-重新認(rèn)識膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷和防治

隨著老齡化社會的到來，我國老年人絕對數(shù)呈增高趨勢，骨性關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)亦增多，尤其是膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)的發(fā)病率、致殘率亦呈增高趨勢，這引起了科研工作者、醫(yī)生的高度關(guān)注。國內(nèi)外診治膝骨性關(guān)節(jié)炎大多采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）1995年頒布的膝骨性關(guān)節(jié)炎的診療指南。我國于2002年由中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會制定了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（草案）》，并由中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定了《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》。2012年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）制定了《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》（第2版）。

以上指南診斷標(biāo)準(zhǔn)依然以膝關(guān)節(jié)X線檢查為主要診斷方法，關(guān)注的病理因素依然是“關(guān)節(jié)軟骨”的相關(guān)問題，治療方法的選擇依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。20世紀(jì)初，國外學(xué)者認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種動態(tài)變化的病理現(xiàn)象，不僅反映關(guān)節(jié)軟骨破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)，還反映骨、滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱以及肌肉等組織的破壞和修復(fù)之間的平衡失調(diào)。在此理論基礎(chǔ)上的治療，不應(yīng)該只針對“關(guān)節(jié)軟骨的退變”以及繼發(fā)的“關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)增生”，應(yīng)該是“筋骨并重”，重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的作用。本文從另外一個視角重新認(rèn)識膝骨性關(guān)節(jié)炎的診斷、防治，提供一種新的思路與方法。

正確選擇膝骨性關(guān)節(jié)炎的檢查手段

目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的影像學(xué)檢查包括X線、CT、核磁共振（MRI）等，這些檢查不僅可以幫助確診KOA，而且有助于評估關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度，評價疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)，及早發(fā)現(xiàn)疾病或相關(guān)的并發(fā)癥。選擇哪一種影像學(xué)檢查，取決于醫(yī)師的認(rèn)知水平、患者的經(jīng)濟(jì)水平以及其他條件。選擇正確的檢查方法，不僅可以快速診斷疾病，得到有效的診治，還可以節(jié)省患者的費(fèi)用。

目前國內(nèi)外醫(yī)師將X線檢查作為KOA的常規(guī)檢查，并將膝關(guān)節(jié)X線測量與WOMAC評分進(jìn)行多重線性回歸分析，認(rèn)為膝關(guān)節(jié)X線測量可以在一定程度上反映WOMAC評分的情況，正位片上脛骨角、關(guān)節(jié)間隙角與WOMAC評分的相關(guān)性最大，可用于評估患者治療前后的功能恢復(fù)情況。武建運(yùn)等嘗試將下肢全長X線片測量、分析與人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前規(guī)劃結(jié)合起來，認(rèn)為術(shù)前進(jìn)行下肢全長X線片測量、分析，可使術(shù)中截骨變得更加合理、個體化。

X線表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床癥狀的嚴(yán)重程度和功能狀態(tài)并無嚴(yán)格的相關(guān)性，許多有明顯影像學(xué)改變的關(guān)節(jié)，臨床癥狀并不典型；而有明顯癥狀的X線表現(xiàn)并沒有骨贅、關(guān)節(jié)間隙的改變，Altman稱之為放射學(xué)陰性O(shè)A。在早期KOA的診斷中，X線檢查大多無陽性表現(xiàn)。因此，臨床上單純依靠X線片作為診斷依據(jù)缺乏說服力，需要增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍軟組織的檢查指標(biāo)。MRI檢查，不僅可以早期發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液滲出、軟骨下骨水腫、滑膜炎和交叉韌帶或半月板的損傷，還可以早期排除骨腫瘤和缺血性骨壞死等疾病。MRI檢查的劣勢是價格昂貴，在基層不易普及。肌骨超聲作為一種無創(chuàng)、簡便、可實(shí)時動態(tài)檢查的檢測手段，目前已廣泛應(yīng)用于臨床診斷KOA。

丹麥的Riecke等橫斷面觀察了45例患者的肌骨超聲表現(xiàn)，以內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間室的形態(tài)學(xué)、炎癥變化以及關(guān)節(jié)積液5個方面為主，得出結(jié)論：肌骨超聲評分觀察KOA具有較好的可靠性及有效性，與標(biāo)準(zhǔn)的X線片相比，具有較高的準(zhǔn)確度。筆者前期研究結(jié)果表明，肌骨超聲可以對膝關(guān)節(jié)肌肉、肌腱進(jìn)行實(shí)時動態(tài)觀察，對關(guān)節(jié)積液以及滑膜、半月板和韌帶等組織液具有良好的顯影效果，尤其是在OA早期，有特征性的超聲聲像改變。

“筋骨并重”論膝骨性關(guān)節(jié)炎的防治

《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。古人已經(jīng)認(rèn)識到膝關(guān)節(jié)是“筋之府”。KOA病程漫長，整個疾病過程表現(xiàn)為由輕到重、由淺到深、由筋到骨的發(fā)展過程和規(guī)律。病理改變多樣，涉及關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨等多種組織，不同時期主要的病理組織和改變表現(xiàn)亦不同。早期骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為筋肉萎軟，尤其是股內(nèi)側(cè)肌萎縮，即表現(xiàn)為“筋病”；失治或誤治可導(dǎo)致骨病，即筋骨同病。正如《素問·痹論篇》所說“痹在骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”。因此，需重視膝關(guān)節(jié)周圍軟組織，早期及中期的主要致病原因和病理表現(xiàn)是“筋傷”“痹癥”，即發(fā)病表現(xiàn)以軟組織損傷為主。

