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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 晚上好，C5神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷一神經(jīng)半個(gè)月不會(huì)，還有機(jī)會(huì)嗎？肌電圖盡量上少量。 這個(gè)八個(gè)月，8個(gè)月時(shí)間有點(diǎn)偏長啊，這個(gè)我們根據(jù)我們這個(gè)啊，神經(jīng)再生的速度啊，一般來講呢啊，無論是肩胛上神經(jīng)還是葉神經(jīng)啊，半年呢，應(yīng)該有所反應(yīng)，如果能恢復(fù)的話，所以如果8個(gè)月還沒恢復(fù)的話啊，這個(gè)我個(gè)人建議呢，要進(jìn)一步做治療啊，8個(gè)月治療還是有機(jī)會(huì)的啊，那么再拖下去呢，恢復(fù)的概率呢，就。 更差了，我覺得8個(gè)月還是可以考慮的啊，那么我們做這個(gè)治療呢，首先要看要進(jìn)一步評(píng)估它到底損傷在什么部位啊，如如果你做的是松解手術(shù)的話啊，那么說明松解手術(shù)對(duì)你這個(gè)情況是不合適的，那么我們進(jìn)一步呢，可能要做別的手術(shù)，比方講神經(jīng)移位手術(shù)啊啊，或者這個(gè)縫合的手術(shù)啊。 所以呢，我個(gè)人建議呢，要抓緊時(shí)間啊，8個(gè)月還是有機(jī)會(huì)啊，再拖下去呢，機(jī)會(huì)呢可能就少了。2024年03月11日
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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 初次變中神經(jīng)損傷多久后做肌電圖比較準(zhǔn)確？在這之前需要做哪些？嗯，這個(gè)問題問的也比較專業(yè)啊。 這個(gè)神經(jīng)損傷以后啊，如果不是專業(yè)的醫(yī)生，你去看了看他的話呢，他可能就告訴你趕緊做個(gè)肌電圖。 但是如果你到專業(yè)的醫(yī)院，他就會(huì)告訴你等等再做。 為什么啊？因?yàn)槟阕龅奶缌耍粶?zhǔn)確，為什么會(huì)不準(zhǔn)確呢？啊，我們一般需要等兩到三個(gè)星期，為什么?。康览砗芎唵伟?，神經(jīng)呢，就像一條河一樣啊，比方像我這個(gè)時(shí)間從這里斷了。 因?yàn)閿嗟牡胤綌嗟糁竽?，他這個(gè)神經(jīng)呢。 從斷的地方這一段。 前面這一段它和大腦就失去聯(lián)系了，但是呢，神經(jīng)它里面的營養(yǎng)物質(zhì)還在啊，它還有儲(chǔ)備這些營養(yǎng)物質(zhì)消耗完全消耗掉。 需要兩個(gè)星期，所以在這個(gè)兩個(gè)星期之內(nèi)，這些物質(zhì)還能發(fā)揮作用，所以你如果做檢查，給他電刺激的話，它還能出現(xiàn)功能，所以，但是這是一種假象。 那么兩個(gè)星期以后，這些物質(zhì)全部消耗光了，這時(shí)候就準(zhǔn)確了啊。 所以呢，為什么要等，就是這個(gè)道理，就是你剛剛損傷之后，神經(jīng)里面的營養(yǎng)還在的。 啊，這些營養(yǎng)還能發(fā)揮一些功能，如果你這時(shí)候做檢查。 會(huì)出信息假性啊，兩個(gè)星期以后這些營養(yǎng)就消耗光了。 這時(shí)候呢，2022年12月04日57
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 一、醫(yī)學(xué)史上的一個(gè)難題節(jié)前損傷是神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂損傷，也稱之為臂叢根性撕脫傷。全臂叢根性撕脫傷的治療是一項(xiàng)世界醫(yī)學(xué)難題，由于支配上肢的五條神經(jīng)根自脊髓上撕脫下來，造成整個(gè)患側(cè)上肢完全癱瘓，致殘嚴(yán)重。即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復(fù)神經(jīng)的功能。目前國際臂叢學(xué)術(shù)領(lǐng)域前沿的研究是神經(jīng)移位等手術(shù)進(jìn)行治療，即通過切取附近其他部位的神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)進(jìn)行移位來修復(fù)損傷的神經(jīng)，恢復(fù)患肢功能。二、診斷1、病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴(yán)重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。2、體征：1）C5C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩重度受限。2）C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無汗)。3、神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位(SEP)及感覺神經(jīng)活動(dòng)電位(SNAP)電生理檢測有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷。1）節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺神經(jīng)細(xì)胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;2）節(jié)后損傷時(shí)，SNAP和SEP均消失。4、影像學(xué)檢查：1）節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM上以椎管內(nèi)相應(yīng)神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)與健側(cè)神經(jīng)根進(jìn)行對(duì)比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應(yīng)區(qū)域有造影劑充盈。2）MRI是目前具有優(yōu)勢的影像學(xué)輔助檢查手段，MRI能夠很好地顯示椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，不僅能準(zhǔn)確診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷，而且能為臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷早期提供可靠信息，有利于早期治療和提高預(yù)后。3）MRI表現(xiàn)節(jié)前損傷的直接征象：神經(jīng)根撕脫。節(jié)前損傷的間接征象：1】硬脊膜受損：撕裂、假性脊膜膨出、纖維疤痕牽拉、局部增厚（黑線征）；（假性脊膜膨出為硬膜囊受損，腦脊液外溢所致；神經(jīng)根袖明顯擴(kuò)大；局限于椎管/椎間孔內(nèi)者常呈三角形，與蛛網(wǎng)膜下隙之間相互隔離；延伸至椎管外者常呈啞鈴形；顯著膨出至椎間孔外者少見，常呈脊柱旁大囊腫表現(xiàn)。）2】脊髓受損：移位、變形、水腫；3】椎間孔受損：纖維瘢痕；4】椎旁肌肉受損。5、肌骨超聲檢查：?高頻超聲可作為檢查臂叢神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后損傷的首選方法,為臨床手術(shù)可提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。1】高頻超聲顯示斜角肌間隙和鎖骨下動(dòng)脈是臂叢神經(jīng)檢查的重要解剖標(biāo)志;C5-C7和上、中干顯示率為100%(17/17),C8、T1和下干顯示率為88.3%(15/17)（中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)）；2】19例臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷顯示,臂叢神經(jīng)根發(fā)出處變細(xì),連續(xù)性中斷或消失,椎間孔外遠(yuǎn)端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊性聚集。12例臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷顯示臂叢神經(jīng)根部發(fā)出內(nèi)徑正常,形態(tài)走行連續(xù),遠(yuǎn)端神經(jīng)干及束平面不同程度神經(jīng)增粗、水腫粘連（中國超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)）；三、臂叢手術(shù)的切口和顯露1、上臂叢顯露鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，切口長5～7cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，將皮瓣向兩側(cè)牽開，胸鎖乳突肌和頸外淺靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，必要時(shí)可結(jié)扎切斷頸外淺靜脈。顯露前斜角肌、中斜角肌和兩肌之間的臂叢神經(jīng)。手術(shù)野內(nèi)的肩胛上動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈可以結(jié)扎切斷。將前斜角肌連同其前面的膈神經(jīng)及肩胛舌骨肌向前方牽開，即可顯露神經(jīng)根。此切口主要用于顯露臂叢神經(jīng)上干與C567神經(jīng)根。2、下臂叢顯露（詳見臂叢-節(jié)后篇）顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點(diǎn)處部分切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動(dòng)、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時(shí)要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束形成正中神經(jīng)，兩束之間有腋動(dòng)脈。四、臂叢節(jié)前損傷的顯微外科治療（一）多組神經(jīng)移位方式選擇1、C56根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。2、C567根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于上干后股或腋神經(jīng)（需要神經(jīng)移植）；肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。3、C8T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)主干（膈神經(jīng)麻痹時(shí)）；3）方案三、C7神經(jīng)根正?；蚪文軌蚶脮r(shí)，C7神經(jīng)移位于下干。