視網(wǎng)膜靜脈周圍炎

本病（retinal periphlebitis）亦稱青年復發(fā)性視網(wǎng)膜玻璃體出血由Henry Eales于1882年首先闡明玻璃體保積血與視網(wǎng)膜靜脈的關系，并予以詳細報導，故又名Eales病多見于20～30歲男性。雙眼多在一年內(nèi)先后發(fā)生。

本病病因多樣結核感染為常見原因已被工多數(shù)學者所承認其發(fā)病機理除少數(shù)是結核菌由血源或局部蔓延直接侵襲外就大多數(shù)而言則為由結核菌素引起的Ⅲ型變態(tài)反應，此等病例全身及眼療均無活動性結核或僅有陳舊性病變（如肺部肺門部鈣化灶）結核菌素皮膚試驗強陽性并可誘發(fā)病灶反應使視網(wǎng)膜靜脈炎癥及玻璃體積血突然加劇膿毒病灶如慢性扁桃體炎齲齒皮膚膿腫等亦為本病比較多見的原因此外血栓閉塞性脈管炎蛔蟲病梅毒結節(jié)病Behcet綜合征等也有引起本病的報道。

病理學上可見兩種不同情況：一是肉芽腫性病變視網(wǎng)膜靜脈管壁周圍組織淋巴細胞結節(jié)狀浸潤其間雜有上皮樣細胞及巨細胞靜脈壁可見膨出靜脈內(nèi)皮細胞亦有增生嚴重時可阻塞管腔而使血管停滯視網(wǎng)膜組織可見裂隙并有內(nèi)皮細胞覆蓋可能是代表血管吻合的開始另一類比較多見表現(xiàn)為：非特異性炎癥改變這兩種性質(zhì)的靜脈炎癥均可見到病灶附近視網(wǎng)膜及玻璃體出血在偶然情況下亦可波及鄰近小動脈病灶附近纖維蛋白團塊以及視網(wǎng)膜及玻璃體的出血終于成為機化膜形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎^,大多是原發(fā)的病變局限于視網(wǎng)膜也可以是葡萄膜炎癥蔓延而來即所謂繼發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎。

尚不確切。文獻記載在病變區(qū)找到過結核桿菌。我國不少本病患者全身有過結核病史， 舊結核菌素皮 病因 慢性扁桃體炎膚試驗陽性，故可能與結核引起的變態(tài)反應有關。膿毒病灶如扁桃體、口腔感染、皮膚膿腫等也與本病有關。其他原因如糖尿病、鐮狀細胞性貧血、結節(jié)病、麻風病、內(nèi)分泌失調(diào)以及蛔蟲病、鈣及維生素C缺乏等均曾報道與本病發(fā)病有關。

本病病因多樣。結核感染為常見原因已被工多數(shù)學者所承認。其發(fā)病機理，除少數(shù)是結核菌由血源或局部蔓延直接侵襲外，就大多數(shù)而言，則為由結核菌素引起的Ⅲ型變態(tài)反應，此等病例全身及眼療均無活動性結核，或僅有陳舊性病變（如肺部、肺門部鈣化灶），結核菌素皮膚試驗強陽性，并可誘發(fā)病灶反應，使視網(wǎng)膜靜脈炎癥及玻璃體積血突然加劇。膿毒病灶，如慢性扁桃體炎、齲齒、皮膚膿腫等，亦為本病比較多見的原因。此外，血栓閉塞性脈管炎、蛔蟲病、梅毒、結節(jié)病、Behcet綜合征等，也有引起本病的報道。

本病大多累及雙眼但雙眼病情嚴重程度及復發(fā)頻度并不一致一眼有玻璃體大量積血眼底不能檢查時，不論另眼有無癥狀，均應充分散瞳后檢查眼底如在眼底周邊部見到一處或數(shù)處靜脈小分支充盈扭曲附近有出血及或滲出病灶靜脈管壁白鞘或混濁即可作為本開門見山的臨床診斷論據(jù)。

至于病因方面應盡可能查清使治療有的放矢詳細地進行全面體檢及必要的實驗室檢查，如胸部透視或攝片等檢查有無結核或結節(jié)病皮膚口腔耳鼻喉科檢查有無膿毒性病灶或淺潰瘍抗“O”梅毒快速血漿反應素試驗血象大小便常規(guī)。

由于本病大多為結核變態(tài)反應所致結核菌素試驗（Mantoux test），理論上似乎是需要的但實際上大可不必因皮試陽性不等于眼病由結核引起只有病灶反應陽性根據(jù)才算充分而一次病灶反應可能使病情急劇惡化視力受到毀滅性損害，所以只要患者有結核既往史或見到全身非活動性結核病灶（如肺門或肺部鈣化灶等）經(jīng)各項檢查又不能發(fā)現(xiàn)其他可疑病因者即可據(jù)此推斷即使不能證明結核亦可作一階段診斷性抗結核治療。

