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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 臂重時(shí)間損傷高低肩明顯，多久能正常啊？因?yàn)樗@個(gè)講的很對(duì)的，很多人沒(méi)注意，實(shí)際上很明顯啊，這主要是兩個(gè)問(wèn)題，一個(gè)是肩關(guān)節(jié)的功能問(wèn)題，還有一個(gè)肩關(guān)節(jié)脫位，包括肌肉的萎縮，就造成了這種表外觀的表現(xiàn)。 多久能得成我也不知道，沒(méi)人知道啊，但是得有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。 等待神經(jīng)恢復(fù)。 神經(jīng)恢復(fù)了，他慢慢就正常。 所以呢，只有耐心的等待。 啊，等待神經(jīng)恢復(fù)，等神經(jīng)恢復(fù)了這些呢，它自動(dòng)就會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)，慢慢恢復(fù)正常，沒(méi)有第二條途徑。 嗯，所以所以呢，你只能慢慢等待啊，等待神經(jīng)的恢復(fù)。2023年12月04日
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 啊，還有畢竟大家都是在過(guò)節(jié)，請(qǐng)問(wèn)這種神經(jīng)損傷手臂每天都費(fèi)了疼痛，有什么好的緩解方法啊，神經(jīng)損傷，特別是這種神經(jīng)損傷，其中一個(gè)一個(gè)比較討厭的問(wèn)題就是疼痛啊，這叫神經(jīng)痛啊，神經(jīng)痛呢，現(xiàn)在呃大家啊，因?yàn)樗膶?duì)我們的影響非常大啊，所以呢，國(guó)內(nèi)外在這方面呢，確實(shí)做了很多的研究。 但比較遺憾的是呢，沒(méi)有很大的進(jìn)展，所以現(xiàn)在說(shuō)實(shí)話沒(méi)有很好的方法，大家想到很多方法啊，在腦子里做手術(shù)啊，在脊脊髓里做手術(shù)，用電機(jī)，用燒等等，用藥物。 但是效果都不是特別好，嗯，有些手術(shù)費(fèi)用非常大，10萬(wàn)幾十萬(wàn)的費(fèi)用，嗯。 結(jié)果也沒(méi)有很好的效果啊。 所以呢，目前沒(méi)有很好的方法啊。 嗯。 只能。 在暫時(shí)來(lái)講還只能靠止痛藥啊，所以呢，如果痛的厲害，還是靠止痛藥啊，靠你自己去。 這個(gè)適應(yīng)啊，去克服啊。 這個(gè)通過(guò)外科手術(shù)沒(méi)有很好的方法啊，還是靠藥物，而且是止痛藥物。2023年02月05日113
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)難題節(jié)前損傷是神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂損傷，也稱之為臂叢根性撕脫傷。全臂叢根性撕脫傷的治療是一項(xiàng)世界醫(yī)學(xué)難題，由于支配上肢的五條神經(jīng)根自脊髓上撕脫下來(lái)，造成整個(gè)患側(cè)上肢完全癱瘓，致殘嚴(yán)重。即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無(wú)法再恢復(fù)神經(jīng)的功能。目前國(guó)際臂叢學(xué)術(shù)領(lǐng)域前沿的研究是神經(jīng)移位等手術(shù)進(jìn)行治療，即通過(guò)切取附近其他部位的神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)進(jìn)行移位來(lái)修復(fù)損傷的神經(jīng)，恢復(fù)患肢功能。二、診斷1、病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。2、體征：1）C5C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩重度受限。2）C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無(wú)汗)。3、神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位(SEP)及感覺(jué)神經(jīng)活動(dòng)電位(SNAP)電生理檢測(cè)有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷。1）節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺(jué)神經(jīng)無(wú)瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;2）節(jié)后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。4、影像學(xué)檢查：1）節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM上以椎管內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對(duì)比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。2）MRI是目前具有優(yōu)勢(shì)的影像學(xué)輔助檢查手段，MRI能夠很好地顯示椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，不僅能準(zhǔn)確診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷，而且能為臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷早期提供可靠信息，有利于早期治療和提高預(yù)后。3）MRI表現(xiàn)節(jié)前損傷的直接征象：神經(jīng)根撕脫。節(jié)前損傷的間接征象：1】硬脊膜受損：撕裂、假性脊膜膨出、纖維疤痕牽拉、局部增厚（黑線征）；（假性脊膜膨出為硬膜囊受損，腦脊液外溢所致；神經(jīng)根袖明顯擴(kuò)大；局限于椎管/椎間孔內(nèi)者常呈三角形，與蛛網(wǎng)膜下隙之間相互隔離；延伸至椎管外者常呈啞鈴形；顯著膨出至椎間孔外者少見(jiàn)，常呈脊柱旁大囊腫表現(xiàn)。）2】脊髓受損：移位、變形、水腫；3】椎間孔受損：纖維瘢痕；4】椎旁肌肉受損。5、肌骨超聲檢查：?高頻超聲可作為檢查臂叢神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后損傷的首選方法,為臨床手術(shù)可提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。1】高頻超聲顯示斜角肌間隙和鎖骨下動(dòng)脈是臂叢神經(jīng)檢查的重要解剖標(biāo)志;C5-C7和上、中干顯示率為100%(17/17),C8、T1和下干顯示率為88.3%(15/17)（中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)）；2】19例臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷顯示,臂叢神經(jīng)根發(fā)出處變細(xì),連續(xù)性中斷或消失,椎間孔外遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊性聚集。12例臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷顯示臂叢神經(jīng)根部發(fā)出內(nèi)徑正常,形態(tài)走行連續(xù),遠(yuǎn)端神經(jīng)干及束平面不同程度神經(jīng)增粗、水腫粘連（中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)）；三、臂叢手術(shù)的切口和顯露1、上臂叢顯露鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，切口長(zhǎng)5～7cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織和頸闊肌，將皮瓣向兩側(cè)牽開(kāi)，胸鎖乳突肌和頸外淺靜脈向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，必要時(shí)可結(jié)扎切斷頸外淺靜脈。