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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 全臂從司徒傷術(shù)后兩年半了啊，術(shù)后兩年半了，現(xiàn)在手指能缺一點，但還不能拿東西，如果后期功能恢復好，恢復不好，還有什么辦法？ 治療。 首先。 嗯。 我要說的是，如果你是真的。 全臂中根腱視座傷，所有的鼻中神經(jīng)全損傷了啊，所有的神經(jīng)都修復了啊，做了很多次手術(shù)的，那么達到你這個程度應該是相當不錯的啊，這是第一點，嗯，第二點，我們?nèi)]，從根性速度上。 它的恢復期是相當漫長啊。 大多數(shù)至少需要三年以上啊，所以你現(xiàn)在時間。 還不上場？ 嗯。 這個我建議你呢，繼續(xù)鍛煉啊，但是鍛煉和要得法啊，要有正確的方法啊，同時要堅持，要有恒心，要有耐心，然后呢，再配合神經(jīng)電磁性治療啊，我這里一直在強調(diào)電磁性治療，我不是我給他做廣告啊，因為他確實是有點效果啊，因為我們還沒有發(fā)現(xiàn)別的方法有效果啊。 如果。 還如果接下來要補救，就是進一步修復的話，我們要評估的，我們要評估你這個手指的功能是不是已經(jīng)恢復到極限了，不能再恢復了，這一點很重要啊，所以呢，你這個現(xiàn)在手指有點區(qū)區(qū)啊，那么有可能是好現(xiàn)象是還在一個起步的階段，起始的階段。 還可以繼進一步的繼續(xù)的恢復啊，這種可能性是存2022年09月11日
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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 產(chǎn)癱閉蟲神經(jīng)損傷早期沒手術(shù)，康復治療效果，到了兩歲以后這種手就沒效果了嗎，是的。 主要的原因是什么？ 因為。 鏟灘。 就是神經(jīng)損傷。 神經(jīng)損傷以后，如果超過兩年。 那么這個萎縮的肌肉就徹底萎縮了，這時候這個肌肉就很難再活過來了。 所以修復神經(jīng)效果不好。 ?。? 所以呢，你這句話呢，準確的說法是正的，是這樣子的產(chǎn)攤。 過了兩歲以后，修復神經(jīng)就沒有效果了。 但是并不是說他沒有手術(shù)可做啊，我們要評估它。 看看有哪些障礙。 有哪些問題？ 那么這些問題是需要矯正的，因為他有時候孩子和大人最大的區(qū)別，他在發(fā)育啊，神經(jīng)損傷之后，他發(fā)育也不正常。 有時候會變形，關(guān)節(jié)僵硬變形啊。 所以呢，有些。 變形是不是需要矯正？ 這個和神經(jīng)沒有關(guān)系。 第二個。 可以手術(shù)的是。 他有些恢復了，有些沒有恢復。 那么我們可以看。 沒恢復的功能重要不重要，如果這個功能重要的話。 我們就可以借用已經(jīng)恢復的肌肉。 把它的功能轉(zhuǎn)變。 把它放到?jīng)]有恢復的功能上，比方講有些時候手手腕抬不起來，手指抬不起來，我們就可以把手腕上的肌肉轉(zhuǎn)2022年08月27日313
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 一、醫(yī)學史上的一個難題節(jié)前損傷是神經(jīng)根在脊髓部位的絲狀結(jié)構(gòu)斷裂損傷，也稱之為臂叢根性撕脫傷。全臂叢根性撕脫傷的治療是一項世界醫(yī)學難題，由于支配上肢的五條神經(jīng)根自脊髓上撕脫下來，造成整個患側(cè)上肢完全癱瘓，致殘嚴重。即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復神經(jīng)的功能。目前國際臂叢學術(shù)領(lǐng)域前沿的研究是神經(jīng)移位等手術(shù)進行治療，即通過切取附近其他部位的神經(jīng)作為動力神經(jīng)進行移位來修復損傷的神經(jīng)，恢復患肢功能。二、診斷1、病史：節(jié)前損傷暴力程度較嚴重，常合并有昏迷史，頸肩及上肢多發(fā)骨折，傷后常出現(xiàn)持續(xù)性劇痛。2、體征：1）C5C6根性撕脫傷，斜方肌多有萎縮、聳肩重度受限。2）C8T1根性撕脫傷，常出現(xiàn)Horner氏征(上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球下陷、半側(cè)面部無汗)。3、神經(jīng)電生理檢查：體感誘發(fā)電位(SEP)及感覺神經(jīng)活動電位(SNAP)電生理檢測有助于臂叢神經(jīng)節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別診斷。1）節(jié)前損傷SNAP正常(后根感覺神經(jīng)細胞位于脊髓外部，而損傷發(fā)生在其近側(cè)即節(jié)前，感覺神經(jīng)無瓦勒變性，可誘發(fā)SNAP)，SEP消失;2）節(jié)后損傷時，SNAP和SEP均消失。4、影像學檢查：1）節(jié)前與節(jié)后損傷在CTM上以椎管內(nèi)相應神經(jīng)根前后支的充盈缺損消失為標準，同時與健側(cè)神經(jīng)根進行對比。正常影像神經(jīng)根為充盈缺損，如為根性損傷則在相應區(qū)域有造影劑充盈。