4、C78T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)；第67肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)；第89肋間神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，后期再移位于橈神經(jīng)深支。5、全臂叢根性撕脫膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支移位于腋神經(jīng)；第3456肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；一期健側(cè)C7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠(yuǎn)端）；二期將尺神經(jīng)（近端）移位于正中神經(jīng)。（二）叢外神經(jīng)移位術(shù)（多組N移位術(shù)）1、副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)1）副N—肩胛上N前路手術(shù)副N由2根組成，顱根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與顱根合并成N干。繼而出顱分內(nèi)支（顱根延續(xù)），加入迷走N，支配咽喉肌。外支為脊髓根延續(xù)，自胸鎖乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入該肌，然后與C3～4N偕行，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面。副神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口鎖骨上臂叢顯露切口。2】顯露副神經(jīng)副神經(jīng)在胸鎖乳突肌的近、中1/3交界處穿出，斜向后下進(jìn)入斜方肌外側(cè)緣中、下1/3交界處；電刺激鑒別耳大與枕小神經(jīng)。顯露副神經(jīng)可順行在胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣；或逆行在斜方肌鎖骨止點(diǎn)處上2CM肌肉深層，找到副神經(jīng)入肌點(diǎn)處。3】顯露受區(qū)神經(jīng)副神經(jīng)作為動(dòng)力神經(jīng)，最常移位于肩胛上神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)顯露后可就近直接吻合。上干發(fā)出肩胛上神經(jīng)，主要由C5神經(jīng)根纖維組成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，達(dá)肩胛骨上緣穿肩胛上切跡入岡上凹，繼繞過肩胛岡外緣的岡盂切跡入岡下凹。2）副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)后路手術(shù)此術(shù)式對(duì)斜方肌影響更小，恢復(fù)時(shí)間更短，療效更好。1】俯臥肩胛岡上1cm橫切口2】沿肌纖維走行橫行劈開斜方肌，顯露岡上肌，分離岡上肌，觸摸確定肩胛切跡，鈍性分離肩胛橫韌帶，直視下分離顯露肩胛上神經(jīng)，電刺激之。斜方肌內(nèi)下方，斜方肌深部鈍性分離顯露副神經(jīng)，電刺激確定。切斷肩胛上神經(jīng)近端副神經(jīng)遠(yuǎn)端無張力下將副神經(jīng)近端-肩胛上神經(jīng)遠(yuǎn)端9-0尼龍線吻合。2、膈神經(jīng)移位-肌皮神經(jīng)2歲以內(nèi)兒童不宜應(yīng)用此方法，10歲以下與60歲以上慎用該術(shù)式。膈神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1）切口可采用V形、橫行或斜行切口，以V形切口顯露范圍最大，橫行和斜行切口顯露范圍較小。V形切口起自胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)，沿該肌后緣向下至胸鎖乳突肌與鎖骨交角處，再沿鎖骨上緣向外延伸至鎖骨中外1/3交界處，橫切口在鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點(diǎn)為中心，與鎖骨平行，長5～7cm。斜切口起自胸鎖乳突肌中點(diǎn)后緣，斜向外下至鎖骨中點(diǎn)。2）顯露分離膈神經(jīng)在鎖骨上切口內(nèi)前斜角肌表面顯露分離膈神經(jīng)，于胸廓口附近直視下切斷膈神經(jīng)，切斷前先用普魯卡因做神經(jīng)內(nèi)封閉。3）顯露肌皮神經(jīng)在鎖骨下切口內(nèi)顯露肌皮神經(jīng)，或于鎖骨上切口內(nèi)顯露上干前股，其外前方最粗一束即為肌皮神經(jīng)運(yùn)動(dòng)束。4）縫接神經(jīng)將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進(jìn)行外膜束膜縫合，縫合要無張力，如缺損應(yīng)行神經(jīng)移植。術(shù)后如神經(jīng)無張力，僅做上臂貼胸屈肘位包扎固定6周。有張力者應(yīng)行頭胸石膏固定6周。3、肋間N移位1）肋間神經(jīng)移位術(shù)適用于：1】臂叢神經(jīng)撕脫傷2年以內(nèi)，接受移位的神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓，但萎縮程度不嚴(yán)重，尚可捫及肌腹。2】肋骨無骨折史，肋間神經(jīng)正常者。2）麻醉和體位1】全身麻醉。2】仰臥位，胸背處墊枕。3）手術(shù)步驟1】切口①，鎖骨下臂叢探查切口，直達(dá)腋部；切口②，沿胸側(cè)壁腋中線切口，上至腋部，下達(dá)第7、8肋間。2】于切口①內(nèi)顯露受區(qū)神經(jīng)斷端，可選用肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)。3】于切口②內(nèi)顯露肋間神經(jīng)。在肋間肌表面顯露肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，沿外側(cè)皮支向后游離到肋緣下，并劈開肋間肌分離皮支直達(dá)肋間神經(jīng)主干，再沿主干向胸骨方向分離，游離長度根據(jù)需要而定，一般游離至腋前線。根據(jù)需要可游離第2～6共5根肋間神經(jīng)。將游離好的肋間神經(jīng)在近端做1%普魯卡因封閉。根據(jù)所需長度切斷后，將斷端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龍單絲，在手術(shù)顯微鏡下做肋間神經(jīng)主干與相應(yīng)受區(qū)神經(jīng)吻合。肋間神經(jīng)皮支一般移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，以期恢復(fù)正中神經(jīng)支配區(qū)感覺。4、頸叢神經(jīng)移位近年來由于臨床效果較差而較少采用。5、健側(cè)C7神經(jīng)根移位1）1期：健側(cè)C7神經(jīng)根—患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)斷端吻合；2）2期:以尺神經(jīng)為橋梁，將尺神經(jīng)近斷端和目標(biāo)神經(jīng)相吻合；3）健側(cè)頸七神經(jīng)根移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口做健側(cè)頸部鎖骨下臂叢探查切口及尺神經(jīng)探查切口。2】顯露游離頸橫動(dòng)、靜脈，顯露臂叢神經(jīng)根，根據(jù)尺神經(jīng)及受區(qū)神經(jīng)的粗細(xì)及性質(zhì)，決定切斷頸7神經(jīng)根總干或中干后股或中干前股。若受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)應(yīng)選用以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)為主的后股，若受區(qū)神經(jīng)為正中神經(jīng)則選用前股。3】顯露患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷尺神經(jīng)及尺動(dòng)脈、尺靜脈。一起向近端游離，于肘部切斷尺動(dòng)靜脈并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達(dá)尺側(cè)上副動(dòng)脈進(jìn)入尺神經(jīng)主干的遠(yuǎn)側(cè)（一般在腋下5～7cm處）。也可只帶尺側(cè)上副動(dòng)脈不帶尺動(dòng)靜脈。4】將患側(cè)尺神經(jīng)遠(yuǎn)端連同尺動(dòng)、靜脈遠(yuǎn)端，通過胸部皮下隧道，與頸7神經(jīng)根近斷端吻合，尺動(dòng)脈與頸橫動(dòng)脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。也可尺神經(jīng)只帶尺側(cè)上副動(dòng)脈，不吻合血管。5】8～12個(gè)月后根據(jù)Tinel征及SEP測定情況，進(jìn)行第2期尺神經(jīng)移位術(shù)。尺神經(jīng)可移位于橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋神經(jīng)。（三）叢內(nèi)神經(jīng)移位術(shù)1、同側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)1999年徐建光顧玉東提出了可選擇性使用同側(cè)C7神經(jīng)根束組作為動(dòng)力神經(jīng)進(jìn)行移位。2、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)部分束移位術(shù)1994年，Oberlin報(bào)告使用尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌肌支作為供體神經(jīng)，移位至肌皮神經(jīng)肌支，重建屈肘功能。或用尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的部分束支作為供體神經(jīng)，分別移位至肱二頭肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神經(jīng)肱肌肌支移位術(shù)2003年，顧玉東提出使用未損傷的臂叢神經(jīng)上干束組作為供體，修復(fù)下干根性撕脫傷。以肌皮神經(jīng)肱肌肌支為供體，移位至骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位術(shù)2003年，侯啟之和Witoonchart報(bào)告橈神經(jīng)肱三頭肌長頭肌肌支移位至腋神經(jīng)前支，效果良好。5、臂叢神經(jīng)根性撕脫神經(jīng)根回植術(shù)1977年開始研究，至今未用于臨床。6、旋后肌肌支移位術(shù)董震、顧玉東提出，橈神經(jīng)旋后肌肌支移位至骨間后神經(jīng)恢復(fù)伸指功能。適用于C7—T1節(jié)前臂叢損傷患者伸指功能恢復(fù)。