手外科系列7-動(dòng)物咬傷處理指南

我國(guó)每年約有4000萬(wàn)人被貓狗咬傷，超過(guò)30萬(wàn)人被毒蛇咬傷，胡蜂、海蜇、蜱蟲(chóng)等動(dòng)物致傷事件頻發(fā)，被咬傷的人可能因感染、中毒，過(guò)敏性休克而丟掉性命，對(duì)人民生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，但各地診療水平參差不齊，動(dòng)物致傷診療有待進(jìn)一步規(guī)范。近日由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《常見(jiàn)動(dòng)物致傷診療規(guī)范（2021年版）》明確了14類動(dòng)物致傷后的診療規(guī)范，推動(dòng)我國(guó)動(dòng)物致傷診療進(jìn)入新的階段。

1.被狗咬傷后，該如何緊急處理從而阻斷狂犬病病毒？

狂犬病是通過(guò)直接接觸進(jìn)行傳播，宿主動(dòng)物排出病毒注入人體，就有可能造成人體發(fā)病。發(fā)生以下三種情況，都有可能感染狂犬病病毒：(1)當(dāng)人們被不確定健康狀況的貓狗咬傷或抓傷；(2)人們被貓狗排出的唾液接觸到黏膜，比如口腔黏膜、鼻黏膜、眼黏膜；(3)在人體有傷口的情況下，傷口接觸到病死的狂犬動(dòng)物尸體。當(dāng)傷口不是特別嚴(yán)重，可以先快速用自來(lái)水加肥皂水自行沖洗15分鐘，再去醫(yī)院進(jìn)行處理。若是大型犬咬傷，有大的撕裂傷，出現(xiàn)血管破裂的情況，這時(shí)可能會(huì)危及生命，要先到醫(yī)院急診尋求外科搶救，把血止住之后，再進(jìn)行狂犬病的處治。為阻斷狂犬病病毒，醫(yī)生會(huì)先將傷口進(jìn)行清洗消毒，再注射狂犬病疫苗，同時(shí)根據(jù)具體情況，注射免疫球蛋白。

2.什么是狂犬病暴露？被狗咬抓但沒(méi)出血，需要打疫苗嗎？

(1）人們被瘋狗或者不確定健康狀態(tài)的貓狗咬傷、抓傷或舔舐黏膜，醫(yī)學(xué)上定義為狂犬病暴露。根據(jù)接觸情況，狂犬病暴露通常分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)暴露:指一般的喂養(yǎng)接觸，沒(méi)有傷口，這種情況下不需要進(jìn)行任何處理。Ⅱ級(jí)暴露:指被狗輕微的咬傷、抓傷，但沒(méi)有出血，這種暴露就需要進(jìn)行處理，清洗之后注射疫苗。Ⅲ級(jí)暴露:嚴(yán)重的咬傷大出血以及黏膜暴露都屬于Ⅲ級(jí)暴露，感染狂犬病病毒的風(fēng)險(xiǎn)更高。這種情況下，除了打狂犬病疫苗，還需要注射被動(dòng)的免疫抑制劑，比如抗狂犬病血清或者抗狂犬病免疫球蛋白，在狂犬病抗體沒(méi)產(chǎn)生之前，給予人體及時(shí)的保護(hù)。

（2）狂犬病疫苗的有效期只有6個(gè)月，如果暴露時(shí)距離前次注射疫苗已經(jīng)超過(guò)6個(gè)月，就應(yīng)重新全程注射。如果暴露時(shí)距離前次注射疫苗在3~5個(gè)月內(nèi)，也應(yīng)該注射加強(qiáng)針。

（3）狂犬病疫苗接種程序:一般咬傷者于0(注射當(dāng)天)3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量(兒童用量相同)。注射部位:上:臂三角肌肌內(nèi)注射。嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌內(nèi)注射。禁止臀部注射。

3.動(dòng)物致傷后的處理要點(diǎn)

狗咬傷約占動(dòng)物咬傷的90%，貓咬傷約占動(dòng)物咬傷的10%。另外還有一些不常見(jiàn)的動(dòng)物致傷。但無(wú)論哪種動(dòng)物致傷，在處理方面存在以下共性的問(wèn)題：

