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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 丙肝病毒感染是肝癌的主要致病因素之一，針對性抗病毒治療丙肝可以治愈，并可有效控制腫瘤。在病人查到丙肝抗體陽性，肝功能正常，病人自己感覺能吃能喝也沒啥，也不愿意再繼續(xù)檢查。有些非消化或肝病的專科醫(yī)生看到化驗單，也認(rèn)為丙肝抗體陽性，肝功能正常，不需要進(jìn)一步檢查。實際上遇到丙肝抗體陽性這種情況還要查丙肝的病毒定量，如果病毒定量高，一定要抗丙肝病毒治療，丙肝是能治愈的疾病，早期治療，效果很好，療程只需要8周或12周的療程，并且費(fèi)用不高，門診治療還70%報銷。所以90年代有過輸血史或者賣血史的一定要到醫(yī)院篩查丙肝抗體，費(fèi)用不高，如果抗體陽性，進(jìn)一步查丙肝病毒定量，病毒定量高，不管肝功能是不是正常，都要抗病毒治療！可以完全治愈！2024年09月25日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 母嬰傳播是兒科感染HCV的主要途徑，HCV通過血液傳播，感染HCV的母親將該病毒傳播給嬰兒的風(fēng)險約為5% ，現(xiàn)有的研究報道在無癥狀HCV感染的母親的母乳樣本中未檢測到HCV RNA，包括HCV病毒血癥母親的母乳樣本，因此，目前沒有證據(jù)顯示母乳喂養(yǎng)傳播HCV。美國AAP和ACOG均支持無癥狀HCV感染母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。然而，如果感染HCV并選擇母乳喂養(yǎng)的母親出現(xiàn)乳頭破裂或出血，美國CDC建議考慮暫時停止母乳喂養(yǎng)，在乳頭愈合前，應(yīng)當(dāng)考慮擠出并丟棄母乳，一旦乳頭沒有破損或出血，HCV陽性母親完全可以恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。 美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)發(fā)表的共識建議HCV陽性母親所分娩的嬰兒應(yīng)該在2-6月齡之間檢測2次HCV RNA和/或在15月齡后檢測抗HCV抗體。2021年08月04日458
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楊玲主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科 對于慢性丙型肝炎（慢丙肝），經(jīng)過直接作用抗病毒藥物（DAA）治療，95%以上的患者可以獲得治愈，那我們還需要繼續(xù)關(guān)注丙肝嗎？“2020年中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會學(xué)術(shù)年會暨青年委員會論壇（2020肝病年會周）”上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科謝青教授在報告中給出了“需要繼續(xù)關(guān)注丙肝”的肯定回答，并對慢丙肝清除病毒后的臨床關(guān)注問題進(jìn)行了逐一闡述。《國際肝病》特此報道，供讀者學(xué)習(xí)參考。 慢丙肝實現(xiàn)病毒清除后的臨床獲益毋庸置疑，不僅可改善臨床結(jié)局，例如降低肝硬化門靜脈高壓、減少肝癌發(fā)生、減少肝移植需求，而且降低了HCV傳染性，同時改善了患者的生活質(zhì)量。至此，我們是否就不用去關(guān)注經(jīng)治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）的慢丙肝患者了呢？其實不是，慢丙肝的DAA治療時代還有未被滿足的需求，詳見圖1。 其中，最關(guān)鍵的一點是患者DAA治療達(dá)到SVR后，臨床要不要管理？如何去管理？謝青教授表示，三個方面是大家必須要關(guān)注的，一是HCV再感染和復(fù)發(fā)的問題，二是肝硬化失代償患者仍有肝細(xì)胞癌（HCC）的風(fēng)險，這些患者要重視肝癌篩查和監(jiān)測，三是達(dá)到SVR的丙肝相關(guān)肝癌患者的生存獲益。 