顯露前斜角肌、中斜角肌和兩肌之間的臂叢神經(jīng)。手術(shù)野內(nèi)的肩胛上動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈可以結(jié)扎切斷。將前斜角肌連同其前面的膈神經(jīng)及肩胛舌骨肌向前方牽開(kāi)，即可顯露神經(jīng)根。此切口主要用于顯露臂叢神經(jīng)上干與C567神經(jīng)根。2、下臂叢顯露（詳見(jiàn)臂叢-節(jié)后篇）顯露臂叢下部，則切口超過(guò)鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點(diǎn)處部分切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動(dòng)、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時(shí)要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束形成正中神經(jīng)，兩束之間有腋動(dòng)脈。四、臂叢節(jié)前損傷的顯微外科治療（一）多組神經(jīng)移位方式選擇1、C56根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。2、C567根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)（需要神經(jīng)移植）；肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。3、C8T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)主干（膈神經(jīng)麻痹時(shí)）；3）方案三、C7神經(jīng)根正?；蚪文軌蚶脮r(shí)，C7神經(jīng)移位于下干。4、C78T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺(jué)支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)；第67肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)；第89肋間神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，后期再移位于橈神經(jīng)深支。5、全臂叢根性撕脫膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)；第3456肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；一期健側(cè)C7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端）；二期將尺神經(jīng)（近端）移位于正中神經(jīng)。（二）叢外神經(jīng)移位術(shù)（多組N移位術(shù)）1、副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)1）副N—肩胛上N前路手術(shù)副N由2根組成，顱根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與顱根合并成N干。繼而出顱分內(nèi)支（顱根延續(xù)），加入迷走N，支配咽喉肌。外支為脊髓根延續(xù)，自胸鎖乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入該肌，然后與C3～4N偕行，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面。副神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口鎖骨上臂叢顯露切口。2】顯露副神經(jīng)副神經(jīng)在胸鎖乳突肌的近、中1/3交界處穿出，斜向后下進(jìn)入斜方肌外側(cè)緣中、下1/3交界處；電刺激鑒別耳大與枕小神經(jīng)。顯露副神經(jīng)可順行在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣；或逆行在斜方肌鎖骨止點(diǎn)處上2CM肌肉深層，找到副神經(jīng)入肌點(diǎn)處。3】顯露受區(qū)神經(jīng)副神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)，最常移位于肩胛上神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)顯露后可就近直接吻合。上干發(fā)出肩胛上神經(jīng)，主要由C5神經(jīng)根纖維組成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，達(dá)肩胛骨上緣穿肩胛上切跡入岡上凹，繼繞過(guò)肩胛岡外緣的岡盂切跡入岡下凹。2）副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)后路手術(shù)此術(shù)式對(duì)斜方肌影響更小，恢復(fù)時(shí)間更短，療效更好。1】俯臥肩胛岡上1cm橫切口2】沿肌纖維走行橫行劈開(kāi)斜方肌，顯露岡上肌，分離岡上肌，觸摸確定肩胛切跡，鈍性分離肩胛橫韌帶，直視下分離顯露肩胛上神經(jīng)，電刺激之。斜方肌內(nèi)下方，斜方肌深部鈍性分離顯露副神經(jīng)，電刺激確定。切斷肩胛上神經(jīng)近端副神經(jīng)遠(yuǎn)端無(wú)張力下將副神經(jīng)近端-肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)端9-0尼龍線吻合。2、膈神經(jīng)移位-肌皮神經(jīng)2歲以內(nèi)兒童不宜應(yīng)用此方法，10歲以下與60歲以上慎用該術(shù)式。膈神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1）切口可采用V形、橫行或斜行切口，以V形切口顯露范圍最大，橫行和斜行切口顯露范圍較小。V形切口起自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，沿該肌后緣向下至胸鎖乳突肌與鎖骨交角處，再沿鎖骨上緣向外延伸至鎖骨中外1/3交界處，橫切口在鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，長(zhǎng)5～7cm。斜切口起自胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣，斜向外下至鎖骨中點(diǎn)。2）顯露分離膈神經(jīng)在鎖骨上切口內(nèi)前斜角肌表面顯露分離膈神經(jīng)，于胸廓口附近直視下切斷膈神經(jīng)，切斷前先用普魯卡因做神經(jīng)內(nèi)封閉。3）顯露肌皮神經(jīng)在鎖骨下切口內(nèi)顯露肌皮神經(jīng)，或于鎖骨上切口內(nèi)顯露上干前股，其外前方最粗一束即為肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)束。4）縫接神經(jīng)將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進(jìn)行外膜束膜縫合，縫合要無(wú)張力，如缺損應(yīng)行神經(jīng)移植。術(shù)后如神經(jīng)無(wú)張力，僅做上臂貼胸屈肘位包扎固定6周。有張力者應(yīng)行頭胸石膏固定6周。3、肋間N移位1）肋間神經(jīng)移位術(shù)適用于：1】臂叢神經(jīng)撕脫傷2年以內(nèi)，接受移位的神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓，但萎縮程度不嚴(yán)重，尚可捫及肌腹。