(1)中毒的急救:被有毒動(dòng)物致傷后需要給予抗毒的抗體，如抗蛇毒血清等，必要時(shí)給予生命支持，清除局部毒素。

(2)創(chuàng)傷的救治

所有的動(dòng)物致傷的傷口都需要規(guī)范的外科處理，包括傷口的沖洗、清創(chuàng)、止血和包扎等。對(duì)于嚴(yán)重的創(chuàng)傷需要給予急救，如緊急止血、氣道保護(hù)、循環(huán)穩(wěn)定等，確?；颊呱w征穩(wěn)定，保護(hù)重要組織的存活等。

(3)感染的控制

動(dòng)物口腔可以攜帶多種微生物，動(dòng)物致傷后因傷口比較“臟”。尤其咬傷傷口可以出現(xiàn)碾壓傷，造成組織壞死，更容易造成感染。感染包括常見(jiàn)的局部感染，傷口局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等，也可能出現(xiàn)全身的感染導(dǎo)致嚴(yán)重的膿毒血癥。

(4)其他特殊感染：動(dòng)物致傷傷口還可出現(xiàn)特殊感染，如狂犬病病毒的感染，導(dǎo)致狂犬病的發(fā)生，需要接種狂犬病疫苗，必要時(shí)聯(lián)合使用狂犬病人免疫球蛋白，來(lái)預(yù)防狂犬病的發(fā)生。另外例如鱷魚(yú)咬傷可能感染氣單胞菌、鬣蜥咬傷可能感染沙門(mén)菌或鯊魚(yú)咬傷可能感染弧菌，相應(yīng)的抗生素治療應(yīng)基于傷口培養(yǎng)結(jié)果，并咨詢感染科臨床專家。

4.是不是每一種動(dòng)物致傷后都需要接種狂犬病疫苗呢？

(1)所有哺乳動(dòng)物對(duì)狂犬病病毒均易感。食肉目動(dòng)物、翼手目動(dòng)物都是狂犬病的宿主動(dòng)物，犬科、貓科及翼手目動(dòng)物則是狂犬病的極易感動(dòng)物，包括：犬、貓、狐、狼、豺、鼬獾、貉、臭鼬、浣熊、貓鼬和蝙蝠等。

(2)小型嚙齒類動(dòng)物及兔形目動(dòng)物感染狂犬病的概率極低甚至沒(méi)有，包括：花栗鼠、松鼠、小鼠、大鼠、豚鼠、沙鼠、倉(cāng)鼠、兔等。

(3)一些動(dòng)物是不感染和傳播狂犬病的，比如禽類、魚(yú)類、昆蟲(chóng)、蜥蜴、龜和蛇等。

(4)人咬人一般不會(huì)得狂犬病，除非咬你的人處在狂犬病發(fā)病期。

(5)十日觀察法：在臨床癥狀出現(xiàn)之前的10天和整個(gè)臨床癥狀出現(xiàn)期間，狗、貓和家養(yǎng)雪貂應(yīng)被視為具有傳染性。對(duì)其他動(dòng)物的相應(yīng)傳染期尚未充分鑒定，建議進(jìn)行更保守的14天臨床觀察。

5. 呼吁暴露前接種狂犬病疫苗

(1)對(duì)于可以使用疫苗預(yù)防的疾病，應(yīng)該是在風(fēng)險(xiǎn)最低的時(shí)候給予主動(dòng)免疫，使得機(jī)體能夠產(chǎn)生足夠的抗體，形成個(gè)體的免疫屏障，來(lái)避免疾病的發(fā)生，所以給沒(méi)有外傷的兒童接種百白破疫苗預(yù)防破傷風(fēng)，以及狂犬病的暴露前免疫也是同樣的機(jī)理。

(2)暴露前預(yù)防可免去使用狂犬病免疫球蛋白，這一點(diǎn)對(duì)于狂犬病免疫球蛋白供應(yīng)不足的地區(qū)尤為重要，并且可以為暴露后預(yù)防延遲時(shí)提供保護(hù)。暴露前預(yù)防還可以為特殊職業(yè)人群(如，實(shí)驗(yàn)室工作人員)提供基礎(chǔ)保護(hù)。

