脈球上界水平面神經(jīng)骨管最大可以前移14.5±1.62mm。面神經(jīng)后移 1904年P(guān)anse第一次介紹了經(jīng)迷路徑路犧牲面神經(jīng)切除橋小腦角腫瘤。由于嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，該入路被放棄。直到19世紀70年代House 再次提出經(jīng)迷路徑路保留面神經(jīng)到達橋小腦角。為了充分暴露腦干、巖錐和斜坡區(qū)，Housez和Hitselberger于1976年介紹了經(jīng)耳蝸入路。為了充分暴露上述區(qū)域，要求面神經(jīng)后移，包括迷路段和管內(nèi)段。為了切除巖斜區(qū)腦膜瘤或其他橋前區(qū)和橋小腦區(qū)的腫瘤，巖尖和部分斜坡應該被切除。Pellet等隨后報道了聯(lián)合經(jīng)耳蝸入路和ITFA入路創(chuàng)造了擴大經(jīng)耳蝸入路切除鞍形的顳下窩和顱后窩腫瘤。很難客觀地評價面神經(jīng)改道后的結(jié)果，因為術(shù)后的結(jié)果與腫瘤的性質(zhì)、腫瘤切除的范圍、術(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、面神經(jīng)處理的方式、術(shù)后面神經(jīng)功能狀況的描述方式等因素有關(guān)。一些作者評估面神經(jīng)功能單純依靠對病人的問卷調(diào)查獲得的主觀面神經(jīng)功能的百分數(shù)，還有一些學者應用客觀的House-Brackmann(HB)評分進行判定。術(shù)后隨訪一般半年至一年。1996年，Selesnick及其同事[26]出版的從1977年至1996年面神經(jīng)改道的綜述，結(jié)果顯示短途面神經(jīng)改道出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的幾率最低，面神經(jīng)功能恢復達到HBⅠ和Ⅱ級的短期隨訪結(jié)果為47%，長期隨訪結(jié)果為93%。長途面神經(jīng)改道，面神經(jīng)功能恢復達到HBⅠ和Ⅱ級的短期隨訪結(jié)果為41%，長期隨訪結(jié)果為73%。另有學者報道的面神經(jīng)后移的回顧性研究顯示，長期隨訪結(jié)果面神經(jīng)功能恢復達到HBⅠ和Ⅱ級的僅有26%，HB Ⅲ級最為常見，約占全部病人的53%，HB Ⅳ級僅占7%。這些數(shù)據(jù)并不令人驚奇，因為長途面神經(jīng)改道阻斷了巖深動脈的供血，導致膝周缺血；由于面神經(jīng)從狹窄的迷路段移出及在內(nèi)聽道段對神經(jīng)外膜的操作增加了機械性損傷的機會。自從1996年，出現(xiàn)了面神經(jīng)改道結(jié)果的大宗病例報道。1998年von Doersten等進行了1970年至1995年217例非惡性腫瘤側(cè)顱底手術(shù)的回顧性研究，結(jié)果顯示面神經(jīng)改道程度越小面神經(jīng)功能恢復越好。術(shù)中行面神經(jīng)重新吻合、面神經(jīng)移植、面神經(jīng)-舌下神經(jīng)和面神經(jīng)-副神經(jīng)吻合術(shù)者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復較差。面神經(jīng)短途移位者HB平均分為1.65,長途移位者HB平均分為2.74，面神經(jīng)移植者HB平均分為4.33。術(shù)后面神經(jīng)的功能狀況與面神經(jīng)移位的方式、程度，數(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、腫瘤的階段（stage）顯著性相關(guān)。