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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 臂叢神經(jīng)損傷的治療是周圍神經(jīng)外科的難題之一，其損傷雖不會危及生命，但可引起嚴重的功能喪失。臂叢神經(jīng)損傷是上肢最嚴重傷殘，多見于摔倒、車禍、運動時牽拉傷，其次為壓砸傷、切割傷、槍彈傷、產(chǎn)傷，也見于藥物、手術(shù)、放射線損傷。 臂叢神經(jīng)損傷的病理像其他周圍神經(jīng)損傷一樣，由損傷的程度和部位決定。由于人們對周圍神經(jīng)解剖、生理及代謝的認識不斷增加，神經(jīng)修復方法越益改進，神經(jīng)的修復效果也更為理想。但目前臂叢神經(jīng)損傷國內(nèi)外早期仍主要應用神經(jīng)移位，晚期也可用肌肉移位等方法治療。 因此，早期明確診斷，采取積極有效的治療方案，配合適當康復措施，才能最大限度地恢復臂叢神經(jīng)損傷患者的功能。臂叢神經(jīng)損傷一般分為上臂叢損傷、下臂叢損傷和全臂叢損傷。 按臂叢損傷的機制與損傷部位作出以下分類： 1、開放性臂叢損傷。 2、閉合(牽拉)性臂叢損傷： (1)鎖骨上臂叢損傷 ①神經(jīng)節(jié)以上臂叢損傷(節(jié)前損傷); ②神經(jīng)節(jié)以下臂叢損傷(節(jié)后損傷)。 (2)鎖骨下臂叢損傷。 3、放射性臂叢損傷。 4、產(chǎn)癱。 臂叢神經(jīng)損傷后主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)及手部感覺、運動障礙。臨床表現(xiàn)根據(jù)受損神經(jīng)的部位和嚴重程度不同病人差異較大。判斷有無臂叢損傷需要專業(yè)的手外科醫(yī)師做出判斷，有下列情況之一，應考慮臂叢神經(jīng)損傷存在： (1)上肢五大神經(jīng)(腋，肌皮，正中，橈，尺神經(jīng))中，有任何兩組的聯(lián)合損傷(非同一平面的切割傷)。 (2)手部三大神經(jīng)(正中，橈，尺神經(jīng))中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動活動正常)。 (3)手部三大神經(jīng)(正中，橈，尺神經(jīng))中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷)。 五大神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)： 1、腋神經(jīng)損傷：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限。單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束;合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。 2、肌皮神經(jīng)損傷：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限。單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干;合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。 3、橈神經(jīng)損傷：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限。單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下;合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束;合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根;合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。 4、正中神經(jīng)損傷：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對掌功能受限，第1～3指感覺障礙。單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根;合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。 5、尺神經(jīng)損傷：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細功能受限，第4～5指感覺障礙。單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下;合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束;合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。 診斷臂叢損傷的診斷，包括臨床檢查、電生理學如肌電圖和影像學診斷包括X線、CT、臂叢磁共振，對于須行手術(shù)探查的臂叢損傷，還要作出術(shù)中診斷。 根據(jù)不同神經(jīng)支損傷特有的癥狀、體征，結(jié)合外傷史、解剖關(guān)系和特殊檢查，可以判明受傷的神經(jīng)及其損傷平面、損傷程度。確定臂叢損傷部位臨床上以胸大肌鎖骨部代表頸5、6，背闊肌代表頸7，胸大肌胸肋部代表頸8胸1，上述肌肉萎縮說明損傷在鎖骨上，即根、干部損傷。 上述肌肉功能存在說明損傷在鎖骨下，即束支部損傷。這是鑒別損傷在鎖骨上下的重要根據(jù)。 臂叢神經(jīng)損傷的治療，一般治療對常見的牽拉性臂叢損傷，早期以保守治療為主，即應用神經(jīng)營養(yǎng)藥物(維生素B1、維生素B6、維生素B12等)，損傷部進行理療，如電刺激療法，紅外線，磁療等，患肢進行功能鍛煉，防治關(guān)節(jié)囊攣縮，并可配合針灸，按摩，推拿，有利于神經(jīng)震蕩的消除，神經(jīng)粘連的松解及關(guān)節(jié)松弛。觀察時期一般在3個月左右。 臂叢神經(jīng)損傷的手術(shù)治療： 1、手術(shù)指征： ①臂叢神經(jīng)開放性損傷，切割傷，槍彈傷，手術(shù)傷及藥物性損傷，應早期探查，手術(shù)修復。 ②臂叢神經(jīng)對撞傷，牽拉傷，壓砸傷，如一名缺位節(jié)前損傷者應及早手術(shù)，對閉合性節(jié)后損傷者，可先經(jīng)保守治療3個月。在下述情況下可考慮手術(shù)探查：保守治療后功能無明顯恢復者;呈跳躍式功能恢復者如肩關(guān)節(jié)功能未恢復，而肘關(guān)節(jié)功能先恢復者;功能恢復過程中，中斷3個月無任何進展者。 ③產(chǎn)傷者：出生后半年無明顯功能恢復者或功能僅部分恢復，即可進行手術(shù)探查。手術(shù)方法：臂叢探查術(shù)：鎖骨上臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨下臂叢神經(jīng)探查術(shù);鎖骨部臂叢神經(jīng)探查術(shù) 2、根據(jù)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)處理原則如下：神經(jīng)松解術(shù);神經(jīng)移植術(shù);神經(jīng)移位術(shù)。 分娩性臂叢神經(jīng)損傷又稱為產(chǎn)癱，預防產(chǎn)癱發(fā)生需要注意： 1、正確估計胎兒體重當胎兒頭徑較大時需測肩徑及胸圍，應警惕肩難產(chǎn)發(fā)生。孕婦糖尿病、孕婦身材高大、過期產(chǎn)、曾分娩過巨大兒者要警惕。估計非糖尿病孕婦胎兒體重≥4500g，糖尿病孕婦胎兒體重≥4000g應行剖宮產(chǎn)術(shù)。因此產(chǎn)前盡可能準確估計胎兒體重，考慮巨大兒時慎重選擇分娩方式。 2、嚴密觀察產(chǎn)程妊娠期糖尿病胎兒頭小肩寬，易造成肩難產(chǎn);非巨大兒頭盆不稱、骨盆入口扁平者，第一產(chǎn)程及第二產(chǎn)程延長，特別是第二產(chǎn)程延長或先露部下降受阻時，肩難產(chǎn)發(fā)生率增高。對于第二產(chǎn)程延長、先露部下降受阻或緩慢，尤其是產(chǎn)前估計胎兒體重>4000g，應警惕肩難產(chǎn)發(fā)生，應放寬剖宮產(chǎn)指征。 3、正確處理肩難產(chǎn)一旦發(fā)生肩難產(chǎn)應立即處理，防止造成新生兒重度窒息及死亡。常規(guī)側(cè)切，增大胎兒娩出空間。2019年08月01日
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