2）MRI是目前具有優(yōu)勢的影像學輔助檢查手段，MRI能夠很好地顯示椎管內(nèi)及椎間孔區(qū)神經(jīng)根結(jié)構(gòu)，不僅能準確診斷臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷，而且能為臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷早期提供可靠信息，有利于早期治療和提高預后。3）MRI表現(xiàn)節(jié)前損傷的直接征象：神經(jīng)根撕脫。節(jié)前損傷的間接征象：1】硬脊膜受損：撕裂、假性脊膜膨出、纖維疤痕牽拉、局部增厚（黑線征）；（假性脊膜膨出為硬膜囊受損，腦脊液外溢所致；神經(jīng)根袖明顯擴大；局限于椎管/椎間孔內(nèi)者常呈三角形，與蛛網(wǎng)膜下隙之間相互隔離；延伸至椎管外者常呈啞鈴形；顯著膨出至椎間孔外者少見，常呈脊柱旁大囊腫表現(xiàn)。）2】脊髓受損：移位、變形、水腫；3】椎間孔受損：纖維瘢痕；4】椎旁肌肉受損。5、肌骨超聲檢查：?高頻超聲可作為檢查臂叢神經(jīng)節(jié)前、節(jié)后損傷的首選方法,為臨床手術(shù)可提供有價值的影像學信息。1】高頻超聲顯示斜角肌間隙和鎖骨下動脈是臂叢神經(jīng)檢查的重要解剖標志;C5-C7和上、中干顯示率為100%(17/17),C8、T1和下干顯示率為88.3%(15/17)（中國超聲醫(yī)學工程學會）；2】19例臂叢神經(jīng)節(jié)前損傷顯示,臂叢神經(jīng)根發(fā)出處變細,連續(xù)性中斷或消失,椎間孔外遠端神經(jīng)增粗或椎管旁伴有腦脊液囊性聚集。12例臂叢神經(jīng)節(jié)后損傷顯示臂叢神經(jīng)根部發(fā)出內(nèi)徑正常,形態(tài)走行連續(xù),遠端神經(jīng)干及束平面不同程度神經(jīng)增粗、水腫粘連（中國超聲醫(yī)學工程學會）；三、臂叢手術(shù)的切口和顯露1、上臂叢顯露鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點為中心，與鎖骨平行，切口長5～7cm。切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，將皮瓣向兩側(cè)牽開，胸鎖乳突肌和頸外淺靜脈向內(nèi)側(cè)牽開，必要時可結(jié)扎切斷頸外淺靜脈。顯露前斜角肌、中斜角肌和兩肌之間的臂叢神經(jīng)。手術(shù)野內(nèi)的肩胛上動脈和頸橫動脈可以結(jié)扎切斷。將前斜角肌連同其前面的膈神經(jīng)及肩胛舌骨肌向前方牽開，即可顯露神經(jīng)根。此切口主要用于顯露臂叢神經(jīng)上干與C567神經(jīng)根。2、下臂叢顯露（詳見臂叢-節(jié)后篇）顯露臂叢下部，則切口超過鎖骨，在三角肌前緣至腋窩處。找出三角肌與胸大肌間頭靜脈，于止點處部分切斷胸大肌，距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)。由于臂叢下部圍繞鎖骨下動、靜脈走行，特別是在有瘢痕粘連較緊時要十分小心，防止分離破裂出血。在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束與外側(cè)束形成正中神經(jīng)，兩束之間有腋動脈。四、臂叢節(jié)前損傷的顯微外科治療（一）多組神經(jīng)移位方式選擇1、C56根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)。2、C567根性撕脫傷膈神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)或上干前股；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支移位于上干后股或腋神經(jīng)（需要神經(jīng)移植）；肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或橈神經(jīng)。3、C8T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運動支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)主干（膈神經(jīng)麻痹時）；3）方案三、C7神經(jīng)根正?；蚪文軌蚶脮r，C7神經(jīng)移位于下干。4、C78T1根性撕脫1）方案一、膈神經(jīng)移位于正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)感覺支移位于正中神經(jīng)外側(cè)根；第3456肋間神經(jīng)運動支移位于尺神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支、副神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)。2）方案二、第2345肋間神經(jīng)移位于正中神經(jīng)；第67肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)；第89肋間神經(jīng)移位于前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，后期再移位于橈神經(jīng)深支。