五、臂叢節(jié)前損傷（臂叢根性撕脫傷）治療進(jìn)展1、臂叢上干根性撕脫（C56）1）方案一：尺神經(jīng)束組—肌皮神經(jīng)的肱二頭肌肌支（Oberlin術(shù)）+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+肱三頭肌長頭肌支—腋神經(jīng)前支+正中神經(jīng)束組—肱肌肌支。2）方案二：膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+頸叢運(yùn)動(dòng)支—腋神經(jīng)。3）方案三：同側(cè)C7神經(jīng)根—上干+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)。2、臂叢下干根性撕脫（C8T1）1）方案一：旋前圓肌肌支—骨間前神經(jīng)，肌皮神經(jīng)肱肌肌支—指淺屈肌肌支，橈神經(jīng)旋后肌肌支—骨間后神經(jīng)；待屈指、伸指功能恢復(fù)后，行肱橈肌移位—拇對(duì)掌功能；橈神經(jīng)淺支的橈側(cè)支—腕部正中神經(jīng)恢復(fù)手部感覺功能。2）方案二：健側(cè)C7神經(jīng)根—尺神經(jīng)（1期）—正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭（2期）。3、全臂叢根性撕脫（C5678T1）膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)；頸叢運(yùn)動(dòng)支—腋神經(jīng)；肋間神經(jīng)—胸背神經(jīng)和橈神經(jīng)三頭肌肌支；健側(cè)C7神經(jīng)根—正中神經(jīng)（由帶血管蒂尺神經(jīng)橋接），健側(cè)C7神經(jīng)根通過帶蒂尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橋接—尺神經(jīng)深支，同時(shí)修復(fù)正中神經(jīng)與尺神經(jīng)深支。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2022.7.25于太原2022年07月25日1407
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 臂叢神經(jīng)損傷分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷;另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷：是椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，沒有自行愈合的能力，即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復(fù)神經(jīng)的功能。節(jié)后損傷：分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義，治療結(jié)果可謂天壤之別！一、診斷1、病史、體格檢查、術(shù)中所見、電生理學(xué)檢查、影像學(xué)檢查及特殊檢查。2、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1）五大神經(jīng)中任何兩支同時(shí)損傷（非切割傷）；2）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+肩肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)正常）；3）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）；3、臂叢神經(jīng)損傷定位1）鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（根干部與束支部）】三塊指示肌胸大肌鎖頭萎縮—提示C56與上干損傷背闊肌萎縮—提示C7與中干損傷胸大肌肋骨頭萎縮—提示C8T1與下干損傷反之亦然，如果三塊指示肌沒有萎縮，則提示臂叢損傷為鎖骨下臂叢束支部損傷。2】根據(jù)物理檢查進(jìn)行定位鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部2）臂叢神經(jīng)根部損傷定性（完全性與部分性）4、輔助檢查1）神經(jīng)電生理學(xué)檢查（傷后2-3周檢查更為可靠）1】神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）可以測量運(yùn)動(dòng)單位和周圍感覺神經(jīng)纖維的功能，對(duì)損傷性質(zhì)、程度、范圍等給出參考。2】復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）CMAP是通過最大限度地刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)并通過表面電極記錄由該神經(jīng)支配的肌肉的電活動(dòng)來測量的，測量到的是記錄電極下方所有肌肉纖維的總電位，反映的是仍然有活力的運(yùn)動(dòng)單位總數(shù)。3】感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）4】軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）電刺激外周神經(jīng)，記錄從體感通路上的電極到皮質(zhì)代表區(qū)的情況，從而評(píng)估自外周至感覺皮層的感覺通路。臨床上將SEP和SNAP相結(jié)合，用于鑒別損傷發(fā)生的位置。臂叢節(jié)前損傷—SEP消失，SNAP存在；臂叢節(jié)后損傷—SEP消失，SNAP消失；2）影像學(xué)檢查1】高分辨率超聲：由于高分辨率超聲不能穿過椎間孔，所以不能顯示節(jié)前損傷。2】MRI：診斷臂叢損傷的首選檢查方法之一。節(jié)后損傷MRI表現(xiàn)：損傷早期：水腫；神經(jīng)離斷時(shí)相應(yīng)肌肉功能完全喪失，MRI可見斷端向兩側(cè)回縮，可伴假性神經(jīng)瘤。損傷晚期：神經(jīng)增粗、紊亂、信號(hào)降低，與周圍瘢痕不易辨別。二、臂叢節(jié)后損傷顯微外科治療1、上臂叢顯露（見節(jié)前損傷篇）2、下臂叢顯露（鎖骨下胸—腋—臂聯(lián)合切口）1）從鎖骨中點(diǎn)開始，沿三角肌胸大肌間溝進(jìn)入，保護(hù)頭靜脈，將頭V留在胸大肌側(cè)，分離胸大肌肱骨上段止點(diǎn)，并于其腱性部分切斷，然后將其向內(nèi)側(cè)牽開；向外側(cè)牽開肱二頭肌短頭與喙肱肌顯露臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)、靜脈。距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)?？邕^腋前皺襞后，Z字形轉(zhuǎn)向腋窩，至上臂內(nèi)側(cè)的中點(diǎn)，再沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣至上臂內(nèi)側(cè)達(dá)所需長度。2）于喙突附近顯露肌皮神經(jīng)向近端分離，依次顯露外側(cè)束與正中神經(jīng)外側(cè)根；3）循正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根向近端分離，顯露內(nèi)側(cè)束與尺神經(jīng)。4）在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與外側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)外側(cè)根形成正中神經(jīng)，兩束之間夾有腋動(dòng)脈。5）將外側(cè)束與腋AV牽向內(nèi)側(cè)，在其后方顯露后束，繼而顯露胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)與橈神經(jīng)。3、在顯微鏡下應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行神經(jīng)探查、神經(jīng)松解與神經(jīng)吻合手術(shù)。1）可以將疤痕包裹的增厚的神經(jīng)外膜縱形切開，松解徹底直到兩端正常神經(jīng)，用雙極電凝嚴(yán)密止血。注意盡量保護(hù)好神經(jīng)外周系膜的連續(xù)性，保護(hù)好神經(jīng)的血液循環(huán)，保護(hù)好神經(jīng)外膜營養(yǎng)血管，而不要將神經(jīng)剝光！2）神經(jīng)吻合術(shù)先從正常部分顯露需行吻合的神經(jīng)的近心端和遠(yuǎn)心端，再逐步向損傷、粘連處剝離，游離兩殘端。如兩殘端已有假性神經(jīng)瘤與神經(jīng)膠質(zhì)瘤形成，則用銳刀片將殘端神經(jīng)瘤切除，至見到清楚的神經(jīng)束為止。切除時(shí)從假性神經(jīng)瘤中心部位開始，在顯微鏡下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8線鞘束膜吻合即束膜與外膜同時(shí)縫合。3）神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)損傷或神經(jīng)瘤切除后神經(jīng)缺損較大，難以靠游離斷端神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位等措施將分離出來的神經(jīng)吻合時(shí)，可取病人自體的一段次要神經(jīng)（常用的有腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等），置于神經(jīng)缺損處，行兩端無張力對(duì)端吻合，吻合方法如前所述。4、神經(jīng)電刺激如果神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)松解完成后行術(shù)中神經(jīng)電刺激。1）手術(shù)中神經(jīng)增強(qiáng)電刺激，JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強(qiáng)度80～120mA刺激時(shí)間5-10分鐘。2）電刺激能促使神經(jīng)外膜毛細(xì)血管數(shù)量增多，血管擴(kuò)張，改善神經(jīng)損傷段缺血狀態(tài)，并加速華勒氏變性及崩解組織的清除，為雪旺氏細(xì)胞發(fā)育和髓鞘化過程提供充足的能量與物質(zhì)，同時(shí)為接受神經(jīng)軸突的再生提供良好的內(nèi)環(huán)境。三、手術(shù)后康復(fù)華山醫(yī)院手外科顧院士：臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后的功能恢復(fù)一半取決于手術(shù)，另一半則取決于患者的康復(fù)訓(xùn)練。1、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療維生素B1、B6、維生素B12、地巴唑與甲鈷胺等。還包括促進(jìn)神經(jīng)生長的神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽等等。