心臟占位

病人：男，34歲，因車禍后到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)右面部，胸部軟組織挫傷，胸部CT示右心房占位。追問(wèn)病史，2年前即有雙眼水腫，未予重視。體檢：雙眼瞼輕度水腫，胸壁靜脈充盈，余無(wú)殊。凝血功能正常，腫瘤標(biāo)志物AFP,CEA,PSA,CA19-9,CA125,CA72-4,NSE,CYFRA21-1均正常。心電圖：正常心電圖，心率65次/分。CT：右心房腫瘤，雙肺未見(jiàn)異常，心包少量積液。心超示：右房?jī)?nèi)占位，延伸入上腔靜脈，少量心包積液。PET-CT：上腔靜脈、右心房?jī)?nèi)糖代謝輕度增高的占位，良性病變首先考慮，惡性病變不除外。術(shù)前診斷：上腔靜脈、右房?jī)?nèi)占位，良性腫瘤可能大。

股動(dòng)靜脈插管體外循環(huán)下行上腔靜脈、右房?jī)?nèi)腫塊切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)上腔靜脈、右房?jī)?nèi)長(zhǎng)條狀腫塊16×6×5cm，質(zhì)地中等偏軟，暗紅色、白色相間，腫塊與上腔靜脈粘連。完整切除腫塊。

術(shù)后病理示：鏡下大部分為血凝塊、纖維素及血小板梁，部分區(qū)可見(jiàn)到明顯增生小血管及毛細(xì)血管，考慮血栓伴機(jī)化，血管內(nèi)皮明顯增生。

術(shù)后病人恢復(fù)良好，隨訪至今3個(gè)月，未復(fù)發(fā)。

討論：

上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome，SVCS）是一組由于通過(guò)上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻所致的癥候群。多數(shù)病例發(fā)病緩慢，癥狀表現(xiàn)為臥位、低頭、彎腰時(shí)頭脹、頭暈，睡眠時(shí)鼾聲大等。急性發(fā)病者，可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、頭暈、頭脹，嗜睡和憋氣等。如短期內(nèi)上腔靜脈完全阻塞，則可致上腔靜脈壓急劇升高，引起顱內(nèi)壓增高，造成顱內(nèi)靜脈破裂而死亡。體檢可有頭、頸、上肢腫脹，瞼結(jié)膜充血，舌下靜脈曲張，頸靜脈怒張，上肢靜脈充盈，胸、腹壁靜脈曲張，血流自上向下走行。上腔靜脈壓升高。本例病人入院2年前即有眼瞼輕度水腫，胸壁靜脈充盈但無(wú)怒張，患者臨床表現(xiàn)符合上腔靜脈綜合征，但程度較輕，一方面是因?yàn)槠鸩【徛?，有充分時(shí)間建立側(cè)支循環(huán)。另一方面，血栓機(jī)化，毛細(xì)血管、小血管生長(zhǎng)，使上下游部分再通，亦減緩癥狀的嚴(yán)重程度。

引起上腔靜脈綜合征的各種原因中惡性腫瘤占78%~86%，其中65%為肺癌，8%為惡性淋巴瘤，非腫瘤占12%，不明原因5%。良性的病因有：結(jié)核、良性胸腺瘤、原發(fā)性上腔靜脈血栓、胸骨后甲狀腺腫、支氣管囊腫、特發(fā)性硬化性縱隔炎、縱隔纖維化、升主動(dòng)脈瘤等。其他如上腔靜脈周圍炎癥性組織牽拉，炎性淋巴結(jié)壓迫，上腔靜脈炎等都可使上腔靜脈血液回流受阻。本例患者為巨大上腔靜脈與右房?jī)?nèi)血栓阻塞上腔靜脈。

上腔靜脈綜合征患者的預(yù)后和生存時(shí)間決定于原發(fā)病類型，如肺癌伴有此綜合征者平均存活只有6~8個(gè)月，而惡性淋巴瘤則較長(zhǎng)。治療則根據(jù)病因，腫瘤患者采取手術(shù)切除、放療或化療，炎癥可抗感染治療或手術(shù)解除壓迫等。本例患者術(shù)前診斷為上腔靜脈、右房?jī)?nèi)占位，良性腫瘤可能大。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)為巨大血栓，因其自行再通困難，并有血栓脫落造成肺栓塞可能，故采取手術(shù)取栓治療，術(shù)后治療效果確切，癥狀緩解迅速。