2】肋骨無(wú)骨折史，肋間神經(jīng)正常者。2）麻醉和體位1】全身麻醉。2】仰臥位，胸背處墊枕。3）手術(shù)步驟1】切口①，鎖骨下臂叢探查切口，直達(dá)腋部；切口②，沿胸側(cè)壁腋中線切口，上至腋部，下達(dá)第7、8肋間。2】于切口①內(nèi)顯露受區(qū)神經(jīng)斷端，可選用肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)。3】于切口②內(nèi)顯露肋間神經(jīng)。在肋間肌表面顯露肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，沿外側(cè)皮支向后游離到肋緣下，并劈開(kāi)肋間肌分離皮支直達(dá)肋間神經(jīng)主干，再沿主干向胸骨方向分離，游離長(zhǎng)度根據(jù)需要而定，一般游離至腋前線。根據(jù)需要可游離第2～6共5根肋間神經(jīng)。將游離好的肋間神經(jīng)在近端做1%普魯卡因封閉。根據(jù)所需長(zhǎng)度切斷后，將斷端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龍單絲，在手術(shù)顯微鏡下做肋間神經(jīng)主干與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)吻合。肋間神經(jīng)皮支一般移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，以期恢復(fù)正中神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)。4、頸叢神經(jīng)移位近年來(lái)由于臨床效果較差而較少采用。5、健側(cè)C7神經(jīng)根移位1）1期：健側(cè)C7神經(jīng)根—患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)斷端吻合；2）2期:以尺神經(jīng)為橋梁，將尺神經(jīng)近斷端和目標(biāo)神經(jīng)相吻合；3）健側(cè)頸七神經(jīng)根移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口做健側(cè)頸部鎖骨下臂叢探查切口及尺神經(jīng)探查切口。2】顯露游離頸橫動(dòng)、靜脈，顯露臂叢神經(jīng)根，根據(jù)尺神經(jīng)及受區(qū)神經(jīng)的粗細(xì)及性質(zhì)，決定切斷頸7神經(jīng)根總干或中干后股或中干前股。若受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)應(yīng)選用以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主的后股，若受區(qū)神經(jīng)為正中神經(jīng)則選用前股。3】顯露患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷尺神經(jīng)及尺動(dòng)脈、尺靜脈。一起向近端游離，于肘部切斷尺動(dòng)靜脈并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達(dá)尺側(cè)上副動(dòng)脈進(jìn)入尺神經(jīng)主干的遠(yuǎn)側(cè)（一般在腋下5～7cm處）。也可只帶尺側(cè)上副動(dòng)脈不帶尺動(dòng)靜脈。4】將患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)端連同尺動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)端，通過(guò)胸部皮下隧道，與頸7神經(jīng)根近斷端吻合，尺動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。也可尺神經(jīng)只帶尺側(cè)上副動(dòng)脈，不吻合血管。5】8～12個(gè)月后根據(jù)Tinel征及SEP測(cè)定情況，進(jìn)行第2期尺神經(jīng)移位術(shù)。尺神經(jīng)可移位于橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋神經(jīng)。（三）叢內(nèi)神經(jīng)移位術(shù)1、同側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)1999年徐建光顧玉東提出了可選擇性使用同側(cè)C7神經(jīng)根束組作為動(dòng)力神經(jīng)進(jìn)行移位。2、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)部分束移位術(shù)1994年，Oberlin報(bào)告使用尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌肌支作為供體神經(jīng)，移位至肌皮神經(jīng)肌支，重建屈肘功能?；蛴贸呱窠?jīng)、正中神經(jīng)的部分束支作為供體神經(jīng)，分別移位至肱二頭肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神經(jīng)肱肌肌支移位術(shù)2003年，顧玉東提出使用未損傷的臂叢神經(jīng)上干束組作為供體，修復(fù)下干根性撕脫傷。以肌皮神經(jīng)肱肌肌支為供體，移位至骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位術(shù)2003年，侯啟之和Witoonchart報(bào)告橈神經(jīng)肱三頭肌長(zhǎng)頭肌肌支移位至腋神經(jīng)前支，效果良好。5、臂叢神經(jīng)根性撕脫神經(jīng)根回植術(shù)1977年開(kāi)始研究，至今未用于臨床。6、旋后肌肌支移位術(shù)董震、顧玉東提出，橈神經(jīng)旋后肌肌支移位至骨間后神經(jīng)恢復(fù)伸指功能。適用于C7—T1節(jié)前臂叢損傷患者伸指功能恢復(fù)。五、臂叢節(jié)前損傷（臂叢根性撕脫傷）治療進(jìn)展1、臂叢上干根性撕脫（C56）1）方案一：尺神經(jīng)束組—肌皮神經(jīng)的肱二頭肌肌支（Oberlin術(shù)）+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+肱三頭肌長(zhǎng)頭肌支—腋神經(jīng)前支+正中神經(jīng)束組—肱肌肌支。2）方案二：膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+頸叢運(yùn)動(dòng)支—腋神經(jīng)。3）方案三：同側(cè)C7神經(jīng)根—上干+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)。2、臂叢下干根性撕脫（C8T1）1）方案一：旋前圓肌肌支—骨間前神經(jīng)，肌皮神經(jīng)肱肌肌支—指淺屈肌肌支，橈神經(jīng)旋后肌肌支—骨間后神經(jīng)；待屈指、伸指功能恢復(fù)后，行肱橈肌移位—拇對(duì)掌功能；橈神經(jīng)淺支的橈側(cè)支—腕部正中神經(jīng)恢復(fù)手部感覺(jué)功能。2）方案二：健側(cè)C7神經(jīng)根—尺神經(jīng)（1期）—正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭（2期）。3、全臂叢根性撕脫（C5678T1）膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)；頸叢運(yùn)動(dòng)支—腋神經(jīng)；肋間神經(jīng)—胸背神經(jīng)和橈神經(jīng)三頭肌肌支；健側(cè)C7神經(jīng)根—正中神經(jīng)（由帶血管蒂尺神經(jīng)橋接），健側(cè)C7神經(jīng)根通過(guò)帶蒂尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橋接—尺神經(jīng)深支，同時(shí)修復(fù)正中神經(jīng)與尺神經(jīng)深支。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.7.25于太原2022年07月25日1407