1998年，Sanna報道了他們改良的經(jīng)耳蝸入路中顱底病變的處理。對66例病人的回顧性研究顯示35例為硬膜外病變，全部病例均行改良的耳蝸入路手術(shù)，腫瘤一次或分二次完全切除者58例，次全切除者3例，死亡2例。據(jù)報道，面神經(jīng)自莖如孔之內(nèi)耳道地被骨骼化，巖淺大神經(jīng)被分離，面神經(jīng)前移。術(shù)后隨訪一年，面神經(jīng)功能恢復至HB Ⅲ級或更好者占67.5%。2003年，Russo報道了71例面神經(jīng)改道手術(shù)，采用IFTA入路和改良的經(jīng)耳蝸入路切除頸靜脈球瘤C型和巖斜區(qū)腫瘤。術(shù)前和術(shù)后一年根據(jù)HB分級評估面神經(jīng)功能。54例行面神經(jīng)前移，術(shù)前面神經(jīng)功能HB Ⅰ級者51例，術(shù)后面神經(jīng)功能HBⅠ/ Ⅱ級者33例（64.7%），HB Ⅲ級者15例（29.4%），HB Ⅳ級者2例（3.9%），HB Ⅴ級者1例（1.9%）。17例術(shù)前面神經(jīng)功能HB Ⅰ級者行面神經(jīng)后移，出院時面神經(jīng)功能均為HB Ⅵ級,隨訪12個月，面神經(jīng)功能HB Ⅲ級12例（70.5%）, HB Ⅳ級3例（17.6%）, HB Ⅴ級和Ⅵ級者各1例（5.8%）。作者強調(diào)面神經(jīng)前移適用于ITFA入路鼓室球瘤C型切除，這種入路面神經(jīng)功能恢復至HB Ⅰ級 ~ Ⅲ級約占94%。此外，他們的結(jié)果顯示經(jīng)耳蝸入路面神經(jīng)后移術(shù)后一年面神經(jīng)功能恢復至HB Ⅲ級約占70%。聽神經(jīng)瘤外科中的面神經(jīng) 二十世紀初聽神經(jīng)手術(shù)的目的是為了延長生命，現(xiàn)在手術(shù)的目的旨在以最小死亡率達到腫瘤的全切，包括聽力和面神經(jīng)的保護。在現(xiàn)代顱底外科之前，許多病人術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹被認為是常規(guī)?，F(xiàn)在隨著MRI技術(shù)的應用使聽神經(jīng)瘤能夠早期發(fā)現(xiàn)，術(shù)前大多數(shù)病人的面神經(jīng)功能多正常。由于麻醉的進步、顯微外科技術(shù)的進步和面神經(jīng)監(jiān)護，使得面神經(jīng)在解剖和功能上被保留。在過去的半個世紀，關(guān)于術(shù)后面神經(jīng)解剖和功能恢復的大多數(shù)報道集中在術(shù)后一年的觀察結(jié)果。自從1985年出版了HB面神經(jīng)分級標準，使得面神經(jīng)功能的評估更加客觀、標準。使得術(shù)后結(jié)果與腫瘤大小、術(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、手術(shù)入路選擇之間的比較更為客觀、可靠。面神經(jīng)解剖上的保留的意義雖然不如面神經(jīng)功能恢復良好重要，但同樣是聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的重要方面。面神經(jīng)解剖上的保留被認為是術(shù)后面神經(jīng)功能恢復良好的重要步驟。最近大量研究顯示面神經(jīng)全程保留率達90%，一些報道甚至達到96%。一組50例病人研究樣本顯示，大于3cm的腫瘤切除神經(jīng)保留率顯著下降，約50% ~ 91%。1990年以后隨著面神經(jīng)監(jiān)護的應用這一數(shù)據(jù)大大改善，至少達到78%。除外巨大的腫瘤，二十世紀六十年代到七十年代經(jīng)迷路入路面神經(jīng)解剖保留率從50%至90%。