5、全臂叢根性撕脫膈神經(jīng)移位于上干前股或肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)；頸叢神經(jīng)運動支移位于腋神經(jīng)；第3456肋間神經(jīng)移位于橈神經(jīng)；第78肋間神經(jīng)移位于胸背神經(jīng)或前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；一期健側(cè)C7神經(jīng)根移位于患側(cè)尺神經(jīng)（遠端）；二期將尺神經(jīng)（近端）移位于正中神經(jīng)。（二）叢外神經(jīng)移位術(shù)（多組N移位術(shù)）1、副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)1）副N—肩胛上N前路手術(shù)副N由2根組成，顱根自迷走N出延髓；脊髓根出脊髓上行，經(jīng)枕骨大孔入顱腔，與顱根合并成N干。繼而出顱分內(nèi)支（顱根延續(xù)），加入迷走N，支配咽喉肌。外支為脊髓根延續(xù)，自胸鎖乳突肌上1/3（乳突下4～5cm）穿入該肌，然后與C3～4N偕行，在鎖骨上2～3cm處潛入斜方肌深面。副神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口鎖骨上臂叢顯露切口。2】顯露副神經(jīng)副神經(jīng)在胸鎖乳突肌的近、中1/3交界處穿出，斜向后下進入斜方肌外側(cè)緣中、下1/3交界處；電刺激鑒別耳大與枕小神經(jīng)。顯露副神經(jīng)可順行在胸鎖乳突肌中點后緣；或逆行在斜方肌鎖骨止點處上2CM肌肉深層，找到副神經(jīng)入肌點處。3】顯露受區(qū)神經(jīng)副神經(jīng)作為動力神經(jīng)，最常移位于肩胛上神經(jīng)。肩胛上神經(jīng)顯露后可就近直接吻合。上干發(fā)出肩胛上神經(jīng)，主要由C5神經(jīng)根纖維組成，向外后行于肩胛舌骨肌及斜方肌深面，達肩胛骨上緣穿肩胛上切跡入岡上凹，繼繞過肩胛岡外緣的岡盂切跡入岡下凹。2）副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)后路手術(shù)此術(shù)式對斜方肌影響更小，恢復時間更短，療效更好。1】俯臥肩胛岡上1cm橫切口2】沿肌纖維走行橫行劈開斜方肌，顯露岡上肌，分離岡上肌，觸摸確定肩胛切跡，鈍性分離肩胛橫韌帶，直視下分離顯露肩胛上神經(jīng)，電刺激之。斜方肌內(nèi)下方，斜方肌深部鈍性分離顯露副神經(jīng)，電刺激確定。切斷肩胛上神經(jīng)近端副神經(jīng)遠端無張力下將副神經(jīng)近端-肩胛上神經(jīng)遠端9-0尼龍線吻合。2、膈神經(jīng)移位-肌皮神經(jīng)2歲以內(nèi)兒童不宜應用此方法，10歲以下與60歲以上慎用該術(shù)式。膈神經(jīng)移位術(shù)手術(shù)步驟1）切口可采用V形、橫行或斜行切口，以V形切口顯露范圍最大，橫行和斜行切口顯露范圍較小。V形切口起自胸鎖乳突肌后緣中點，沿該肌后緣向下至胸鎖乳突肌與鎖骨交角處，再沿鎖骨上緣向外延伸至鎖骨中外1/3交界處，橫切口在鎖骨上1.5cm，以鎖骨中點為中心，與鎖骨平行，長5～7cm。斜切口起自胸鎖乳突肌中點后緣，斜向外下至鎖骨中點。2）顯露分離膈神經(jīng)在鎖骨上切口內(nèi)前斜角肌表面顯露分離膈神經(jīng)，于胸廓口附近直視下切斷膈神經(jīng)，切斷前先用普魯卡因做神經(jīng)內(nèi)封閉。3）顯露肌皮神經(jīng)在鎖骨下切口內(nèi)顯露肌皮神經(jīng)，或于鎖骨上切口內(nèi)顯露上干前股，其外前方最粗一束即為肌皮神經(jīng)運動束。4）縫接神經(jīng)將膈神經(jīng)與肌皮神經(jīng)斷端移位于鎖骨上軟組織內(nèi)，進行外膜束膜縫合，縫合要無張力，如缺損應行神經(jīng)移植。術(shù)后如神經(jīng)無張力，僅做上臂貼胸屈肘位包扎固定6周。有張力者應行頭胸石膏固定6周。3、肋間N移位1）肋間神經(jīng)移位術(shù)適用于：1】臂叢神經(jīng)撕脫傷2年以內(nèi)，接受移位的神經(jīng)所支配的肌肉癱瘓，但萎縮程度不嚴重，尚可捫及肌腹。2】肋骨無骨折史，肋間神經(jīng)正常者。2）麻醉和體位1】全身麻醉。2】仰臥位，胸背處墊枕。3）手術(shù)步驟1】切口①，鎖骨下臂叢探查切口，直達腋部；切口②，沿胸側(cè)壁腋中線切口，上至腋部，下達第7、8肋間。2】于切口①內(nèi)顯露受區(qū)神經(jīng)斷端，可選用肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、橈神經(jīng)及尺神經(jīng)。3】于切口②內(nèi)顯露肋間神經(jīng)。在肋間肌表面顯露肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，沿外側(cè)皮支向后游離到肋緣下，并劈開肋間肌分離皮支直達肋間神經(jīng)主干，再沿主干向胸骨方向分離，游離長度根據(jù)需要而定，一般游離至腋前線。根據(jù)需要可游離第2～6共5根肋間神經(jīng)。將游離好的肋間神經(jīng)在近端做1%普魯卡因封閉。根據(jù)所需長度切斷后，將斷端拉至腋部。4】用7-0～9-0尼龍單絲，在手術(shù)顯微鏡下做肋間神經(jīng)主干與相應受區(qū)神經(jīng)吻合。