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 臂叢神經(jīng)損傷分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷;另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷：是椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，沒(méi)有自行愈合的能力，即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無(wú)法再恢復(fù)神經(jīng)的功能。節(jié)后損傷：分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義，治療結(jié)果可謂天壤之別！一、診斷1、病史、體格檢查、術(shù)中所見(jiàn)、電生理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及特殊檢查。2、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1）五大神經(jīng)中任何兩支同時(shí)損傷（非切割傷）；2）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+肩肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)正常）；3）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）；3、臂叢神經(jīng)損傷定位1）鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（根干部與束支部）】三塊指示肌胸大肌鎖頭萎縮—提示C56與上干損傷背闊肌萎縮—提示C7與中干損傷胸大肌肋骨頭萎縮—提示C8T1與下干損傷反之亦然，如果三塊指示肌沒(méi)有萎縮，則提示臂叢損傷為鎖骨下臂叢束支部損傷。2】根據(jù)物理檢查進(jìn)行定位鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部2）臂叢神經(jīng)根部損傷定性（完全性與部分性）4、輔助檢查1）神經(jīng)電生理學(xué)檢查（傷后2-3周檢查更為可靠）1】神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）可以測(cè)量運(yùn)動(dòng)單位和周圍感覺(jué)神經(jīng)纖維的功能，對(duì)損傷性質(zhì)、程度、范圍等給出參考。2】復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）CMAP是通過(guò)最大限度地刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)并通過(guò)表面電極記錄由該神經(jīng)支配的肌肉的電活動(dòng)來(lái)測(cè)量的，測(cè)量到的是記錄電極下方所有肌肉纖維的總電位，反映的是仍然有活力的運(yùn)動(dòng)單位總數(shù)。3】感覺(jué)神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）4】軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）電刺激外周神經(jīng)，記錄從體感通路上的電極到皮質(zhì)代表區(qū)的情況，從而評(píng)估自外周至感覺(jué)皮層的感覺(jué)通路。臨床上將SEP和SNAP相結(jié)合，用于鑒別損傷發(fā)生的位置。臂叢節(jié)前損傷—SEP消失，SNAP存在；臂叢節(jié)后損傷—SEP消失，SNAP消失；2）影像學(xué)檢查1】高分辨率超聲：由于高分辨率超聲不能穿過(guò)椎間孔，所以不能顯示節(jié)前損傷。2】MRI：診斷臂叢損傷的首選檢查方法之一。節(jié)后損傷MRI表現(xiàn)：損傷早期：水腫；神經(jīng)離斷時(shí)相應(yīng)肌肉功能完全喪失，MRI可見(jiàn)斷端向兩側(cè)回縮，可伴假性神經(jīng)瘤。損傷晚期：神經(jīng)增粗、紊亂、信號(hào)降低，與周圍瘢痕不易辨別。二、臂叢節(jié)后損傷顯微外科治療1、上臂叢顯露（見(jiàn)節(jié)前損傷篇）2、下臂叢顯露（鎖骨下胸—腋—臂聯(lián)合切口）1）從鎖骨中點(diǎn)開(kāi)始，沿三角肌胸大肌間溝進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈，將頭V留在胸大肌側(cè)，分離胸大肌肱骨上段止點(diǎn)，并于其腱性部分切斷，然后將其向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)；向外側(cè)牽開(kāi)肱二頭肌短頭與喙肱肌顯露臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈。距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)?？邕^(guò)腋前皺襞后，Z字形轉(zhuǎn)向腋窩，至上臂內(nèi)側(cè)的中點(diǎn)，再沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣至上臂內(nèi)側(cè)達(dá)所需長(zhǎng)度。2）于喙突附近顯露肌皮神經(jīng)向近端分離，依次顯露外側(cè)束與正中神經(jīng)外側(cè)根；3）循正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根向近端分離，顯露內(nèi)側(cè)束與尺神經(jīng)。4）在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與外側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)外側(cè)根形成正中神經(jīng)，兩束之間夾有腋動(dòng)脈。5）將外側(cè)束與腋AV牽向內(nèi)側(cè)，在其后方顯露后束，繼而顯露胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)與橈神經(jīng)。3、在顯微鏡下應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)探查、神經(jīng)松解與神經(jīng)吻合手術(shù)。1）可以將疤痕包裹的增厚的神經(jīng)外膜縱形切開(kāi)，松解徹底直到兩端正常神經(jīng)，用雙極電凝嚴(yán)密止血。注意盡量保護(hù)好神經(jīng)外周系膜的連續(xù)性，保護(hù)好神經(jīng)的血液循環(huán)，保護(hù)好神經(jīng)外膜營(yíng)養(yǎng)血管，而不要將神經(jīng)剝光！2）神經(jīng)吻合術(shù)先從正常部分顯露需行吻合的神經(jīng)的近心端和遠(yuǎn)心端，再逐步向損傷、粘連處剝離，游離兩殘端。如兩殘端已有假性神經(jīng)瘤與神經(jīng)膠質(zhì)瘤形成，則用銳刀片將殘端神經(jīng)瘤切除，至見(jiàn)到清楚的神經(jīng)束為止。切除時(shí)從假性神經(jīng)瘤中心部位開(kāi)始，在顯微鏡下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8線鞘束膜吻合即束膜與外膜同時(shí)縫合。3）神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)損傷或神經(jīng)瘤切除后神經(jīng)缺損較大，難以靠游離斷端神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位等措施將分離出來(lái)的神經(jīng)吻合時(shí)，可取病人自體的一段次要神經(jīng)（常用的有腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等），置于神經(jīng)缺損處，行兩端無(wú)張力對(duì)端吻合，吻合方法如前所述。