面神經(jīng)的顳骨內(nèi)解剖面神經(jīng)起自面神經(jīng)核,在腦橋延髓接合處出腦干,穿經(jīng)橋小腦角進(jìn)入內(nèi)聽道,在橫嵴上方,縱嵴(Bill隔)之前出內(nèi)聽道,進(jìn)入迷路段。迷路段起自內(nèi)耳門,是顳骨面神經(jīng)管最窄和最短處,平均直徑0.7mm,平均長度約3.5~ 4.5mm。迷路段面神經(jīng)位于前庭的前面,耳蝸后方約1mm,上半規(guī)管前方約3mm。由于迷路段是面神經(jīng)最窄的部分,最容易繼發(fā)水腫受壓。此外,迷路段面神經(jīng)是唯一缺乏吻合動(dòng)脈層疊的,導(dǎo)致該段面神經(jīng)易于缺血壞死。在迷路段遠(yuǎn)端,面神經(jīng)主干在膝狀神經(jīng)節(jié)處改變方向。在膝狀神經(jīng)節(jié)前端分出巖淺大神經(jīng)后,面神經(jīng)主干急轉(zhuǎn)向后,形成鼓室段,止于面神經(jīng)第二膝。鼓室段面神經(jīng)從膝狀神經(jīng)節(jié)延伸至水平半規(guī)管區(qū),全長約8~ 11mm。鼓室段末端止于匙突的后方。面神經(jīng)在卵圓窗和外半規(guī)管之間形成第二膝,然后轉(zhuǎn)向下形成乳突段。乳突段是面神經(jīng)的垂直段,隨后出面神經(jīng)骨管穿入莖乳孔,乳突段面神經(jīng)是顳骨內(nèi)的最長部分,約10~14mm。面神經(jīng)自莖乳孔穿出后即向前入腮腺,在腮腺中神經(jīng)先分上、下二支,然后又進(jìn)一步分為6支,分別支配面部肌肉。其中膝狀神經(jīng)節(jié)處骨管的頂壁有時(shí)缺如,膝狀神經(jīng)節(jié)直接和硬腦膜相鄰。在57%的巖骨標(biāo)本中,鼓室段的骨管有先天性裂隙,致面神經(jīng)直接和鼓室粘膜接觸。鼓室段面神經(jīng)骨管的標(biāo)志是:其上為外半規(guī)管,其下為前庭窗和鼓岬,其前界相當(dāng)于鼓膜張肌肌腱穿出的匙突。在錐隆起后方,面神經(jīng)即垂直下行直達(dá)莖乳孔,構(gòu)成面神經(jīng)的乳突段。此段的行徑一般較為恒定,其上端位于外半規(guī)管后端下方,相當(dāng)于砧骨短腳之下和錐隆起的平面;其下端在莖乳孔,相當(dāng)于二腹肌嵴的前端。面神經(jīng)有其固有的和外源的血液供應(yīng)。外源的血供是通過莖乳動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的耳后動(dòng)脈分支)、巖大動(dòng)脈(頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的腦膜中動(dòng)脈分支)和內(nèi)聽動(dòng)脈(椎-基底動(dòng)脈的分支小腦前下動(dòng)脈的分支)。在面神經(jīng)走行過程中,面神經(jīng)的血供在行經(jīng)神經(jīng)外膜和骨膜之間時(shí)容易出現(xiàn)缺血,特別是當(dāng)神經(jīng)行至第一膝。面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的走行基本穩(wěn)定,解剖異常較少。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道面神經(jīng)的走行異常大致可以分為以下幾種 : ①面神經(jīng)在卵圓窗處分杈,常伴有卵圓窗和鐙骨異常。②面神經(jīng)從鐙骨足弓穿過,畸形的面神經(jīng)幾乎占據(jù)鐙骨足弓的整個(gè)腔隙。面神經(jīng)穿過鐙骨足弓后在圓窗后方再次進(jìn)入面神經(jīng)管向下走行。面神經(jīng)還可以在鐙骨上方分出一小支,穿過鐙骨足弓后再與面神經(jīng)主干合并向下走行 。③面神經(jīng)前移至圓窗和卵圓窗前方,沿鼓岬下行,經(jīng)下鼓室出顳骨。面神經(jīng)骨管正常,但骨管內(nèi)無面神經(jīng)。畸形嚴(yán)重者,面神經(jīng)可以前移至外耳道前壁。④面神經(jīng)后移側(cè)竇前壁。⑤面神經(jīng)在乳突段呈“S”形畸形,伴異常粗大的鼓索神經(jīng)。⑥面神經(jīng)垂直段分杈,面神經(jīng)在垂直段可以分為兩支,各自在不同的骨管內(nèi)走行,通過各自的骨孔離開乳突。有報(bào)道面神經(jīng)在垂直段呈三杈畸形。⑦面神經(jīng)主干在乳突部呈一盲端,僅分出一細(xì)小分支向下走行。⑧在反應(yīng)停胚胎病中,還可以有面神經(jīng)完全未發(fā)育。顱底手術(shù)中回避對面神經(jīng)的侵襲和處理在顱底手術(shù)中,有些病例可以通過選擇手術(shù)入路以避免面神經(jīng)的損傷,但這需要術(shù)者熟練掌握各種手術(shù)入路的外科技術(shù)。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路、經(jīng)頸入路、面中掀翻入路、顱鼻聯(lián)合入路、經(jīng)上頜入路、下頜外旋入路所有這些徑路都可以避免面神經(jīng)的損傷。內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路進(jìn)行巖斜區(qū)、海綿竇和顳下窩腫瘤的切除術(shù)中, 暴露的解剖區(qū)域可從鞍底向后下至枕大孔、向外側(cè)至卵圓孔、園孔和下頜關(guān)節(jié)。故可考慮的適應(yīng)癥有位于該區(qū)域的脊索瘤、神經(jīng)鞘瘤、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、腦膜瘤、血管母細(xì)胞瘤、血管纖維瘤、膽脂瘤以及生長或轉(zhuǎn)移至該區(qū)域的其他惡性腫瘤等。經(jīng)頸入路適用于累及側(cè)顱底的外表面、顳下窩、以及咽旁間隙的良性腫瘤,包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、血管瘤以及多形性腺瘤等。擴(kuò)展至咽旁間隙上區(qū)或近顱底包繞頸內(nèi)動(dòng)脈的血管性腫瘤、位于咽鼓管區(qū)的咽旁間隙腫瘤、累及蝶骨體、斜坡、枕骨大孔前區(qū)或上頸椎的腫瘤可考慮行下頜外旋入路。