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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 晚上好，C5神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷一神經(jīng)半個(gè)月不會(huì)，還有機(jī)會(huì)嗎？肌電圖盡量上少量。 這個(gè)八個(gè)月，8個(gè)月時(shí)間有點(diǎn)偏長啊，這個(gè)我們根據(jù)我們這個(gè)啊，神經(jīng)再生的速度啊，一般來講呢啊，無論是肩胛上神經(jīng)還是葉神經(jīng)啊，半年呢，應(yīng)該有所反應(yīng)，如果能恢復(fù)的話，所以如果8個(gè)月還沒恢復(fù)的話啊，這個(gè)我個(gè)人建議呢，要進(jìn)一步做治療啊，8個(gè)月治療還是有機(jī)會(huì)的啊，那么再拖下去呢，恢復(fù)的概率呢，就。 更差了，我覺得8個(gè)月還是可以考慮的啊，那么我們做這個(gè)治療呢，首先要看要進(jìn)一步評(píng)估它到底損傷在什么部位啊，如如果你做的是松解手術(shù)的話啊，那么說明松解手術(shù)對(duì)你這個(gè)情況是不合適的，那么我們進(jìn)一步呢，可能要做別的手術(shù)，比方講神經(jīng)移位手術(shù)啊啊，或者這個(gè)縫合的手術(shù)啊。 所以呢，我個(gè)人建議呢，要抓緊時(shí)間啊，8個(gè)月還是有機(jī)會(huì)啊，再拖下去呢，機(jī)會(huì)呢可能就少了。2024年03月11日
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 全閉軸根四度三是不是不可能后的？對(duì)的，這句話是肯定的。 雖然聽起來有點(diǎn)殘酷，但確實(shí)是這樣啊。 但是呢，并不是說。 只有恢復(fù)到正常才有意義啊，有時(shí)候部分恢復(fù)也是有意義的啊。對(duì)于B中神經(jīng)損傷啊，最著名的一句話是美國的，呃呃，有一個(gè)，他做過這個(gè)美國手外科學(xué)會(huì)的主席啊。 他講過一句話啊，他講的很很有道理，他說對(duì)于對(duì)于一個(gè)一無所有的人來說。 哪怕是一點(diǎn)點(diǎn)的東西。 也是非常有意義的。 那么。 它這句話是用在閉中神經(jīng)損傷的這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)上面的啊，也就是說對(duì)于閉中神經(jīng)全閉中，根據(jù)速度上來說，有時(shí)候恢復(fù)一點(diǎn)點(diǎn)，對(duì)他來講也是有比較大的意義。2024年01月22日72
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 臂中神經(jīng)564托氣損傷恢復(fù)的概率有多高啊，應(yīng)該有六成左右吧啊，那么第一呢，要看你呃損傷。 后又到手術(shù)的時(shí)間長不長啊，最好在三個(gè)月以內(nèi)手術(shù)啊，這樣恢復(fù)的概率會(huì)高一點(diǎn)。 第二，看你的年紀(jì)啊，年紀(jì)越大，恢復(fù)的幾率越小，越年輕恢復(fù)的幾率越高啊。 第三看這個(gè)手術(shù)的專業(yè)性啊，如果是專業(yè)的醫(yī)生，專門做鼻子損傷醫(yī)生做，那么肯定恢復(fù)的概率會(huì)高一點(diǎn)啊，所以呢，主要當(dāng)然也像別的影響也很多啊，包括術(shù)后康復(fù)啊復(fù)等等等。 但主要的啊，你能掌控的，我覺得是目前來講是這三點(diǎn)啊，你評(píng)估一下。 第一。 受傷到手術(shù)的時(shí)間拉的越長，恢復(fù)的概率越小啊，曾經(jīng)我們有人說過啊，推遲一天就下降多少個(gè)百分比啊。 所以呢，越早越好。 第二。 你的年紀(jì)啊，年紀(jì)越輕，恢復(fù)的概率越大。第三。 醫(yī)生的專業(yè)性啊，專業(yè)性越高，做的越專業(yè)，恢復(fù)的概率越大啊，一般來講應(yīng)該六七成的把握還是有的。2023年09月04日85
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 下面一個(gè)問題說B層神經(jīng)損傷引起三角肌萎縮還能恢復(fù)嗎？那么B層神經(jīng)的損傷，它其實(shí)是一個(gè)比較棘手的問題。 那么在在我們這個(gè)骨科當(dāng)中啊，就是這個(gè)臂層神經(jīng)損傷，它比較長，就是說在一些外傷啊，牽拉傷等等一些損傷過程當(dāng)中啊，嗯，偶爾有發(fā)生，那么它發(fā)生以后啊，它會(huì)引起這個(gè)神經(jīng)支配的相關(guān)的肌肉的一個(gè)萎縮，肌力的下降等等問題，那么這種肌肉萎縮呢，恢復(fù)起來是比較困難的，那么神經(jīng)性的肌肉萎縮是比較難恢復(fù)的，那么通過各種康復(fù)功能訓(xùn)練啊，一般很難把肌肉重新練練回來，那么我們可以做一些神經(jīng)刺激的治療，那么對(duì)于神經(jīng)也需要做對(duì)應(yīng)性的治療，如果說神經(jīng)功能能夠恢復(fù)，那么這種三角肌的萎縮啊，通過電磁器等等一些治療方法，有可能還是能部分恢復(fù)的啊。 你是南34層，為什么慢跑？2023年02月11日59