肋間神經(jīng)皮支一般移位于正中神經(jīng)外側(cè)頭，以期恢復正中神經(jīng)支配區(qū)感覺。4、頸叢神經(jīng)移位近年來由于臨床效果較差而較少采用。5、健側(cè)C7神經(jīng)根移位1）1期：健側(cè)C7神經(jīng)根—患側(cè)尺神經(jīng)遠斷端吻合；2）2期:以尺神經(jīng)為橋梁，將尺神經(jīng)近斷端和目標神經(jīng)相吻合；3）健側(cè)頸七神經(jīng)根移位術(shù)手術(shù)步驟1】切口做健側(cè)頸部鎖骨下臂叢探查切口及尺神經(jīng)探查切口。2】顯露游離頸橫動、靜脈，顯露臂叢神經(jīng)根，根據(jù)尺神經(jīng)及受區(qū)神經(jīng)的粗細及性質(zhì)，決定切斷頸7神經(jīng)根總干或中干后股或中干前股。若受區(qū)神經(jīng)為肌皮神經(jīng)應選用以運動神經(jīng)為主的后股，若受區(qū)神經(jīng)為正中神經(jīng)則選用前股。3】顯露患側(cè)尺神經(jīng)自腕部平面切斷尺神經(jīng)及尺動脈、尺靜脈。一起向近端游離，于肘部切斷尺動靜脈并結(jié)扎，繼續(xù)向腋部游離尺神經(jīng)，直達尺側(cè)上副動脈進入尺神經(jīng)主干的遠側(cè)（一般在腋下5～7cm處）。也可只帶尺側(cè)上副動脈不帶尺動靜脈。4】將患側(cè)尺神經(jīng)遠端連同尺動、靜脈遠端，通過胸部皮下隧道，與頸7神經(jīng)根近斷端吻合，尺動脈與頸橫動脈吻合，尺靜脈與頸橫靜脈或頸外靜脈分支吻合。也可尺神經(jīng)只帶尺側(cè)上副動脈，不吻合血管。5】8～12個月后根據(jù)Tinel征及SEP測定情況，進行第2期尺神經(jīng)移位術(shù)。尺神經(jīng)可移位于橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋神經(jīng)。（三）叢內(nèi)神經(jīng)移位術(shù)1、同側(cè)C7神經(jīng)根移位術(shù)1999年徐建光顧玉東提出了可選擇性使用同側(cè)C7神經(jīng)根束組作為動力神經(jīng)進行移位。2、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)部分束移位術(shù)1994年，Oberlin報告使用尺神經(jīng)的尺側(cè)腕屈肌肌支作為供體神經(jīng)，移位至肌皮神經(jīng)肌支，重建屈肘功能?；蛴贸呱窠?jīng)、正中神經(jīng)的部分束支作為供體神經(jīng)，分別移位至肱二頭肌和肱肌肌支，效果更好。3、肌皮神經(jīng)肱肌肌支移位術(shù)2003年，顧玉東提出使用未損傷的臂叢神經(jīng)上干束組作為供體，修復下干根性撕脫傷。以肌皮神經(jīng)肱肌肌支為供體，移位至骨間前神經(jīng)或正中神經(jīng)指屈肌肌支，完成屈指功能重建。4、橈神經(jīng)肱三頭肌肌支移位術(shù)2003年，侯啟之和Witoonchart報告橈神經(jīng)肱三頭肌長頭肌肌支移位至腋神經(jīng)前支，效果良好。5、臂叢神經(jīng)根性撕脫神經(jīng)根回植術(shù)1977年開始研究，至今未用于臨床。6、旋后肌肌支移位術(shù)董震、顧玉東提出，橈神經(jīng)旋后肌肌支移位至骨間后神經(jīng)恢復伸指功能。適用于C7—T1節(jié)前臂叢損傷患者伸指功能恢復。五、臂叢節(jié)前損傷（臂叢根性撕脫傷）治療進展1、臂叢上干根性撕脫（C56）1）方案一：尺神經(jīng)束組—肌皮神經(jīng)的肱二頭肌肌支（Oberlin術(shù)）+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+肱三頭肌長頭肌支—腋神經(jīng)前支+正中神經(jīng)束組—肱肌肌支。2）方案二：膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)+頸叢運動支—腋神經(jīng)。3）方案三：同側(cè)C7神經(jīng)根—上干+副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)。2、臂叢下干根性撕脫（C8T1）1）方案一：旋前圓肌肌支—骨間前神經(jīng)，肌皮神經(jīng)肱肌肌支—指淺屈肌肌支，橈神經(jīng)旋后肌肌支—骨間后神經(jīng)；待屈指、伸指功能恢復后，行肱橈肌移位—拇對掌功能；橈神經(jīng)淺支的橈側(cè)支—腕部正中神經(jīng)恢復手部感覺功能。2）方案二：健側(cè)C7神經(jīng)根—尺神經(jīng)（1期）—正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭（2期）。3、全臂叢根性撕脫（C5678T1）膈神經(jīng)—肌皮神經(jīng)；副神經(jīng)—肩胛上神經(jīng)；頸叢運動支—腋神經(jīng)；肋間神經(jīng)—胸背神經(jīng)和橈神經(jīng)三頭肌肌支；健側(cè)C7神經(jīng)根—正中神經(jīng)（由帶血管蒂尺神經(jīng)橋接），健側(cè)C7神經(jīng)根通過帶蒂尺神經(jīng)和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)橋接—尺神經(jīng)深支，同時修復正中神經(jīng)與尺神經(jīng)深支。山西醫(yī)大二院骨科骨顯微手外科專業(yè)組梁炳生醫(yī)生醫(yī)療團隊2022.7.25于太原2022年07月25日1414