原發(fā)于咽旁顳下區(qū)及側(cè)顱底的腫瘤,病變未侵犯咽側(cè)壁及上頜竇后外壁者,可以選擇保留面神經(jīng)的側(cè)方入路,根據(jù)需暴露的部位、范圍不同,分別采用以下幾種方式: ①顳部、耳后、頸側(cè)方入路,對腫瘤向后擴(kuò)展進(jìn)入乳突、鼓竇甚至波及后顱凹者較適合; ③頜頸聯(lián)合側(cè)方入路, 對局限于咽旁顳下區(qū)、未侵犯顱底或輕度侵犯但未貫通顱底骨的病例適用此手術(shù)入路; ④經(jīng)顴骨入路, 對僅局限于顳下窩內(nèi)的較小良性腫瘤,無它處侵犯破壞者適用,此入路損傷較輕,平行于顴弓做切口,切斷顴弓,必要時(shí)切除喙突,牽開或切斷嚼肌,腫瘤即可顯露; ⑤經(jīng)口腔、口咽的前方進(jìn)路,咽突型的腮腺多形性腺瘤,咽側(cè)區(qū)的神經(jīng)鞘瘤通過軟腭側(cè)方,翼下頜韌帶內(nèi)側(cè)切口入路。另外一種可以保留面神經(jīng)并最大程度顯露側(cè)顱底的術(shù)式是Panje描述的面中掀翻(biflap)。通過擴(kuò)大地整容切口切開面中皮瓣,面部的肌肉組織從中線向側(cè)面抬起,術(shù)后面神經(jīng)功能很好。但是有些病變顱底廣泛受侵,需重建顱底的病例,不宜單獨(dú)采用一種手術(shù)入路。最好術(shù)前準(zhǔn)備兩種入路以上的手術(shù)方案,若入路達(dá)不到預(yù)期的效果,可于術(shù)中改行其他入路,以求最佳療效。處理侵襲面神經(jīng)的病變顳骨骨折和醫(yī)源性面神經(jīng)損傷是外傷性面癱的常見原因。典型的顳骨骨折損傷面神經(jīng)主要位于膝狀神經(jīng)節(jié)周圍。因?yàn)樵撐恢谜檬菤饣呛兔苤鹿堑慕唤缣?。此外,由于骨管不連續(xù)或原來局部曾有炎癥都可以對骨管產(chǎn)生影響造成面癱。通常以骨折線與顳骨巖部長軸的關(guān)系將骨折分為:縱形、橫形和混合型骨折。橫形骨折伴面癱者高達(dá)40% ~50%,而縱形骨折發(fā)生面癱者占10% ~20%。對顳骨骨折性面癱的處理盡管至今存在爭議,但是首先弄清面神經(jīng)的損傷程度是必需的。Fish認(rèn)為,只要面神經(jīng)電圖示面神經(jīng)變性> 90%就應(yīng)該立即手術(shù)。但是理論上面神經(jīng)受損后,其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)胞體在受損后第21天恢復(fù),此時(shí)合成代謝最旺盛,此時(shí)行面神經(jīng)修復(fù)術(shù)應(yīng)產(chǎn)生最佳效果。但是另一方面,損傷早期易準(zhǔn)確定位,神經(jīng)易于對合且不產(chǎn)生張力,而時(shí)間過長將導(dǎo)致神經(jīng)易于收縮,在斷端產(chǎn)生瘢痕,形成神經(jīng)瘤,末梢器官容易萎縮而不利于功能恢復(fù)。Ylikosk認(rèn)為,神經(jīng)功能不良的主要原因是神經(jīng)內(nèi)纖維化,這種纖維化是神經(jīng)內(nèi)血腫的結(jié)果。早期手術(shù)減壓可能有排除血腫壓迫、防止神經(jīng)變性進(jìn)一步加劇、減少神經(jīng)內(nèi)纖維組織形成、促進(jìn)神經(jīng)纖維再生及定向支配的作用。因此,對于顳骨骨折性面癱,當(dāng)確定神經(jīng)變性> 90%需要進(jìn)行面神經(jīng)減壓術(shù)時(shí),應(yīng)該在30 d 內(nèi)手術(shù)為佳,在此期間神經(jīng)有最佳的再生機(jī)會(huì)。從手術(shù)中面神經(jīng)水腫的情況看,手術(shù)越早,水腫越輕,對面神經(jīng)的恢復(fù)有利。對于顳骨骨折性面癱需要手術(shù)的患者,確定面神經(jīng)損傷的部位非常重要,是確定經(jīng)顱內(nèi)或經(jīng)顱外進(jìn)行手術(shù)的關(guān)鍵。Fish認(rèn)為顳骨橫形骨折損傷面神經(jīng)的部位多數(shù)在迷路段,占80%;顳骨縱形骨折則大部分在膝狀神經(jīng)節(jié)。臨床上主要根據(jù)高分辨CT掃描來辨別。另外,也可參考面神經(jīng)分支功能損害檢查來確定損傷部位,如Schirmer試驗(yàn)、鐙骨肌反射、味覺試驗(yàn)。Panda等認(rèn)為, Schirmer試驗(yàn)可作為確定損傷部位的主要指征。但是臨床檢驗(yàn)表明,以上幾種試驗(yàn)只有在面神經(jīng)完全癱瘓時(shí)才有診斷價(jià)值,而且并不絕對可靠。病變部位必須結(jié)合病史、高分辨CT掃描、神經(jīng)系統(tǒng)和耳部檢查等才能確診,其中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)高分辨CT掃描的診斷價(jià)值。因此,對于顳骨骨折性面癱,應(yīng)根據(jù)術(shù)前確定的面神經(jīng)損傷部位來決定手術(shù)徑路。膝狀神經(jīng)節(jié)以上的面神經(jīng)損傷,應(yīng)采用顱中窩徑路減壓術(shù),因?yàn)槿橥欢鷱铰窚p壓術(shù)術(shù)野狹窄,操作不便,對膝狀神經(jīng)節(jié)減壓不夠完全,并嚴(yán)重影響聽力。膝狀神經(jīng)節(jié)以下的面神經(jīng)損傷可以采用乳突徑路面神經(jīng)減壓術(shù)。嚴(yán)重變形的神經(jīng)被切除并采用Fisch描述的面神經(jīng)改道和移植技術(shù)重建神經(jīng)的連續(xù)性,大多數(shù)病例可以得到充分減壓。由于面神經(jīng)第二膝是另外一個(gè)易受損傷的位置,經(jīng)常伴隨有砧骨脫位,可以采用經(jīng)乳突或中顱窩徑路進(jìn)行面神經(jīng)減壓并重建聽骨鏈??傊?對于顳骨骨折性面癱的患者,應(yīng)盡早確診,明確面神經(jīng)受損的程度及部位,盡早實(shí)施面神經(jīng)減壓術(shù),以獲得最好的面神經(jīng)功能的恢復(fù)。 手術(shù)中最常見到的面神經(jīng)改變是挫傷、牽拉傷、部分性變形,很少出現(xiàn)橫斷傷。面神經(jīng)監(jiān)護(hù)有助于監(jiān)測進(jìn)行性的軸索變性(degeneration),尤其對于遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹,或是經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者基于對面神經(jīng)行程的認(rèn)識考慮術(shù)中面神經(jīng)沒有受到直接損傷時(shí),面神經(jīng)監(jiān)護(hù)更有意義。