4、神經(jīng)電刺激如果神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)松解完成后行術(shù)中神經(jīng)電刺激。1）手術(shù)中神經(jīng)增強(qiáng)電刺激，JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強(qiáng)度80～120mA刺激時(shí)間5-10分鐘。2）電刺激能促使神經(jīng)外膜毛細(xì)血管數(shù)量增多，血管擴(kuò)張，改善神經(jīng)損傷段缺血狀態(tài)，并加速華勒氏變性及崩解組織的清除，為雪旺氏細(xì)胞發(fā)育和髓鞘化過(guò)程提供充足的能量與物質(zhì)，同時(shí)為接受神經(jīng)軸突的再生提供良好的內(nèi)環(huán)境。三、手術(shù)后康復(fù)華山醫(yī)院手外科顧院士：臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后的功能恢復(fù)一半取決于手術(shù)，另一半則取決于患者的康復(fù)訓(xùn)練。1、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥治療維生素B1、B6、維生素B12、地巴唑與甲鈷胺等。還包括促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)的神經(jīng)生長(zhǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽等等。2、JNR2型神經(jīng)電刺激儀治療，神經(jīng)電刺激儀3.5HZ刺激強(qiáng)度80～120mA，2次/日，15分鐘/次，3周一療程休息一周然后再繼續(xù)共3個(gè)療程；3、理療紅外線、激光、低頻電療儀、神經(jīng)肌肉治療儀、神經(jīng)肌電促通儀、手功能多樣訓(xùn)練器等。外固定支架（塑型夾板），動(dòng)力支架，石膏，夾板。4、上肢神經(jīng)所支配的各塊肌肉和肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)--主動(dòng)運(yùn)動(dòng)--漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng)--至恢復(fù)功能。（手部的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練和感覺(jué)訓(xùn)練同樣至為重要），肩、肘、腕與手部關(guān)節(jié)主被動(dòng)肌肉功能鍛煉，每天2000-3000次。5、鍛煉方法：1）被動(dòng)鍛煉時(shí)在健側(cè)肢體或旁人幫助下被動(dòng)活動(dòng)相應(yīng)的關(guān)節(jié)，同時(shí)腦中想象，用意念進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的動(dòng)作，需要相應(yīng)肌肉用力，動(dòng)作維持?jǐn)?shù)秒后，放松，才能計(jì)為一次有效鍛煉。此法可以促進(jìn)腦功能區(qū)的重塑。2）肌肉恢復(fù)部分肌力后，開(kāi)始主動(dòng)鍛煉，用力收縮肌力維持?jǐn)?shù)秒后放松。逐步增強(qiáng)肌力。根據(jù)個(gè)人體力每天1000-3000次鍛煉不等，可拆分為多組，逐步加強(qiáng)。6、定期檢查肌電圖，以觀察神經(jīng)修復(fù)狀況。四、臨床病例1、病史與體檢xxx男64歲左上譬被鋼管撞擊傷16個(gè)月，上肢疼痛麻木，手部功能嚴(yán)重障礙。聳肩輕度受限，Horner’s征陰性；胸大肌鎖骨部肌力M4，背闊肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二頭肌M4，肱三頭肌M3，屈伸腕指肌M2；大小魚際肌M0，骨間掌背側(cè)肌與蚓狀肌M0；2、肌骨超聲與電生理學(xué)檢查3診斷陳舊性左全臂叢神經(jīng)損傷左臂叢束支部外、內(nèi)、后束損傷左臂叢內(nèi)側(cè)束、尺神經(jīng)重度損傷4、手術(shù)1）切口2）顯露臂叢束支部3）術(shù)中神經(jīng)電刺激，可以檢查到伸屈腕指肌與大小魚際肌肌肉收縮，預(yù)示手術(shù)后會(huì)有一定程度恢復(fù)。JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強(qiáng)度120mA刺激時(shí)間5-10分鐘。5、需要進(jìn)一步完善地工作—“手術(shù)中神經(jīng)肌電圖應(yīng)用”1）臂叢神經(jīng)手術(shù)前肌電圖數(shù)據(jù)2）臂叢神經(jīng)松解后術(shù)中肌電圖數(shù)據(jù)3）臂叢神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)電刺激后肌電圖數(shù)據(jù)4）根據(jù)檢查數(shù)據(jù)決定進(jìn)一步治療方案：1】神經(jīng)松解不徹底，需進(jìn)一步松解；2】神經(jīng)損傷嚴(yán)重變性已經(jīng)疤痕化，單純松解無(wú)助于神經(jīng)恢復(fù)，需要損傷段切除，神經(jīng)移植治療；3】臂叢節(jié)前損傷（根性撕脫）采用多組神經(jīng)移位術(shù)治療。山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)2022.7.18于太原2022年07月18日1746
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付維亮主治醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，臂從神經(jīng)是由頸骨到胸醫(yī)的神經(jīng)根呃組成的，那么他是支配上肢的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)，呃，當(dāng)病人受到外傷，比方說(shuō)一個(gè)車禍啊，或者是手骨骨折等等外傷的時(shí)候呢，呃閉層神經(jīng)會(huì)受到損傷，那么它可以從像拔樹(shù)一樣從脊髓傷整個(gè)被撕脫掉啊，那么也可以是部分損傷啊，那么病行神經(jīng)損傷以后呢，病人會(huì)出現(xiàn)呃上肢的感覺(jué)，確實(shí)呃運(yùn)動(dòng)功能的異常，就是沒(méi)有力量啊，或者是力量下降，呃，具有60%的呃患者啊，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)頑固性的呃神經(jīng)痛，那么出現(xiàn)神經(jīng)痛的原因呢，主要還是呃低層神經(jīng)呃損傷所導(dǎo)致的呃上肢的運(yùn)動(dòng)和觸覺(jué)的缺失，這樣的時(shí)候，呃，病人在臂叢神經(jīng)所發(fā)出的這個(gè)呃脊髓的后腳會(huì)產(chǎn)生自發(fā)性的呃放便就會(huì)出現(xiàn)異常興奮，那么呃它就會(huì)不斷的向中樞傳遞信號(hào)說(shuō)，我在疼痛，我在疼。2020年10月05日1255