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 臂叢神經(jīng)損傷分兩大類，一類為椎孔內(nèi)的節(jié)前損傷;另一類為椎孔外的節(jié)后損傷。節(jié)前損傷：是椎管里前后根絲狀結(jié)構(gòu)處斷裂，沒有自行愈合的能力，即使將神經(jīng)根再植回到脊髓原損傷處，因近端脊髓神經(jīng)不能再生，無法再恢復神經(jīng)的功能。節(jié)后損傷：分為神經(jīng)震蕩，神經(jīng)受壓，神經(jīng)部分斷傷與完全斷傷。故在臨床上節(jié)前，節(jié)后的鑒別診斷有較大的重要意義，治療結(jié)果可謂天壤之別！一、診斷1、病史、體格檢查、術(shù)中所見、電生理學檢查、影像學檢查及特殊檢查。2、臂叢損傷的臨床表現(xiàn)1）五大神經(jīng)中任何兩支同時損傷（非切割傷）；2）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+肩肘關(guān)節(jié)功能障礙（被動正常）；3）手部三大神經(jīng)（正中，尺，橈神經(jīng)）中一支損傷+前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷（非切割傷）；3、臂叢神經(jīng)損傷定位1）鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別（根干部與束支部）】三塊指示肌胸大肌鎖頭萎縮—提示C56與上干損傷背闊肌萎縮—提示C7與中干損傷胸大肌肋骨頭萎縮—提示C8T1與下干損傷反之亦然，如果三塊指示肌沒有萎縮，則提示臂叢損傷為鎖骨下臂叢束支部損傷。2】根據(jù)物理檢查進行定位鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部2）臂叢神經(jīng)根部損傷定性（完全性與部分性）4、輔助檢查1）神經(jīng)電生理學檢查（傷后2-3周檢查更為可靠）1】神經(jīng)傳導速度（NCV）可以測量運動單位和周圍感覺神經(jīng)纖維的功能，對損傷性質(zhì)、程度、范圍等給出參考。2】復合肌肉動作電位（CMAP）CMAP是通過最大限度地刺激運動神經(jīng)并通過表面電極記錄由該神經(jīng)支配的肌肉的電活動來測量的，測量到的是記錄電極下方所有肌肉纖維的總電位，反映的是仍然有活力的運動單位總數(shù)。3】感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）4】軀體感覺誘發(fā)電位（SEP）電刺激外周神經(jīng)，記錄從體感通路上的電極到皮質(zhì)代表區(qū)的情況，從而評估自外周至感覺皮層的感覺通路。臨床上將SEP和SNAP相結(jié)合，用于鑒別損傷發(fā)生的位置。臂叢節(jié)前損傷—SEP消失，SNAP存在；臂叢節(jié)后損傷—SEP消失，SNAP消失；2）影像學檢查1】高分辨率超聲：由于高分辨率超聲不能穿過椎間孔，所以不能顯示節(jié)前損傷。2】MRI：診斷臂叢損傷的首選檢查方法之一。節(jié)后損傷MRI表現(xiàn)：損傷早期：水腫；神經(jīng)離斷時相應肌肉功能完全喪失，MRI可見斷端向兩側(cè)回縮，可伴假性神經(jīng)瘤。損傷晚期：神經(jīng)增粗、紊亂、信號降低，與周圍瘢痕不易辨別。二、臂叢節(jié)后損傷顯微外科治療1、上臂叢顯露（見節(jié)前損傷篇）2、下臂叢顯露（鎖骨下胸—腋—臂聯(lián)合切口）1）從鎖骨中點開始，沿三角肌胸大肌間溝進入，保護頭靜脈，將頭V留在胸大肌側(cè)，分離胸大肌肱骨上段止點，并于其腱性部分切斷，然后將其向內(nèi)側(cè)牽開；向外側(cè)牽開肱二頭肌短頭與喙肱肌顯露臂叢神經(jīng)及鎖骨下動、靜脈。距喙突1cm處切斷胸小肌，牽向內(nèi)側(cè)，注意勿損傷胸前神經(jīng)?？邕^腋前皺襞后，Z字形轉(zhuǎn)向腋窩，至上臂內(nèi)側(cè)的中點，再沿肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣至上臂內(nèi)側(cè)達所需長度。2）于喙突附近顯露肌皮神經(jīng)向近端分離，依次顯露外側(cè)束與正中神經(jīng)外側(cè)根；3）循正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根向近端分離，顯露內(nèi)側(cè)束與尺神經(jīng)。4）在腋部臂叢內(nèi)側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根與外側(cè)束發(fā)出的正中神經(jīng)外側(cè)根形成正中神經(jīng)，兩束之間夾有腋動脈。5）將外側(cè)束與腋AV牽向內(nèi)側(cè)，在其后方顯露后束，繼而顯露胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)與橈神經(jīng)。3、在顯微鏡下應用顯微外科技術(shù)進行神經(jīng)探查、神經(jīng)松解與神經(jīng)吻合手術(shù)。