視功能損害因受累血管的大小出血量多少及部位而定，如病變位于眼底周邊部的血管出血量不多者患者多無自覺癥狀或僅有飛蚊癥；當病變位于較大靜脈出血量多突破內(nèi)境界膜進入玻璃體或出血雖少而位于黃斑部者視力突然減退嚴重者可突然下降至眼前指數(shù)手動甚至光感。

只有在視網(wǎng)膜出血未進入玻璃體或玻璃體少量積血時，才能見到眼底視網(wǎng)膜靜脈改變常見于眼底周邊部的小分支管徑擴張迂曲呈紐結狀管壁伴有白鞘附近，有火焰狀或片狀出血其間雜有灰白色境界模糊的滲出斑滲出斑部分掩蓋靜脈使靜脈似中斷狀或切削狀病灶處視網(wǎng)膜輕度水腫混濁有時還可見到鄰近小動脈累及出現(xiàn)白鞘或被滲出覆蓋玻璃體內(nèi)暗紅色血性混濁，開始1～2次的玻璃體積血吸收較快發(fā)病數(shù)周內(nèi)已大部消失視力也隨之好轉如果黃斑部尚無損害可恢復至正常或接近正常。

本病初起時一般僅發(fā)生在某支或某幾支周邊部靜脈小分支以后波及較大靜脈但也有一開始就累及較大靜脈者當發(fā)生于視盤或其附近的靜脈時視盤面水腫混濁視網(wǎng)膜出血水腫明顯黃斑部可見星芒狀滲出。

炎癥活動期間偶爾亦可見到脈絡膜炎癥病灶病灶呈斑塊狀灰黃色或灰白色境界模糊，位于視網(wǎng)膜血管后方在視網(wǎng)膜炎癥靜脈附近或有一定距離。

炎癥靜止期間視網(wǎng)膜出血及水腫消失靜脈管壁殘留白鞘如果炎癥時有靜脈阻塞則該分支呈節(jié)段狀或整支血管白線化鄰近處可見新生血管或形成吻合并有瘢痕性白斑及色素斑點。

本病易于復發(fā)多次反復后玻璃體積血越來越不易吸收終于機化表現(xiàn)為：不同范圍不同形態(tài)的機化膜機化膜上可有新生血管薄弱的新生血管管壁易于破裂更增加了出血反復發(fā)作的機會另外機化膜的收縮變易于導致牽引性視網(wǎng)膜脫離。

1.眼底熒光血管造影

2.全身檢查：胸部X線檢查結核菌素試驗血液檢查免疫學檢查等

.視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞

2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3.樹枝狀視網(wǎng)膜血管炎

本病視力預后取決于黃斑部是否受損害及牽引性視網(wǎng)膜脫離是否發(fā)生玻璃體積血多或反復復發(fā)者一般預后較差但只要黃斑部未受損害在積血吸收及病變靜脈期間視力可恢復至原有水平或接近原有水平反之黃斑部被累及者則即使出血甚少或僅第一次發(fā)病視力即有不可逆性損害玻璃體大量積血特別是反復發(fā)作后的玻璃體積血常不易消失終于機化而形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變或結締組織收縮引起牽引性視網(wǎng)膜脫離預后不良

本病的治療大致可分兩個階段第一階段即可出血突然發(fā)生之后當囑患者避免強烈活動盡量靜臥多予解釋以消除視力急劇下降而產(chǎn)生的焦慮恐懼情緒并給以內(nèi)服或注射安絡血維生素KCRutine及鈣劑（是否能應用腎上腺糖皮質(zhì)激素尚有爭議）亦可內(nèi)服涼血止血中藥（生地黃白茅根白芨仙鶴草側柏炭藕節(jié)炭連翹槐花等）經(jīng)此治療3～4周如無再出血即可進入第二階段第二階段的重點為病因治療其目的是防止再發(fā)發(fā)病因為結核或結核的可能性較大者內(nèi)服異煙肼（0.3g一日1次）異煙肼副作用較小因此可以持續(xù)應用較長時間必要時加用維生素B6及補充一些鋅劑（長期應用異煙肼可引起微量元素鋅缺乏）；如懷疑為膿毒性病灶引起者可清除可疑病灶如齲齒扁桃體炎副鼻竇炎等中藥方面因中醫(yī)學辯證患者常有“陰虛炎旺證”故以“育陰潛陽”藥為主用知柏地黃湯（知母黃柏生地丹皮萸肉澤瀉山藥茯苓）亦可結合病因增加一些藥品如結核性者加斑竹黃精百部天葵子白芨等；膿毒性感染者加金銀花連翹紫地丁蒲公英山豆根等

本病是一種慢性病易于反復發(fā)作因此第二階段的治療必須堅持一年或一年以上當突然又有新鮮出血時仍改按第一階段治療

一般說來開始1～2次玻璃體積血能較快自行吸收但反復發(fā)作后就難以吸收陳舊性玻璃體積血可試用碘劑（10%碘化鉀離子透入）碘劑應出血發(fā)作后2個月開始因從病理學上估計此時靜脈管壁損害已修復鞏固不致因碘劑作用而誘發(fā)再出血

近年來有人主張用激光凝病變血管以防止復發(fā)文獻上有成功的報道.