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付維亮主治醫(yī)師 香港大學(xué)深圳醫(yī)院 神經(jīng)外科 有許多交通事故、外傷或者上肢嚴(yán)重牽拉以后，胳膊動(dòng)不了的患者，會(huì)出現(xiàn)上肢的嚴(yán)重疼痛，這個(gè)時(shí)候可能是臂叢神經(jīng)損傷后疼痛。臂叢神經(jīng)是一組從頸部發(fā)出支配上肢、肩背、胸部感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)。臂叢神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致一組癥狀，主要包括了上肢的無(wú)力和疼痛。臂叢神經(jīng)損傷大多是由于交通事故、意外墜落、工傷等原因引起，成年人最常見(jiàn)的原因是摩托車或汽車車禍。損傷后輕則暫時(shí)性功能障礙，重則神經(jīng)斷裂，最嚴(yán)重者為神經(jīng)根自脊髓發(fā)出處撕脫，完全喪失感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。臂叢神經(jīng)損傷后60-95%的患者會(huì)出現(xiàn)疼痛，多為頑固的劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者無(wú)法正常生活。疼痛可以在傷后立刻出現(xiàn)，也可以在傷后一段時(shí)間后出現(xiàn)，疼痛多位于前臂、手部或整個(gè)上肢。疼痛往往持續(xù)性存在，陣發(fā)性加重，往往表現(xiàn)為針刺樣、刀割樣、電擊樣、燒灼樣等。治療方法藥物治療往往對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷后疼痛效果不佳，患者往往需要尋求進(jìn)一步治療。由于治療起來(lái)比較困難，在這里主要介紹在我們治療經(jīng)驗(yàn)中和文獻(xiàn)報(bào)道中兩種效果較好的治療方式。在這里需要強(qiáng)調(diào)的是，部分疼痛嚴(yán)重患者因?yàn)檫^(guò)于痛苦，會(huì)尋求截肢，但截肢是無(wú)法緩解疼痛的，切不可盲目進(jìn)行。1. 脊髓后根入髓區(qū)（dorsal root entry zone, DREZ）切開(kāi)術(shù)DREZ切開(kāi)術(shù)是在脊髓上破壞疼痛傳導(dǎo)的二級(jí)神經(jīng)元，減少疼痛沖動(dòng)的上行傳入，能夠確實(shí)有效的消除多種頑固性疼痛。DREZ切開(kāi)術(shù)在臂叢神經(jīng)根撕脫后疼痛的治療中取得了優(yōu)于其他方法的滿意療效，可以達(dá)到90%以上。近年來(lái)隨著各種先進(jìn)的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用以及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，手術(shù)的安全性和有效性也在不斷提高。2. 脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）部分臂叢神經(jīng)損傷后疼痛的患者保留了部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能，DREZ切開(kāi)術(shù)會(huì)破壞患者殘留的感覺(jué)功能，有可能能會(huì)影響原有的運(yùn)動(dòng)功能，這種情況下可以選擇采用SCS治療。SCS是將刺激電極片放在脊髓表面，并通過(guò)一個(gè)刺激器持續(xù)的給予刺激，達(dá)到緩解疼痛的效果。刺激的參數(shù)可以調(diào)整，不會(huì)破壞脊髓的細(xì)胞，屬于神經(jīng)調(diào)控治療，有助于保護(hù)患者的殘留功能。參考資料 功能神經(jīng)外科學(xué) 李勇杰主編圖片來(lái)源 網(wǎng)絡(luò) 手繪2020年10月05日2546
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 臂叢由頸部神經(jīng)根組成，分支主要分布在上肢，一些小分支分布到上胸肌，淺背肌和深頸肌。主要分支是胸背神經(jīng)和胸部長(zhǎng)，以及神經(jīng)，正中神經(jīng)，膈神經(jīng)，骶神經(jīng)，肌皮神經(jīng)，尺神經(jīng)。臂叢主要是支配了上肢，胸部和肩膀的運(yùn)動(dòng)以及感覺(jué)。臂叢神經(jīng)損傷是一種由工傷，交通事故或者是由于生育的傷害所引起的周圍神經(jīng)的損傷。在受傷以后，患者的上肢的功能部分就會(huì)完全的喪失，之后可能會(huì)造成終生的殘疾。一、臂叢神經(jīng)損傷原因1、拉傷，上肢被皮帶纏繞。2、被撞到肩膀。3、切傷或槍傷。4、擠壓傷，如肩鎖被擠壓。5、分娩期間胎兒位置異?；蚍置鋾r(shí)牽引?；颊叱霈F(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷在臨床上常見(jiàn)的是外傷因素造成的，一般是由于牽拉傷，撞擊傷造成了臂叢神經(jīng)損傷?；颊邥?huì)出現(xiàn)上肢的疼痛，麻木，肌肉力量的減退等癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)手臂的功能障礙。臂叢神經(jīng)損傷的治療，主要是應(yīng)用藥物、理療等方式進(jìn)行相應(yīng)的治療。臂叢神經(jīng)損傷怎么治療1、首先讓手臂進(jìn)行外展，同時(shí)加強(qiáng)前臂，上臂的肌肉收縮，這樣可以保護(hù)肋肌力，避免肌肉的萎縮，同時(shí)可以預(yù)防關(guān)節(jié)的僵硬狀態(tài)，這樣臂叢神經(jīng)恢復(fù)后關(guān)節(jié)肌肉可以活動(dòng)。2、患者要積極的進(jìn)行相關(guān)的治療，比如口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，b族維生素或者是甲鈷胺，有條件可以進(jìn)行高壓氧治療，肌肉刺激儀治療，都可以取得比較好的效果。3、患者可以靜脈注射治療，這樣有促進(jìn)神經(jīng)的恢復(fù)?；颊哌€可以使用神經(jīng)電刺激治療，這樣效果比較好，同時(shí)要加強(qiáng)上臂的功能鍛煉，包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。臂叢神經(jīng)損傷的癥狀1、運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為手、前臂和上臂肌肉全部癱瘓。2、感覺(jué)障礙：表現(xiàn)為手、前臂和上臂的一部分感覺(jué)消失。3、臂叢神經(jīng)臂上部損傷：表現(xiàn)為三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌以及胸大肌鎖骨頭全部癱瘓，上肢由于背闊肌和胸大肌胸骨頭的作用呈內(nèi)旋位。4、臂叢神經(jīng)下部損傷：表現(xiàn)為手內(nèi)肌癱瘓，有爪形手畸形。2020年04月23日2928
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月11日周三。開(kāi)卷有益！歡迎您來(lái)到《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第200期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。沒(méi)有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年12月11日周三，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科住院部為肩關(guān)節(jié)損傷的患者指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！肩關(guān)節(jié)損傷的患者怎么診斷是否存在臂叢神經(jīng)損傷？”這是個(gè)很好的問(wèn)題！肩關(guān)節(jié)專家一定要善于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷的患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。第一，肩關(guān)節(jié)損傷病史重要么？我們重視問(wèn)病史。病史對(duì)診斷具有重要的參考價(jià)值。第二，臂叢神經(jīng)損傷后僅僅是C5678和T1神經(jīng)根支配區(qū)域出問(wèn)題么？臂叢神經(jīng)主要是由C5678和T1神經(jīng)根匯合而成。但是，臂叢神經(jīng)存在變異。7%的病人C56上面有個(gè)C4神經(jīng)根加入，所以全臂叢神經(jīng)損傷的部分病人，肩關(guān)節(jié)三角肌區(qū)域有一部分患者的感覺(jué)是有的。此類患者要避免漏診。3%的病人下面有個(gè)T2神經(jīng)根的加入，所以有的患者可能在肘部的感覺(jué)是有一部分。從而會(huì)造成在診斷中發(fā)現(xiàn)有一些病人全臂叢神經(jīng)損傷了或下干損傷了，但是他肘部的感覺(jué)是有的。此類患者也要注意不要漏診。