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鄭昱新主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 骨科 專家簡(jiǎn)介：鄭昱新，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病科主任，主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，兼任世界中醫(yī)聯(lián)合會(huì)關(guān)節(jié)病分會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)中醫(yī)藥研究促進(jìn)會(huì)骨科專業(yè)委員會(huì)常委、上海中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科分會(huì)常委等職。熟練掌握關(guān)節(jié)外科手術(shù)技術(shù)，成功運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡和人工關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療大量高難度復(fù)雜關(guān)節(jié)傷病，在應(yīng)用中醫(yī)藥治療各種骨傷疾病和關(guān)節(jié)手術(shù)后康復(fù)方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。早在1931年Burman就試圖施行髖關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)，但限于當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件和對(duì)髖關(guān)節(jié)生理的認(rèn)識(shí)，手術(shù)未取得實(shí)質(zhì)進(jìn)展。Burman甚至得出“不可能將一細(xì)針置入股骨頭與髖臼之間”的結(jié)論。真正的髖關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)開始于70年代后期，20年來無論是基礎(chǔ)理論還是臨床實(shí)踐都取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。當(dāng)前，這一微侵襲內(nèi)窺技術(shù)已在髖關(guān)節(jié)疾患的診療中到起越來越重要的作用，改變以往髖關(guān)節(jié)疾病只能切開手術(shù)的狀況，使患者的創(chuàng)傷大大減少。我院自2012年9月開始也開展了此項(xiàng)技術(shù),積累了一些經(jīng)驗(yàn)，希望造福更多的髖關(guān)節(jié)疾病的患者。一、外科技術(shù)及應(yīng)用解剖1.麻醉、體位及入路髖關(guān)節(jié)是一深在的杵臼關(guān)節(jié)，周圍有強(qiáng)大的關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉附著，且髖臼對(duì)股骨頭的包容較好。因此，髖關(guān)節(jié)鏡診察術(shù)需在牽引床上施行，采用全身麻醉較有利于充分牽引患側(cè)下肢暴露頭臼間隙。一般來說，病人體位依術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而定，可采用仰臥也可采用側(cè)臥位，以術(shù)者操作方便為原則。髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)的常用入路有：前側(cè)入路、轉(zhuǎn)子前和轉(zhuǎn)子后入路三個(gè)，前側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡入點(diǎn)位于經(jīng)髂前上棘的垂線與經(jīng)恥骨聯(lián)合水平線的交點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡與冠狀面和矢狀面各成45o角有外下向內(nèi)上進(jìn)入髖關(guān)節(jié)；轉(zhuǎn)子前后入路關(guān)節(jié)鏡入點(diǎn)分別位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前后1cm、3cm處，關(guān)節(jié)鏡由外向內(nèi)進(jìn)入關(guān)節(jié)，轉(zhuǎn)子前入路因關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入囊內(nèi)部分較多，鏡下可視及可操作范圍較大而最為常用。綜合應(yīng)用上述三入路可在關(guān)節(jié)鏡下直視全部盂唇和約80%的股骨頭。以上三入路距股血管及坐骨神經(jīng)均有一定距離，故較安全，但關(guān)節(jié)鏡經(jīng)轉(zhuǎn)子后入路進(jìn)入關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)將髖關(guān)節(jié)保持與旋轉(zhuǎn)中立位，避免為放松關(guān)節(jié)囊而外旋髖關(guān)節(jié)造成坐骨神經(jīng)損傷。2.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及注意事項(xiàng)關(guān)節(jié)內(nèi)注入生理鹽水或空氣，并對(duì)下肢施以合力沿股骨頸方向的牽引力后，髖關(guān)節(jié)頭臼之間可出現(xiàn)一寬約3-4cm的間隙供關(guān)節(jié)鏡、刨削器等器械進(jìn)入。