2、JNR2型神經(jīng)電刺激儀治療，神經(jīng)電刺激儀3.5HZ刺激強(qiáng)度80～120mA，2次/日，15分鐘/次，3周一療程休息一周然后再繼續(xù)共3個(gè)療程；3、理療紅外線、激光、低頻電療儀、神經(jīng)肌肉治療儀、神經(jīng)肌電促通儀、手功能多樣訓(xùn)練器等。外固定支架（塑型夾板），動(dòng)力支架，石膏，夾板。4、上肢神經(jīng)所支配的各塊肌肉和肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)--主動(dòng)運(yùn)動(dòng)--漸進(jìn)性抗阻力運(yùn)動(dòng)--至恢復(fù)功能。（手部的精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練和感覺訓(xùn)練同樣至為重要），肩、肘、腕與手部關(guān)節(jié)主被動(dòng)肌肉功能鍛煉，每天2000-3000次。5、鍛煉方法：1）被動(dòng)鍛煉時(shí)在健側(cè)肢體或旁人幫助下被動(dòng)活動(dòng)相應(yīng)的關(guān)節(jié)，同時(shí)腦中想象，用意念進(jìn)行主動(dòng)鍛煉的動(dòng)作，需要相應(yīng)肌肉用力，動(dòng)作維持?jǐn)?shù)秒后，放松，才能計(jì)為一次有效鍛煉。此法可以促進(jìn)腦功能區(qū)的重塑。2）肌肉恢復(fù)部分肌力后，開始主動(dòng)鍛煉，用力收縮肌力維持?jǐn)?shù)秒后放松。逐步增強(qiáng)肌力。根據(jù)個(gè)人體力每天1000-3000次鍛煉不等，可拆分為多組，逐步加強(qiáng)。6、定期檢查肌電圖，以觀察神經(jīng)修復(fù)狀況。四、臨床病例1、病史與體檢xxx男64歲左上譬被鋼管撞擊傷16個(gè)月，上肢疼痛麻木，手部功能嚴(yán)重障礙。聳肩輕度受限，Horner’s征陰性；胸大肌鎖骨部肌力M4，背闊肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二頭肌M4，肱三頭肌M3，屈伸腕指肌M2；大小魚際肌M0，骨間掌背側(cè)肌與蚓狀肌M0；2、肌骨超聲與電生理學(xué)檢查3診斷陳舊性左全臂叢神經(jīng)損傷左臂叢束支部外、內(nèi)、后束損傷左臂叢內(nèi)側(cè)束、尺神經(jīng)重度損傷4、手術(shù)1）切口2）顯露臂叢束支部3）術(shù)中神經(jīng)電刺激，可以檢查到伸屈腕指肌與大小魚際肌肌肉收縮，預(yù)示手術(shù)后會(huì)有一定程度恢復(fù)。JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強(qiáng)度120mA刺激時(shí)間5-10分鐘。5、需要進(jìn)一步完善地工作—“手術(shù)中神經(jīng)肌電圖應(yīng)用”1）臂叢神經(jīng)手術(shù)前肌電圖數(shù)據(jù)2）臂叢神經(jīng)松解后術(shù)中肌電圖數(shù)據(jù)3）臂叢神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)電刺激后肌電圖數(shù)據(jù)4）根據(jù)檢查數(shù)據(jù)決定進(jìn)一步治療方案：1】神經(jīng)松解不徹底，需進(jìn)一步松解；2】神經(jīng)損傷嚴(yán)重變性已經(jīng)疤痕化，單純松解無助于神經(jīng)恢復(fù)，需要損傷段切除，神經(jīng)移植治療；3】臂叢節(jié)前損傷（根性撕脫）采用多組神經(jīng)移位術(shù)治療。山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團(tuán)隊(duì)2022.7.18于太原2022年07月18日1746
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 臂叢及上肢神經(jīng)解剖繁雜猶如樹冠一樣上肢神經(jīng)手術(shù)如同在樹冠中精準(zhǔn)定位，找出損傷的“枝葉”進(jìn)行修復(fù)每一神經(jīng)分支包括成千上萬條神經(jīng)纖維，并且分為運(yùn)動(dòng)纖維與感覺纖維，猶如電纜一般；顯微鏡下精準(zhǔn)縫合，不能錯(cuò)接是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵技術(shù)！一、解剖：臂叢神經(jīng)由“根干股束支”組成。根：1）C5神經(jīng)纖維數(shù)：7000～33000主要組成：肩胛上神經(jīng)：岡上、下?。缟吓e，肩外展啟動(dòng)）；腋神經(jīng)：三角肌（肩外展）；參與組成：肌皮神經(jīng)（喙肱肌）；橈神經(jīng)（肱橈肌）；正中神經(jīng)（旋前圓?。?；肩胛背神經(jīng)（提肩胛?。?；2）C6神經(jīng)纖維數(shù)：14227～39036主要組成：肌皮神經(jīng)：肱二頭?。ㄖ馇?；參與組成：橈神經(jīng)（旋后肌；肱三頭外側(cè)頭；橈側(cè)伸腕?。徽猩窠?jīng)（橈側(cè)屈腕?。?；?腋神經(jīng)（小圓肌）；胸前外側(cè)神經(jīng)（胸大肌鎖骨頭）；C5+C6=上干，主要功能是肩外展+屈肘。3）C7神經(jīng)纖維數(shù)：18095～40576主要組成：橈神經(jīng)：（肱三頭肌長頭伸肘，橈側(cè)伸腕肌伸腕，伸指總肌伸指）；胸背神經(jīng)：（背闊?。?；參與組成：肌皮神經(jīng)（肱?。?正中神經(jīng)（屈指淺?。?；尺神經(jīng)（尺側(cè)屈腕?。?；C7=中干，主要功能是伸肘伸腕伸指+背闊肌功能。4）C8神經(jīng)纖維數(shù)：14636～41246主要組成：正中神經(jīng)：（掌長肌，屈拇長肌，屈指深?。?；參與組成：橈神經(jīng)（尺側(cè)伸腕肌，伸拇長?。怀呱窠?jīng)（指深屈?。?；胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)（胸大肌胸肋部）；?肩胛下神經(jīng)（肩胛下?。?；5）T1神經(jīng)纖維數(shù)：12102～35600主要組成：尺神經(jīng)（手內(nèi)部?。﹨⑴c組成：正中神經(jīng)（旋前方肌,大魚際橈側(cè)半）；橈神經(jīng)（示,小指固有伸?。?；臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（臂內(nèi)側(cè)感覺）；前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)（前臂內(nèi)側(cè)感覺）；C8+T1=下干，主要功能是屈指+拇對(duì)掌對(duì)指+手內(nèi)在肌功能。臂叢神經(jīng)功能解剖規(guī)律性：二、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1、有無臂叢損傷1）五大神經(jīng)中任何兩支同時(shí)損傷（非切割傷）；2）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+肩肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)正常）；3）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）2、鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（三塊指示肌=胸大肌鎖頭C56+背闊肌C7+胸大肌肋骨頭C8T1）鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部胸大肌鎖頭C56正常：外側(cè)束以下病變（鎖骨下部）異常：外側(cè)束以上病變（鎖骨上部）?背闊肌C7正常：后束以下病變（鎖骨下部）異常：后束以上病變（鎖骨上部）胸大肌肋骨頭C8T1正常：內(nèi)側(cè)束以下病變（鎖骨下部）異常：內(nèi)側(cè)束以上病變（鎖骨上部）3、定位：五大神經(jīng)組合診斷腋 N+肌皮N——上干腋 N+橈 N——后束正中N+肌皮N——外側(cè)束正中N+尺N??——?內(nèi)側(cè)束/下干尺N+前臂內(nèi)側(cè)皮N—內(nèi)側(cè)束4、節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別5、功能解剖學(xué)進(jìn)展6、影像學(xué)檢查CTM（CT結(jié)合脊髓造影）：敏感性,特異性高，但有創(chuàng)傷HRCT（高分辨率CT）：直接顯示神經(jīng)根絲臨床意義：早期診斷MRI：同時(shí)顯示節(jié)前節(jié)后影像，無創(chuàng)傷，準(zhǔn)確可靠。7、臂叢損傷診斷程序性1）有無臂叢損傷——二大神經(jīng)組合；2）鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別——三塊肌肉檢測（胸大肌二頭、背闊?。?）節(jié)前，節(jié)后鑒別——二個(gè)體征的檢查（聳肩，Horner征）；4）節(jié)后損傷程度判定——臨床與肌電的配合（部分、完全）；三、臂叢神經(jīng)損傷的分類1、臂叢神經(jīng)震蕩傷（臂叢神經(jīng)休克）發(fā)生在損傷早期，通常3天后逐漸恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間一般小于3周。??電生理表現(xiàn)：募集反應(yīng)消失，無自發(fā)電位，神經(jīng)功能基本正常。2、臂叢神經(jīng)功能失調(diào)感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失；無明顯肌萎及失營養(yǎng)性；一般持續(xù)6周～2年；一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常。???電生理表現(xiàn)：靶肌肉群無明顯的失神經(jīng)改變；神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常或輕度減慢；對(duì)電刺激治療敏感。3、臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷臂叢神經(jīng)脫髓鞘，遠(yuǎn)端神經(jīng)變性；術(shù)中見神經(jīng)鞘膜增厚直徑變細(xì)經(jīng)。???電生理表現(xiàn)：相應(yīng)支配肌有失神經(jīng)改變；神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。4、臂叢神經(jīng)根性撕脫傷頸神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂，術(shù)中在椎孔附近可見撕脫的脊神經(jīng)節(jié)，有時(shí)各神經(jīng)根外觀正常，在椎孔內(nèi)斷裂。??電生理表現(xiàn)感覺神經(jīng)動(dòng)作電位（SNAP）存在皮層體感誘發(fā)電位（SEP）缺失5、頸5,6（或上干）根性撕脫傷病史特征：往往有肩部對(duì)撞性暴力；肩外展，屈肘功能喪失頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失臨床檢查：斜方肌萎縮，聳肩功能嚴(yán)重受限。6、頸8胸1（或下干）根性撕脫傷病史特征：往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷或肩外展損傷暴力；拇指對(duì)掌，對(duì)指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能；手及前臂尺側(cè)感覺消失；臨床檢查：Horner氏征陽性。7，全臂叢（C5-T1）根性撕脫傷病史特征：上肢遭受對(duì)撞或牽拉暴力較大，持續(xù)時(shí)間較長，常伴有昏迷及多發(fā)性骨折；上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺存在外，余均消失；臨床檢查：有上下干根性撕脫的典型體征，聳肩功能嚴(yán)重受限，Horner氏征陽性。2022.5.29?于太原山大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師手術(shù)團(tuán)隊(duì)?2022年05月29日1433