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王世勇副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 臂叢神經(jīng)由：頸5、頸6、頸7、頸8和胸1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌。主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺和運(yùn)動(dòng)。臂叢損傷后，上肢功能嚴(yán)重受損，病人的生活質(zhì)量嚴(yán)重受影響。如何挽救手功能，是困擾醫(yī)學(xué)專家的難題。頸7神經(jīng)移位術(shù)起源于臂叢神經(jīng)損傷治療的探索。臂叢神經(jīng)損傷后，需要多處的來源的供體神經(jīng)移位來修復(fù)上臂的功能，這些供體神經(jīng)包括副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、胸長神經(jīng)等。頸7神經(jīng)在臂叢神經(jīng)正中央位置，因此，單根頸7神經(jīng)撕脫的幾乎是不存在的，所以無法直接判斷單根頸7神經(jīng)離斷會(huì)引起怎樣的上肢功能障礙。華山醫(yī)院顧玉東院士在臨床上治療大量的臂叢神經(jīng)的病人，經(jīng)過大量細(xì)致的觀察，他發(fā)現(xiàn)一個(gè)現(xiàn)象，臂叢神經(jīng)頸5、6、7神經(jīng)撕脫的癥狀和頸5、6撕脫的癥狀基本相同；頸7、8和胸1撕脫的癥狀和頸8、胸1的癥狀基本相同。由此推斷，可以間接推斷，頸7神經(jīng)的單根神經(jīng)離斷，可能不會(huì)明顯影響上肢的功能。根據(jù)這一推斷，顧玉東院士在1986年開始首創(chuàng)健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)治療全臂叢損傷，1992年開始報(bào)告臨床研究結(jié)果。其研究結(jié)果有以下要點(diǎn)：第一、健側(cè)頸7神經(jīng)離斷以后，會(huì)導(dǎo)致同側(cè)拇指、示指、中指和環(huán)指感覺減退或麻木，通常需要2周至6個(gè)月可以完全恢復(fù)正常。第二、頸7神經(jīng)為主支配的肌肉入肱三頭肌、伸指總肌等會(huì)發(fā)生輕微的肌力減退，其功能很快會(huì)被臂叢的上干和下干代償支配。第三，移位的頸7神經(jīng)經(jīng)過生長，可以有效的改善患肢的功能。健側(cè)頸7神經(jīng)移位術(shù)用于臂叢損傷的安全性和療效，經(jīng)過多年的反復(fù)驗(yàn)證，已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可，大量的中樞性癱瘓的患者接受這個(gè)手術(shù)的治療后手功能得到大大的改善。2022年10月10日366
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)難題節(jié)前損傷是神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂損傷，也稱之為臂叢根性撕脫傷。全臂叢根性撕脫傷的治療是一項(xiàng)世界醫(yī)學(xué)難題，由于支配上肢的五條神經(jīng)根自脊髓上撕脫下來，造成整個(gè)患側(cè)上肢完全癱瘓，致殘嚴(yán)重。即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復(fù)神經(jīng)的功能。目前國際臂叢學(xué)術(shù)領(lǐng)域前沿的研究是神經(jīng)移位等手術(shù)進(jìn)行治療，即通過切取附近其他部位的神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)進(jìn)行移位來修復(fù)損傷的神經(jīng)，恢復(fù)患肢功能。二、診斷1、病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。2、體征：1）C5C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩重度受限。2）C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無汗)。3、神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位(SEP)及感覺神經(jīng)活動(dòng)電位(SNAP)電生理檢測有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷。1）節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;2）節(jié)后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。4、影像學(xué)檢查：1）節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM上以椎管內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對(duì)比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。2）MRI是目前具有優(yōu)勢(shì)的影像學(xué)輔助檢查手段，MRI能夠很好地顯示椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，不僅能準(zhǔn)確診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷，而且能為臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷早期提供可靠信息，有利于早期治療和提高預(yù)后。3）MRI表現(xiàn)節(jié)前損傷的直接征象：神經(jīng)根撕脫。