而經(jīng)枕下-乙狀竇后入路面神經(jīng)解剖保留率達88%。面神經(jīng)解剖高保留率使得面神經(jīng)功能的保留成為可能。近年來聽神經(jīng)瘤外科面神經(jīng)功能的恢復情況比較樂觀。文獻中，HBⅠ級和Ⅱ級被認為預后良好，HBⅢ級和Ⅳ級被認為預后尚可，HBⅤ級和Ⅵ級被認為預后不良。面神經(jīng)功能的評價在術(shù)前、術(shù)后即刻、出院前、出院1年后分別進行。和面神經(jīng)解剖保留一樣，面神經(jīng)功能的恢復與腫瘤的大小、手術(shù)的入路、手術(shù)的時機有關(guān)。顯微外科技術(shù)的進步和神經(jīng)監(jiān)護的日益發(fā)展使得面神經(jīng)功能的恢復結(jié)果越來越令人滿意。術(shù)前面神經(jīng)功能正常、術(shù)后面神經(jīng)被保留的病人，一年后90%面神經(jīng)恢復結(jié)果令人滿意。術(shù)后面神經(jīng)功能可能經(jīng)歷一個術(shù)后早期惡化、長期康復的過程。談及預后，一個較好術(shù)后面神經(jīng)功能狀況預示著令人滿意的結(jié)果，一個較差的術(shù)后面神經(jīng)功能狀況不一定預示著不良的預后。面神經(jīng)功能結(jié)果的特定（specific）趨勢分析顯示隨訪一年面神經(jīng)功能良好與術(shù)后即刻面神經(jīng)處于HB低級、腫瘤較小、術(shù)者經(jīng)驗豐富相關(guān)。在一個400例大宗報道，腫瘤直徑小于2cm面神經(jīng)功能預后良好，HBⅠ/Ⅱ級在術(shù)后即刻和隨訪一年分別為85%和95%。 大的聽神經(jīng)瘤預后的討論較為復雜，與腫瘤大小的定義（大多數(shù)研究按直徑2cm和3cm進行分類）、手術(shù)是在面神經(jīng)監(jiān)護應用之前還是之后進行、術(shù)者的經(jīng)驗有關(guān)。4個最近的報道顯示50例大的聽神經(jīng)瘤（1個定義腫瘤直徑超過2cm,2個定義腫瘤直徑超過3cm, 另1個定義腫瘤直徑超過4cm為大聽神經(jīng)瘤）。4個中有3個采用經(jīng)迷路入路。腫瘤直徑超過2cm的一組，術(shù)后隨訪1年，面神經(jīng)功能恢復良好的（HBⅠ和Ⅱ）占42% ~ 52%；面神經(jīng)功能恢復尚可（HBⅠ~Ⅳ）占75% ~ 81%；在另外一組研究采用乙狀竇后入路結(jié)果相對較好，術(shù)后隨訪一年，面神經(jīng)功能恢復尚可（HBⅠ~Ⅳ）占84%。幾個大樣本近期報道回顧性或前瞻性分析了三種手術(shù)入路：經(jīng)迷路入路、乙狀竇后入路、中顱窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。通過經(jīng)迷路入路和乙狀竇后入路的比較、經(jīng)迷路入路和中顱窩入路的比較，經(jīng)乙狀竇后入路較經(jīng)迷路入路術(shù)后即刻面神經(jīng)功能的恢復差一些，但術(shù)后隨訪一年兩組沒有差異。事實上，腫瘤的大小是決定面神經(jīng)功能的主要因素，術(shù)者最有經(jīng)驗，最自如的手術(shù)入路被認為是最佳的入路。自術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護的應用成功改善了面神經(jīng)的解剖和功能。面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)護有助于面神經(jīng)定位、通過刺激閾值的監(jiān)測判定預后。自20世紀80年代中期面神經(jīng)監(jiān)護的廣泛應用，面神經(jīng)功能的保留得到了穩(wěn)定的改善。研究顯示用連續(xù)電壓系統(tǒng)、0.2v或更低的電刺激閾可以使78%~ 98%的病人在術(shù)后隨訪一年面神經(jīng)功能恢復良好。