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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 丙肝病毒感染是肝癌的主要致病因素之一，針對性抗病毒治療丙肝可以治愈，并可有效控制腫瘤。在病人查到丙肝抗體陽性，肝功能正常，病人自己感覺能吃能喝也沒啥，也不愿意再繼續(xù)檢查。有些非消化或肝病的?？漆t(yī)生看到化驗單，也認為丙肝抗體陽性，肝功能正常，不需要進一步檢查。實際上遇到丙肝抗體陽性這種情況還要查丙肝的病毒定量，如果病毒定量高，一定要抗丙肝病毒治療，丙肝是能治愈的疾病，早期治療，效果很好，療程只需要8周或12周的療程，并且費用不高，門診治療還70%報銷。所以90年代有過輸血史或者賣血史的一定要到醫(yī)院篩查丙肝抗體，費用不高，如果抗體陽性，進一步查丙肝病毒定量，病毒定量高，不管肝功能是不是正常，都要抗病毒治療！可以完全治愈！2024年09月25日
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王俊學主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 感染科 謝醫(yī)生，要是萬一得了丙肝該怎么辦呢？我們已經(jīng)有了有效的丙肝抗病毒藥物，即便確診也不用太過害怕，丙肝是可以治愈的，那您來給我們簡單的介紹一下丙肝的臨床治療嘍。丙肝的治療已經(jīng)進入直接抗病毒藥物時代，規(guī)范的抗病毒治療是關鍵，口服藥物不打針，不住院，副作用小，堅持治療三到六個月，大部分患者可以治愈，這樣的救命藥物肯定很貴吧，不用擔心，可以用醫(yī)保個人平均支付一小部分費用哇，有了謝醫(yī)生這句話，我相信大家肯定放心多了誒，我從好大夫網(wǎng)上查閱資料后發(fā)現(xiàn)長征醫(yī)院感染科在治療丙肝方面得到了廣大丙肝患者的好評，那么能請您做個簡單的介紹嗎？ 可以，關于這些我想請我們科主任王俊學教授進行介紹，上海長征醫(yī)院感染科是中國肝病的診療示范基地，也是我們上海市北京肝炎定點診治的醫(yī)院科室之一。長征醫(yī)院感染科在各種急慢性肝炎的診治方面積累了大量的豐富的臨床經(jīng)驗，特別是近年來啊，我們積極開展院內(nèi)外的丙肝的篩查工作，發(fā)現(xiàn)和治愈了大量的丙肝患者，得到了廣大患者的一致好評，哇，長城醫(yī)院可真不賴呀，只是我們擔心掛不上號，看不成病，到時候可以找您開個后門嗎？別擔心，只要您掃描視頻中的二維碼就能進行網(wǎng)上預約，太好了，謝謝您，謝醫(yī)生，不用2024年01月09日37
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楊玲主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科 對于慢性丙型肝炎（慢丙肝），經(jīng)過直接作用抗病毒藥物（DAA）治療，95%以上的患者可以獲得治愈，那我們還需要繼續(xù)關注丙肝嗎？“2020年中華醫(yī)學會肝病學分會學術年會暨青年委員會論壇（2020肝病年會周）”上，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院感染科謝青教授在報告中給出了“需要繼續(xù)關注丙肝”的肯定回答，并對慢丙肝清除病毒后的臨床關注問題進行了逐一闡述?！秶H肝病》特此報道，供讀者學習參考。 慢丙肝實現(xiàn)病毒清除后的臨床獲益毋庸置疑，不僅可改善臨床結(jié)局，例如降低肝硬化門靜脈高壓、減少肝癌發(fā)生、減少肝移植需求，而且降低了HCV傳染性，同時改善了患者的生活質(zhì)量。