節(jié)前損傷的間接征象：1】硬脊膜受損：撕裂、假性脊膜膨出、纖維疤痕牽拉、局部增厚（黑線征）；（假性脊膜膨出為硬膜囊受損，腦脊液外溢所致；神經(jīng)根袖明顯擴(kuò)大；局限于椎管/椎間孔內(nèi)者常呈三角形，與蛛網(wǎng)膜下隙之間相互隔離；延伸至椎管外者常呈啞鈴形；顯著膨出至椎間孔外者少見，常呈脊柱旁大囊腫表現(xiàn)。）2】脊髓受損：移位、變形、水腫；3】椎間孔受損：纖維瘢痕；4】椎旁肌肉受損。5、肌骨超聲檢查：?高頻超聲可作為檢查臂叢神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后損傷的首選方法,為臨床手術(shù)可提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。1】高頻超聲顯示斜角肌間隙和鎖骨下動(dòng)脈是臂叢神經(jīng)檢查的重要解剖標(biāo)志;C5-C7和上、中干顯示率為100%(17/17),C8、T1和下干顯示率為88.3%(15/17)（中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)）；2】19例臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷顯示,臂叢神經(jīng)根發(fā)出處變細(xì),連續(xù)性中斷或消失,椎間孔外遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊性聚集。12例臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷顯示臂叢神經(jīng)根部發(fā)出內(nèi)徑正常,形態(tài)走行連續(xù),遠(yuǎn)端神經(jīng)干及束平面不同程度神經(jīng)增粗、水腫粘連（中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)）；三、臂叢手術(shù)的切口和顯露1、上臂叢顯露鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，切口長5～7cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，將皮瓣向兩側(cè)牽開，胸鎖乳突肌和頸外淺靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，必要時(shí)可結(jié)扎切斷頸外淺靜脈。顯露前斜角肌、中斜角肌和兩肌之間的臂叢神經(jīng)。手術(shù)野內(nèi)的肩胛上動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈可以結(jié)扎切斷。將前斜角肌連同其前面的膈神經(jīng)及肩胛舌骨肌向前方牽開，即可顯露神經(jīng)根。此切口主要用于顯露臂叢神經(jīng)上干與C567神經(jīng)根。2、下臂叢顯露（詳見臂叢-節(jié)后篇）顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點(diǎn)處部分切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動(dòng)、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時(shí)要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束形成正中神經(jīng)，兩束之間有腋動(dòng)脈。四、臂叢節(jié)前損傷的顯微外科治療（一）多組神經(jīng)移位方式選擇1、C56根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。2、C567根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)（需要神經(jīng)移植）；肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。3、C8T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)主干（膈神經(jīng)麻痹時(shí)）；3）方案三、C7神經(jīng)根正?；蚪文軌蚶脮r(shí)，C7神經(jīng)移位于下干。4、C78T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)；第67肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)；第89肋間神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，后期再移位于橈神經(jīng)深支。5、全臂叢根性撕脫膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)；第3456肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；一期健側(cè)C7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端）；二期將尺神經(jīng)（近端）移位于正中神經(jīng)。（二）叢外神經(jīng)移位術(shù)（多組N移位術(shù)）1、副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)1）副N—肩胛上N前路手術(shù)副N由2根組成，顱根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與顱根合并成N干。