關(guān)于術(shù)后面神經(jīng)功能的影響因素還有些其他方面的研究，如病人的年齡、腫瘤是否為囊性、術(shù)后放療與否，研究證實其與面神經(jīng)功能的恢復無明顯相關(guān)性。經(jīng)迷路入路的優(yōu)點是可充分暴露內(nèi)聽道外側(cè)壁、底部及面神經(jīng)的遠端。一旦面神經(jīng)的內(nèi)聽道段和迷路段暴露了，就可以用銳鉤將前庭上、下神經(jīng)從前庭處分離。在Bill`s嵴的起點，很容易分辨解剖層面，但在內(nèi)耳門由于面神經(jīng)與周圍粘連格外明顯，很難分辨解剖層面。腫瘤中心部分切除后，腦干腹側(cè)耳蝸前庭神經(jīng)傳入?yún)^(qū)的面神經(jīng)一旦被識別，面神經(jīng)和腫瘤之間的中間平面即可確定，為腫瘤的切除提供了第二種途徑。經(jīng)枕下乙狀竇后徑路面神經(jīng)的解剖于經(jīng)迷路徑路相似，但耳蝸前庭神經(jīng)不必分離。在保留聽力的手術(shù)中，內(nèi)聽道暴露的不同之處在于懸于后半規(guī)管之上磨除距內(nèi)側(cè)內(nèi)聽道末端3~ 4mm的骨質(zhì)后，外側(cè)的腫瘤可以只用盲視下的清掃術(shù)切除之。在腫瘤切除過程中內(nèi)窺鏡可以提供高亮度和高清晰度的視野。中顱窩徑路從上方到達內(nèi)聽道，所以面神經(jīng)處于極易受損傷的位置。去除內(nèi)聽道頂壁的骨質(zhì)時要格外小心，只能使用1mm、2mm或3mm的金剛鉆。一旦到達硬膜，就應該從后向前打開避免損傷走行在硬膜前下的面神經(jīng)。面神經(jīng)明示下明確解剖層面，在面神經(jīng)的后面進行腫瘤中心的切除。這種入路允許術(shù)者在面神經(jīng)下方清掃,將腫瘤向前推送。要格外注意隱藏在橋小腦角中間的神經(jīng)。 側(cè)面徑路(lateral facial approaches)中顱底手術(shù)從顳下窩和翼腭窩腫瘤切除術(shù)演化而來。Conley發(fā)現(xiàn)側(cè)方進路到達翼腭窩因顳骨外面神經(jīng)而受阻，采用在包含面神經(jīng)的腮腺組織橋的下方創(chuàng)建工作隧道解決了問題。Sekhar也進行了類似的嘗試。對于鞍旁和擴展到鼻咽部侵及中顱底和咽鼓管的占位，Kumar和Fisch改進了顳下窩C型入路，仍然去除外耳道和中耳內(nèi)容，但不需將面神經(jīng)移位，通過解剖面神經(jīng)主干，下移面神經(jīng)額支以便移除顴弓到達中顱底。Holliday行側(cè)方經(jīng)顳蝶入路及Gates行側(cè)面徑路均采用了顳下窩C型入路面神經(jīng)額顳支下移。因此保留了中耳功能。Fisch C型顳下窩入路或是其他各種改良的為保留中耳結(jié)構(gòu)的入路被廣泛應用于中顱底良惡性腫瘤的切除術(shù)。該入路通過部分顱骨切除術(shù)向上擴展可以更大范圍地接近海綿竇區(qū)。顳骨外神經(jīng)移位的方法和技術(shù)面神經(jīng)額支下移可以通過兩種手術(shù)方法達到。面神經(jīng)主干和額支可以被解剖到側(cè)眶邊緣并下移。由于外周分支較細小，這個過程中由于分離和牽拉容易造成神經(jīng)損傷。選擇性地，面神經(jīng)額支可以和顳頂筋膜一起被移位。面神經(jīng)額支離開腮腺下到顴弓在顳頂筋膜里走行在顴弓的表面。顳頂筋膜是淺層肌腱膜系統(tǒng)的延伸，和上方的、額前的、枕后的帽狀腱膜相延續(xù)。神經(jīng)在進入眶上緣額肌之前穿過顳區(qū)走行在筋膜層的下方。疏松的網(wǎng)狀層，腱膜下層把顳頂筋膜和覆蓋在顳肌上的顳筋膜分開。