至此，我們是否就不用去關注經(jīng)治療獲得持續(xù)病毒學應答（SVR）的慢丙肝患者了呢？其實不是，慢丙肝的DAA治療時代還有未被滿足的需求，詳見圖1。 其中，最關鍵的一點是患者DAA治療達到SVR后，臨床要不要管理？如何去管理？謝青教授表示，三個方面是大家必須要關注的，一是HCV再感染和復發(fā)的問題，二是肝硬化失代償患者仍有肝細胞癌（HCC）的風險，這些患者要重視肝癌篩查和監(jiān)測，三是達到SVR的丙肝相關肝癌患者的生存獲益。 1、獲得SVR后，是否需要繼續(xù)檢測HCV RNA？ 研究表明，達到SVR后HCV再感染的機率非常低，但仍可出現(xiàn)在高感染風險的人群中，例如監(jiān)獄里的犯人和吸毒人群，其再感染的風險可以高達10%左右；HCV合并HIV人群的再感染風險可以高達15%左右；男男同性戀的HCV合并HIV者，每年每人的再感染機率可以達到5.9%。所以，對具有再感染風險的患者，尤其是高風險人群，仍然應該進行定期監(jiān)測，另外毒癮控制的宣傳教育也非常重要。 至于取得SVR12以后的后期復發(fā)問題。從研究數(shù)據(jù)看，治療并達到SVR以后，后期的復發(fā)和再感染的比例數(shù)總體上來說比較低，復發(fā)的時間大部分是在后期，多見于治療結(jié)束后48周以后，多見于1a型。所以，獲得SVR后仍應監(jiān)測HCV RNA，尤其是在后期治療結(jié)束以后（48周后）。 2、獲得SVR后，是否需要監(jiān)測和篩查肝癌？ 丙型肝炎病毒清除以后，患者就不發(fā)生肝癌了嗎？是否需要監(jiān)測或者篩查肝癌呢？這是大家非常關注的問題。 已有多項研究數(shù)據(jù)表明，實現(xiàn)SVR12可降低慢丙肝新發(fā)HCC發(fā)生率，但不能完全消除HCC發(fā)生的風險?？赏ㄟ^肝癌風險模型[1]（www.hccrisk.com）來計算發(fā)生風險，該模型主要基于肝硬化、SVR、年齡、性別、BMI指數(shù)、種族、基因3型和血小板情況進行評估。 從國外研究數(shù)據(jù)看，慢丙肝DAA治療后的HCC累積發(fā)生風險為3%～5%，部分地區(qū)可以達到9%左右；HCC復發(fā)的風險在30%～40%。遺憾的是，目前還沒有看到我國慢丙肝患者DAA治療后的長期隨訪數(shù)據(jù)。據(jù)Kanwal F等人報道[2]，DAA治療并獲得SVR可降低整體肝癌發(fā)生率。 基于臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，美國胃腸病學會（AGA）于2020年制定了《直接口服抗病毒藥物治療慢性丙型肝炎感染與肝細胞癌相互作用的臨床實踐更新：專家評論》，給出如下建議： ①DAA治療可降低HCC風險，但仍應監(jiān)測HCC； ②F3或肝硬化患者應在開始DAA治療之前接受影像監(jiān)測； ③F3或肝硬化患者是DAA治療獲得SVR后肝癌的最高危險人群，應作為HCC重點監(jiān)控對象； ④超聲±甲胎蛋白，每6個月監(jiān)測一次； ⑤適合接受肝切除或消融治療獲得根治的HCC患者應推遲DAA治療，直到HCC治療完成后； ⑥對HCC治療完全應答的患者，如果接受DAA治療，仍有HCC復發(fā)風險，需要HCC監(jiān)測，每3～6個月增強CT或MRI。目前的數(shù)據(jù)不支持這些患者更頻繁的監(jiān)測。 3、獲得SVR后，是否應該常規(guī)監(jiān)測疾病的緩解和進展？ 需要考慮兩個方面：一是重度肝纖維化或肝硬化患者的恢復情況；二是有肝硬化的患者是否需要篩查和預防靜脈曲張及消化道出血？ 