1、獲得SVR后，是否需要繼續(xù)檢測HCV RNA？ 研究表明，達(dá)到SVR后HCV再感染的機(jī)率非常低，但仍可出現(xiàn)在高感染風(fēng)險的人群中，例如監(jiān)獄里的犯人和吸毒人群，其再感染的風(fēng)險可以高達(dá)10%左右；HCV合并HIV人群的再感染風(fēng)險可以高達(dá)15%左右；男男同性戀的HCV合并HIV者，每年每人的再感染機(jī)率可以達(dá)到5.9%。所以，對具有再感染風(fēng)險的患者，尤其是高風(fēng)險人群，仍然應(yīng)該進(jìn)行定期監(jiān)測，另外毒癮控制的宣傳教育也非常重要。 至于取得SVR12以后的后期復(fù)發(fā)問題。從研究數(shù)據(jù)看，治療并達(dá)到SVR以后，后期的復(fù)發(fā)和再感染的比例數(shù)總體上來說比較低，復(fù)發(fā)的時間大部分是在后期，多見于治療結(jié)束后48周以后，多見于1a型。所以，獲得SVR后仍應(yīng)監(jiān)測HCV RNA，尤其是在后期治療結(jié)束以后（48周后）。 2、獲得SVR后，是否需要監(jiān)測和篩查肝癌？ 丙型肝炎病毒清除以后，患者就不發(fā)生肝癌了嗎？是否需要監(jiān)測或者篩查肝癌呢？這是大家非常關(guān)注的問題。 已有多項研究數(shù)據(jù)表明，實現(xiàn)SVR12可降低慢丙肝新發(fā)HCC發(fā)生率，但不能完全消除HCC發(fā)生的風(fēng)險?？赏ㄟ^肝癌風(fēng)險模型[1]（www.hccrisk.com）來計算發(fā)生風(fēng)險，該模型主要基于肝硬化、SVR、年齡、性別、BMI指數(shù)、種族、基因3型和血小板情況進(jìn)行評估。 從國外研究數(shù)據(jù)看，慢丙肝DAA治療后的HCC累積發(fā)生風(fēng)險為3%～5%，部分地區(qū)可以達(dá)到9%左右；HCC復(fù)發(fā)的風(fēng)險在30%～40%。遺憾的是，目前還沒有看到我國慢丙肝患者DAA治療后的長期隨訪數(shù)據(jù)。據(jù)Kanwal F等人報道[2]，DAA治療并獲得SVR可降低整體肝癌發(fā)生率。 基于臨床數(shù)據(jù)的不斷積累，美國胃腸病學(xué)會（AGA）于2020年制定了《直接口服抗病毒藥物治療慢性丙型肝炎感染與肝細(xì)胞癌相互作用的臨床實踐更新：專家評論》，給出如下建議： ①DAA治療可降低HCC風(fēng)險，但仍應(yīng)監(jiān)測HCC； ②F3或肝硬化患者應(yīng)在開始DAA治療之前接受影像監(jiān)測； ③F3或肝硬化患者是DAA治療獲得SVR后肝癌的最高危險人群，應(yīng)作為HCC重點監(jiān)控對象； ④超聲±甲胎蛋白，每6個月監(jiān)測一次； ⑤適合接受肝切除或消融治療獲得根治的HCC患者應(yīng)推遲DAA治療，直到HCC治療完成后； ⑥對HCC治療完全應(yīng)答的患者，如果接受DAA治療，仍有HCC復(fù)發(fā)風(fēng)險，需要HCC監(jiān)測，每3～6個月增強(qiáng)CT或MRI。目前的數(shù)據(jù)不支持這些患者更頻繁的監(jiān)測。 3、獲得SVR后，是否應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測疾病的緩解和進(jìn)展？ 需要考慮兩個方面：一是重度肝纖維化或肝硬化患者的恢復(fù)情況；二是有肝硬化的患者是否需要篩查和預(yù)防靜脈曲張及消化道出血？ 有明確研究結(jié)論指出，慢丙肝患者實現(xiàn)SVR后的臨床獲益顯著：門靜脈高壓降低明顯；無論是干擾素方案治療還是DAA治療，均有明顯肝臟組織學(xué)改善；失代償功能改善明顯，有相當(dāng)比例的肝功能失代償患者在用DAA治療以后CTP分級發(fā)生了變化，例如從治療前的CTP C級改善到治療后的Child A級。 可見，慢丙肝患者實現(xiàn)SVR后疾病進(jìn)展得到改善，但是據(jù)Macro等人研究（圖3），仍有部分人群可進(jìn)展。對于無靜脈曲張者，獲得SVR后發(fā)展為靜脈曲張的風(fēng)險較未獲得SVR者低，但對于有輕微靜脈曲張者，獲得SVR并未顯著降低后期靜脈曲張發(fā)生率。