繼而出顱分內(nèi)支（顱根延續(xù)），加入迷走N，支配咽喉肌。外支為脊髓根延續(xù)，自胸鎖乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入該肌，然后與C3～4N偕行，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面。副神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口鎖骨上臂叢顯露切口。2】顯露副神經(jīng)副神經(jīng)在胸鎖乳突肌的近、中1/3交界處穿出，斜向后下進(jìn)入斜方肌外側(cè)緣中、下1/3交界處；電刺激鑒別耳大與枕小神經(jīng)。顯露副神經(jīng)可順行在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣；或逆行在斜方肌鎖骨止點(diǎn)處上2CM肌肉深層，找到副神經(jīng)入肌點(diǎn)處。3】顯露受區(qū)神經(jīng)副神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)，最常移位于肩胛上神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)顯露后可就近直接吻合。上干發(fā)出肩胛上神經(jīng)，主要由C5神經(jīng)根纖維組成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，達(dá)肩胛骨上緣穿肩胛上切跡入岡上凹，繼繞過肩胛岡外緣的岡盂切跡入岡下凹。2）副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)后路手術(shù)此術(shù)式對(duì)斜方肌影響更小，恢復(fù)時(shí)間更短，療效更好。1】俯臥肩胛岡上1cm橫切口2】沿肌纖維走行橫行劈開斜方肌，顯露岡上肌，分離岡上肌，觸摸確定肩胛切跡，鈍性分離肩胛橫韌帶，直視下分離顯露肩胛上神經(jīng)，電刺激之。斜方肌內(nèi)下方，斜方肌深部鈍性分離顯露副神經(jīng)，電刺激確定。切斷肩胛上神經(jīng)近端副神經(jīng)遠(yuǎn)端無張力下將副神經(jīng)近端-肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)端9-0尼龍線吻合。2、膈神經(jīng)移位-肌皮神經(jīng)2歲以內(nèi)兒童不宜應(yīng)用此方法，10歲以下與60歲以上慎用該術(shù)式。膈神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1）切口可采用V形、橫行或斜行切口，以V形切口顯露范圍最大，橫行和斜行切口顯露范圍較小。V形切口起自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，沿該肌后緣向下至胸鎖乳突肌與鎖骨交角處，再沿鎖骨上緣向外延伸至鎖骨中外1/3交界處，橫切口在鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，長5～7cm。斜切口起自胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣，斜向外下至鎖骨中點(diǎn)。2）顯露分離膈神經(jīng)在鎖骨上切口內(nèi)前斜角肌表面顯露分離膈神經(jīng)，于胸廓口附近直視下切斷膈神經(jīng)，切斷前先用普魯卡因做神經(jīng)內(nèi)封閉。3）顯露肌皮神經(jīng)在鎖骨下切口內(nèi)顯露肌皮神經(jīng)，或于鎖骨上切口內(nèi)顯露上干前股，其外前方最粗一束即為肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)束。4）縫接神經(jīng)將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進(jìn)行外膜束膜縫合，縫合要無張力，如缺損應(yīng)行神經(jīng)移植。術(shù)后如神經(jīng)無張力，僅做上臂貼胸屈肘位包扎固定6周。有張力者應(yīng)行頭胸石膏固定6周。3、肋間N移位1）肋間神經(jīng)移位術(shù)適用于：1】臂叢神經(jīng)撕脫傷2年以內(nèi)，接受移位的神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓，但萎縮程度不嚴(yán)重，尚可捫及肌腹。2】肋骨無骨折史，肋間神經(jīng)正常者。2）麻醉和體位1】全身麻醉。2】仰臥位，胸背處墊枕。3）手術(shù)步驟1】切口①，鎖骨下臂叢探查切口，直達(dá)腋部；切口②，沿胸側(cè)壁腋中線切口，上至腋部，下達(dá)第7、8肋間。2】于切口①內(nèi)顯露受區(qū)神經(jīng)斷端，可選用肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)。3】于切口②內(nèi)顯露肋間神經(jīng)。在肋間肌表面顯露肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，沿外側(cè)皮支向后游離到肋緣下，并劈開肋間肌分離皮支直達(dá)肋間神經(jīng)主干，再沿主干向胸骨方向分離，游離長度根據(jù)需要而定，一般游離至腋前線。根據(jù)需要可游離第2～6共5根肋間神經(jīng)。將游離好的肋間神經(jīng)在近端做1%普魯卡因封閉。根據(jù)所需長度切斷后，將斷端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龍單絲，在手術(shù)顯微鏡下做肋間神經(jīng)主干與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)吻合。