需要指出的是：髖關(guān)節(jié)內(nèi)負(fù)壓是髖關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定的重要因素，忽略關(guān)節(jié)減張而一味地加大下肢牽引力不僅無助與頭臼分離，反而會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)雖不象膝關(guān)節(jié)那樣復(fù)雜，但因髖關(guān)節(jié)位置深在，頭臼包容好且曲率較大，加上關(guān)節(jié)鏡是在距被視物僅數(shù)毫米處對(duì)極細(xì)微的物體進(jìn)行觀察，關(guān)節(jié)鏡下物像經(jīng)過十?dāng)?shù)倍的放大，關(guān)節(jié)鏡下解剖與肉眼下大體解剖大相徑庭，所以髖關(guān)節(jié)鏡診察要求術(shù)者對(duì)關(guān)節(jié)鏡下解剖必須有較深入的了解，并在操作髖關(guān)節(jié)鏡時(shí)遵循一定的程序。Takatoshi將髖關(guān)節(jié)分為股骨頸區(qū)、外側(cè)區(qū)、負(fù)重區(qū)、內(nèi)側(cè)區(qū)、后外側(cè)區(qū)五個(gè)區(qū)，髖關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)由淺入深順序進(jìn)行，Villar則建議對(duì)髖臼盂唇按鐘面法進(jìn)行分區(qū)，檢查時(shí)按順時(shí)針或逆時(shí)針方向逐區(qū)進(jìn)行。這些方法對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)避免遺漏并對(duì)病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位十分有益。由于髖關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)，要對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)關(guān)節(jié)鏡本身也有一定要求。一般來說，采用25o或30o關(guān)節(jié)鏡經(jīng)轉(zhuǎn)子前后入路觀察股骨頭、關(guān)節(jié)盂唇，經(jīng)前方入路觀察髖臼關(guān)節(jié)面及髖臼窩較為方便；如需觀察股骨頸、關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶、關(guān)節(jié)滑膜則采用70o關(guān)節(jié)鏡為宜。除硬鏡系統(tǒng)外，近年來有學(xué)者報(bào)道采用光導(dǎo)纖維制成的可折曲關(guān)節(jié)鏡可減小關(guān)節(jié)鏡盲區(qū)增加術(shù)者手術(shù)自由度。二、適應(yīng)癥與并發(fā)癥1．適應(yīng)癥近年來，髖關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)癥已經(jīng)并且仍在不斷擴(kuò)大，其最常見的適應(yīng)癥是不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛（35%）、髖關(guān)節(jié)OA（30%）、盂唇病變（10%）、髖關(guān)節(jié)游離體（10%）、韌帶損傷（2%）；此外，髖關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷滑膜軟骨瘤病、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）等滑膜病變及化膿性關(guān)節(jié)炎等也極有價(jià)值。值得指出的是髖關(guān)節(jié)技術(shù)的崛起證實(shí)：MRI技術(shù)對(duì)診斷盂唇損傷、小于1cm2的軟骨剝脫、髖關(guān)節(jié)游離體等病變并不敏感，常常出現(xiàn)假陰性結(jié)果。通過髖關(guān)節(jié)鏡檢查可使40%既往其他手段無法確診的不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛得以明確診斷。當(dāng)前，隨著髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷提高和對(duì)關(guān)節(jié)鏡下正常與病理解剖認(rèn)識(shí)的日益深入，髖關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)癥仍在不斷擴(kuò)大并有由診斷向治療方向拓展的顯著趨勢(shì)。2．并發(fā)癥髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)的并發(fā)癥主要有：血管神經(jīng)損傷、感染、皮膚及關(guān)節(jié)面損傷等。神經(jīng)損傷：股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和陰部神經(jīng)均可受累，導(dǎo)致各自相應(yīng)的癥狀。但這些神經(jīng)損傷主要是下肢過度牽引引起的牽拉傷，陰部神經(jīng)則主要由牽引床的立柱對(duì)會(huì)陰部的壓迫引起，所致癥狀多在1-2周內(nèi)緩解。血管損傷：髖關(guān)節(jié)鏡檢查引起的大血管穿通傷十分罕見，偶而可見因牽引時(shí)間過長(zhǎng)而致下肢青紫的，但放松牽引后迅速緩解。術(shù)后關(guān)節(jié)鏡入點(diǎn)出血多見于肥胖病人，多為皮下血管損傷所致，經(jīng)制動(dòng)加壓包扎后可以緩解。