顳筋膜是一層致密結(jié)締組織層，覆蓋顳肌表面時分為深淺兩層筋膜，分別附著在顴弓內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面，其間有脂肪墊。手術(shù)解剖顴弓時，沿顴弓上緣切開骨膜和筋膜，并將淺筋膜從顴弓上分離解剖下來，這樣不會傷及面神經(jīng)。當鋸斷顴弓后，包括顴弓、附著在顴弓上的咀嚼肌、顳淺筋膜連同面神經(jīng)顴支一起向前翻下。顳頂筋膜很容易與顳筋膜分離和移位，從而保護面神經(jīng)額支不受損傷。如果要截斷顴弓可以從上方到達顴弓，顯露骨膜下層面。Conley最先描述了顴弓截斷過程中面神經(jīng)向上分支損傷的危害。牽拉面神經(jīng)額支也有危險，特別是切除下頜骨髁狀突擴大暴露范圍時。在這種情況下，Sekhar及其同事強調(diào)從位于咬肌筋膜之下的腮腺分離阻止下頜骨切除時對面神經(jīng)的牽拉。 顱底手術(shù)中面神經(jīng)橫斷首選的修復方式是端端吻合。吻合要求及時發(fā)現(xiàn)損傷，避免出現(xiàn)額外的神經(jīng)損傷。經(jīng)迷路入路，乳突內(nèi)可以有5~ 10mm的面神經(jīng)被移位，可以為面神經(jīng)的初次吻合提供足夠的長度。技術(shù)上，修復是很困難的，因為顱內(nèi)段面神經(jīng)周圍缺少了神經(jīng)外膜。因此只能用9-0的縫合線通過神經(jīng)的中心縫合，也可以用纖維蛋白膠加固吻合處。也有些人不進行神經(jīng)縫合，單純用纖維蛋白膠吻合神經(jīng)，優(yōu)點是避免了神經(jīng)元的損傷。最重要的是，必須使吻合點穩(wěn)定，特別是當修補部位在橋小腦角時?？梢酝ㄟ^筋膜和可吸收性物質(zhì)包裹修復的神經(jīng)來加固吻合點。如果需要插入移植物，可以選擇耳大神經(jīng)，主要因為其容易獲得且與面神經(jīng)粗細相當。如果可能盡量避免游離的神經(jīng)移植因為那樣需要兩個吻合點。總之，四項研究報道了約100例病人用上述三種方法行顱內(nèi)段面神經(jīng)修補，獲得了較滿意的結(jié)果，約44% ~ 100%的病人面神經(jīng)功能達到HBⅣ級。

鈦質(zhì)聽小骨術(shù)后排斥一例報道孫中武 馬亮 劉鶴 牛雷芳 北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科 100076病情介紹：男性，18歲，門診以“膽脂瘤型中耳炎”收入院。患者左耳反復流膿10余年，分泌物有奇臭味。查體：左耳鼓膜松弛部內(nèi)陷袋形成，內(nèi)有膿性分泌物和豆渣樣物。在全身麻醉下，進行改良乳突根治術(shù)和同期鼓室成形術(shù)，術(shù)中見內(nèi)陷袋突入上鼓室和鼓竇區(qū)，錘骨頭和砧骨部分吸收，鐙骨上結(jié)構(gòu)完整，去除殘余的錘骨頭，保留正常的錘骨柄。用鈦質(zhì)聽骨（REF 1150000 美國 MedtronicXomed Inc.）加高鐙骨進行Ⅱ型聽骨鏈重建術(shù)［1］。在人工聽骨和顳肌筋膜間墊一乳突皮質(zhì)骨骨膜。術(shù)中見鼓索神經(jīng)完整。術(shù)后門診定期復查換藥。術(shù)后一個月時左耳術(shù)腔大部分上皮化，但上鼓室有膿性分泌物，術(shù)后兩個月時發(fā)現(xiàn)人工聽骨有外露排斥現(xiàn)象但術(shù)腔已經(jīng)干耳，鼓膜有向鐙骨包繞現(xiàn)象，術(shù)后三個月時，人工聽骨排斥到鼓竇區(qū)，主訴味覺有變化，左側(cè)味覺減退，術(shù)腔干燥鐙骨上結(jié)構(gòu)已經(jīng)上皮化?；颊咝g(shù)后聽力恢復主訴很理想，在人工聽骨脫落后仍主訴聽力改善理想。