肋間神經(jīng)皮支一般移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，以期恢復(fù)正中神經(jīng)支配區(qū)感覺。4、頸叢神經(jīng)移位近年來由于臨床效果較差而較少采用。5、健側(cè)C7神經(jīng)根移位1）1期：健側(cè)C7神經(jīng)根—患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)斷端吻合；2）2期:以尺神經(jīng)為橋梁，將尺神經(jīng)近斷端和目標(biāo)神經(jīng)相吻合；3）健側(cè)頸七神經(jīng)根移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口做健側(cè)頸部鎖骨下臂叢探查切口及尺神經(jīng)探查切口。2】顯露游離頸橫動(dòng)、靜脈，顯露臂叢神經(jīng)根，根據(jù)尺神經(jīng)及受區(qū)神經(jīng)的粗細(xì)及性質(zhì)，決定切斷頸7神經(jīng)根總干或中干后股或中干前股。若受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)應(yīng)選用以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主的后股，若受區(qū)神經(jīng)為正中神經(jīng)則選用前股。3】顯露患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷尺神經(jīng)及尺動(dòng)脈、尺靜脈。一起向近端游離，于肘部切斷尺動(dòng)靜脈并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達(dá)尺側(cè)上副動(dòng)脈進(jìn)入尺神經(jīng)主干的遠(yuǎn)側(cè)（一般在腋下5～7cm處）。也可只帶尺側(cè)上副動(dòng)脈不帶尺動(dòng)靜脈。4】將患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)端連同尺動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)端，通過胸部皮下隧道，與頸7神經(jīng)根近斷端吻合，尺動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。也可尺神經(jīng)只帶尺側(cè)上副動(dòng)脈，不吻合血管。5】8～12個(gè)月后根據(jù)Tinel征及SEP測定情況，進(jìn)行第2期尺神經(jīng)移位術(shù)。尺神經(jīng)可移位于橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋神經(jīng)。（三）叢內(nèi)神經(jīng)移位術(shù)1、同側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)1999年徐建光顧玉東提出了可選擇性使用同側(cè)C7神經(jīng)根束組作為動(dòng)力神經(jīng)進(jìn)行移位。2、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)部分束移位術(shù)1994年，Oberlin報(bào)告使用尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌肌支作為供體神經(jīng)，移位至肌皮神經(jīng)肌支，重建屈肘功能?；蛴贸呱窠?jīng)、正中神經(jīng)的部分束支作為供體神經(jīng)，分別移位至肱二頭肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神經(jīng)肱肌肌支移位術(shù)2003年，顧玉東提出使用未損傷的臂叢神經(jīng)上干束組作為供體，修復(fù)下干根性撕脫傷。以肌皮神經(jīng)肱肌肌支為供體，移位至骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位術(shù)2003年，侯啟之和Witoonchart報(bào)告橈神經(jīng)肱三頭肌長頭肌肌支移位至腋神經(jīng)前支，效果良好。5、臂叢神經(jīng)根性撕脫神經(jīng)根回植術(shù)1977年開始研究，至今未用于臨床。6、旋后肌肌支移位術(shù)董震、顧玉東提出，橈神經(jīng)旋后肌肌支移位至骨間后神經(jīng)恢復(fù)伸指功能。適用于C7—T1節(jié)前臂叢損傷患者伸指功能恢復(fù)。五、臂叢節(jié)前損傷（臂叢根性撕脫傷）治療進(jìn)展1、臂叢上干根性撕脫（C56）1）方案一：尺神經(jīng)束組—肌皮神經(jīng)的肱二頭肌肌支（Oberlin術(shù)）+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+肱三頭肌長頭肌支—腋神經(jīng)前支+正中神經(jīng)束組—肱肌肌支。2）方案二：膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+頸叢運(yùn)動(dòng)支—腋神經(jīng)。3）方案三：同側(cè)C7神經(jīng)根—上干+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)。2、臂叢下干根性撕脫（C8T1）1）方案一：旋前圓肌肌支—骨間前神經(jīng)，肌皮神經(jīng)肱肌肌支—指淺屈肌肌支，橈神經(jīng)旋后肌肌支—骨間后神經(jīng)；待屈指、伸指功能恢復(fù)后，行肱橈肌移位—拇對(duì)掌功能；橈神經(jīng)淺支的橈側(cè)支—腕部正中神經(jīng)恢復(fù)手部感覺功能。