盡管Heermann和Diggelman建議對可能出現(xiàn)面神經(jīng)醫(yī)源性損傷的病例均進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)護(hù),結(jié)果22例中仍有19例最終出現(xiàn)即時(shí)性面神經(jīng)麻痹并行神經(jīng)移植或減壓。因此一旦在乳突手術(shù)中出現(xiàn)即時(shí)的完全性的面神經(jīng)麻痹,我們建議再次探查。根據(jù)不同的病例區(qū)別對待,如對于面神經(jīng)挫傷只需要對挫傷近端和遠(yuǎn)端進(jìn)行局部減壓。面神經(jīng)的修復(fù)當(dāng)面神經(jīng)的連續(xù)性中斷,直接的端端吻合是修復(fù)的首選。根據(jù)損傷的位置、嚴(yán)重程度和損傷的過程選擇相應(yīng)的修補(bǔ)方法,如面神經(jīng)受損部位在顱內(nèi),在顱外行面神經(jīng)端端吻合有困難,可將面神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)端與鄰近的其他顱神經(jīng)相吻合,常用者為舌下神經(jīng)或副神經(jīng)。吻合后可恢復(fù)一定的面肌活動(dòng),缺點(diǎn)是兩側(cè)顏面部表情不同步,而與舌或肩的運(yùn)動(dòng)同步。如面神經(jīng)部分缺損,不能直接吻合,但能找到面神經(jīng)的近、遠(yuǎn)側(cè)端,則應(yīng)作神經(jīng)游離移植術(shù)(搭橋術(shù))。對于面肌已發(fā)生萎縮的患者,治療方法有兩種,一種是恢復(fù)面部在靜息狀態(tài)時(shí)的對稱性,另一種為動(dòng)力性矯正。前者包括筋膜懸吊術(shù),面提緊術(shù),鼻唇溝切除術(shù)和瞼成型術(shù),一些學(xué)者甚至建議作選擇性面神經(jīng)額支切斷術(shù)。應(yīng)用帶蒂肌肉瓣進(jìn)行動(dòng)力性矯正,不僅在靜止時(shí)可保持兩側(cè)肌肉力量的平衡,并且可有一定的活動(dòng)能力。常用的肌肉有顳肌、嚼肌和二腹肌前腹。以顳肌肌瓣和嚼肌肌瓣的效果較好,但產(chǎn)生面部的自主運(yùn)動(dòng)需經(jīng)一定訓(xùn)練,這種運(yùn)動(dòng)屬于獲得性反射運(yùn)動(dòng),并非真正的不隨意表情運(yùn)動(dòng)。跨面神經(jīng)移植(cross-facial nerve grafting )已用于恢復(fù)面癱患者的不自主表情運(yùn)動(dòng)。 面神經(jīng)修復(fù)的目標(biāo)有三個(gè):(1)吻合點(diǎn)軸索生長的最大化;(2)縫合線處纖維母細(xì)胞再生的最小化;(3)最小的聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。前兩個(gè)目標(biāo)與顯微外科技術(shù)的熟練程度和神經(jīng)鞘膜被過多移除與否密切相關(guān)。神經(jīng)鞘膜損傷很危險(xiǎn),結(jié)締組織纖維母細(xì)胞可順此長入神經(jīng)內(nèi),阻止神經(jīng)元在神經(jīng)內(nèi)的再生能力;另外神經(jīng)纖維可自神經(jīng)鞘膜破損疝出。應(yīng)將損傷的部分上下減壓,劃開鞘膜,用筋膜或骨膜覆蓋。如不能迅速探查,一旦發(fā)生上述情況,即使晚期減壓,效果亦不好。為了減少聯(lián)帶運(yùn)動(dòng),Millesi等試圖通過“束間修復(fù)”重新排列每一個(gè)肌束。該設(shè)想在理論上很吸引人,但臨床和病理研究并沒有顯著療效。事實(shí)上,束間修復(fù)產(chǎn)生大量的縫線會(huì)增加微損傷的機(jī)會(huì)。神經(jīng)移植術(shù):吻合神經(jīng)的兩端必須沒有任何張力。如果神經(jīng)短缺較多無法去除張力,則必須考慮神經(jīng)移植。因耳大神經(jīng)易于獲得且與面神經(jīng)粗細(xì)(size)相當(dāng),是最常用的供體神經(jīng)。神經(jīng)缺損超過10cm時(shí)應(yīng)考慮用腓腸神經(jīng)。面神經(jīng)顱內(nèi)段無神經(jīng)外膜, 且易牽拉腦干而難于直接修復(fù); 或者其內(nèi)聽道與迷路段損傷不能一期修復(fù)或修復(fù)失敗時(shí), 均可行Ⅻ-Ⅶ吻合術(shù)。May主張Ⅻ-Ⅶ吻合術(shù)前對病史、手術(shù)記錄、肌張力、誘發(fā)和自發(fā)肌電圖做全面分析檢查, 以準(zhǔn)確判斷損傷程度, 防止?fàn)奚;蚩赡芑謴?fù)的面神經(jīng), 對面神經(jīng)解剖連續(xù)性保持的面癱病例,應(yīng)觀察其在12個(gè)月內(nèi)有無功能自發(fā)恢復(fù)可能,但應(yīng)注意個(gè)別病例會(huì)因新生神經(jīng)纖維太少而無功能恢復(fù)表現(xiàn)。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致永久性面部不對稱, 使病人長期遭受痛苦與煩惱。耳科醫(yī)生 除了要對面神經(jīng)、聽骨鏈等解剖熟悉以及精細(xì)的手術(shù)技術(shù)外, 還需了解面神經(jīng)損傷的高危因素, 如長期耳病、先天性耳畸形及以往已接受過手術(shù)等。如膽脂瘤伴外半規(guī)管瘺管者, 應(yīng)高度懷疑同時(shí)有面神經(jīng)暴露。Sheehy等報(bào)告97側(cè)耳外半規(guī)管瘺管中50% 面神經(jīng)暴露, 而無膽脂瘤與無外半規(guī)管瘺管者面神經(jīng)暴露僅13%。中耳病變嚴(yán)重, 聽骨破壞, 標(biāo)志不清, 易引起術(shù)中面癱。 面神經(jīng)鞘瘤侵犯面神經(jīng)的處理面神經(jīng)瘤唯一有效的治療是手術(shù)切除, 早期及徹底地切除腫物是防止腫瘤擴(kuò)展、復(fù)發(fā)及減少副損傷的關(guān)鍵。根據(jù)腫瘤侵犯的不同部位采用不同的術(shù)式,腫瘤限于乳突、鼓室段的可采用乳突或鼓室探查+ 腫物切除術(shù)。侵犯至內(nèi)聽道者需用乳突- 中顱窩聯(lián)合進(jìn)路或乙狀竇后進(jìn)路的方法以求全切腫物。面神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘, 逐漸地把神經(jīng)纖維擠到腫瘤周圍。因而比較小的面神經(jīng)鞘瘤可在手術(shù)顯微鏡觀察下切開被膜, 剝除腫物, 爭取保留面神經(jīng)纖維 。