所以，建議肝硬化患者進(jìn)行靜脈曲張出血隨訪和干預(yù)：①早篩；②每2～3年復(fù)查內(nèi)鏡；③β受體阻滯劑及套扎；④代償期患者或既往有曲張靜脈出血的患者應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測及治療。 取得SVR12以后是否應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測疾病的緩解和進(jìn)展呢？謝青教授建議：獲得SVR后，可通過無創(chuàng)檢查判斷是否可以中止對肝癌的篩查；可評估晚期肝臟疾病患者的肝纖維化程度；評估患者肝臟功能改善情況、胃食管靜脈曲張情況、肝代謝藥物的使用和劑量選擇的情況、患者飲酒情況，以及對即將施行重大手術(shù)的患者的術(shù)前評估。 小結(jié)： 總之，DAA治療達(dá)到SVR后仍應(yīng)加強(qiáng)對患者的管理，尤其是HCC的風(fēng)險評估和監(jiān)測以及疾病進(jìn)展的評估，因為這些患者仍然有發(fā)生肝癌的風(fēng)險，已有肝癌患者根治術(shù)后仍然有復(fù)發(fā)風(fēng)險，部分還會有疾病進(jìn)展。DAA治療后發(fā)生HCC的風(fēng)險和復(fù)發(fā)風(fēng)險更多的取決于患者的肝硬化狀態(tài)、年齡、BMI指數(shù)、DAA治療后是否獲得SVR。2020年10月14日1269
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吳建平副主任醫(yī)師 上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院 消化內(nèi)科 丙型病毒性肝炎，簡稱丙型肝炎或丙肝，是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的主要經(jīng)血液傳播的疾病，HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大。由于丙肝患者癥狀隱匿，我國HCV感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，因此在人群中存在較多的隱匿傳染源。丙肝感染人數(shù)在全球范圍擴(kuò)大，2015年全球丙肝感染者達(dá)7100萬人世界衛(wèi)生組織于今年發(fā)布的《2017年全球肝炎報告》顯示，全球約有3.25億人染有慢性乙肝病毒或丙肝病毒，其中2.57億人染有乙肝病毒，7100萬人染有丙肝病毒。2015年病毒性肝炎造成134萬人死亡，是全球第七大死亡原因。圖1 不同坐標(biāo)軸下病毒性肝炎發(fā)病率（/100000）對比我國丙肝的流行趨勢如何？一項調(diào)查稱，我國丙肝在人群中的總體攜帶率為3.2％，即平均100個人中至少有3個人可能患有丙肝。這樣算來，丙肝患者有3000萬～4000萬人，這是一個龐大的群體。圖2 2012-2016年我國丙肝發(fā)病數(shù)根據(jù)國家衛(wèi)計委疾控局統(tǒng)計，2016年我國病毒性肝炎的發(fā)病數(shù)為122萬人，其中，丙肝發(fā)病數(shù)為20萬，僅次于乙肝（發(fā)病數(shù)為94萬）。由于長期被大眾忽視，丙肝并不是常規(guī)體檢的普查項目。丙肝發(fā)病率在2013、2015年出現(xiàn)幅度上升，五年整體發(fā)病率有所提高。由于我國最近幾年才開始重視丙肝，相比乙肝，人們對丙肝的認(rèn)識程度太低，再加上目前還沒有有效預(yù)防丙肝的疫苗，導(dǎo)致丙肝感染人數(shù)日趨上漲，成為我國社會公共衛(wèi)生最嚴(yán)重的問題之一。丙肝的危害從某種意義上說，比乙肝更為嚴(yán)重。一旦感染丙肝，僅有20%左右的人能自發(fā)清除病毒。如果你輸過血，使用過非一次性注射器和未經(jīng)嚴(yán)格消毒的手術(shù)器械，有過不潔性生活史或靜脈注射過毒品，或是曾經(jīng)有過文身、文眉、穿耳孔等皮膚黏膜損傷者，均屬于可能染上丙肝病毒的高危人群，建議盡早進(jìn)行丙肝病毒抗體檢測。一旦發(fā)現(xiàn)病情，應(yīng)及時進(jìn)行抗病毒治療?！