第三，診斷臂叢神經(jīng)損傷的流程是什么？1、看有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷。首先要看5大神經(jīng)，是否有兩組神經(jīng)損傷。兩個(gè)神經(jīng)損傷能夠排除非切割傷。2、看臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上還是鎖骨下。檢查兩塊肌肉：胸大肌和背闊肌。如果兩塊肌肉是正常的，那么損傷在鎖骨下。如果兩塊肌肉是異常的，那么損傷在鎖骨上。3、看是節(jié)前損傷還是節(jié)后損傷。關(guān)鍵看兩個(gè)體征的檢查（聳肩和Horner征）。Horner征陽(yáng)性的存在下干節(jié)前損傷。聳肩動(dòng)作的消失意味著上干節(jié)前損傷。4、看節(jié)后損傷程度（是部分損傷還是完全損傷）。這就需要臨床與肌電圖配合來(lái)判斷。注意：肌電圖只是一個(gè)參考。從臨床檢查現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)磁共振檢查及B超。第四，臂叢神經(jīng)主要分為哪三種類型？1、第1種臂叢神經(jīng)損傷（是最常見(jiàn)的臂叢損傷類型）：頸5，6根性撕脫傷（或稱上根干性撕脫傷） 占臂叢損傷患者的60%。特點(diǎn)：a病史特征：往往有肩部對(duì)撞性暴力。b肩上舉，屈肘功能喪失c頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)消失。d臨床檢查:斜方肌萎縮，聳肩功能受限。2、第2種臂叢神經(jīng)損傷（很難治療）：頸8胸1根性撕脫傷（或稱下干根性撕脫傷）僅僅占臂叢損傷患者的5%，比例比較低。特點(diǎn)：a病史特征：往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷暴力。b拇指對(duì)掌，對(duì)指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能。c手及前臂尺側(cè)感覺(jué)消失。d臨床檢查：Horner氏征陽(yáng)性。3、第3種臂叢神經(jīng)損傷（整個(gè)上肢癱瘓）：全臂叢根性撕脫傷即頸5到胸1全部撕脫傷 占35%。病史特征：上肢遭受對(duì)撞或牽拉暴力較大，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，部分病例有昏迷史。上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺(jué)存在外余均消失。臨床檢查：有上下干根性撕脫的典型體征。第五，對(duì)早期的（2周以內(nèi)）的臂叢神經(jīng)損傷做什么檢查診斷比較準(zhǔn)確？B超和磁共振檢查。B超上可以看到鎖骨上區(qū)的：頸橫動(dòng)脈、臂叢的結(jié)構(gòu)、第一肋骨、鎖骨下動(dòng)脈，等等。B超上可以看到鎖骨下區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、胸小肌、臂叢的外側(cè)束、臂叢的內(nèi)側(cè)束、肌皮神經(jīng)，等等。B超上可以看到腋窩區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，等。有時(shí)候臂叢神經(jīng)伴隨著腋動(dòng)脈損傷，那么B超就可以早期診斷損傷部位在什么地方。早期的損傷，2周以內(nèi)的損傷，磁共振有助于判斷神經(jīng)損傷不情況。比如：磁共振平掃時(shí)橫截位椎間孔內(nèi)可見(jiàn)到神經(jīng)前后根的情況。磁共振三維重建對(duì)判斷神經(jīng)損傷有重要價(jià)值。對(duì)鎖骨上、鎖骨下神經(jīng)的損傷判斷都有重要價(jià)值。早期B超和磁共振明確診斷后，早期就可以手術(shù)介入，而不需要等觀察三個(gè)月。第六，肌電圖對(duì)臂叢神經(jīng)損傷診斷重要么？重要。肌肉神經(jīng)興奮時(shí)都發(fā)生生物電活動(dòng)，將細(xì)胞外的生物電引導(dǎo)出來(lái)，加以放大和記錄，稱為肌電圖。肌電圖是一種電生理檢測(cè)技術(shù)（EMG）。應(yīng)用電生理技術(shù)可以幫助我們更好地定性和定位診斷臂叢神經(jīng)損傷。定性診斷：1：不完全損傷：相應(yīng)的神經(jīng)根及其分支支配肌肉群EMG檢測(cè)有自發(fā)電位活動(dòng)，有少量運(yùn)動(dòng)單位電位存在，刺激有符合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），但傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降。2：完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢測(cè)大量自發(fā)電活動(dòng)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)單位電位，電刺激無(wú)CMAP。3：根性撕脫傷：相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌肉有失神經(jīng)改變，且無(wú)主動(dòng)募集反應(yīng)，刺激無(wú)CMAP、無(wú)體感誘發(fā)電位（SEP），但可以有感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位（SNAP）。除了定性診斷外，電生理還可以幫助我們對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行定位的診斷，對(duì)于術(shù)前進(jìn)行手術(shù)方式及手術(shù)部位的選擇起到了很大的輔助作用。所以，對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療，準(zhǔn)確的電生理檢查是非常重要的。術(shù)中肌電圖對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的治療更是有著重大的作用，它不僅僅是術(shù)前診斷的延續(xù)，更為重要的是它在手術(shù)中可以起到一個(gè)指導(dǎo)作用，幫助我們判斷神經(jīng)是否存在功能或功能的好壞，從而決定手術(shù)方式。這將直接影響到手術(shù)的效果?！敖鑶?wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2016,2(2):74-76.關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年12月11日3484
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月10日周二。開(kāi)卷有益！歡迎您來(lái)到《聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第199期！知之者不如好之者，好之者不如樂(lè)之者。沒(méi)有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！ 上圖：2019年12月10日周二，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科膝肩髖關(guān)節(jié)專家門診為肩關(guān)節(jié)損傷肩關(guān)節(jié)疼痛的患者進(jìn)行規(guī)范化體格檢查。 今天有人問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題：“高主任您好！什么是臂叢神經(jīng)？臂叢神經(jīng)的解剖學(xué)特點(diǎn)是什么？臂叢神經(jīng)是怎么組成的？臂叢神經(jīng)發(fā)出哪些神經(jīng)分支？” 這是個(gè)很好的問(wèn)題！ 作為一名肩關(guān)節(jié)專家，您經(jīng)常會(huì)遇到臂叢損傷導(dǎo)致肩肘關(guān)節(jié)抬不起來(lái)的患者。 隨著高速交通業(yè)的迅猛發(fā)展，交通意外事故的增多，臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)生率呈增高趨勢(shì)。