6.暴露前應(yīng)該接種狂犬病疫苗的人群

對(duì)于因工作或旅行而可能暴露于狂犬病動(dòng)物的高風(fēng)險(xiǎn)人群建議接受暴露前預(yù)防。

(1)獸醫(yī)、獸醫(yī)學(xué)學(xué)生和獸醫(yī)技術(shù)人員；

(2)處理狂犬病病毒或可能含有感染性狂犬病病毒的材料和標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室工作人員；

(3)因?yàn)槁殬I(yè)或愛(ài)好會(huì)接觸有狂犬病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)物的其他人員(如，動(dòng)物管制官員和洞穴探險(xiǎn)者)；

(4)生活或?qū)⒁钤诳袢〉胤叫粤餍械貐^(qū)的兒童；

(5將前往犬狂犬病常見(jiàn)地區(qū)，且無(wú)法保證可在暴露后幾日內(nèi)獲得安全有效的狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白等制劑的人員。

7.動(dòng)物致傷后破傷風(fēng)的正確預(yù)防

在所有動(dòng)物致傷中都需要預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生，破傷風(fēng)是在外傷后感染破傷風(fēng)桿菌，由破傷風(fēng)桿菌釋放的破傷風(fēng)痙攣毒素導(dǎo)致的一種中毒性疾病。破傷風(fēng)疫苗和被動(dòng)免疫制劑的使用，應(yīng)結(jié)合傷口性質(zhì)與既往免疫史綜合判斷，在破傷風(fēng)傷口分級(jí)中，只有位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域傷口或在傷后立即得到處理的簡(jiǎn)單傷口（如刀片割傷）是感染破傷風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)較低的“清潔傷口”，其他傷口均為感染風(fēng)險(xiǎn)較高的“不潔傷口”或“污染傷口”，尤其是動(dòng)物咬傷后那種被動(dòng)物唾液污染的傷口是屬于有破傷風(fēng)感染高風(fēng)險(xiǎn)的“污染傷口”。

8. 常見(jiàn)動(dòng)物咬傷處理原則

（1）狗和貓咬傷：最多的是兒童，特別是中大童。和成人相比，兒童頭部和頸部被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)更高；一旦被狗咬傷，就應(yīng)立即將傷口上、下方用止血帶緊緊勒住，再將傷口稍作擴(kuò)大，并用拔火罐的方法吸吮出血液，或及時(shí)針刺傷口，把血擠出來(lái)；立即送醫(yī)院注射狂犬疫苗及破傷風(fēng)針（一般來(lái)說(shuō)野貓或野狗一定要打疫苗，家貓或野狗可以咨詢醫(yī)師判斷是否有傳染性）。

（2）蛇咬傷：一旦被毒蛇咬傷，要保持鎮(zhèn)靜，力爭(zhēng)在幾分鐘內(nèi)進(jìn)行急救處理，切勿拼命奔跑去就醫(yī)。因?yàn)楸寂軙r(shí)肌肉加快收縮，可促使血液循環(huán)加快，加速毒素吸收。應(yīng)當(dāng)立即用止血帶在患肢傷口近心端5～10厘米處綁扎，以阻斷靜脈回流，減少毒素的吸收、擴(kuò)散。綁扎應(yīng)松緊適度，不宜過(guò)緊。若無(wú)止血帶，可用鞋帶、領(lǐng)帶、手帕、繩子、布條或樹(shù)藤等代替。注意不要反復(fù)綁扎和放松。將被咬肢體放低，可用冰袋局部冷敷，無(wú)冰時(shí)可用冷水或井水代替?？捎梦槠?，或在傷口拔火罐吸出毒液。必要時(shí)，也可用嘴吸出。盡量記住蛇的基本特征，如蛇形、蛇頭、蛇體和顏色與花紋，有條件者最好拍攝致傷蛇的照片?，F(xiàn)場(chǎng)最好不要企圖去捕捉或追打蛇，以免二次被咬。