討論：1，人工聽骨排斥反應，我們回顧性分析了在2005.8-2012.8期間北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科開展的人工聽骨植入手術(shù)病例，其中人工聽骨（REF 1156376美國 MedtronicXomed Inc.）TORP植入12例，排斥反應有兩例，其中一例是黏連性中耳炎病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓膜與鼓岬黏連我們分離后植入TORP,在術(shù)后隨訪中半年內(nèi)還很好，但很快鼓膜又內(nèi)陷，最后把人工聽骨完全擠出鼓室，但是聽骨排斥后并沒有出現(xiàn)鼓膜穿孔，上皮化很好只不過鼓膜和鼓岬仍舊黏連很嚴重，我們科室的臨床經(jīng)驗是，黏連性中耳炎鼓膜與鼓室內(nèi)壁黏連嚴重病人植入人工聽骨要慎重，建議放置自體材料（如自體耳廓軟骨，乳突皮質(zhì)骨等）雕刻的聽小骨。我們的臨床經(jīng)驗是REF 1156376型號人工聽小骨術(shù)后排斥率較高。臨床上使用時要考慮風險性避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，但其價格相對低廉，臨床上使用還是有一定適應癥。鈦質(zhì)人工聽小骨植入54例，其中只有該文章報道的一例發(fā)生了排斥反應。相比較而言鈦質(zhì)人工聽小骨排斥率很低。2，為避免人工聽骨術(shù)后產(chǎn)生排斥，我們臨床經(jīng)驗也非常同意在人工聽骨和顳肌筋膜之間應該墊軟骨片，顳肌筋膜或者骨膜［2］，這樣術(shù)后排斥率會很低。3，該例患者術(shù)后味覺變化綜合考慮分析認為是術(shù)中在去除錘骨頭時，錘骨頭骨剪誤傷了其外上方走形的鼓索神經(jīng)因此我們經(jīng)驗在去除吹骨頭時保證骨剪要緊貼在吹骨頭外側(cè)面可以減少損傷的幾率。中耳手術(shù)中鼓索神經(jīng)的損傷引起味覺功能障礙得到了耳科醫(yī)師的重視［3］［4］［5］［6］［7］.4，膽脂瘤型中耳炎長期流膿時手術(shù)時機可提前，理論上講術(shù)后感染風險加大，我們這些年的手術(shù)經(jīng)驗是術(shù)前長期流膿是引流不暢造成的，術(shù)后引流充分后相對來說感染機會反而下降了。但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素合理使用對結(jié)果也很關(guān)鍵，到目前為止我們還沒有遇到一例膽脂瘤感染期手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染擴散的病例，但術(shù)前應充分和患者和家屬溝通，獲得病人理解避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。參考文獻：1. 中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學會耳科學組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會耳科組。中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志。2013，48；5.2. 王希軍，劉曉輝，姜肅萍等。鼓室成形術(shù)采用鈦質(zhì)聽骨的療效觀察。中華耳鼻咽喉科雜志。