損傷后患者傷側(cè)肢體功能受損，殘疾率較高，預(yù)后較差。 在肩關(guān)節(jié)損傷各種疾病與損傷的診斷時(shí)，我們一定要注意鑒別患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。 臂叢神經(jīng)由頸C5～8與T1神經(jīng)根組成，分支主要分布于上肢，有些小分支分布到胸上肢肌、背部淺層肌和頸深肌。主要的分支有：胸背神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)。臂叢神經(jīng)主要支配上肢和肩背、胸部的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。 了解臂叢神經(jīng)損傷的解剖是掌握臂叢神經(jīng)診斷和治療的基礎(chǔ)。 上圖：臂叢神經(jīng)的組成和分支第一，臂叢神經(jīng)是怎么組成的呢？ 臂叢神經(jīng)分支主要分布在上肢，由頸C5-8與T1神經(jīng)根組成，是上肢神經(jīng)的總源。 根據(jù)臂叢神經(jīng)行走的路徑從上到下依次分為臂叢神經(jīng)根、臂叢神經(jīng)干、臂叢神經(jīng)股、臂叢神經(jīng)束和臂叢神經(jīng)上臂分支，在前斜角肌外緣處，C5，6合成臂叢神經(jīng)上干，C7形成臂叢神經(jīng)中干，C8T1合成臂叢神經(jīng)下干，臂叢神經(jīng)上、中、下干各長(zhǎng)1cm左右，3條神經(jīng)干在鎖骨中段的后側(cè)向鎖骨后下方行走，臂叢上、中、下干各形成前后股。根據(jù)與腋動(dòng)脈的關(guān)系，在腋動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，臂叢下干的前股獨(dú)立形成內(nèi)側(cè)束，在腋動(dòng)脈外側(cè)，臂叢上干和中干的前股合成外側(cè)束，在腋動(dòng)脈后側(cè)，臂叢上、中、下干的后股形成后側(cè)束。在相當(dāng)于喙突水平面，臂叢內(nèi)側(cè)束分為尺神經(jīng)以及正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭，臂叢外側(cè)束分出肌皮神經(jīng)以及正中神經(jīng)外側(cè)頭，后側(cè)束則分為腋神經(jīng)及橈神經(jīng)。第二，臂叢神經(jīng)根的分支有哪些？ 肩胛背神經(jīng)：經(jīng)起于C5神經(jīng)根，對(duì)肩胛提肌以及大、小菱形肌起到支配作用。 胸長(zhǎng)神經(jīng)：由C5，6，7由從神經(jīng)根發(fā)出，行走于臂叢后方，在穿過(guò)或跨過(guò)中斜角 肌，直至胸壁側(cè)，其主要支配前鋸肌。 膈神經(jīng)：由C2，3，4神經(jīng)根前支和C5神經(jīng)根部分分支共同參與組成，常常有C5 神經(jīng)根前支的神經(jīng)纖維加入。 頸長(zhǎng)肌肌支、斜角肌肌支：由C5-8神經(jīng)根發(fā)出，主要支配頸長(zhǎng)肌以及斜角肌。第三，臂叢干的分支有哪些？ 肩胛上神經(jīng)：發(fā)出于上干外側(cè)面，然后經(jīng)過(guò)肩胛上切跡直接進(jìn)入岡上窩，支配岡上肌，繼續(xù)行走，經(jīng)過(guò)肩胛岡岡盂切跡進(jìn)入岡下窩，支配岡下肌。 鎖骨下肌支：從上干發(fā)出，經(jīng)過(guò)鎖骨后方，支配鎖骨下肌。第四，臂叢束的分支有哪些？ 胸前外側(cè)神經(jīng)：由C5-7神經(jīng)纖維組成，在鎖骨中點(diǎn)和胸肩峰動(dòng)脈一起進(jìn)入胸大肌，與來(lái)自內(nèi)側(cè)束的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)一起繼續(xù)下降，最后形成解剖上的結(jié)合，形成袢狀。支配胸大肌、胸小肌。 肌皮神經(jīng)：由C5，6神經(jīng)根纖維組成。由上干前支進(jìn)入外側(cè)束，是臂叢外側(cè)束的終末支。支配肱二頭肌、肱肌、喙肱肌。內(nèi)側(cè)束的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭與正中神經(jīng)外側(cè)頭組合成正中神經(jīng)。 內(nèi)側(cè)束的分支：包括前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭。 后束的分支：①肩胛下神經(jīng)控制大圓肌、肩胛下??；②胸背神經(jīng)支配背闊?。虎垡干窠?jīng)繞過(guò)肱骨解剖頸，支配三角肌、小圓??；④橈神經(jīng)。第五，臂叢神經(jīng)終末支包括什么？ 肌皮神經(jīng)：經(jīng)外側(cè)束發(fā)出，由C8，T1神經(jīng)根組成，肱二頭肌支支配二頭肌，喙肱肌支控制喙肱肌，肱肌支控制肱肌。 腋神經(jīng)：經(jīng)自后束發(fā)出，由C5，C6組成，肌支控制三角肌，皮支控制三角肌表面的皮膚。 橈神經(jīng)：經(jīng)自后束發(fā)出，由C5-T1神經(jīng)根組成，主要來(lái)自上中干，下干神經(jīng)較少，控制上肢所有的伸肌。 正中神經(jīng)：由外側(cè)束和內(nèi)側(cè)束組成。外側(cè)束由C5-7組成，主要控制橈側(cè)腕屈肌、 旋前圓肌以及感覺(jué)纖維分布到手。內(nèi)側(cè)束由C8、T1神經(jīng)根組成，主要支配掌長(zhǎng)肌、大魚際肌、屈指肌、部分蚓狀肌及少量感覺(jué)支配手。 尺神經(jīng)：發(fā)自內(nèi)側(cè)束，由C5，T1神經(jīng)根纖維組成，控制手尺側(cè)1.5指感覺(jué)及手內(nèi) 在肌。 “借問(wèn)肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問(wèn)題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！ 高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2016,2(2):74-76.關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱 炎癥 損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽(tīng)高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年12月10日7229
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 手外科 根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)的臂叢神經(jīng)損傷并不少見(jiàn)，主要病因依次為牽拉傷，壓砸傷，切割傷，醫(yī)源性損傷（包括產(chǎn)傷，手術(shù)傷，藥物性損傷），火器傷，放射性損傷等。臂從神經(jīng)的損傷主要會(huì)引起神經(jīng)根分布的運(yùn)動(dòng)，以及感覺(jué)障礙。臂叢神經(jīng)上部損傷表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能夠外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或者彎曲，肩胛，上臂和前臂外側(cè)有一狹長(zhǎng)的感覺(jué)障礙區(qū)。臂叢神經(jīng)臂叢下部損傷表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)以及前臂內(nèi)側(cè)有感覺(jué)缺失，有時(shí)候會(huì)出現(xiàn)霍納綜合征。臂從神經(jīng)患者出現(xiàn)了臂從神經(jīng)損傷，首先要幫助患者構(gòu)筑治療的信心，積極減輕局部炎癥的水腫，促進(jìn)神經(jīng)的再生，同時(shí)還要增強(qiáng)相關(guān)肌肉的肌力，防止軟組織的攣縮和肌肉的萎縮。2019年08月14日3217
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