如面神經(jīng)鞘瘤巨大,已引起完全性面癱,手術(shù)中幾乎找不到殘存的面神經(jīng)纖維或?yàn)槊嫔窠?jīng)纖維瘤(會(huì)浸潤面神經(jīng)纖維) 則應(yīng)將腫瘤連同被損害的面神經(jīng)一并切除。切除的面神經(jīng)兩端都要在安全范圍以外,以防腫瘤復(fù)發(fā)。面神經(jīng)切緣應(yīng)做冰凍病理切片, 確無腫瘤殘留時(shí)方可行面神經(jīng)吻合或移植。手術(shù)入路中的面神經(jīng)處理1977年Fisch介紹了顳下窩入路A型(ITFA)較好地闡述了頸靜脈瘤切除術(shù)中的面神經(jīng)暴露。在ITFA入路中,行擴(kuò)大乳突切除術(shù),移除錘骨、砧骨,將面神經(jīng)從莖如孔至膝狀神經(jīng)節(jié)段的面神經(jīng)改道,暴露腮腺區(qū)面神經(jīng)干,完成永久性的面神經(jīng)前移。術(shù)后可能出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹和傳導(dǎo)性耳聾。面神經(jīng)前移是不完全改道。面神經(jīng)的迷路段、管內(nèi)段和顱內(nèi)段和他們的血行供應(yīng)都沒有改變。面神經(jīng)前移始于莖乳孔,前移程度取決于顯露范圍的要求,有可能延伸至膝狀神經(jīng)節(jié)處的面神經(jīng)全程,以便于接近頸靜脈孔區(qū)、上升的頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨內(nèi)段和乙狀竇、上頸部、顳下窩和乙狀竇前的后顱窩區(qū)。Kinney、Glasscock等、Jackson等報(bào)道了取決于術(shù)中顯露范圍的短途和長途面神經(jīng)前移術(shù)。1984年Glasscock報(bào)道的短途面神經(jīng)前移術(shù),前移莖乳孔至第二膝的面神經(jīng),頸內(nèi)動(dòng)脈受累且暴露不清時(shí)可以采用該方法。由于面神經(jīng)被固定在莖乳孔前10mm,如果保留外耳道壁,垂直段面神經(jīng)從第二膝可以向前移13.25°±2.52°,在頸靜脈球上界水平面神經(jīng)骨管(fallopian canal)最大可以前移4.18±0.83mm。面神經(jīng)的乳突段、鼓室段上至膝狀神經(jīng)節(jié)段均可以前移。該方法即ITFA入路,被Fish廣泛應(yīng)用于Fish頸靜脈球瘤分型中C或D型的切除。ITFA入路是長途面神經(jīng)前移術(shù),包括外耳道、鼓膜、錘骨、砧骨均被移除。長途面神經(jīng)前移允許第二膝處的面神經(jīng)最大可以前移10.8±2.44mm,在頸靜脈球上界水平面神經(jīng)骨管最大可以前移14.5±1.62mm。面神經(jīng)后移 1904年P(guān)anse第一次介紹了經(jīng)迷路徑路犧牲面神經(jīng)切除橋小腦角腫瘤。由于嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,該入路被放棄。直到19世紀(jì)70年代House 再次提出經(jīng)迷路徑路保留面神經(jīng)到達(dá)橋小腦角。為了充分暴露腦干、巖錐和斜坡區(qū),Housez和Hitselberger于1976年介紹了經(jīng)耳蝸入路。為了充分暴露上述區(qū)域,要求面神經(jīng)后移,包括迷路段和管內(nèi)段。為了切除巖斜區(qū)腦膜瘤或其他橋前區(qū)和橋小腦區(qū)的腫瘤,巖尖和部分斜坡應(yīng)該被切除。Pellet等隨后報(bào)道了聯(lián)合經(jīng)耳蝸入路和ITFA入路創(chuàng)造了擴(kuò)大經(jīng)耳蝸入路切除鞍形的顳下窩和顱后窩腫瘤。很難客觀地評價(jià)面神經(jīng)改道后的結(jié)果,因?yàn)樾g(shù)后的結(jié)果與腫瘤的性質(zhì)、腫瘤切除的范圍、術(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、面神經(jīng)處理的方式、術(shù)后面神經(jīng)功能狀況的描述方式等因素有關(guān)。一些作者評估面神經(jīng)功能單純依靠對病人的問卷調(diào)查獲得的主觀面神經(jīng)功能的百分?jǐn)?shù),還有一些學(xué)者應(yīng)用客觀的House-Brackmann(HB)評分進(jìn)行判定。術(shù)后隨訪一般半年至一年。1996年,Selesnick及其同事[26]出版的從1977年至1996年面神經(jīng)改道的綜述,結(jié)果顯示短途面神經(jīng)改道出現(xiàn)面神經(jīng)功能障礙的幾率最低,面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到HBⅠ和Ⅱ級的短期隨訪結(jié)果為47%,長期隨訪結(jié)果為93%。長途面神經(jīng)改道,面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到HBⅠ和Ⅱ級的短期隨訪結(jié)果為41%,長期隨訪結(jié)果為73%。另有學(xué)者報(bào)道的面神經(jīng)后移的回顧性研究顯示,長期隨訪結(jié)果面神經(jīng)功能恢復(fù)達(dá)到HBⅠ和Ⅱ級的僅有26%,HB Ⅲ級最為常見,約占全部病人的53%,HB Ⅳ級僅占7%。這些數(shù)據(jù)并不令人驚奇,因?yàn)殚L途面神經(jīng)改道阻斷了巖深動(dòng)脈的供血,導(dǎo)致膝周缺血;由于面神經(jīng)從狹窄的迷路段移出及在內(nèi)聽道段對神經(jīng)外膜的操作增加了機(jī)械性損傷的機(jī)會(huì)。自從1996年,出現(xiàn)了面神經(jīng)改道結(jié)果的大宗病例報(bào)道。1998年von Doersten等進(jìn)行了1970年至1995年217例非惡性腫瘤側(cè)顱底手術(shù)的回顧性研究,結(jié)果顯示面神經(jīng)改道程度越小面神經(jīng)功能恢復(fù)越好。術(shù)中行面神經(jīng)重新吻合、面神經(jīng)移植、面神經(jīng)-舌下神經(jīng)和面神經(jīng)-副神經(jīng)吻合術(shù)者術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)較差。