有明確研究結(jié)論指出，慢丙肝患者實現(xiàn)SVR后的臨床獲益顯著：門靜脈高壓降低明顯；無論是干擾素方案治療還是DAA治療，均有明顯肝臟組織學改善；失代償功能改善明顯，有相當比例的肝功能失代償患者在用DAA治療以后CTP分級發(fā)生了變化，例如從治療前的CTP C級改善到治療后的Child A級。 可見，慢丙肝患者實現(xiàn)SVR后疾病進展得到改善，但是據(jù)Macro等人研究（圖3），仍有部分人群可進展。對于無靜脈曲張者，獲得SVR后發(fā)展為靜脈曲張的風險較未獲得SVR者低，但對于有輕微靜脈曲張者，獲得SVR并未顯著降低后期靜脈曲張發(fā)生率。所以，建議肝硬化患者進行靜脈曲張出血隨訪和干預：①早篩；②每2～3年復查內(nèi)鏡；③β受體阻滯劑及套扎；④代償期患者或既往有曲張靜脈出血的患者應繼續(xù)監(jiān)測及治療。 取得SVR12以后是否應該常規(guī)監(jiān)測疾病的緩解和進展呢？謝青教授建議：獲得SVR后，可通過無創(chuàng)檢查判斷是否可以中止對肝癌的篩查；可評估晚期肝臟疾病患者的肝纖維化程度；評估患者肝臟功能改善情況、胃食管靜脈曲張情況、肝代謝藥物的使用和劑量選擇的情況、患者飲酒情況，以及對即將施行重大手術的患者的術前評估。 小結(jié)： 總之，DAA治療達到SVR后仍應加強對患者的管理，尤其是HCC的風險評估和監(jiān)測以及疾病進展的評估，因為這些患者仍然有發(fā)生肝癌的風險，已有肝癌患者根治術后仍然有復發(fā)風險，部分還會有疾病進展。DAA治療后發(fā)生HCC的風險和復發(fā)風險更多的取決于患者的肝硬化狀態(tài)、年齡、BMI指數(shù)、DAA治療后是否獲得SVR。2020年10月14日1275
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吳建平副主任醫(yī)師 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 丙型病毒性肝炎，簡稱丙型肝炎或丙肝，是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的主要經(jīng)血液傳播的疾病，HCV慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大。由于丙肝患者癥狀隱匿，我國HCV感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，因此在人群中存在較多的隱匿傳染源。丙肝感染人數(shù)在全球范圍擴大，2015年全球丙肝感染者達7100萬人世界衛(wèi)生組織于今年發(fā)布的《2017年全球肝炎報告》顯示，全球約有3.25億人染有慢性乙肝病毒或丙肝病毒，其中2.57億人染有乙肝病毒，7100萬人染有丙肝病毒。2015年病毒性肝炎造成134萬人死亡，是全球第七大死亡原因。圖1 不同坐標軸下病毒性肝炎發(fā)病率（/100000）對比我國丙肝的流行趨勢如何？一項調(diào)查稱，我國丙肝在人群中的總體攜帶率為3.2％，即平均100個人中至少有3個人可能患有丙肝。這樣算來，丙肝患者有3000萬～4000萬人，這是一個龐大的群體。圖2 2012-2016年我國丙肝發(fā)病數(shù)根據(jù)國家衛(wèi)計委疾控局統(tǒng)計，2016年我國病毒性肝炎的發(fā)病數(shù)為122萬人，其中，丙肝發(fā)病數(shù)為20萬，僅次于乙肝（發(fā)病數(shù)為94萬）。由于長期被大眾忽視，丙肝并不是常規(guī)體檢的普查項目。丙肝發(fā)病率在2013、2015年出現(xiàn)幅度上升，五年整體發(fā)病率有所提高。