1996,31（6）；325-327.3. Clark MP,O’Malley S.Chorda tympani nervefunction after middle ear surgery.Otol Neurotol,2007,28:335-340.4. Michael P,Raut V.Chorda tympaniinjury:operative findings and postoperative symptoms.Otolaryngol Head NeckSurg,2007,136:978-981.5. Goyal A,Singh PP,Dash G.Chorda tympani inchronic inflammatory middle ear disease.Otolaryngol Head NeckSurg,2009,140:682-686.6. Guinand N,Just T,Stow NW,et al.Cutting thechorda tympani:not just a matter of taste.J Laryngol Otol,2010,124:999-1002.7. 樓志平，陶朵朵，陳兵。中耳手術(shù)中鼓索神經(jīng)保護及近期味覺功能變化。中國耳鼻咽喉頭頸外科。2012,19（4）:190-192.

孫中武 馬亮 牛雷芳 北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科100076患者 女 27 歲，主訴“右鼻腔流膿涕有異味一年”，鼻涕中偶爾伴有血絲，伴有頭痛，門診鼻內(nèi)鏡下見右總鼻道黑褐色占位，表面污穢，觸之堅硬如石，因腫物阻擋未窺及右中鼻道及嗅裂區(qū)，鼻中隔左偏平中甲水平有前后向骨嵴，左側(cè)中鼻道及嗅裂區(qū)未見異常。鼻竇CT（見圖1和圖2）：右鼻腔下甲與中隔之間致密灶大小約2*1.7cm，右下甲受壓外移，部分骨質(zhì)吸收，該腫物與鼻底有一定距離，中隔骨質(zhì)完整。雙側(cè)各竇腔未見異常。印象診斷：右鼻腔鼻石。門診局麻下取出時患者配合不佳，且易出血，遂改成收住院全身麻醉下鼻內(nèi)鏡下右鼻腔鼻石取出術(shù)。術(shù)中見腫物周圍粘膜糜爛，肉芽增生明顯，由于鼻石較大，嘗試整塊取出失敗，于是用篩竇咬骨鉗咬碎鼻石分次取出，完整取出鼻石后（見圖3）探查見右下甲前端粘膜糜爛肉芽增生，骨質(zhì)部分吸收，下鼻道骨質(zhì)完整，鼻底粘膜完整，對應的中隔前端粘膜糜爛，肉芽增生。因患者有頭痛癥狀，因此我們同期行左側(cè)局部鼻中隔偏曲矯正術(shù)，去除左側(cè)的偏曲骨嵴。術(shù)后一個月隨訪，頭疼鼻塞流涕癥狀消失，右鼻腔手術(shù)創(chuàng)面基本上皮化，術(shù)后三個月電話隨訪無特殊不適。討論：1，鼻石（rhinolith）為臨床上少見病，病因目前考慮為以細小異物為核心，鼻腔分泌物、淚液或炎性滲出物經(jīng)濃縮分解出多種無機鹽逐漸沉積于小異物表面，日久形成鼻石[1]。2，鼻石應與鼻腔骨瘤和鼻腔異物、鼻腔牙[2]相鑒別，鼻腔骨瘤多來源于鼻甲骨或鼻底的上頜骨及后端的腭骨，即鼻腔存在皮質(zhì)骨的地方都有可能生成骨瘤，借助鼻竇CT可以鑒別。鼻腔異物兒童多見，而且膿臭鼻涕是其典型特征。鼻腔牙患者大多數(shù)有牙列缺失。3，鼻石雖然手術(shù)取出難度不大，但我們?nèi)匀唤ㄗh在鼻內(nèi)鏡下取出作為常規(guī)手段，因前鼻鏡下取出時受光源限制，尤其對于較大鼻石在粉碎分次取出時易殘留。給患者帶來再次手術(shù)的痛苦，而且也增加了醫(yī)療風險。而且鼻內(nèi)鏡下同期處理鼻腔鼻竇病變更方便。4，鼻石形成原因較多，臨床上有報道稱鼻腔淚囊吻合術(shù)后留置的擴張硅膠管，若放置時間過長可以形成鼻石的核心。因此我們建議硅膠管留置一般不超過3個月，尤其對于經(jīng)鼻淚管下鼻道開口擴張的硅膠管一定要按期取出，個別眼科醫(yī)師對此重視程度不夠，認識模糊[3]。參考文獻：1. 韓德民，主編。鼻石。耳鼻咽喉頭頸科學。北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004：242-243.2. 耳鼻咽喉科學編寫組。鼻腔牙。鼻科學。上海：上海人民出版社，1997：182-183.3. 蘇鳳，孟兆瑋，董淑華。鼻淚腔吻合術(shù)后留置塑料管形成鼻石2例。濰坊醫(yī)學院學報。1995，1：53.