面神經(jīng)短途移位者HB平均分為1.65,長途移位者HB平均分為2.74,面神經(jīng)移植者HB平均分為4.33。術(shù)后面神經(jīng)的功能狀況與面神經(jīng)移位的方式、程度,數(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、腫瘤的階段(stage)顯著性相關(guān)。1998年,Sanna報(bào)道了他們改良的經(jīng)耳蝸入路中顱底病變的處理。對66例病人的回顧性研究顯示35例為硬膜外病變,全部病例均行改良的耳蝸入路手術(shù),腫瘤一次或分二次完全切除者58例,次全切除者3例,死亡2例。據(jù)報(bào)道,面神經(jīng)自莖如孔之內(nèi)耳道地被骨骼化,巖淺大神經(jīng)被分離,面神經(jīng)前移。術(shù)后隨訪一年,面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB Ⅲ級或更好者占67.5%。2003年,Russo報(bào)道了71例面神經(jīng)改道手術(shù),采用IFTA入路和改良的經(jīng)耳蝸入路切除頸靜脈球瘤C型和巖斜區(qū)腫瘤。術(shù)前和術(shù)后一年根據(jù)HB分級評估面神經(jīng)功能。54例行面神經(jīng)前移,術(shù)前面神經(jīng)功能HB Ⅰ級者51例,術(shù)后面神經(jīng)功能HBⅠ/ Ⅱ級者33例(64.7%),HB Ⅲ級者15例(29.4%),HB Ⅳ級者2例(3.9%),HB Ⅴ級者1例(1.9%)。17例術(shù)前面神經(jīng)功能HB Ⅰ級者行面神經(jīng)后移,出院時(shí)面神經(jīng)功能均為HB Ⅵ級,隨訪12個(gè)月,面神經(jīng)功能HB Ⅲ級12例(70.5%), HB Ⅳ級3例(17.6%), HB Ⅴ級和Ⅵ級者各1例(5.8%)。作者強(qiáng)調(diào)面神經(jīng)前移適用于ITFA入路鼓室球瘤C型切除,這種入路面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB Ⅰ級 ~ Ⅲ級約占94%。此外,他們的結(jié)果顯示經(jīng)耳蝸入路面神經(jīng)后移術(shù)后一年面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB Ⅲ級約占70%。聽神經(jīng)瘤外科中的面神經(jīng) 二十世紀(jì)初聽神經(jīng)手術(shù)的目的是為了延長生命,現(xiàn)在手術(shù)的目的旨在以最小死亡率達(dá)到腫瘤的全切,包括聽力和面神經(jīng)的保護(hù)。在現(xiàn)代顱底外科之前,許多病人術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹被認(rèn)為是常規(guī)。現(xiàn)在隨著MRI技術(shù)的應(yīng)用使聽神經(jīng)瘤能夠早期發(fā)現(xiàn),術(shù)前大多數(shù)病人的面神經(jīng)功能多正常。由于麻醉的進(jìn)步、顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和面神經(jīng)監(jiān)護(hù),使得面神經(jīng)在解剖和功能上被保留。在過去的半個(gè)世紀(jì),關(guān)于術(shù)后面神經(jīng)解剖和功能恢復(fù)的大多數(shù)報(bào)道集中在術(shù)后一年的觀察結(jié)果。自從1985年出版了HB面神經(jīng)分級標(biāo)準(zhǔn),使得面神經(jīng)功能的評估更加客觀、標(biāo)準(zhǔn)。使得術(shù)后結(jié)果與腫瘤大小、術(shù)前面神經(jīng)的功能狀況、手術(shù)入路選擇之間的比較更為客觀、可靠。面神經(jīng)解剖上的保留的意義雖然不如面神經(jīng)功能恢復(fù)良好重要,但同樣是聽神經(jīng)瘤手術(shù)中的重要方面。面神經(jīng)解剖上的保留被認(rèn)為是術(shù)后面神經(jīng)功能恢復(fù)良好的重要步驟。最近大量研究顯示面神經(jīng)全程保留率達(dá)90%,一些報(bào)道甚至達(dá)到96%。一組50例病人研究樣本顯示,大于3cm的腫瘤切除神經(jīng)保留率顯著下降,約50% ~ 91%。1990年以后隨著面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的應(yīng)用這一數(shù)據(jù)大大改善,至少達(dá)到78%。除外巨大的腫瘤,二十世紀(jì)六十年代到七十年代經(jīng)迷路入路面神經(jīng)解剖保留率從50%至90%。而經(jīng)枕下-乙狀竇后入路面神經(jīng)解剖保留率達(dá)88%。面神經(jīng)解剖高保留率使得面神經(jīng)功能的保留成為可能。近年來聽神經(jīng)瘤外科面神經(jīng)功能的恢復(fù)情況比較樂觀。文獻(xiàn)中,HBⅠ級和Ⅱ級被認(rèn)為預(yù)后良好,HBⅢ級和Ⅳ級被認(rèn)為預(yù)后尚可,HBⅤ級和Ⅵ級被認(rèn)為預(yù)后不良。面神經(jīng)功能的評價(jià)在術(shù)前、術(shù)后即刻、出院前、出院1年后分別進(jìn)行。和面神經(jīng)解剖保留一樣,面神經(jīng)功能的恢復(fù)與腫瘤的大小、手術(shù)的入路、手術(shù)的時(shí)機(jī)有關(guān)。顯微外科技術(shù)的進(jìn)步和神經(jīng)監(jiān)護(hù)的日益發(fā)展使得面神經(jīng)功能的恢復(fù)結(jié)果越來越令人滿意。術(shù)前面神經(jīng)功能正常、術(shù)后面神經(jīng)被保留的病人,一年后90%面神經(jīng)恢復(fù)結(jié)果令人滿意。術(shù)后面神經(jīng)功能可能經(jīng)歷一個(gè)術(shù)后早期惡化、長期康復(fù)的過程。談及預(yù)后,一個(gè)較好術(shù)后面神經(jīng)功能狀況預(yù)示著令人滿意的結(jié)果,一個(gè)較差的術(shù)后面神經(jīng)功能狀況不一定預(yù)示著不良的預(yù)后。面神經(jīng)功能結(jié)果的特定(specific)趨勢分析顯示隨訪一年面神經(jīng)功能良好與術(shù)后即刻面神經(jīng)處于HB低級、腫瘤較小、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富相關(guān)。