2）方案二：健側(cè)C7神經(jīng)根—尺神經(jīng)（1期）—正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭（2期）。3、全臂叢根性撕脫（C5678T1）膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)；頸叢運(yùn)動(dòng)支—腋神經(jīng)；肋間神經(jīng)—胸背神經(jīng)和橈神經(jīng)三頭肌肌支；健側(cè)C7神經(jīng)根—正中神經(jīng)（由帶血管蒂尺神經(jīng)橋接），健側(cè)C7神經(jīng)根通過帶蒂尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橋接—尺神經(jīng)深支，同時(shí)修復(fù)正中神經(jīng)與尺神經(jīng)深支。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.7.25于太原2022年07月25日1417
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 臂叢神經(jīng)損傷分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷;另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷：是椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，沒有自行愈合的能力，即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復(fù)神經(jīng)的功能。節(jié)后損傷：分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義，治療結(jié)果可謂天壤之別！一、診斷1、病史、體格檢查、術(shù)中所見、電生理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及特殊檢查。2、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1）五大神經(jīng)中任何兩支同時(shí)損傷（非切割傷）；2）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+肩肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)正常）；3）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）；3、臂叢神經(jīng)損傷定位1）鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（根干部與束支部）】三塊指示肌胸大肌鎖頭萎縮—提示C56與上干損傷背闊肌萎縮—提示C7與中干損傷胸大肌肋骨頭萎縮—提示C8T1與下干損傷反之亦然，如果三塊指示肌沒有萎縮，則提示臂叢損傷為鎖骨下臂叢束支部損傷。2】根據(jù)物理檢查進(jìn)行定位鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部2）臂叢神經(jīng)根部損傷定性（完全性與部分性）4、輔助檢查1）神經(jīng)電生理學(xué)檢查（傷后2-3周檢查更為可靠）1】神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）可以測量運(yùn)動(dòng)單位和周圍感覺神經(jīng)纖維的功能，對(duì)損傷性質(zhì)、程度、范圍等給出參考。2】復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）CMAP是通過最大限度地刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)并通過表面電極記錄由該神經(jīng)支配的肌肉的電活動(dòng)來測量的，測量到的是記錄電極下方所有肌肉纖維的總電位，反映的是仍然有活力的運(yùn)動(dòng)單位總數(shù)。3】感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）4】軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）電刺激外周神經(jīng)，記錄從體感通路上的電極到皮質(zhì)代表區(qū)的情況，從而評(píng)估自外周至感覺皮層的感覺通路。臨床上將SEP和SNAP相結(jié)合，用于鑒別損傷發(fā)生的位置。臂叢節(jié)前損傷—SEP消失，SNAP存在；臂叢節(jié)后損傷—SEP消失，SNAP消失；2）影像學(xué)檢查1】高分辨率超聲：由于高分辨率超聲不能穿過椎間孔，所以不能顯示節(jié)前損傷。2】MRI：診斷臂叢損傷的首選檢查方法之一。節(jié)后損傷MRI表現(xiàn)：損傷早期：水腫；神經(jīng)離斷時(shí)相應(yīng)肌肉功能完全喪失，MRI可見斷端向兩側(cè)回縮，可伴假性神經(jīng)瘤。損傷晚期：神經(jīng)增粗、紊亂、信號(hào)降低，與周圍瘢痕不易辨別。二、臂叢節(jié)后損傷顯微外科治療1、上臂叢顯露（見節(jié)前損傷篇）2、下臂叢顯露（鎖骨下胸—腋—臂聯(lián)合切口）1）從鎖骨中點(diǎn)開始，沿三角肌胸大肌間溝進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈，將頭V留在胸大肌側(cè)，分離胸大肌肱骨上段止點(diǎn)，并于其腱性部分切斷，然后將其向內(nèi)側(cè)牽開；向外側(cè)牽開肱二頭肌短頭與喙肱肌顯露臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈。距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)?？邕^腋前皺襞后，Z字形轉(zhuǎn)向腋窩，至上臂內(nèi)側(cè)的中點(diǎn)，再沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣至上臂內(nèi)側(cè)達(dá)所需長度。2）于喙突附近顯露肌皮神經(jīng)向近端分離，依次顯露外側(cè)束與正中神經(jīng)外側(cè)根；3）循正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根向近端分離，顯露內(nèi)側(cè)束與尺神經(jīng)。4）在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與外側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)外側(cè)根形成正中神經(jīng)，兩束之間夾有腋動(dòng)脈。5）將外側(cè)束與腋AV牽向內(nèi)側(cè)，在其后方顯露后束，繼而顯露胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)與橈神經(jīng)。3、在顯微鏡下應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)探查、神經(jīng)松解與神經(jīng)吻合手術(shù)。1）可以將疤痕包裹的增厚的神經(jīng)外膜縱形切開，松解徹底直到兩端正常神經(jīng)，用雙極電凝嚴(yán)密止血。注意盡量保護(hù)好神經(jīng)外周系膜的連續(xù)性，保護(hù)好神經(jīng)的血液循環(huán)，保護(hù)好神經(jīng)外膜營養(yǎng)血管，而不要將神經(jīng)剝光！2）神經(jīng)吻合術(shù)先從正常部分顯露需行吻合的神經(jīng)的近心端和遠(yuǎn)心端，再逐步向損傷、粘連處剝離，游離兩殘端。如兩殘端已有假性神經(jīng)瘤與神經(jīng)膠質(zhì)瘤形成，則用銳刀片將殘端神經(jīng)瘤切除，至見到清楚的神經(jīng)束為止。切除時(shí)從假性神經(jīng)瘤中心部位開始，在顯微鏡下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8線鞘束膜吻合即束膜與外膜同時(shí)縫合。3）神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)損傷或神經(jīng)瘤切除后神經(jīng)缺損較大，難以靠游離斷端神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位等措施將分離出來的神經(jīng)吻合時(shí)，可取病人自體的一段次要神經(jīng)（常用的有腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等），置于神經(jīng)缺損處，行兩端無張力對(duì)端吻合，吻合方法如前所述。4、神經(jīng)電刺激如果神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)松解完成后行術(shù)中神經(jīng)電刺激。1）手術(shù)中神經(jīng)增強(qiáng)電刺激，JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強(qiáng)度80～120mA刺激時(shí)間5-10分鐘。2）電刺激能促使神經(jīng)外膜毛細(xì)血管數(shù)量增多，血管擴(kuò)張，改善神經(jīng)損傷段缺血狀態(tài)，并加速華勒氏變性及崩解組織的清除，為雪旺氏細(xì)胞發(fā)育和髓鞘化過程提供充足的能量與物質(zhì)，同時(shí)為接受神經(jīng)軸突的再生提供良好的內(nèi)環(huán)境。三、手術(shù)后康復(fù)華山醫(yī)院手外科顧院士：臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后的功能恢復(fù)一半取決于手術(shù)，另一半則取決于患者的康復(fù)訓(xùn)練。1、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療維生素B1、B6、維生素B12、地巴唑與甲鈷胺等。還包括促進(jìn)神經(jīng)生長的神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽等等。2、JNR2型神經(jīng)電刺激儀治療，神經(jīng)電刺激儀3.5HZ刺激強(qiáng)度80～120mA，2次/日，15分鐘/次，3周一療程休息一周然后再繼續(xù)共3個(gè)療程；3、理療紅外線、激光、低頻電療儀、神經(jīng)肌肉治療儀、神經(jīng)肌電促通儀、手功能多樣訓(xùn)練器等。外固定支架（塑型夾板），動(dòng)力支架，石膏，夾板。4、上肢神經(jīng)所支配的各塊肌肉和肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)--主動(dòng)運(yùn)動(dòng)--漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng)--至恢復(fù)功能。（手部的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練同樣至為重要），肩、肘、腕與手部關(guān)節(jié)主被動(dòng)肌肉功能鍛煉，每天2000-3000次。