筆者在前期研究中提出“筋傷”是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能下降的主要原因，“痹癥”是導(dǎo)致KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。主張在骨性關(guān)節(jié)炎早中期集中治“筋”，兼顧治“骨”，提倡積極地行肌肉功能鍛煉，達(dá)到“標(biāo)本兼治”的目的。朱振安也強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動在早期治療膝骨性關(guān)節(jié)炎中的重要作用。江巖等探討了有氧運(yùn)動對膝關(guān)節(jié)軟骨的作用機(jī)制，從另一方面闡述了鍛煉“筋”對“骨”的影響。而張輝等應(yīng)用針刺和拉伸滅活膝關(guān)節(jié)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)來治療KOA，從臨床效果佐證了治療KOA“筋骨并重”的重要性。

注重膝關(guān)節(jié)周圍軟組織在KOA發(fā)病中的重要作用，是不是對“骨”就置之不理了？顯然不是。早期“筋傷”，若不及時加以干預(yù)，晚期發(fā)展至“筋骨同病”的階段，“筋傷”和“骨病”兩方面互相作用影響，導(dǎo)致“骨病”發(fā)生。而骨病發(fā)生后，又會進(jìn)一步影響筋的狀態(tài)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致筋骨同病。一旦出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，就需要手術(shù)恢復(fù)正常的下肢力線。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療

（一）非藥物療法

1．健康教育

1）治療目的 改善癥狀，延緩病情發(fā)展；

2）教育患者認(rèn)識疾病，樹立信心，醫(yī)患合作，合理鍛煉，適當(dāng)減肥。

2．醫(yī)療練功 在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行直腿抬高、慢跑、騎車、游泳、太極拳、八段錦等練功療法。

3．針灸 包括毫針針刺法、刺絡(luò)拔罐法、溫針、灸等。一般采用局部取穴和循經(jīng)取穴相結(jié)合的方法。常用穴位包括血海、膝眼、委中、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里等，配穴可選用阿是穴及痛處所屬經(jīng)脈絡(luò)穴。

4．手法 包括點(diǎn)按、揉按、拿捏、屈伸、彈撥、拔伸等理筋、整骨多種手法。

5．針刀 可在髕上囊、髕下脂肪墊、內(nèi)膝眼、外膝眼、脛側(cè)副韌帶、髂脛束、鵝足囊等膝關(guān)節(jié)周圍部位實(shí)施針刀療法。

6．理療 常用方法包括熱療、冷療、電療、磁療、紅外線照射、水療、蠟療、超聲波及離子導(dǎo)入法等。

7．其他 發(fā)作期可以借助拐杖、助行器等，減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重。根據(jù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形情況，采用相應(yīng)的矯形支具或鞋墊。

（二）藥物療法

1．局部用藥

1）中藥外用 中草藥外用主要包括薰洗、薰蒸、敷貼、熱熨和離子導(dǎo)入等；中成藥外用主要包括各種貼膏、膏藥及藥膏等。

2）西藥外用 主要包括非甾體類抗炎藥的乳膠劑、膏劑、貼劑和擦劑。

3）西藥注射 采用玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖（關(guān)節(jié)腔注射液）等進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，必要時可慎重使用糖皮質(zhì)激素。

2．全身用藥

1）中草藥

（1）氣滯血瘀證 采用活血化瘀、通絡(luò)止痛法，選用血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）等加減治療。

（2）寒濕痹阻證 采用溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血通脈法，選用蠲痹湯（《醫(yī)宗金鑒》）等加減治療。

（3）肝腎虧虛證 采用滋補(bǔ)肝腎法，選用左歸丸（《景岳全書》）等加減治療。

（4）氣血虛弱證 采用補(bǔ)氣養(yǎng)血法，選用八珍湯（《丹溪心法》）等加減治療。

2）中成藥 可辨證選用相應(yīng)中成藥治療。

3）西藥 主要包括鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥及改善病情類藥物。

（三）手術(shù)療法 包括關(guān)節(jié)鏡檢查病灶術(shù)、截骨矯形術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。

五、專家建議

（一）遵循文獻(xiàn)客觀證據(jù)、醫(yī)生自身經(jīng)驗和患者自我需求三者結(jié)合的原則，按照階梯漸進(jìn)方式，選擇合理的治療方法。

（二）按照“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的基本原則進(jìn)行臨床遣方用藥。發(fā)作期以改善癥狀為目的，緩解期以延緩病情發(fā)展為目的。

（三）健康教育、醫(yī)療練功是治療和鞏固療效的重要措施。

總之，膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種動態(tài)變化的病理進(jìn)程，臨床實(shí)際中，應(yīng)根據(jù)疾病的發(fā)展階段，選擇正確的檢查方法；而在治療過程中，應(yīng)“筋骨并重”，充分認(rèn)識膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的重要作用。