在一個(gè)400例大宗報(bào)道,腫瘤直徑小于2cm面神經(jīng)功能預(yù)后良好,HBⅠ/Ⅱ級在術(shù)后即刻和隨訪一年分別為85%和95%。 大的聽神經(jīng)瘤預(yù)后的討論較為復(fù)雜,與腫瘤大小的定義(大多數(shù)研究按直徑2cm和3cm進(jìn)行分類)、手術(shù)是在面神經(jīng)監(jiān)護(hù)應(yīng)用之前還是之后進(jìn)行、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。4個(gè)最近的報(bào)道顯示50例大的聽神經(jīng)瘤(1個(gè)定義腫瘤直徑超過2cm,2個(gè)定義腫瘤直徑超過3cm, 另1個(gè)定義腫瘤直徑超過4cm為大聽神經(jīng)瘤)。4個(gè)中有3個(gè)采用經(jīng)迷路入路。腫瘤直徑超過2cm的一組,術(shù)后隨訪1年,面神經(jīng)功能恢復(fù)良好的(HBⅠ和Ⅱ)占42% ~ 52%;面神經(jīng)功能恢復(fù)尚可(HBⅠ~Ⅳ)占75% ~ 81%;在另外一組研究采用乙狀竇后入路結(jié)果相對較好,術(shù)后隨訪一年,面神經(jīng)功能恢復(fù)尚可(HBⅠ~Ⅳ)占84%。幾個(gè)大樣本近期報(bào)道回顧性或前瞻性分析了三種手術(shù)入路:經(jīng)迷路入路、乙狀竇后入路、中顱窩入路聽神經(jīng)瘤切除術(shù)。通過經(jīng)迷路入路和乙狀竇后入路的比較、經(jīng)迷路入路和中顱窩入路的比較,經(jīng)乙狀竇后入路較經(jīng)迷路入路術(shù)后即刻面神經(jīng)功能的恢復(fù)差一些,但術(shù)后隨訪一年兩組沒有差異。事實(shí)上,腫瘤的大小是決定面神經(jīng)功能的主要因素,術(shù)者最有經(jīng)驗(yàn),最自如的手術(shù)入路被認(rèn)為是最佳的入路。自術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的應(yīng)用成功改善了面神經(jīng)的解剖和功能。面神經(jīng)術(shù)中監(jiān)護(hù)有助于面神經(jīng)定位、通過刺激閾值的監(jiān)測判定預(yù)后。自20世紀(jì)80年代中期面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用,面神經(jīng)功能的保留得到了穩(wěn)定的改善。研究顯示用連續(xù)電壓系統(tǒng)、0.2v或更低的電刺激閾可以使78%~ 98%的病人在術(shù)后隨訪一年面神經(jīng)功能恢復(fù)良好。關(guān)于術(shù)后面神經(jīng)功能的影響因素還有些其他方面的研究,如病人的年齡、腫瘤是否為囊性、術(shù)后放療與否,研究證實(shí)其與面神經(jīng)功能的恢復(fù)無明顯相關(guān)性。經(jīng)迷路入路的優(yōu)點(diǎn)是可充分暴露內(nèi)聽道外側(cè)壁、底部及面神經(jīng)的遠(yuǎn)端。一旦面神經(jīng)的內(nèi)聽道段和迷路段暴露了,就可以用銳鉤將前庭上、下神經(jīng)從前庭處分離。在Bill`s嵴的起點(diǎn),很容易分辨解剖層面,但在內(nèi)耳門由于面神經(jīng)與周圍粘連格外明顯,很難分辨解剖層面。腫瘤中心部分切除后,腦干腹側(cè)耳蝸前庭神經(jīng)傳入?yún)^(qū)的面神經(jīng)一旦被識別,面神經(jīng)和腫瘤之間的中間平面即可確定,為腫瘤的切除提供了第二種途徑。經(jīng)枕下乙狀竇后徑路面神經(jīng)的解剖于經(jīng)迷路徑路相似,但耳蝸前庭神經(jīng)不必分離。在保留聽力的手術(shù)中,內(nèi)聽道暴露的不同之處在于懸于后半規(guī)管之上磨除距內(nèi)側(cè)內(nèi)聽道末端3~ 4mm的骨質(zhì)后,外側(cè)的腫瘤可以只用盲視下的清掃術(shù)切除之。在腫瘤切除過程中內(nèi)窺鏡可以提供高亮度和高清晰度的視野。中顱窩徑路從上方到達(dá)內(nèi)聽道,所以面神經(jīng)處于極易受損傷的位置。去除內(nèi)聽道頂壁的骨質(zhì)時(shí)要格外小心,只能使用1mm、2mm或3mm的金剛鉆。一旦到達(dá)硬膜,就應(yīng)該從后向前打開避免損傷走行在硬膜前下的面神經(jīng)。面神經(jīng)明示下明確解剖層面,在面神經(jīng)的后面進(jìn)行腫瘤中心的切除。這種入路允許術(shù)者在面神經(jīng)下方清掃,將腫瘤向前推送。要格外注意隱藏在橋小腦角中間的神經(jīng)。 側(cè)面徑路(lateral facial approaches)中顱底手術(shù)從顳下窩和翼腭窩腫瘤切除術(shù)演化而來。Conley發(fā)現(xiàn)側(cè)方進(jìn)路到達(dá)翼腭窩因顳骨外面神經(jīng)而受阻,采用在包含面神經(jīng)的腮腺組織橋的下方創(chuàng)建工作隧道解決了問題。Sekhar也進(jìn)行了類似的嘗試。對于鞍旁和擴(kuò)展到鼻咽部侵及中顱底和咽鼓管的占位,Kumar和Fisch改進(jìn)了顳下窩C型入路,仍然去除外耳道和中耳內(nèi)容,但不需將面神經(jīng)移位,通過解剖面神經(jīng)主干,下移面神經(jīng)額支以便移除顴弓到達(dá)中顱底。Holliday行側(cè)方經(jīng)顳蝶入路及Gates行側(cè)面徑路均采用了顳下窩C型入路面神經(jīng)額顳支下移。因此保留了中耳功能。Fisch C型顳下窩入路或是其他各種改良的為保留中耳結(jié)構(gòu)的入路被廣泛應(yīng)用于中顱底良惡性腫瘤的切除術(shù)。該入路通過部分顱骨切除術(shù)向上擴(kuò)展可以更大范圍地接近海綿竇區(qū)。顳骨外神經(jīng)移位的方法和技術(shù)面神經(jīng)額支下移可以通過兩種手術(shù)方法達(dá)到。面神經(jīng)主干和額支可以被解剖到側(cè)眶邊緣并下移。由于外周分支較細(xì)小,這個(gè)過程中由于分離和牽拉容易造成神經(jīng)損傷。選擇性地,面神經(jīng)額支可以和顳頂筋膜一起被移位。面神經(jīng)額支離開腮腺下到顴弓在顳頂筋膜里走行在顴弓的表面。顳頂筋膜是淺層肌腱膜系統(tǒng)的延伸,和上方的、額前的、枕后的帽狀腱膜相延續(xù)。神經(jīng)在進(jìn)入眶上緣額肌之前穿過顳區(qū)走行在筋膜層的下方。疏松的網(wǎng)狀層,腱膜下層把顳頂筋膜和覆蓋在顳肌上的顳筋膜分開。