（3）蜂蟄傷: 拔除蜜蜂毒刺：方法是用膠布粘貼后揭起或用鑷子將刺拔出。如扎入毒刺還附有毒腺囊，則不能用鑷子夾取，以免擠入毒液而使反應(yīng)加重，只能用尖細(xì)的刀尖或針頭挑出毒腺囊及毒刺。中和毒液：蜜蜂毒液為酸性，可選用肥皂水、3%氨水、5%～10%碳酸氫鈉溶液洗敷傷口。拔出毒刺后的皮膚用2.5%碘酊涂搽2～4次。

(4)蝙蝠咬傷，但它其實(shí)是哺乳類，只要被它咬傷、抓傷，都算三級(jí)傷害，都必須進(jìn)行“三部曲”，也就是立即對(duì)傷口徹底沖洗清創(chuàng)消毒，在傷口周圍浸潤(rùn)注射抗狂犬病免疫球蛋白，以及按程序接種高質(zhì)量的狂犬病疫苗。

(5)烏龜、甲魚(yú)等屬于冷血?jiǎng)游铮?/span>被咬傷后不需注射狂犬疫苗，但最好到醫(yī)院要進(jìn)行消炎處理。若傷者是兒童、嬰幼兒，除了消炎，還應(yīng)注射破傷風(fēng)疫苗。

9. 狂犬病可以預(yù)防嗎?

大家都知道狂犬病一旦發(fā)病，病死率接近100%，但可以幾乎100%預(yù)防，前提是接受規(guī)范的狂犬病暴露后預(yù)防。正確的狂犬病暴露后預(yù)防包括：盡早傷口清創(chuàng)處理；盡早接種狂犬病疫苗；必要時(shí)注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑。

10. 狂犬疫苗針怎么打？

狂犬疫苗注射分為暴露前免疫、暴露后免疫、再次暴露后免疫幾種情況。

(1) 暴露前免疫:免疫程序：第0、7、21天（或第28天）分別接種1劑，共接種3劑。

(2) 暴露后免疫:“5 針?lè)ā背绦颍嚎袢∫呙绫┞逗竺庖叱绦騿?dòng)后分別在0、3、7、14、28天行三角肌肌內(nèi)注射?！?-1-1”程序：第0天接種2 劑（左右上臂三角肌各接種1 劑），第7天和第21天各接種1劑，共接種4劑。如果寒假期間要回老家或者因疫情影響出行就醫(yī)的推薦選擇“2-1-1程序”，相比傳統(tǒng)的五針?lè)p少了來(lái)醫(yī)院接種疫苗的次數(shù)。

(3) 再次暴露后免疫:通過(guò)檢測(cè)中和抗體，可以檢測(cè)出暴露后疫苗注射的免疫效果，中和抗體水平≥0.5IU/ml時(shí)，接種者就具備了有效的保護(hù)能力；如果中和抗體水平＜0.5IU/ml，應(yīng)進(jìn)行加強(qiáng)免疫，至達(dá)到有效保護(hù)水平為止。但再次犬傷暴露后，普通犬傷門(mén)診無(wú)條件進(jìn)行中和抗體水平檢測(cè)，應(yīng)及時(shí)規(guī)范的傷口處理，參照《規(guī)范》和《中國(guó)藥典》中的建議執(zhí)行。犬傷暴露行全程免疫后：＜6月再次暴露者不需再次免疫，6月-12月再次暴露者，在0、3天各接種1劑疫苗，在1-3年內(nèi)再次暴露者，在0、3、7天各接種1劑疫苗，超過(guò)3年者則全程接種疫苗。

11. 狂犬病的防治:

狂犬病在防不在治

(1) 盡早給你的狗狗打上預(yù)防針。但是要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，打了針不等于不會(huì)得狂犬病。 打了狂犬疫苗的狗，只能預(yù)防狗與狗之間的狂犬病。狗注射了狂犬疫苗能 “中和”狂犬毒素，但并不是“殺滅”狂犬毒素，所以打了狂犬疫苗的狗在其唾液中還可能攜帶狂犬毒素。