1）可以將疤痕包裹的增厚的神經(jīng)外膜縱形切開，松解徹底直到兩端正常神經(jīng)，用雙極電凝嚴密止血。注意盡量保護好神經(jīng)外周系膜的連續(xù)性，保護好神經(jīng)的血液循環(huán)，保護好神經(jīng)外膜營養(yǎng)血管，而不要將神經(jīng)剝光！2）神經(jīng)吻合術(shù)先從正常部分顯露需行吻合的神經(jīng)的近心端和遠心端，再逐步向損傷、粘連處剝離，游離兩殘端。如兩殘端已有假性神經(jīng)瘤與神經(jīng)膠質(zhì)瘤形成，則用銳刀片將殘端神經(jīng)瘤切除，至見到清楚的神經(jīng)束為止。切除時從假性神經(jīng)瘤中心部位開始，在顯微鏡下逐步向正常部分移行，越接近正常，切割越薄，直至正常。然后用0/8線鞘束膜吻合即束膜與外膜同時縫合。3）神經(jīng)移植術(shù)神經(jīng)損傷或神經(jīng)瘤切除后神經(jīng)缺損較大，難以靠游離斷端神經(jīng)、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位等措施將分離出來的神經(jīng)吻合時，可取病人自體的一段次要神經(jīng)（常用的有腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等），置于神經(jīng)缺損處，行兩端無張力對端吻合，吻合方法如前所述。4、神經(jīng)電刺激如果神經(jīng)連續(xù)性存在，神經(jīng)松解完成后行術(shù)中神經(jīng)電刺激。1）手術(shù)中神經(jīng)增強電刺激，JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強度80～120mA刺激時間5-10分鐘。2）電刺激能促使神經(jīng)外膜毛細血管數(shù)量增多，血管擴張，改善神經(jīng)損傷段缺血狀態(tài)，并加速華勒氏變性及崩解組織的清除，為雪旺氏細胞發(fā)育和髓鞘化過程提供充足的能量與物質(zhì)，同時為接受神經(jīng)軸突的再生提供良好的內(nèi)環(huán)境。三、手術(shù)后康復華山醫(yī)院手外科顧院士：臂叢神經(jīng)損傷術(shù)后的功能恢復一半取決于手術(shù)，另一半則取決于患者的康復訓練。1、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療維生素B1、B6、維生素B12、地巴唑與甲鈷胺等。還包括促進神經(jīng)生長的神經(jīng)生長因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、腦苷肌肽等等。2、JNR2型神經(jīng)電刺激儀治療，神經(jīng)電刺激儀3.5HZ刺激強度80～120mA，2次/日，15分鐘/次，3周一療程休息一周然后再繼續(xù)共3個療程；3、理療紅外線、激光、低頻電療儀、神經(jīng)肌肉治療儀、神經(jīng)肌電促通儀、手功能多樣訓練器等。外固定支架（塑型夾板），動力支架，石膏，夾板。4、上肢神經(jīng)所支配的各塊肌肉和肩、肘、腕、掌指關(guān)節(jié)從被動運動--主動運動--漸進性抗阻力運動--至恢復功能。（手部的精細動作訓練和感覺訓練同樣至為重要），肩、肘、腕與手部關(guān)節(jié)主被動肌肉功能鍛煉，每天2000-3000次。5、鍛煉方法：1）被動鍛煉時在健側(cè)肢體或旁人幫助下被動活動相應的關(guān)節(jié)，同時腦中想象，用意念進行主動鍛煉的動作，需要相應肌肉用力，動作維持數(shù)秒后，放松，才能計為一次有效鍛煉。此法可以促進腦功能區(qū)的重塑。2）肌肉恢復部分肌力后，開始主動鍛煉，用力收縮肌力維持數(shù)秒后放松。逐步增強肌力。根據(jù)個人體力每天1000-3000次鍛煉不等，可拆分為多組，逐步加強。6、定期檢查肌電圖，以觀察神經(jīng)修復狀況。四、臨床病例1、病史與體檢xxx男64歲左上譬被鋼管撞擊傷16個月，上肢疼痛麻木，手部功能嚴重障礙。聳肩輕度受限，Horner’s征陰性；胸大肌鎖骨部肌力M4，背闊肌M4，胸大肌肋骨部M4；三角肌肌力M3，肱二頭肌M4，肱三頭肌M3，屈伸腕指肌M2；大小魚際肌M0，骨間掌背側(cè)肌與蚓狀肌M0；2、肌骨超聲與電生理學檢查3診斷陳舊性左全臂叢神經(jīng)損傷左臂叢束支部外、內(nèi)、后束損傷左臂叢內(nèi)側(cè)束、尺神經(jīng)重度損傷4、手術(shù)1）切口2）顯露臂叢束支部3）術(shù)中神經(jīng)電刺激，可以檢查到伸屈腕指肌與大小魚際肌肌肉收縮，預示手術(shù)后會有一定程度恢復。JNR2型神經(jīng)電刺激儀2.0HZ刺激強度120mA刺激時間5-10分鐘。5、需要進一步完善地工作—“手術(shù)中神經(jīng)肌電圖應用”1）臂叢神經(jīng)手術(shù)前肌電圖數(shù)據(jù)2）臂叢神經(jīng)松解后術(shù)中肌電圖數(shù)據(jù)3）臂叢神經(jīng)術(shù)中神經(jīng)電刺激后肌電圖數(shù)據(jù)4）根據(jù)檢查數(shù)據(jù)決定進一步治療方案：1】神經(jīng)松解不徹底，需進一步松解；2】神經(jīng)損傷嚴重變性已經(jīng)疤痕化，單純松解無助于神經(jīng)恢復，需要損傷段切除，神經(jīng)移植治療；3】臂叢節(jié)前損傷（根性撕脫）采用多組神經(jīng)移位術(shù)治療。山大二院骨科梁炳生醫(yī)生手術(shù)團隊2022.7.18于太原2022年07月18日1760