顳筋膜是一層致密結(jié)締組織層,覆蓋顳肌表面時(shí)分為深淺兩層筋膜,分別附著在顴弓內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面,其間有脂肪墊。手術(shù)解剖顴弓時(shí),沿顴弓上緣切開骨膜和筋膜,并將淺筋膜從顴弓上分離解剖下來,這樣不會(huì)傷及面神經(jīng)。當(dāng)鋸斷顴弓后,包括顴弓、附著在顴弓上的咀嚼肌、顳淺筋膜連同面神經(jīng)顴支一起向前翻下。顳頂筋膜很容易與顳筋膜分離和移位,從而保護(hù)面神經(jīng)額支不受損傷。如果要截?cái)囡E弓可以從上方到達(dá)顴弓,顯露骨膜下層面。Conley最先描述了顴弓截?cái)噙^程中面神經(jīng)向上分支損傷的危害。牽拉面神經(jīng)額支也有危險(xiǎn),特別是切除下頜骨髁狀突擴(kuò)大暴露范圍時(shí)。在這種情況下,Sekhar及其同事強(qiáng)調(diào)從位于咬肌筋膜之下的腮腺分離阻止下頜骨切除時(shí)對面神經(jīng)的牽拉。 顱底手術(shù)中面神經(jīng)橫斷首選的修復(fù)方式是端端吻合。吻合要求及時(shí)發(fā)現(xiàn)損傷,避免出現(xiàn)額外的神經(jīng)損傷。經(jīng)迷路入路,乳突內(nèi)可以有5~ 10mm的面神經(jīng)被移位,可以為面神經(jīng)的初次吻合提供足夠的長度。技術(shù)上,修復(fù)是很困難的,因?yàn)轱B內(nèi)段面神經(jīng)周圍缺少了神經(jīng)外膜。因此只能用9-0的縫合線通過神經(jīng)的中心縫合,也可以用纖維蛋白膠加固吻合處。也有些人不進(jìn)行神經(jīng)縫合,單純用纖維蛋白膠吻合神經(jīng),優(yōu)點(diǎn)是避免了神經(jīng)元的損傷。最重要的是,必須使吻合點(diǎn)穩(wěn)定,特別是當(dāng)修補(bǔ)部位在橋小腦角時(shí)??梢酝ㄟ^筋膜和可吸收性物質(zhì)包裹修復(fù)的神經(jīng)來加固吻合點(diǎn)。如果需要插入移植物,可以選擇耳大神經(jīng),主要因?yàn)槠淙菀撰@得且與面神經(jīng)粗細(xì)相當(dāng)。如果可能盡量避免游離的神經(jīng)移植因?yàn)槟菢有枰獌蓚€(gè)吻合點(diǎn)??傊?,四項(xiàng)研究報(bào)道了約100例病人用上述三種方法行顱內(nèi)段面神經(jīng)修補(bǔ),獲得了較滿意的結(jié)果,約44% ~ 100%的病人面神經(jīng)功能達(dá)到HBⅣ級。
鈦質(zhì)聽小骨術(shù)后排斥一例報(bào)道孫中武 馬亮 劉鶴 牛雷芳 北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科 100076病情介紹:男性,18歲,門診以“膽脂瘤型中耳炎”收入院?;颊咦蠖磸?fù)流膿10余年,分泌物有奇臭味。查體:左耳鼓膜松弛部內(nèi)陷袋形成,內(nèi)有膿性分泌物和豆渣樣物。在全身麻醉下,進(jìn)行改良乳突根治術(shù)和同期鼓室成形術(shù),術(shù)中見內(nèi)陷袋突入上鼓室和鼓竇區(qū),錘骨頭和砧骨部分吸收,鐙骨上結(jié)構(gòu)完整,去除殘余的錘骨頭,保留正常的錘骨柄。用鈦質(zhì)聽骨(REF 1150000 美國 MedtronicXomed Inc.)加高鐙骨進(jìn)行Ⅱ型聽骨鏈重建術(shù)[1]。在人工聽骨和顳肌筋膜間墊一乳突皮質(zhì)骨骨膜。術(shù)中見鼓索神經(jīng)完整。術(shù)后門診定期復(fù)查換藥。術(shù)后一個(gè)月時(shí)左耳術(shù)腔大部分上皮化,但上鼓室有膿性分泌物,術(shù)后兩個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)人工聽骨有外露排斥現(xiàn)象但術(shù)腔已經(jīng)干耳,鼓膜有向鐙骨包繞現(xiàn)象,術(shù)后三個(gè)月時(shí),人工聽骨排斥到鼓竇區(qū),主訴味覺有變化,左側(cè)味覺減退,術(shù)腔干燥鐙骨上結(jié)構(gòu)已經(jīng)上皮化?;颊咝g(shù)后聽力恢復(fù)主訴很理想,在人工聽骨脫落后仍主訴聽力改善理想。討論:1,人工聽骨排斥反應(yīng),我們回顧性分析了在2005.8-2012.8期間北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科開展的人工聽骨植入手術(shù)病例,其中人工聽骨(REF 1156376美國 MedtronicXomed Inc.)TORP植入12例,排斥反應(yīng)有兩例,其中一例是黏連性中耳炎病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼓膜與鼓岬黏連我們分離后植入TORP,在術(shù)后隨訪中半年內(nèi)還很好,但很快鼓膜又內(nèi)陷,最后把人工聽骨完全擠出鼓室,但是聽骨排斥后并沒有出現(xiàn)鼓膜穿孔,上皮化很好只不過鼓膜和鼓岬仍舊黏連很嚴(yán)重,我們科室的臨床經(jīng)驗(yàn)是,黏連性中耳炎鼓膜與鼓室內(nèi)壁黏連嚴(yán)重病人植入人工聽骨要慎重,建議放置自體材料(如自體耳廓軟骨,乳突皮質(zhì)骨等)雕刻的聽小骨。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是REF 1156376型號人工聽小骨術(shù)后排斥率較高。臨床上使用時(shí)要考慮風(fēng)險(xiǎn)性避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛,但其價(jià)格相對低廉,臨床上使用還是有一定適應(yīng)癥。鈦質(zhì)人工聽小骨植入54例,其中只有該文章報(bào)道的一例發(fā)生了排斥反應(yīng)。相比較而言鈦質(zhì)人工聽小骨排斥率很低。2,為避免人工聽骨術(shù)后產(chǎn)生排斥,我們臨床經(jīng)驗(yàn)也非常同意在人工聽骨和顳肌筋膜之間應(yīng)該墊軟骨片,顳肌筋膜或者骨膜[2],這樣術(shù)后排斥率會(huì)很低。3,該例患者術(shù)后味覺變化綜合考慮分析認(rèn)為是術(shù)中在去除錘骨頭時(shí),錘骨頭骨剪誤傷了其外上方走形的鼓索神經(jīng)因此我們經(jīng)驗(yàn)在去除吹骨頭時(shí)保證骨剪要緊貼在吹骨頭外側(cè)面可以減少損傷的幾率。