由于我國最近幾年才開始重視丙肝，相比乙肝，人們對丙肝的認識程度太低，再加上目前還沒有有效預防丙肝的疫苗，導致丙肝感染人數(shù)日趨上漲，成為我國社會公共衛(wèi)生最嚴重的問題之一。丙肝的危害從某種意義上說，比乙肝更為嚴重。一旦感染丙肝，僅有20%左右的人能自發(fā)清除病毒。如果你輸過血，使用過非一次性注射器和未經(jīng)嚴格消毒的手術器械，有過不潔性生活史或靜脈注射過毒品，或是曾經(jīng)有過文身、文眉、穿耳孔等皮膚黏膜損傷者，均屬于可能染上丙肝病毒的高危人群，建議盡早進行丙肝病毒抗體檢測。一旦發(fā)現(xiàn)病情，應及時進行抗病毒治療?！俺聊瑲⑹帧敝Q的HCV，低篩查率、低就診率、低治療率、高慢性化在所有病毒性肝炎中，丙肝最容易被忽視。丙肝一般癥狀較輕，不易發(fā)現(xiàn)，且容易慢性化，具有篩查率低、就診率低、治療率低的特點。世界衛(wèi)生組織稱，2015年全球感染HCV診斷率為20%，僅7%的確診丙肝感染者獲得了有效治療。有數(shù)據(jù)顯示，我國1000萬丙肝感染者中僅有5%的人意識到感染了病毒，而治療人數(shù)不足1%。HCV感染后具有高慢性化的特點，根據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，有55%-85%感染HCV患者將發(fā)展為慢性，20年后肝硬化發(fā)生率為5%-15%，肝癌為2%-4%；肝癌診斷后的第一年病死率約為33%?？梢?，感染丙型肝炎病毒后如不及時診斷與治療，將給患者帶來更大的健康危害和醫(yī)療負擔。從感染乙肝到發(fā)展為肝硬化是一個相對漫長的過程，通常需要30-40年的時間。丙肝則發(fā)展過程很快，從感染到發(fā)展成肝硬化，往往只要10年左右的時間，而且一旦發(fā)生肝硬化，每年有1%-7%的病人會演變?yōu)橹旅母伟? 無有效疫苗預防，但可治愈與乙肝不同的是，目前尚無有效疫苗可以預防丙肝，但可以通過抗病毒藥物治療而痊愈。故提高公眾對丙肝的認識并加強丙肝檢測及治療服務的可及性，做到早檢測、早治療，對我國控制丙肝的發(fā)展具有重要意義。治療若得法，95%以上可根治在治療上，相對于乙肝來說，丙肝比乙肝好治得多。丙肝在確診后，通過國際上公認的丙肝治療的最佳方案，丙肝的治愈率可達95％以上。國際上已將DAAs作為治療丙肝的一線藥物，不再推薦傳統(tǒng)的PR方案。百時美施貴寶的百立澤（鹽酸達拉他韋片）和速維普（阿舒瑞韋軟膠囊）的上市標志著我國進入了直接抗病毒藥物（DAAs）治療丙肝的新階段。 丙肝的治療時機與乙肝不一樣乙肝病毒是DNA病毒，而丙肝病毒是RNA病毒。兩種病毒的復制過程不同，因此，在治療時機的選擇上二者有很大不同。治療乙肝時，在DNA病毒數(shù)量高，并且有轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，才會建議用藥治療，否則，定期觀察即可。丙肝則不同，即使轉(zhuǎn)氨酶不高，肝功能正常，只要患者體內(nèi)查出RNA病毒，就要及時進行治療。DAAs治療方案表3 2016年世界衛(wèi)生組織更新的丙肝指南中首選方案一覽DAAs通過直接抑制HCV蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位點來清除HCV，減輕或清除肝損害，阻止病情進展到肝硬化、失代償、肝癌。其安全性遠遠高于傳統(tǒng)PR方案，治療適應癥擴大，療程顯著縮短且治愈率大大提高。 日常保肝不容忽視在此提醒大家，在做體檢時除了檢查乙肝外，也要檢查丙肝，多了解有關丙肝的知識，注意丙肝的傳播途徑，保持良好生活習慣，發(fā)現(xiàn)類似癥狀后一定要到?？漆t(yī)院找專科醫(yī)生接受治療。2018年09月11日2371