關(guān)節(jié)面損傷：主要由關(guān)節(jié)鏡套管針芯、關(guān)節(jié)鏡劃傷關(guān)節(jié)面或由神經(jīng)鉤、刨削器等器械的誤操作引起。一般來說，這些并發(fā)癥經(jīng)歷一段時(shí)間后均能自行緩解，無須特殊處理，并且通過精細(xì)操作大多數(shù)并發(fā)癥是可以避免的。三、髖關(guān)節(jié)鏡在常見髖關(guān)節(jié)疾病中的應(yīng)用1.髖臼盂唇病變髖臼盂唇對(duì)增加股骨頭包容、傳遞關(guān)節(jié)應(yīng)力穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)具有重要意義，盂唇病變將增加髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率并加速關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程。同時(shí)盂唇富含痛覺神經(jīng)末梢，盂唇病變本身也可引起疼痛、彈響、交鎖、關(guān)節(jié)失穩(wěn)等一系列的髖關(guān)節(jié)癥狀，經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)：40%的不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛由盂唇病變引起。髖臼盂唇病變的病因主要由退變引起（約占48.6%）,其次為創(chuàng)傷（約占18.9%）,再次為特發(fā)性(27.1%)和先天性（5.4%）。特發(fā)性指既無外傷史鏡下也無明顯盂唇退變者，先天性則指盂唇本身結(jié)構(gòu)正常但有半脫位者。按關(guān)節(jié)鏡下形態(tài)，可將盂唇損傷分為：放射瓣?duì)?、放射纖維狀、邊緣縱行損傷及不穩(wěn)定型盂唇等類型。其中不穩(wěn)定型主要指盂唇結(jié)構(gòu)正常但有半脫位功能失常者?？偟膩碚f，盂唇撕裂傷多見于前側(cè)盂唇，以放射瓣?duì)疃嘁姡毡緦W(xué)者報(bào)道盂唇撕裂傷以后側(cè)盂唇多見。這可能與日本人習(xí)慣極度屈曲、外展、外旋髖關(guān)節(jié)席地而坐，髖關(guān)節(jié)后方應(yīng)力增加有關(guān)。因MRI和髖關(guān)節(jié)造影對(duì)盂唇病變不敏感漏診率很高，髖關(guān)節(jié)鏡對(duì)診斷盂唇病變極有價(jià)值。同時(shí)可在關(guān)節(jié)鏡下行盂唇部分切除術(shù)，去除病變盂唇緩解關(guān)節(jié)癥狀。2.關(guān)節(jié)內(nèi)異物和游離體關(guān)節(jié)內(nèi)游離體和異物的存留無疑將使關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重受限。除引起關(guān)節(jié)交鎖、失穩(wěn)等機(jī)械失效外，如果游離體或異物嵌夾于負(fù)重區(qū)的關(guān)節(jié)軟骨面之間，關(guān)節(jié)面破壞將不可避免。同理，全髖置換術(shù)后，一旦骨水泥、羥磷灰石碎屑等進(jìn)入關(guān)節(jié)成為第三體后，將大大增加關(guān)節(jié)面的磨損增高松動(dòng)幾率。因此，一般來說，有游離體存留的關(guān)節(jié)，預(yù)后大多不好。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡可在無須關(guān)節(jié)脫位的情況下取出游離體。并且，通過關(guān)節(jié)鏡下灌洗裝置對(duì)清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫或一些體積較小無法鉗夾的游離體也較有效。3.骨性關(guān)節(jié)炎或化膿性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡檢查可在較早階段對(duì)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作出診斷，但這種早期診斷大多是因不明原因髖關(guān)節(jié)疼痛而行關(guān)節(jié)鏡檢查得出的。關(guān)節(jié)鏡診察對(duì)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要意義主要在于其可以顯著緩解髖痛癥狀，并為后繼治療提供極有價(jià)值的參考信息。關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)清理術(shù)可使約60%的髖關(guān)節(jié)OA病人的疼痛癥狀在2年內(nèi)獲得較顯著的緩解，術(shù)后疼痛逐漸加重后，再施行鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)仍能獲得較顯著的癥狀緩解。當(dāng)前，對(duì)清理術(shù)為何能獲得較長(zhǎng)時(shí)間的癥狀緩解尚不十分明了，估計(jì)與鏡下去除病變軟骨、骨贅和大量沖洗帶走關(guān)節(jié)內(nèi)炎性介質(zhì)有關(guān)。但關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)無疑對(duì)推遲全髖置換術(shù)有重要意義，對(duì)年輕患者尤然。髖關(guān)節(jié)鏡下對(duì)髖臼及股骨頭軟骨面破壞的程度和部位進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，對(duì)選擇截骨術(shù)還是關(guān)節(jié)置換術(shù)具有重要參考價(jià)值。