(2) 傷后及時(shí)就醫(yī): 根據(jù)狂犬病暴露的等級(jí)來(lái)決定治療方案

(3) 傷口處理：傷口可以采用“一沖洗二消毒三免疫”的方法進(jìn)行處理。

12. 注意其他問(wèn)題

（1） 破傷風(fēng)： 咬傷后記得打TAT就好！

（2）特殊感染： 比較特別的，經(jīng)常被提及的三種細(xì)菌：A：犬咬二氧化碳嗜纖維菌 B：多殺巴斯德菌 C：結(jié)核桿菌， B菌特別常見(jiàn)，小狗大狗口腔中基本都會(huì)有它，不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致呼吸道、軟組織感染及敗血癥。AC菌少見(jiàn)，但是C菌一般人想不到，普通細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)不了。A菌可是會(huì)致命致殘的，常常會(huì)導(dǎo)致截肢的。

（3） 心理疾?。骸兑?guī)范》中提別提到了心理疾病，兒童狗咬傷后可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（Post-traumatic stress disorder，PTSD），

13. 如何預(yù)防兒童被貓、狗抓咬傷？

（1）貓、狗在吃飯的時(shí)候不要去打擾，不然會(huì)被誤以為要跟它搶食物而傷害到我們。

（2）貓、狗在產(chǎn)崽那幾天不要去靠近它們，動(dòng)物護(hù)子心切，容易主動(dòng)攻擊我們。

（3）不要靠近陌生的貓狗，尤其是無(wú)主的流浪貓、狗。

參考文獻(xiàn)

[1]中國(guó)醫(yī)學(xué)救援協(xié)會(huì)動(dòng)物傷害救治分會(huì)專家組, 陳慶軍(執(zhí)筆), 王傳林,等. 動(dòng)物致傷專家共識(shí)[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志, 2018(11):1056-1061.

[2]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì), 北京急診醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì), 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)急診外科專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)犬咬傷治療急診專家共識(shí)(2019)[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 28(9):1071-1077.

[3]殷文武, 王傳林, 陳秋蘭,等. 狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)[J]. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2019, 53(7):668-679.

[4]非新生兒破傷風(fēng)診療規(guī)范[J]. Chinese journal of Epidemiology, 2020, 41(02):162-166.

[5]UpToDate臨床顧問(wèn)《應(yīng)何時(shí)進(jìn)行狂犬病預(yù)防》、《動(dòng)物咬傷(狗、貓及其他動(dòng)物)的評(píng)估和治療》 (Accessed on Sep 26, 2021).

[6] WHO. WHO expert consultation on rabies[J]. World Health Organ Tech Rep Ser.2005, 931: 1-88, back cover.

[7] 楊紹基, 任紅. 傳染病學(xué)[M]. 7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 109.

[8] Jibat T, Hogeveen H, Mourits MC. Review on dog rabies vaccination coverage in Africa: a question of dog accessibility or cost recovery?[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2015,9(2): e0003447.

[9]《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南（2016 版）》.

[10]狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范（2009年版）.

[11]王桂紅, 張金華, 齊桂華. “2-1-1”與傳統(tǒng)“5 針次”狂犬病疫苗免疫程序不良反應(yīng)的比較[J]. 中國(guó)生物制品學(xué)雜志, 2013, 26 (3): 400-401.

[12]張進(jìn)保, 王志謙, 楊海峰. 成大速達(dá)2-1-1 免疫程序觀察[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生管理, 2013,(1): 75-77.

[13]徐濤, 李彥, 宋瑛, 等. 2009年四川省疾病預(yù)防控制中心犬傷門(mén)診病例流行病學(xué)調(diào)查[J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志, 2010, 26(6): 474-476.

[14]Crowcroft NS, Thampi N. The prevention and management of rabies[J]. BMJ, 2015, 350(14): g7827.

[15]Millien MF, Pierre-Louis JB, Wallace R. Control of dog mediated human rabies in Haiti: no time to spare[J]. PLoS Negl Trop Dis, 2015, 9(6): e0003806.