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 講到慢性病毒性肝炎，乙肝的危害大家都比較熟悉，但是很少有人了解丙肝。其實，慢性丙型病毒性肝炎的危害與乙肝類似，但丙肝因為病毒變異程度大，檢測手段有限，起病隱匿等原因，其診斷、治療在目前國內(nèi)的醫(yī)療條件下是個不小的難題。很多人只是在體檢或準備手術、常規(guī)產(chǎn)檢等情況下偶然發(fā)現(xiàn)抗丙肝抗體陽性，此時需要進一步檢查丙肝病毒量，即丙肝病毒RNA定量，來區(qū)分是否存在病毒復制。一旦檢測到血液中存在丙肝病毒RNA，就應及早開始規(guī)范化的抗病毒治療，以阻斷或延緩肝纖維化、肝硬化及其并發(fā)癥和肝癌的發(fā)生。不同于乙肝病毒，丙肝病毒是一種以RNA形式存在的病毒，變異程度大，有1型到6型這幾種常見的基因型，不同基因型對不同藥物的反應很不相同。因此，在開始抗病毒治療之前，需要先做病毒基因型檢測，明確您體內(nèi)的丙肝病毒究竟是哪個類型，以便有的放矢地選擇合適的用藥方案，達到最理想的療效。目前抗丙肝病毒的藥物治療方案主要有兩類，一類是聚乙二醇干擾素注射加利巴韋林口服，該方法因為醫(yī)療成本相對較低，是國內(nèi)比較常見的治療方法，但其僅對部分病毒基因型為1/2/3型的患者有效，且副作用明顯，禁忌癥多。國外患者及我國對病情了解較多且有經(jīng)濟條件的患者一般選擇另一種治療方案，即口服直接抗病毒藥物方案。直接抗病毒藥物目前已有索非布韋、達卡他韋、西米匹韋、雷迪帕韋等，但均未在國內(nèi)上市，患者可通過自購渠道獲得。對于丙肝病毒1/4基因型患者，治療方案為索非布韋400毫克+雷迪帕韋90毫克二合一片劑，每日一片；對于2/3/6型患者，則需索非布韋400毫克和達卡他韋60毫克兩種藥物聯(lián)合；對于未作病毒基因型分型的患者，優(yōu)選索非布韋和達卡他韋。根據(jù)患者肝硬化程度不同，用藥療程從3個月到6個月不等。上述藥物均為靶向藥物，靶點準確，藥物體內(nèi)釋放穩(wěn)定，因此需強調(diào)準時服藥。推薦的服藥時間為中午，可以不影響上午抽血化驗的結(jié)果且避免服藥后失眠現(xiàn)象。如果某次忘記服藥，可以在12小時內(nèi)補吃1粒，超過12小時不建議補吃，更不要第二天一次服用雙倍藥量。為了保證藥物的療效，整個治療期間要嚴格戒酒。關于丙肝RNA量的復查：第一次是在開始服藥4周時，目的是檢測病毒對藥物的應答情況，此時絕大多數(shù)患者都會有病毒轉(zhuǎn)陰，即目前方法無法檢測到病毒，如果出現(xiàn)病毒仍能檢出，則需要報告醫(yī)生，相應調(diào)整治療方案；第二次復查為整個治療療程結(jié)束時，檢測整個治療過程中藥物對病毒的控制情況；第三次復查為停藥后第三個月，如果此時的結(jié)果為無法檢出病毒，則患者達到臨床治愈標準。如果您在開始抗丙肝治療之前有以下的情況，請一定告知醫(yī)生：如正在服用利福平、利福布??；存在抑郁狀態(tài)；服用抗癲癇藥如卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥鈉、奧卡西平；應用抗艾滋病藥如替拉那韋、利托那韋；使用胺碘酮及存在嚴重腎功能不全或接受透析等。這會影響到用藥方案的制定，關系到病人的安全。祝各位丙肝病友早日康復。本文系李楠醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月03日4397
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