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高緒仁主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 骨科 朋友們大家好！今天是2019年12月11日周三。開卷有益！歡迎您來到《聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒》第200期！知之者不如好之者，好之者不如樂之者。沒有天生的專家，為了我們的患者，唯有每天堅(jiān)持不懈地努力學(xué)習(xí)、實(shí)踐和提升！上圖：2019年12月11日周三，高緒仁在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（徐醫(yī)附院）暨徐州二院骨科關(guān)節(jié)外科住院部為肩關(guān)節(jié)損傷的患者指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。今天有人問我一個(gè)問題：“高主任您好！肩關(guān)節(jié)損傷的患者怎么診斷是否存在臂叢神經(jīng)損傷？”這是個(gè)很好的問題！肩關(guān)節(jié)專家一定要善于發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)損傷的患者是否存在臂叢神經(jīng)損傷。第一，肩關(guān)節(jié)損傷病史重要么？我們重視問病史。病史對(duì)診斷具有重要的參考價(jià)值。第二，臂叢神經(jīng)損傷后僅僅是C5678和T1神經(jīng)根支配區(qū)域出問題么？臂叢神經(jīng)主要是由C5678和T1神經(jīng)根匯合而成。但是，臂叢神經(jīng)存在變異。7%的病人C56上面有個(gè)C4神經(jīng)根加入，所以全臂叢神經(jīng)損傷的部分病人，肩關(guān)節(jié)三角肌區(qū)域有一部分患者的感覺是有的。此類患者要避免漏診。3%的病人下面有個(gè)T2神經(jīng)根的加入，所以有的患者可能在肘部的感覺是有一部分。從而會(huì)造成在診斷中發(fā)現(xiàn)有一些病人全臂叢神經(jīng)損傷了或下干損傷了，但是他肘部的感覺是有的。此類患者也要注意不要漏診。第三，診斷臂叢神經(jīng)損傷的流程是什么？1、看有無臂叢神經(jīng)損傷。首先要看5大神經(jīng)，是否有兩組神經(jīng)損傷。兩個(gè)神經(jīng)損傷能夠排除非切割傷。2、看臂叢神經(jīng)損傷在鎖骨上還是鎖骨下。檢查兩塊肌肉：胸大肌和背闊肌。如果兩塊肌肉是正常的，那么損傷在鎖骨下。如果兩塊肌肉是異常的，那么損傷在鎖骨上。3、看是節(jié)前損傷還是節(jié)后損傷。關(guān)鍵看兩個(gè)體征的檢查（聳肩和Horner征）。Horner征陽性的存在下干節(jié)前損傷。聳肩動(dòng)作的消失意味著上干節(jié)前損傷。4、看節(jié)后損傷程度（是部分損傷還是完全損傷）。這就需要臨床與肌電圖配合來判斷。注意：肌電圖只是一個(gè)參考。從臨床檢查現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)磁共振檢查及B超。第四，臂叢神經(jīng)主要分為哪三種類型？1、第1種臂叢神經(jīng)損傷（是最常見的臂叢損傷類型）：頸5，6根性撕脫傷（或稱上根干性撕脫傷） 占臂叢損傷患者的60%。特點(diǎn)：a病史特征：往往有肩部對(duì)撞性暴力。b肩上舉，屈肘功能喪失c頸5、6神經(jīng)支配區(qū)感覺消失。d臨床檢查:斜方肌萎縮，聳肩功能受限。2、第2種臂叢神經(jīng)損傷（很難治療）：頸8胸1根性撕脫傷（或稱下干根性撕脫傷）僅僅占臂叢損傷患者的5%，比例比較低。特點(diǎn)：a病史特征：往往有上肢向遠(yuǎn)側(cè)牽拉傷暴力。b拇指對(duì)掌，對(duì)指，手指屈曲及內(nèi)收外展不能。c手及前臂尺側(cè)感覺消失。d臨床檢查：Horner氏征陽性。3、第3種臂叢神經(jīng)損傷（整個(gè)上肢癱瘓）：全臂叢根性撕脫傷即頸5到胸1全部撕脫傷 占35%。病史特征：上肢遭受對(duì)撞或牽拉暴力較大，持續(xù)時(shí)間較長，部分病例有昏迷史。上肢除臂內(nèi)側(cè)感覺存在外余均消失。臨床檢查：有上下干根性撕脫的典型體征。第五，對(duì)早期的（2周以內(nèi)）的臂叢神經(jīng)損傷做什么檢查診斷比較準(zhǔn)確？B超和磁共振檢查。B超上可以看到鎖骨上區(qū)的：頸橫動(dòng)脈、臂叢的結(jié)構(gòu)、第一肋骨、鎖骨下動(dòng)脈，等等。B超上可以看到鎖骨下區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、胸小肌、臂叢的外側(cè)束、臂叢的內(nèi)側(cè)束、肌皮神經(jīng)，等等。B超上可以看到腋窩區(qū)的：腋動(dòng)脈、腋靜脈、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，等。有時(shí)候臂叢神經(jīng)伴隨著腋動(dòng)脈損傷，那么B超就可以早期診斷損傷部位在什么地方。早期的損傷，2周以內(nèi)的損傷，磁共振有助于判斷神經(jīng)損傷不情況。比如：磁共振平掃時(shí)橫截位椎間孔內(nèi)可見到神經(jīng)前后根的情況。磁共振三維重建對(duì)判斷神經(jīng)損傷有重要價(jià)值。對(duì)鎖骨上、鎖骨下神經(jīng)的損傷判斷都有重要價(jià)值。早期B超和磁共振明確診斷后，早期就可以手術(shù)介入，而不需要等觀察三個(gè)月。第六，肌電圖對(duì)臂叢神經(jīng)損傷診斷重要么？重要。肌肉神經(jīng)興奮時(shí)都發(fā)生生物電活動(dòng)，將細(xì)胞外的生物電引導(dǎo)出來，加以放大和記錄，稱為肌電圖。肌電圖是一種電生理檢測技術(shù)（EMG）。應(yīng)用電生理技術(shù)可以幫助我們更好地定性和定位診斷臂叢神經(jīng)損傷。定性診斷：1：不完全損傷：相應(yīng)的神經(jīng)根及其分支支配肌肉群EMG檢測有自發(fā)電位活動(dòng)，有少量運(yùn)動(dòng)單位電位存在，刺激有符合肌肉動(dòng)作電位（CMAP），但傳導(dǎo)速度減慢、波幅下降。2：完全損傷：相應(yīng)神經(jīng)根或其分支支配肌群EMG檢測大量自發(fā)電活動(dòng)，但無運(yùn)動(dòng)單位電位，電刺激無CMAP。3：根性撕脫傷：相應(yīng)神經(jīng)根及其分支支配肌肉有失神經(jīng)改變，且無主動(dòng)募集反應(yīng)，刺激無CMAP、無體感誘發(fā)電位（SEP），但可以有感覺神經(jīng)誘發(fā)電位（SNAP）。除了定性診斷外，電生理還可以幫助我們對(duì)臂叢神經(jīng)損傷進(jìn)行定位的診斷，對(duì)于術(shù)前進(jìn)行手術(shù)方式及手術(shù)部位的選擇起到了很大的輔助作用。所以，對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的診斷和治療，準(zhǔn)確的電生理檢查是非常重要的。術(shù)中肌電圖對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的治療更是有著重大的作用，它不僅僅是術(shù)前診斷的延續(xù)，更為重要的是它在手術(shù)中可以起到一個(gè)指導(dǎo)作用，幫助我們判斷神經(jīng)是否存在功能或功能的好壞，從而決定手術(shù)方式。這將直接影響到手術(shù)的效果。“借問肩痛去哪里，路人遙指高緒仁”。如果您有任何關(guān)于肩關(guān)節(jié)的問題，歡迎您登錄高緒仁好大夫在線網(wǎng)站進(jìn)行咨詢！網(wǎng)址鏈https://gaoxurendr.haodf.com/謝謝！高緒仁 副主任醫(yī)師、副教授、醫(yī)學(xué)博士/博士后、骨科關(guān)節(jié)病方向碩士研究生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科高緒仁膝肩髖關(guān)節(jié)醫(yī)療組徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)外科膝肩髖關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)品牌專家參考文獻(xiàn)1 勞杰.臂叢神經(jīng)損傷的治療進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志.2010,7(1):6-9.2 莫凡,趙勁民,沙軻 等.成年臂叢神經(jīng)損傷的治療與研究進(jìn)展[J].中國組織工程研究,2019,23(31):5072-5078.3 顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷的分型與手術(shù)方案[J/CD].中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志,2016,2(2):74-76.關(guān)鍵詞：肩關(guān)節(jié)疼痛 肩袖損傷 臂叢神經(jīng)損傷 臂叢解剖 鑒別診斷 高緒仁 江蘇省徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 徐醫(yī)附院 徐州二院 骨科 肩關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)外科 肩關(guān)節(jié)疼痛 肩膀疼 肩痛不等于肩周炎 肩周炎 凍結(jié)肩 肩關(guān)節(jié)粘連 肩袖損傷 肱二頭肌長頭腱 炎癥損傷 撕裂 肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù) 反式人工肩關(guān)節(jié)及置換手術(shù) 聽高緒仁講肩關(guān)節(jié)那些事兒2019年12月11日3484