同理，一旦選擇截骨術(shù)后，無論是髖臼截骨術(shù)還是股骨近段截骨術(shù)，關(guān)節(jié)面情況顯然是決定具體術(shù)式的最主要依據(jù)之一。就這一點(diǎn)而言，髖關(guān)節(jié)鏡檢查的價(jià)值是其他手段不可比擬的。既往，一旦診斷為化膿性髖關(guān)節(jié)炎后，手術(shù)切開并將股骨頭脫位作徹底的關(guān)節(jié)清理將不可避免。但手術(shù)無疑將破壞來自小凹動(dòng)脈和旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈升枝的血運(yùn)。由于化膿性髖關(guān)節(jié)炎以小兒居多，一旦因此造成骨骺早閉，其后果對(duì)髖關(guān)節(jié)功能而言將是災(zāi)難性的。對(duì)于成人切開手術(shù)也有造成股骨頭壞死之虞。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的出現(xiàn)為診治化膿性髖關(guān)節(jié)炎和全髖置換術(shù)后感染提供了新的手段，Wui K等報(bào)道經(jīng)髖關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)減壓、清除壞死組織和大量生理鹽水沖洗后其經(jīng)治的7例化膿性髖關(guān)節(jié)炎均取得了很好療效。Hyman 等在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)8例全髖置換術(shù)后遲發(fā)急性感染的髖關(guān)節(jié)施行了清創(chuàng)、沖洗、引流手術(shù)，術(shù)后經(jīng)平均5.8年隨訪，無一例感染復(fù)發(fā)。但針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)應(yīng)以假體無松動(dòng)跡象為原則，且僅適用于感染為急性發(fā)作，細(xì)菌對(duì)抗生素敏感者。4.滑膜病變關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)診斷滑膜病變有其他手段所不可比擬的優(yōu)勢(shì)。術(shù)者不僅可在關(guān)節(jié)鏡下直視滑膜，依據(jù)大體外觀作出大致診斷，還可很方便地采取標(biāo)本作病理檢查明確診斷。對(duì)色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）、滑膜軟骨瘤病、類風(fēng)濕性滑膜炎髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)可取得良好療效。但以上經(jīng)驗(yàn)僅限于輕度或中度病員，對(duì)重度病員因技術(shù)限制難以徹底切除滑膜，并且關(guān)節(jié)軟骨已為滑膜所侵蝕療效并不顯著。5.其他除上述常見病種外，雖然尚不明了其作用機(jī)制，髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)對(duì)Reiter’s病、Legg-Calv-Perthes病、軟骨軟化、股骨頭壞死以四、術(shù)后治療髖關(guān)節(jié)鏡診療術(shù)后，病人將在短時(shí)期內(nèi)有一定程度的腹股溝區(qū)不適，一般要求病人3天內(nèi)避免完全負(fù)重，6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)劇烈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后及早進(jìn)行理療和功能鍛煉將有益于關(guān)節(jié)功能的及早康復(fù)。五、展望髖關(guān)節(jié)鏡外科技術(shù)為髖關(guān)節(jié)疾病的診療提供了全新的手段。盡管當(dāng)前該技術(shù)尚不普及，無論是關(guān)節(jié)鏡技術(shù)本身還是對(duì)關(guān)節(jié)鏡下髖關(guān)節(jié)生理或病理解剖的認(rèn)識(shí)都有進(jìn)一步深化拓展的余地，髖關(guān)節(jié)鏡外科作為一微侵襲內(nèi)窺技術(shù)，為人們?cè)谖?chuàng)的前提下更直接地認(rèn)識(shí)和處理髖關(guān)節(jié)疾患提供了可能。隨著認(rèn)識(shí)的深化和技術(shù)的改良，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)一定會(huì)在髖關(guān)節(jié)疾病的診治中起到越來越重要的作用。2021年07月23日
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吳旭華副主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 骨科 一般建議膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后需要常規(guī)使用彈力繃帶2周，2周拆線后可更換血栓彈力襪直到完全恢復(fù)正常行走。彈力繃帶能起到的作用：1. 可控加壓止血；2. 減少腫脹反應(yīng)；3. 更好的舒適性；4. 預(yù)防深靜脈血栓；5. 方便更換敷料。上圖：下肢關(guān)節(jié)鏡術(shù)后使用棉質(zhì)和彈力繃帶包扎下肢建議入院前購買該款醫(yī)用彈力繃帶（規(guī)格：15*450cm）兩卷帶入手術(shù)室https://item.jd.com/64202984836.html或者自行選擇購買同款產(chǎn)品2021年01月10日9408
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