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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 七個月的嬰兒B中神經(jīng)567更新時圖，需要接著減期移位治療嗎這個問題？ 太具體。 啊，我很難給你一個準確的答案，原則上來講是不做對策的啊，因為你不是王曲時的，只是567啊，那么像嬰兒的病重神經(jīng)損傷呢，你沒說原因啊，我估計應該是產(chǎn)癱啊，說實話。 產(chǎn)攤像567完全跟進四托的應該不多啊，我覺得5%應該都不到啊，一般不會擺，不會更新實圖，嗯。 這是第一點啊，第二點即便是跟你試托，好像一般來講用不著。 對手解氣，因為你只傷了三根神經(jīng)。 啊，我們應該有足夠的神經(jīng)來修復它啊，除非你是好壞手這一邊，所有的神經(jīng)都壞掉了。 所以呢，這個問題如果是我做，我肯定不做對策經(jīng)濟啊，對孩子這個弄得體無完膚啊，而且風險很大啊，我我一般不會這么做，當然具體情況要具體分析啊，每個人情況不一樣。 還有每個醫(yī)生的喜好不一樣啊，我只代表我自己，還要看你孩子損傷的情況，如果你孩子這個傷的很重啊，能夠用的神經(jīng)沒有了，一根也沒有，那怎么辦？那只好用。 對折解氣，我們一般，一般把對折減氣放在比較后面的選擇啊，一般不會首先考慮。2022年07月08日324
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2022年07月02日249
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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 B中神經(jīng)7814托怎么治療??？B中神經(jīng)啊，你這個呢，寫的很專業(yè)啊，估計你多少了解了一點啊，我們B從神經(jīng)總共有五個神經(jīng)根啊，叫56781啊，五六就是第五頸椎，第六頸椎啊，那么第五頸椎是管肩關(guān)節(jié)的。 第六，頸椎是關(guān)肘關(guān)節(jié)的啊。 781呢，是往這個伸腕伸肘，手指抓握的。 我們最難恢復的就是八一氣好一點。 所以你這個是我們臂中神經(jīng)損傷當中啊，是很難很難恢復的，效果相對比較差的是一種啊。 怎么治療，如果是視脫，沒有別的辦法？ 只有手術(shù)啊。 但是手術(shù)的效果不是特別好啊，多少能恢復一些，但是恢復多少不能保證啊，如果肯定是是濕脫的話，那么你不手術(shù)，就是永遠就維持你現(xiàn)在的現(xiàn)狀啊，手術(shù)還有一線恢復的希望，但是呢，恢復的難度很大啊，所以這就是避重時間七八億，如果是濕脫的話，手術(shù)時間越早越好。 啊晚一天效果就差一點啊，但是呢，總體效果不是特別好。2022年06月19日408
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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 B蟲根沒有斷的話，即使手術(shù)的話，恢復正常的可能性大嗎？這個問題啊，你問的確實是比較好啊，這個臂中神經(jīng)損傷呢，是分兩種，一個是根性的，就是連根拔掉了，那么這個是原來的根就沒有用了，要用別的神經(jīng)來代替它。 那么你這更好的。 那么更好的有兩種情況啊，那么就看這根。 有多少，如果說根雖然好的，但是只有一點點，沒辦法用，縫不起來，那也沒用。 如果這根比較長，能夠修復，還有用。 這時候呢，效果應該比。 更新的要好啊，那這是肯定的啊，但是好多少也很難用數(shù)字來表達啊，他還取決于很多因素，取決于你身體狀況，取決于你的年紀，取決于你的手術(shù)的時間，因為手術(shù)時間越晚恢復越長，如果你今年受傷，今年去手術(shù)，那肯定好的，如果你今年18歲，那肯定好的啊，如果你縫合的技術(shù)。 很精細的，那肯定好的啊，術(shù)后康復堅持的，那肯定好的。 定期復查也堅持的，那肯定要好的，所以你把所有的有利因素都集中到一起，那肯定是好的。 所以影響因素很多，年紀，損傷的程度，手術(shù)的時間，手術(shù)的質(zhì)量，術(shù)后的康復，術(shù)后的復查等等啊，你要把所有這些都利用上。 所以呢，很多因素。 嗯，還有個體的差異，體質(zhì)好不好？2022年06月19日460
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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 你好，閉中神經(jīng)損傷兩年就不恢復了嗎？我這上閉中神經(jīng)損傷一天，咱一號面也得兩年啊，你你這個問題問的很專業(yè)啊，這個這個確實是很有意義，你這問題問的啊，這個說明你動腦子了啊。 這個里面呢，有個概念在哪里呢？這個神經(jīng)一天長一毫米，然后它的恢復期是兩年，你你的理解是對的啊，但是呢，也不全對，什么意思就是說這個神經(jīng)損傷以后。 一直都不恢復，一點都不恢復。 過了兩年，還是一點都問候我，他就沒希望了，你懂我的意思嗎？我，我估計我這么一講，你應該有所領(lǐng)會了，但是你這個神經(jīng)修復以后，再恢復，再恢逐步恢復過程中。 只是過了兩年還沒有完全恢復，這個性質(zhì)是不一樣的，理解了沒有？ 有些時間很長啊啊你講的太對了啊，比方講我們做對策減期，它的恢復期在三年以上。 但并不是說他神經(jīng)不恢復，過了三年還恢復，不是這個意思，如果神經(jīng)做完之后，過了一年兩年，一點恢復的跡象都沒有，那就基本上沒有希望了，如果神經(jīng)做完手術(shù)以后。 過了半年已經(jīng)開始有恢復的跡象了，過了兩年還在恢復當中，只是說恢復還不太好。 這個不代表他停止的，他只是。 時間還不到啊，理解了沒有？2022年06月11日531