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董延召主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 骨科 產(chǎn)癱又稱分娩性臂叢神經(jīng)損傷，是指在分娩過程中胎兒的一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)因受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷。臨床上曾盛行長期的保守治療的觀點(diǎn)，但一些患兒的療效不能令患兒家屬及醫(yī)生的滿意，最近20多年以來隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)癱的治療效果得到了長足的發(fā)展，從而確立了早期手術(shù)在治療產(chǎn)癱中的價(jià)值。 發(fā)生產(chǎn)癱的危險(xiǎn)因素有產(chǎn)鉗助產(chǎn)、巨大兒、孕前體重指數(shù)過大、肩難產(chǎn)、臀位產(chǎn)。目前產(chǎn)癱的分型分為上干、上中干及全臂叢神經(jīng)損傷共三型，或Narakas的分類方法，其把產(chǎn)癱分為四型。 目前產(chǎn)癱的治療分為保守治療及手術(shù)治療，確診后即教會(huì)患兒父母給予患兒做功能鍛練，以保存其損傷肢體關(guān)節(jié)的功能，待神經(jīng)恢復(fù)后，各關(guān)節(jié)有完整的活動(dòng)度。同時(shí)服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，亦可做電刺激促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。 一般在患兒3個(gè)月時(shí)未恢復(fù)屈肘功能，即可考慮手術(shù)治療，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)移植及神經(jīng)移位手術(shù)。我院目前已開展此類手術(shù)100余例，效果滿意，其效果與同期采取保守治療的患兒要好的多。 產(chǎn)癱的后遺癥隨手術(shù)的治療在逐漸降低，也在變的逐漸的簡單。未行手術(shù)治療的后遺癥及手術(shù)后也產(chǎn)生的后遺癥，可進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苤亟?，以改善患者的生活質(zhì)量。2011年11月30日4914
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蔣閱主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 骨科 七、臂叢神經(jīng)損傷的診斷臂叢神經(jīng)的臨床診斷需要對(duì)患肢每個(gè)關(guān)節(jié)，每根神經(jīng)，每塊肌肉進(jìn)行全面檢查，得出正確判斷后，臨床上再進(jìn)行下述綜合分析。同樣也嚴(yán)格遵循神經(jīng)損傷的診斷原則！1、有無臂叢神經(jīng)損傷 有下列情況之一，應(yīng)考慮臂叢神經(jīng)損傷存在：1）上肢五大神經(jīng)（腋，肌皮， 正中，橈，尺神經(jīng)）中，有任何兩組的聯(lián)合損傷（非同一平面的切割傷）2）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并肩關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動(dòng)活動(dòng)正常）3）手部三大神經(jīng)（正中，橈，尺神經(jīng)）中，任何一根合并前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）。2、確定臂叢損傷的部位 1）目的：便于手術(shù)切口及進(jìn)路的選擇。 2）方法：臨床檢查胸大肌鎖骨部代表C5，C6神經(jīng)根，胸肋部代表C8，T1神經(jīng)根，及背闊肌代表C7神經(jīng)根的功能。當(dāng)胸大肌鎖骨部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處前屈45度，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢外側(cè)束起始部發(fā)出的胸前外側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在外側(cè)束以下（即鎖骨下部）。胸大肌鎖骨部萎縮，提示上干或C5，C6根性損傷。當(dāng)胸大肌胸肋部正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收），則表示臂叢內(nèi)側(cè)束起始部發(fā)出的胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)功能良好，臂叢損傷的部位應(yīng)在內(nèi)側(cè)束以下（即鎖骨下部）。當(dāng)背闊肌正常存在（檢查方法：肩關(guān)節(jié)處外展位，上臂作抗阻力內(nèi)收，檢查者用手叩擊肩胛骨下角以下部位有無肌肉收縮活動(dòng)。肩胛骨下角以上地肌肉收縮常被大圓肌內(nèi)收功能所干擾），則表示后側(cè)束中段發(fā)出的胸背神經(jīng)功能良好，若有臂叢損傷，其部位應(yīng)在后側(cè)束以下（即鎖骨下部）。背闊肌萎縮提示中干損傷或C7神經(jīng)根損傷。3、臂叢神經(jīng)根干束支的定位診斷 在術(shù)前對(duì)臂叢損傷定位，除了區(qū)分鎖骨上下?lián)p傷外，應(yīng)進(jìn)一步明確鎖骨上的根或干損傷，以及鎖骨下束或支損傷，具體方法應(yīng)將臨床檢查所得地陽性體征，按上肢五大神經(jīng)分類后進(jìn)行組合診斷。（1）臂叢神經(jīng)根損傷 從理論上分析只有相鄰兩神經(jīng)根同時(shí)損傷時(shí)才可見臨床癥狀與體征，我們把這種現(xiàn)象稱單根代償現(xiàn)象與雙根組合現(xiàn)象。為了敘述方便，將臂叢神經(jīng)根分為上臂叢及下臂叢。上臂叢包括C5-7神經(jīng)根；下臂叢包括C8神經(jīng)根與T1神經(jīng)根。 1）上臂叢神經(jīng)損傷臨床主要表現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動(dòng)尚屬正常。 上述癥狀與臂叢上干（C5，C6）損傷類同，是否合并C7損傷，主要檢查背闊肌及指伸總肌有無麻痹現(xiàn)象。如果有斜方肌萎縮，聳肩活動(dòng)受限，以及肩胛提肌與菱形肌出現(xiàn)麻痹時(shí)，即表示上臂叢神經(jīng)根在近椎間孔處斷傷或節(jié)前撕脫傷。2）下臂叢神經(jīng)根損傷 臨床表現(xiàn)：手的功能喪失或發(fā)生嚴(yán)重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴(yán)重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動(dòng)作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。 上述癥狀與臂叢下干及內(nèi)側(cè)束損傷類同，如果有Horner征出現(xiàn)，證明T１交感神經(jīng)已斷傷，此常提示C８，T１近椎間孔處斷傷或節(jié)前損傷。臨床上除C８，T１神經(jīng)聯(lián)合斷傷外，有時(shí)也可合并C７神經(jīng)根同時(shí)斷傷，這時(shí)的臨床癥狀及體征與單純C８，T１神經(jīng)根斷傷相類似，但仔細(xì)檢查可發(fā)現(xiàn)背闊肌有麻痹，或肌力減退，指伸總肌也有肌力減退的表現(xiàn)，感覺障礙平面可向橈側(cè)擴(kuò)大。（2）臂叢神經(jīng)干損傷1）臂叢神經(jīng)上干損傷 C５，C６神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成臂叢神經(jīng)上干。當(dāng)上干受傷時(shí)，腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹，橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。2）臂叢神經(jīng)中干損傷 臂叢神經(jīng)中干由C７神經(jīng)單獨(dú)構(gòu)成，其獨(dú)立損傷臨床上極少見，單獨(dú)損傷除短暫時(shí)期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。3）臂叢神經(jīng)下干損傷 C８神經(jīng)與T１神經(jīng)聯(lián)合構(gòu)成下干，當(dāng)其受傷時(shí)，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。（3）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷（4）全臂叢神經(jīng)損傷全臂叢神經(jīng)損傷，早期時(shí)，整個(gè)上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常。由于斜方肌功能存在，聳肩運(yùn)動(dòng)依然存在。上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺由臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與肋間臂神經(jīng)共同分布，后者來自第２肋間神經(jīng)，故在全臂叢神經(jīng)損傷時(shí)臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺依然存在。上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴(yán)重。4、五大神經(jīng)損傷的診斷（最重要的規(guī)類診斷）（1）腋神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：三角肌萎縮，肩關(guān)節(jié)外展受限單純腋神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；腋神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；腋神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷其損傷平面在上干；腋神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在C5根部。（2）肌皮神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱二頭肌萎縮，肘關(guān)節(jié)屈曲受限單純肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在支以下；肌皮神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在上干；肌皮神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷其損傷平面在外側(cè)束；肌皮神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根。（3）橈神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：肱三頭肌，肱橈肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎縮及功能受限單純橈神經(jīng)損傷其損傷平面在支以下；橈神經(jīng)合并腋神經(jīng)損傷，其損傷平面在后側(cè)束；橈神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，其損傷平面在C6神經(jīng)根；橈神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，其損傷平面在C8神經(jīng)根。