5、鍛煉方法：1）被動(dòng)鍛煉時(shí)在健側(cè)肢體或旁人幫助下被動(dòng)活動(dòng)相應(yīng)的關(guān)節(jié)，同時(shí)腦中想象，用意念進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的動(dòng)作，需要相應(yīng)肌肉用力，動(dòng)作維持?jǐn)?shù)秒后，放松，才能計(jì)為一次有效鍛煉。此法可以促進(jìn)腦功能區(qū)的重塑。2）肌肉恢復(fù)部分肌力后，開始主動(dòng)鍛煉，用力收縮肌力維持?jǐn)?shù)秒后放松。逐步增強(qiáng)肌力。根據(jù)個(gè)人體力每天1000-3000次鍛煉不等，可拆分為多組，逐步加強(qiáng)。6、定期檢查肌電圖，以觀察神經(jīng)修復(fù)狀況。四、臨床病例1、病史與體檢xxx男64歲左上譬被鋼管撞擊傷16個(gè)月，上肢疼痛麻木，手部功能嚴(yán)重障礙。聳肩輕度受限，Horner’s征陰性；胸大肌鎖骨部肌力M4，背闊肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二頭肌M4，肱三頭肌M3，屈伸腕指肌M2；大小魚際肌M0，骨間掌背側(cè)肌與蚓狀肌M0；2、肌骨超聲與電生理學(xué)檢查3診斷陳舊性左全臂叢神經(jīng)損傷左臂叢束支部外、內(nèi)、后束損傷左臂叢內(nèi)側(cè)束、尺神經(jīng)重度損傷4、手術(shù)1）切口2）顯露臂叢束支部3）術(shù)中神經(jīng)電刺激，可以檢查到伸屈腕指肌與大小魚際肌肌肉收縮，預(yù)示手術(shù)后會(huì)有一定程度恢復(fù)。JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強(qiáng)度120mA刺激時(shí)間5-10分鐘。5、需要進(jìn)一步完善地工作—“手術(shù)中神經(jīng)肌電圖應(yīng)用”1）臂叢神經(jīng)手術(shù)前肌電圖數(shù)據(jù)2）臂叢神經(jīng)松解后術(shù)中肌電圖數(shù)據(jù)3）臂叢神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)電刺激后肌電圖數(shù)據(jù)4）根據(jù)檢查數(shù)據(jù)決定進(jìn)一步治療方案：1】神經(jīng)松解不徹底，需進(jìn)一步松解；2】神經(jīng)損傷嚴(yán)重變性已經(jīng)疤痕化，單純松解無助于神經(jīng)恢復(fù)，需要損傷段切除，神經(jīng)移植治療；3】臂叢節(jié)前損傷（根性撕脫）采用多組神經(jīng)移位術(shù)治療。山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)2022.7.18于太原2022年07月18日1765
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 也好，對(duì)B中損的這種形式，全視脫做過降值，受分的是我們，對(duì)B種神經(jīng)損傷來講。 有兩個(gè)檢查，這兩個(gè)檢查的區(qū)別是什么，你們要搞清楚啊。 肌電圖檢查你做過就知道，我給你放個(gè)電，然后在記肉上記，記錄它有沒有信號(hào)，因?yàn)樯窠?jīng)呢，就像我們家里的電線一樣啊。 所以你如果懂了點(diǎn)電的常識(shí)呢，我我要看這個(gè)電線有沒有斷，所以呢，有一個(gè)小的工具叫電筆啊，我把這個(gè)電線通電之后，用電筆測一下有沒有電，如果有電，電筆上有個(gè)小紅燈會(huì)亮一下啊，懂吧，那么神經(jīng)和電線一模一樣啊，那么他的電從哪來的？從大腦來的。 啊，比方我先打你一下，我大腦發(fā)一個(gè)指令到手上，手手打你一下，當(dāng)然呢，這個(gè)很快他就傳播出去了，所以呢，我大腦發(fā)電到手上，我能把這個(gè)電記錄下來，但是呢，因?yàn)槟闵窠?jīng)損傷這個(gè)電，這個(gè)電傳導(dǎo)電的信號(hào)很弱，所以我人為的給你一個(gè)非常強(qiáng)大的電，所以用電神經(jīng)肌電圖檢查，我給你放個(gè)電。 在這里給它放電，然后在這里給它記錄一下，看看有沒有記錄到，正常的來講，我電線這里通電那頭，只要這個(gè)電線沒斷，它肯定能夠測出來的，對(duì)不對(duì)，所以這是肌電圖的作用，機(jī)電圖說你它測的是這個(gè)神經(jīng)的功能好不好啊，所以它反映的是神經(jīng)功能。 啊，2022年06月11日302
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 全液閉神損傷術(shù)后兩年一個(gè)月了，哪種情況需要做神經(jīng)雙結(jié)，我們要做哪種情況？只有一種情況我們要做神經(jīng)肌電圖。 看這個(gè)神經(jīng)長到什么地方了，第一點(diǎn)，第二點(diǎn)呢，我們還要評(píng)估這個(gè)神經(jīng)長到這個(gè)地方以后有沒有繼續(xù)長，如果這個(gè)神經(jīng)長到一個(gè)位置，然后它就不長了，這個(gè)時(shí)候就像一條河流一樣，水流流流流流流下來，流到一定的地方，它不流了，堵住了，這時(shí)候我們要把它疏通一下啊，所以呢，我們要復(fù)通過反復(fù)的復(fù)查肌電圖再判斷，看這個(gè)神經(jīng)是不是一口氣找到底啊，如果什么地方堵住了，我們就要給他送一一下。 啊所以呢，我們一般通過機(jī)電圖來判斷。2022年05月14日477
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