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趙新主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 臂叢神經(jīng)損傷后致殘嚴重。用未受損神經(jīng)移位作為供體修復受損神經(jīng)的神經(jīng)移位術(shù)是國內(nèi)外治療臂叢神經(jīng)損傷的主要方法，雖然療效不斷提高，仍然有許多難題尚未解決，有待發(fā)展新的技術(shù)。其中重要的難題是可用的供體神經(jīng)大都很細小(400-3000根纖維)，而且神經(jīng)纖維的總量遠不足以匹配損傷神經(jīng)纖維數(shù)量。臂叢神經(jīng)包含粗細不等的神經(jīng)分支，采用細小供體神經(jīng)移位時，修復細小受體神經(jīng)的成功率高；而在修復粗大受體神經(jīng)(如正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)，含有神經(jīng)纖維約6000-20000根)時，由于神經(jīng)纖維數(shù)量上和直徑上遠不能滿足，修復成功率低，這是影響總體療效的一個重要原因。因此，提高粗大受體神經(jīng)的修復成功率是提高總體療效的重點突破方向。每根粗大受體神經(jīng)都是有眾多分支支配不同功能的運動感覺混合神經(jīng)，在供體神經(jīng)有限而不能修復所有功能的情況下，非選擇性修復時，會發(fā)生供體神經(jīng)與受體神經(jīng)的運動-感覺神經(jīng)的誤配或者有限供體分散到粗大受體神經(jīng)中的非重要功能肌肉的可能，影響到療效。因此對粗大受體神經(jīng)中重要功能分支進行精確修復是提高療效、減少傷殘程度的關(guān)鍵。在每根粗大神經(jīng)的內(nèi)部，是極其復雜的、不斷變化的束叢結(jié)構(gòu)。要在不斷變化的復雜束叢中確定性地找出重要功能成分進行精確修復一直是個巨大的技術(shù)挑戰(zhàn)。?上海華山醫(yī)院趙新課題組通過對知名粗大神經(jīng)的內(nèi)部的顯微解剖研究，找到了可以進行選擇性精確修復其中主要功能的內(nèi)部束組叢分布特征，于2001年在國內(nèi)外首先提出神經(jīng)移位選擇性修復概念（selectiveneurotization）（詳見國際權(quán)威的骨科專業(yè)雜志ClinicalOrthopaedics&RelatedResearch，2001,1(390):244-25），設(shè)計并建立了神經(jīng)移位選擇性精確修復正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)等粗大受體神經(jīng)內(nèi)重要功能束組的方法。2004年在國際最權(quán)威的骨科專業(yè)雜志美國版JBoneJointSurg（2004;86-A(4):736-42）首先報道了神經(jīng)移位選擇性修復正中神經(jīng)重要功能束組的顯微解剖以及策略和方法，2005年再獲該雜志邀請，撰文介紹神經(jīng)移位選擇性修復正中神經(jīng)技術(shù)（2005;87Suppl1(Pt1):122-35）。神經(jīng)移位選擇性精確修復正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)技術(shù)在華山醫(yī)院應用于治療臂叢神經(jīng)損傷近20年，技術(shù)已經(jīng)成熟完善。2020年神經(jīng)移位正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)選擇性修復術(shù)三個技術(shù)通過上海市醫(yī)學會評審，進入上海市醫(yī)療機構(gòu)可開展的新增醫(yī)療技術(shù)目錄。神經(jīng)移位選擇性修復正中神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)技術(shù)是從比傳統(tǒng)大體解剖水平更精細的神經(jīng)干內(nèi)部顯微解剖水平進行精確修復來治療臂叢神經(jīng)損傷的新技術(shù)，提高了幾個粗大神經(jīng)修復精確性；同時，因此節(jié)省的供體神經(jīng)可以修復更多功能，進一步降低傷殘程度。而且，當臂叢為不全損傷時，粗大神經(jīng)包含有損傷和未損傷的纖維，既往修復受損部分時難于避免傷及未受損部分，處理困難，而選擇性修復技術(shù)解決了這個難題，擴大了臂叢損傷可修復的損傷類型，也擴大了精確修復技術(shù)可應用的損傷類型。2022年06月04日727
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