（4）正中神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：屈腕及屈指肌，大魚際肌萎縮萎縮，拇指及手指屈曲及拇指對(duì)掌功能受限，第1-3指感覺障礙單純正中神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；正中神經(jīng)合并肌皮神經(jīng)損傷，損傷平面在外側(cè)束；正中神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在C8神經(jīng)根；正中神經(jīng)合并尺神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束。（5）尺神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：尺側(cè)腕屈肌萎縮，小魚際肌，手內(nèi)部肌包括骨間肌及蚓狀肌，及拇內(nèi)收肌萎縮，手指內(nèi)收，外展受限，指間關(guān)節(jié)伸直受限，手精細(xì)功能受限，第4-5指感覺障礙單純尺神經(jīng)損傷，損傷平面在支以下；尺神經(jīng)合并正中神經(jīng)損傷，損傷平面在下干或內(nèi)側(cè)束；尺神經(jīng)合并橈神經(jīng)損傷，損傷平面在胸1神經(jīng)根。（5）臂叢神經(jīng)根部損傷時(shí)節(jié)前與節(jié)后損傷的鑒別診斷 臂叢神經(jīng)根性損傷主要分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷；另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。區(qū)分方法依據(jù)受傷性質(zhì)，日期，主要功能喪失程度及肌電，神經(jīng)傳導(dǎo)速度的不同變化而確定。治療方法依據(jù)不同病理狀態(tài)而定，可保守觀察治療或進(jìn)行手術(shù)治療（包括減壓縫接及移植）。節(jié)前損傷均在椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，不僅沒有自行愈合的能力也沒有通過外科手術(shù)修復(fù)的可能，因此，一旦診斷確定，應(yīng)爭取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù)，故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義。節(jié)后損傷的性質(zhì)與一般周圍神經(jīng)相同,應(yīng)區(qū)分為神經(jīng)震蕩、神經(jīng)受壓、神經(jīng)部分?jǐn)鄠c完全斷傷。臂叢神經(jīng)根性損傷(撕脫傷) 是臂叢神經(jīng)損傷中最嚴(yán)重的類型,又稱節(jié)前損傷,指構(gòu)成臂叢神經(jīng)的頸神經(jīng)在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂。由于絲狀結(jié)構(gòu)斷裂后在脊髓表面不留痕跡,無法進(jìn)行直接修補(bǔ),因此一旦診斷確定,應(yīng)爭取及早進(jìn)行神經(jīng)移位術(shù),故在臨床上節(jié)前、節(jié)后損傷的鑒別診斷有重要意義。(1) 病史特征:引起節(jié)前損傷的暴力程度均較嚴(yán)重,常合并有昏迷史,頸肩及上肢多發(fā)性骨折,常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。(2) 體征特點(diǎn):頸5、6根性撕脫傷,斜方肌萎縮明顯,聳肩受限嚴(yán)重。頸8 胸1 根性撕脫傷,通常出現(xiàn)Horner 征。(3) 肌電圖檢查:節(jié)前損傷時(shí)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNAP) 正常,體感誘發(fā)電位(SEP) 消失。而節(jié)后損傷時(shí)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNAP) 減弱或消失,體感誘發(fā)電位(SEP) 消失。(4) 特殊檢查: ①組胺反應(yīng):用1 %磷酸組胺刺入正常皮膚出現(xiàn):局部血管擴(kuò)張,水腫斑,四周皮膚充血(三聯(lián)反應(yīng)) 。節(jié)前損傷呈陽性,節(jié)后損傷則為陰性。②神經(jīng)軸突反射:將患手浸入5 ℃的冷水中,5～10min 后局部血管擴(kuò)張,溫度升高。此反射在感覺神經(jīng)軸突完整時(shí)出現(xiàn)。故節(jié)前損傷呈陽性,節(jié)后損傷呈陰性。顧玉東教授總結(jié)以下肌肉在臂叢神經(jīng)損傷診斷時(shí)有重要意義: ①胸大肌鎖骨部(胸前外側(cè)神經(jīng)支配, 代表頸5, 6神經(jīng)根,檢查: 肩關(guān)節(jié)處前屈, 45°位上臂作抗阻力內(nèi)收) 存在收縮, 提示損傷在外側(cè)束以下(鎖骨下部) ; 如果萎縮, 提示上干或頸5, 6根性損傷。②胸大肌胸肋部(胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)支配, 代表頸8 胸1神經(jīng)根, 檢查: 肩關(guān)節(jié)處外展位, 上臂作抗阻力內(nèi)收) 存在收縮, 損傷在內(nèi)側(cè)束以下(鎖骨下部)。③背闊肌(胸背神經(jīng)支配,代表頸7 神經(jīng)根的功能, 檢查: 肩關(guān)節(jié)前屈90°作上臂內(nèi)收, 內(nèi)旋后伸抗阻力檢查, 能觸及肩胛下角處肌肉收縮) 如收縮良好, 示臂叢損傷在后束以下(鎖骨下部) ; 如萎縮, 提示中干損傷或頸7 神經(jīng)根損傷。2011年07月09日8215
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蔣閱主任醫(yī)師 遼寧省人民醫(yī)院 骨科 六、神經(jīng)損傷的診斷1、神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意：（1）周圍神經(jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應(yīng)盡力搶救患者的生命和保存肢體。（2）向患者說明檢查的目的，意義和要求，以求得到患者的配合。（3）患者取坐位或臥位，將患肢擺平放穩(wěn)。（4）檢查時(shí)既要有重點(diǎn)，又要全面，并應(yīng)有步驟的進(jìn)行。耐心地聽取和分析患者的訴說，客觀的判斷檢查的結(jié)果。（5）了解癥狀的進(jìn)展，受傷時(shí)，以后和現(xiàn)在的情況。明確肢體功能有無恢復(fù)現(xiàn)象，有無疼痛，以及疼痛性質(zhì)和分布情況。（6）檢查受傷部位有無傷口，瘢痕，骨折，骨痂，異物和神經(jīng)瘤，明確受傷部位和周圍神經(jīng)的關(guān)系。（7）檢查有無畸形，肌肉萎縮，瞳孔大小，皮膚和指甲變化，皮溫和顏色變化，有無缺汗或多汗現(xiàn)象。（8）檢查皮膚感覺障礙的范圍和程度，并用圖標(biāo)記。（9）檢查運(yùn)動(dòng)障礙情況的范圍和程度，包括關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，肌肉萎縮，肌張力和腱反射的改變。每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的檢查，應(yīng)作重復(fù)動(dòng)作，或與健側(cè)相比。2、神經(jīng)營養(yǎng)性檢查 周圍神經(jīng)包括交感神經(jīng)纖維，傷后在受傷的神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，即能檢查到由于汗腺分泌中止，血管舒縮作用失常等一系列自主神經(jīng)紊亂的征象。（1）皮膚在早期干燥，脫屑；晚期則變薄而光滑細(xì)膩。（2）患肢下垂時(shí)膚色常出現(xiàn)微紫或微紅，并伴有輕微腫脹。色澤紅潤者常是神經(jīng)部分損傷的一種表現(xiàn)。（3）皮膚潰瘍較少見，偶見于足底，手部。偶因無感覺而被燒傷。（4）皮膚無汗。在無汗區(qū)周圍常出現(xiàn)多汗。汗腺功能檢查方法如下：[1] 用手指觸摸皮膚，在無汗區(qū)為干燥，光滑感，出汗區(qū)為濕潤，粘澀感；[2] 強(qiáng)光（100W）檢查：將患肢與健肢置于燈光下照射數(shù)分鐘后，正常皮膚出現(xiàn)細(xì)小的汗點(diǎn)，患區(qū)無此現(xiàn)象。用放大鏡觀察更清楚。[3] 茚三酮（ninhydrin）試驗(yàn)：茚三酮是含羥基的酮類化合物，羥基與汗腺中氨基酸，多肽，糖蛋白結(jié)合形成藍(lán)紫色物質(zhì)，即汗跡。汗跡與指紋汗腺并列一致，形成有色指紋，即指紋圖。無汗液即不出現(xiàn)指紋圖。檢查方法：指腹按壓在白色濾紙上，用鉛筆勾出其輪廓，將茚三酮試液滴于其上，略干后將濾紙?jiān)诰凭珶艋鹧嫔虾娓?。在火烘過程中出現(xiàn)汗跡。 （5）指甲變厚脆，呈黃色或褐色，并有明顯的縱嵴，生長緩慢。新舊指甲之間常有一明顯的界限。3、感覺障礙檢查 檢查結(jié)果分缺失，減退，過敏，麻痛和正常。 （1）感覺用大頭針針刺皮膚。先刺健側(cè)，再刺傷肢，自遠(yuǎn)端向近端依次檢查。遇有感覺缺失或異常時(shí)，需測定其范圍，先用筆在皮膚上標(biāo)明，然后繪于圖紙上。（2）觸覺用棉絮，棉線或頭發(fā)檢查。必要時(shí)囑患者閉上眼睛，用真假動(dòng)作加以考驗(yàn)。（3）溫度覺用盛滿冷（5-10℃），熱（40-45 ℃ ）水的兩只試管試驗(yàn)。檢查者，應(yīng)不斷用自己的皮膚測試試管的水溫。（4）實(shí)物覺用于檢查手的感覺功能。囑患者閉眼，觸摸試驗(yàn)物地形狀，大小，硬軟，粗細(xì)，厚薄等。（5）兩點(diǎn)辨別覺用圓規(guī)按縱行方向用兩個(gè)鈍頭檢查已恢復(fù)痛覺區(qū)的皮膚感覺功能，以了解其恢復(fù)程度。主要測試各指末節(jié)掌側(cè)（指腹）皮膚的兩點(diǎn)辨別覺?；颊唛]眼，迅速說出是否有兩點(diǎn)，然后加大或縮小兩點(diǎn)間的距離，直至能正確回答最短距離為止。上述為靜止兩點(diǎn)辨別覺。利用兩點(diǎn)由近端向遠(yuǎn)端移動(dòng)進(jìn)行檢測的方法稱運(yùn)動(dòng)兩點(diǎn)辨別覺，較靜止法更敏感。檢查結(jié)果須與健側(cè)對(duì)比。正常指腹能辨別的最短距離為2-4mm。（6）拾物試驗(yàn)檢查手的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。患者閉眼捏取螺絲或針線?；蛘咧币曄伦侥闷で虻取＃?）感覺功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：S0：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)感覺喪失；S1：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有深部感覺（關(guān)節(jié)定位覺）；S2：神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)有淺感覺，溫度感覺及軟硬感覺；S2+：存在痛覺過敏現(xiàn)象；S3：痛覺恢復(fù)，過敏消失；S4：兩點(diǎn)辨別覺正常為2-4mm，損傷后恢復(fù)至10mm以內(nèi)為佳；15 mm以內(nèi)為良；〉15mm為差。