中耳手術(shù)中鼓索神經(jīng)的損傷引起味覺功能障礙得到了耳科醫(yī)師的重視[3][4][5][6][7].4,膽脂瘤型中耳炎長期流膿時(shí)手術(shù)時(shí)機(jī)可提前,理論上講術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)加大,我們這些年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前長期流膿是引流不暢造成的,術(shù)后引流充分后相對來說感染機(jī)會(huì)反而下降了。但術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后抗生素合理使用對結(jié)果也很關(guān)鍵,到目前為止我們還沒有遇到一例膽脂瘤感染期手術(shù)術(shù)后發(fā)生感染擴(kuò)散的病例,但術(shù)前應(yīng)充分和患者和家屬溝通,獲得病人理解避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。參考文獻(xiàn):1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)耳科學(xué)組,中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科組。中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南(2012).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志。2013,48;5.2. 王希軍,劉曉輝,姜肅萍等。鼓室成形術(shù)采用鈦質(zhì)聽骨的療效觀察。中華耳鼻咽喉科雜志。1996,31(6);325-327.3. Clark MP,O’Malley S.Chorda tympani nervefunction after middle ear surgery.Otol Neurotol,2007,28:335-340.4. Michael P,Raut V.Chorda tympaniinjury:operative findings and postoperative symptoms.Otolaryngol Head NeckSurg,2007,136:978-981.5. Goyal A,Singh PP,Dash G.Chorda tympani inchronic inflammatory middle ear disease.Otolaryngol Head NeckSurg,2009,140:682-686.6. Guinand N,Just T,Stow NW,et al.Cutting thechorda tympani:not just a matter of taste.J Laryngol Otol,2010,124:999-1002.7. 樓志平,陶朵朵,陳兵。中耳手術(shù)中鼓索神經(jīng)保護(hù)及近期味覺功能變化。中國耳鼻咽喉頭頸外科。2012,19(4):190-192.
孫中武 馬亮 牛雷芳 北京航天總醫(yī)院耳鼻咽喉科100076患者 女 27 歲,主訴“右鼻腔流膿涕有異味一年”,鼻涕中偶爾伴有血絲,伴有頭痛,門診鼻內(nèi)鏡下見右總鼻道黑褐色占位,表面污穢,觸之堅(jiān)硬如石,因腫物阻擋未窺及右中鼻道及嗅裂區(qū),鼻中隔左偏平中甲水平有前后向骨嵴,左側(cè)中鼻道及嗅裂區(qū)未見異常。鼻竇CT(見圖1和圖2):右鼻腔下甲與中隔之間致密灶大小約2*1.7cm,右下甲受壓外移,部分骨質(zhì)吸收,該腫物與鼻底有一定距離,中隔骨質(zhì)完整。雙側(cè)各竇腔未見異常。印象診斷:右鼻腔鼻石。門診局麻下取出時(shí)患者配合不佳,且易出血,遂改成收住院全身麻醉下鼻內(nèi)鏡下右鼻腔鼻石取出術(shù)。術(shù)中見腫物周圍粘膜糜爛,肉芽增生明顯,由于鼻石較大,嘗試整塊取出失敗,于是用篩竇咬骨鉗咬碎鼻石分次取出,完整取出鼻石后(見圖3)探查見右下甲前端粘膜糜爛肉芽增生,骨質(zhì)部分吸收,下鼻道骨質(zhì)完整,鼻底粘膜完整,對應(yīng)的中隔前端粘膜糜爛,肉芽增生。因患者有頭痛癥狀,因此我們同期行左側(cè)局部鼻中隔偏曲矯正術(shù),去除左側(cè)的偏曲骨嵴。術(shù)后一個(gè)月隨訪,頭疼鼻塞流涕癥狀消失,右鼻腔手術(shù)創(chuàng)面基本上皮化,術(shù)后三個(gè)月電話隨訪無特殊不適。討論:1,鼻石(rhinolith)為臨床上少見病,病因目前考慮為以細(xì)小異物為核心,鼻腔分泌物、淚液或炎性滲出物經(jīng)濃縮分解出多種無機(jī)鹽逐漸沉積于小異物表面,日久形成鼻石[1]。2,鼻石應(yīng)與鼻腔骨瘤和鼻腔異物、鼻腔牙[2]相鑒別,鼻腔骨瘤多來源于鼻甲骨或鼻底的上頜骨及后端的腭骨,即鼻腔存在皮質(zhì)骨的地方都有可能生成骨瘤,借助鼻竇CT可以鑒別。鼻腔異物兒童多見,而且膿臭鼻涕是其典型特征。鼻腔牙患者大多數(shù)有牙列缺失。3,鼻石雖然手術(shù)取出難度不大,但我們?nèi)匀唤ㄗh在鼻內(nèi)鏡下取出作為常規(guī)手段,因前鼻鏡下取出時(shí)受光源限制,尤其對于較大鼻石在粉碎分次取出時(shí)易殘留。給患者帶來再次手術(shù)的痛苦,而且也增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而且鼻內(nèi)鏡下同期處理鼻腔鼻竇病變更方便。4,鼻石形成原因較多,臨床上有報(bào)道稱鼻腔淚囊吻合術(shù)后留置的擴(kuò)張硅膠管,若放置時(shí)間過長可以形成鼻石的核心。因此我們建議硅膠管留置一般不超過3個(gè)月,尤其對于經(jīng)鼻淚管下鼻道開口擴(kuò)張的硅膠管一定要按期取出,個(gè)別眼科醫(yī)師對此重視程度不夠,認(rèn)識模糊[3]。參考文獻(xiàn):1. 韓德民,主編。鼻石。耳鼻咽喉頭頸科學(xué)。北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:242-243.2. 耳鼻咽喉科學(xué)編寫組。鼻腔牙。鼻科學(xué)。上海:上海人民出版社,1997:182-183.3. 蘇鳳,孟兆瑋,董淑華。鼻淚腔吻合術(shù)后留置塑料管形成鼻石2例。濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)。1995,1:53.
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