（8）還要檢查全身皮膚感覺與周圍脊神經(jīng)節(jié)段支配。4、神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)（Tinel征） 用指或叩診錘延縫接地神經(jīng)干叩打時(shí)，若在神經(jīng)分布區(qū)遠(yuǎn)端有麻電或蟻?zhàn)吒校捶Q此試驗(yàn)陽性，表示神經(jīng)有再生現(xiàn)象。叩打可以從遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行，或從近端向遠(yuǎn)端進(jìn)行，出現(xiàn)陽性的部位即神經(jīng)再生已到達(dá)處。根據(jù)此處與神經(jīng)縫接部位的距離按1mm/d進(jìn)行估計(jì)發(fā)展情況。神經(jīng)再生后的早期沒有髓鞘，叩打后即產(chǎn)生上述征象。待髓鞘形成后，上述征象即消失。在早期，如沿神經(jīng)干無上述征象，表示無神經(jīng)再生，可能是縫接的神經(jīng)失敗或再斷裂；若出現(xiàn)陽性部位不向遠(yuǎn)段移動(dòng)，表示神經(jīng)再生遇到障礙。神經(jīng)斷傷后，近端即產(chǎn)生神經(jīng)瘤，瘤內(nèi)即含有再生的神經(jīng)纖維，叩打該處時(shí)即產(chǎn)生放射性麻痛。據(jù)此，可判斷神經(jīng)干損傷的水平。若延神經(jīng)干有多處皮膚傷口，麻電感最顯著處即是神經(jīng)損傷處。此試驗(yàn)有相當(dāng)?shù)膮⒖純r(jià)值，但非絕對(duì)可靠，應(yīng)參考其他檢查結(jié)果，判斷神經(jīng)是否傷斷或再生。5、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和肌肉功能檢查 在中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能正常地情況下，關(guān)節(jié)能夠運(yùn)動(dòng)，主要靠正常的骨與關(guān)節(jié)，肌肉與肌腱，以及神經(jīng)支配。主管每個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的肌肉數(shù)目不等，但有主次之分。分別檢查主要肌肉的功能。對(duì)神經(jīng)損傷的診斷和定位診斷非常重要。 肌肉功能以肌力表示 肌力一般分為六級(jí)：0級(jí) 肌肉完全麻痹。1級(jí) 肌肉稍有收縮，但不能產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。2級(jí) 在無地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。3級(jí) 在有地心引力條件下，可使關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。4級(jí) 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)能對(duì)抗阻力。5級(jí) 肌力正常。神經(jīng)功能情況 檢查關(guān)節(jié)的同時(shí)，并對(duì)其主要肌肉功能作出估價(jià)，以判斷支配該肌的神經(jīng)功能情況，現(xiàn)將檢查方法分述如下：（共34步）（1）肩外展：三角??；腋神經(jīng)、C5-6。（2）肩上舉：岡上??；肩胛上神經(jīng)，C5。（3）肩內(nèi)收：胸大肌，胸肋部分，大圓肌，背闊肌；胸前神經(jīng)，肩胛下神經(jīng)，胸背神經(jīng)，C5-8。（4）肩前屈：三角肌（前部分）；腋神經(jīng)，C5-7。（5）肩后伸：三角?。ê蟛糠郑?；腋神經(jīng)，C5-7。 （6）聳肩：斜方??；副神經(jīng)，C1-5；提肩胛肌，肩胛背神經(jīng)，C3-5。（7）上臂內(nèi)旋：肩胛下肌，大圓?。患珉蜗律窠?jīng)，C5-7。（8）上臂外旋：岡下肌；肩胛上神經(jīng)，C5-6。 （9）前鋸肌：胸長神經(jīng)，C5-7。（10）菱形?。杭珉伪成窠?jīng)，C4-5。（11）肘屈：肱二頭肌，肱??；肌皮神經(jīng)，C5-6。（12）肘伸：肱三頭?。粯锷窠?jīng)，C7-8，T1。（13）前臂旋前：旋前圓肌，旋前方肌；正中神經(jīng)，C6-8。（14）前臂旋后：肱二頭肌，旋后肌；肌皮神經(jīng)，橈神經(jīng)，C5-6。（15）腕背伸：橈側(cè)腕長伸肌，橈側(cè)腕短伸肌，尺側(cè)伸腕??；橈神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（16）腕掌屈：橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，尺側(cè)腕屈肌；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，C5-8。（17）拇內(nèi)收：拇收??；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（18）示指內(nèi)收：第一背側(cè)骨間??；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（19）拇指橈側(cè)外展：拇長展肌，拇短伸??；橈神經(jīng)，頸7-頸8。（20）拇指掌側(cè)外展：拇短展??；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（21）拇指對(duì)掌：拇指對(duì)掌肌，拇長屈肌，拇短展肌；正中神經(jīng)，頸8，胸1。（22）小指對(duì)掌：小指對(duì)掌??；尺神經(jīng)，頸8，胸1。（23）拇指指關(guān)節(jié)屈：拇長屈??；頸8，胸1。（24）拇指指關(guān)節(jié)伸：拇長伸??；橈神經(jīng)，頸6-頸8，胸1。 （25）拇指掌指關(guān)節(jié)屈：拇長屈肌，拇短屈??；正中神經(jīng)，頸7-頸8，胸1。（26）拇指掌指關(guān)節(jié)伸：拇長伸肌，拇短伸?。粯锷窠?jīng)，頸７－頸８。（27）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)屈：指深屈??；正中神經(jīng)，尺神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（28）手指遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀??；尺神經(jīng)，頸８，胸１。（29）手指近指關(guān)節(jié)屈：指淺屈??；正中神經(jīng)，頸７－頸８，胸１。（30）手指近指關(guān)節(jié)伸：骨間肌，蚓狀?。怀呱窠?jīng)，頸８，胸１。（31）手指掌指關(guān)節(jié)屈：骨間肌，蚓狀?。怀呱窠?jīng)，頸８，胸１。（32）手指掌指關(guān)節(jié)伸：指總伸肌；橈神經(jīng)，頸７－頸８。（33）手指內(nèi)收：骨間掌側(cè)肌；尺伸肌，頸８，胸１。（34）手指外展：骨間背側(cè)??；尺伸肌，頸８，胸１。 肌肉萎縮檢查： 必須與健側(cè)對(duì)比，萎縮程度分為４級(jí)：+ 略有萎縮。++ 肌萎縮達(dá)1/3左右，尚有肌肉收縮功能者。+++ 肌萎縮達(dá)1/2左右，肌肉主要功能喪失者。++++ 肌萎縮極為嚴(yán)重，如皮包骨頭。6、腱反射和皮膚反射 肌肉完全麻痹后，其腱反射亦完全消失。腱反射地有無，對(duì)診斷周圍神經(jīng)損傷并無決定性意義，只有參考價(jià)值，但對(duì)鑒別診斷非常重要。 常用的腱反射及檢查方法如下：（1）肱二頭肌反射 檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，敲擊二頭肌下端肌腱，若前臂有屈曲動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C5-6。（2）肱三頭肌反射 檢查方法：檢查者立于患者一側(cè)，一手托起上臂，使其處于外展位，肘關(guān)節(jié)半屈位；叩擊三頭肌下端肌腱或鷹嘴，如前臂有伸展動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-8。（3）橈反射 檢查方法：患肢肘關(guān)節(jié)取90度屈曲位，檢查者一手托住前臂，叩擊橈骨下端或肱橈肌腱，若前臂有旋后動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C7-8。（4）肩肱肌腱反射 檢查方法：患肢下垂，叩擊肩胛骨下角內(nèi)側(cè)，若上臂有內(nèi)收動(dòng)作，表示腱反射存在。反射中樞在C6-7。（5）肩胛部皮膚反射 檢查方法：患者取坐位或立位，患肢下垂。檢查者用針刺肩胛部皮膚，若肩胛帶肌肉有收縮動(dòng)作，表示反射存在。反射中樞在C5-T1。（6）手掌皮膚反射 檢查方法：患手置于桌面，手掌向上。手指取功能位。檢查者用針刺激掌面皮膚，若手指有屈曲動(dòng)作，表示反射存在。反射中樞在C8-T1。7、神經(jīng)損傷的診斷要點(diǎn)（1）有無神經(jīng)損傷 周圍神經(jīng)損傷是四肢損傷中常見的損傷，任何四肢損傷都應(yīng)考慮神經(jīng)損傷的存在，任何開放性損傷不論傷口大小和深淺都有鄰近神經(jīng)損傷的可能，特別是閉合性損傷，更應(yīng)高度警惕神經(jīng)損傷的發(fā)生。為此，對(duì)每一例四肢損傷的患者都應(yīng)提出有無神經(jīng)損傷的問題。由于周圍神經(jīng)包含了三種神經(jīng)纖維（運(yùn)動(dòng)，感覺，交感），因此任何肢體損傷同時(shí)，存在運(yùn)動(dòng)，感覺與交感神經(jīng)障礙，均應(yīng)考慮存在周圍神經(jīng)損傷。在三種障礙中，感覺神經(jīng)障礙是判斷周圍神經(jīng)有無損傷的重要方法。（2）神經(jīng)損傷的定位診斷 一旦肢體損傷中同時(shí)存在運(yùn)動(dòng)，感覺與交感障礙（皮膚干燥，變色，潰瘍等）則應(yīng)判斷是什么神經(jīng)損傷，應(yīng)詳細(xì)的作功能檢查，根據(jù)運(yùn)動(dòng)及感覺喪失情況進(jìn)行定位診斷。（3）神經(jīng)損傷的定性診斷 應(yīng)根據(jù)病程，臨床體征表現(xiàn)及神經(jīng)-肌電檢測結(jié)果，進(jìn)行綜合判斷。（4）神經(jīng)損傷程度與變化的動(dòng)態(tài)觀察 有無神經(jīng)損傷及損傷部位可以通過一次性檢查，給予初步結(jié)論，但對(duì)神經(jīng)損傷性質(zhì)與程度及變化趨勢往往難從一次性檢查得出明確結(jié)論，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。即每隔一個(gè)月左右進(jìn)行體征及肌電檢查地結(jié)果比較，才能做出正確的診斷。2011年07月09日5541
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