俺聊瑲⑹帧敝Q的HCV，低篩查率、低就診率、低治療率、高慢性化在所有病毒性肝炎中，丙肝最容易被忽視。丙肝一般癥狀較輕，不易發(fā)現(xiàn)，且容易慢性化，具有篩查率低、就診率低、治療率低的特點。世界衛(wèi)生組織稱，2015年全球感染HCV診斷率為20%，僅7%的確診丙肝感染者獲得了有效治療。有數(shù)據(jù)顯示，我國1000萬丙肝感染者中僅有5%的人意識到感染了病毒，而治療人數(shù)不足1%。HCV感染后具有高慢性化的特點，根據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，有55%-85%感染HCV患者將發(fā)展為慢性，20年后肝硬化發(fā)生率為5%-15%，肝癌為2%-4%；肝癌診斷后的第一年病死率約為33%?？梢?，感染丙型肝炎病毒后如不及時診斷與治療，將給患者帶來更大的健康危害和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從感染乙肝到發(fā)展為肝硬化是一個相對漫長的過程，通常需要30-40年的時間。丙肝則發(fā)展過程很快，從感染到發(fā)展成肝硬化，往往只要10年左右的時間，而且一旦發(fā)生肝硬化，每年有1%-7%的病人會演變?yōu)橹旅母伟? 無有效疫苗預(yù)防，但可治愈與乙肝不同的是，目前尚無有效疫苗可以預(yù)防丙肝，但可以通過抗病毒藥物治療而痊愈。故提高公眾對丙肝的認(rèn)識并加強(qiáng)丙肝檢測及治療服務(wù)的可及性，做到早檢測、早治療，對我國控制丙肝的發(fā)展具有重要意義。治療若得法，95%以上可根治在治療上，相對于乙肝來說，丙肝比乙肝好治得多。丙肝在確診后，通過國際上公認(rèn)的丙肝治療的最佳方案，丙肝的治愈率可達(dá)95％以上。國際上已將DAAs作為治療丙肝的一線藥物，不再推薦傳統(tǒng)的PR方案。百時美施貴寶的百立澤（鹽酸達(dá)拉他韋片）和速維普（阿舒瑞韋軟膠囊）的上市標(biāo)志著我國進(jìn)入了直接抗病毒藥物（DAAs）治療丙肝的新階段。 丙肝的治療時機(jī)與乙肝不一樣乙肝病毒是DNA病毒，而丙肝病毒是RNA病毒。兩種病毒的復(fù)制過程不同，因此，在治療時機(jī)的選擇上二者有很大不同。治療乙肝時，在DNA病毒數(shù)量高，并且有轉(zhuǎn)氨酶升高的情況下，才會建議用藥治療，否則，定期觀察即可。丙肝則不同，即使轉(zhuǎn)氨酶不高，肝功能正常，只要患者體內(nèi)查出RNA病毒，就要及時進(jìn)行治療。DAAs治療方案表3 2016年世界衛(wèi)生組織更新的丙肝指南中首選方案一覽DAAs通過直接抑制HCV蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位點來清除HCV，減輕或清除肝損害，阻止病情進(jìn)展到肝硬化、失代償、肝癌。其安全性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)PR方案，治療適應(yīng)癥擴(kuò)大，療程顯著縮短且治愈率大大提高。 日常保肝不容忽視在此提醒大家，在做體檢時除了檢查乙肝外，也要檢查丙肝，多了解有關(guān)丙肝的知識，注意丙肝的傳播途徑，保持良好生活習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)類似癥狀后一定要到?？漆t(yī)院找?？漆t(yī)生接受治療。2018年09月11日2365
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 講到慢性病毒性肝炎，乙肝的危害大家都比較熟悉，但是很少有人了解丙肝。其實，慢性丙型病毒性肝炎的危害與乙肝類似，但丙肝因為病毒變異程度大，檢測手段有限，起病隱匿等原因，其診斷、治療在目前國內(nèi)的醫(yī)療條件下是個不小的難題。很多人只是在體檢或準(zhǔn)備手術(shù)、常規(guī)產(chǎn)檢等情況下偶然發(fā)現(xiàn)抗丙肝抗體陽性，此時需要進(jìn)一步檢查丙肝病毒量，即丙肝病毒RNA定量，來區(qū)分是否存在病毒復(fù)制。一旦檢測到血液中存在丙肝病毒RNA，就應(yīng)及早開始規(guī)范化的抗病毒治療，以阻斷或延緩肝纖維化、肝硬化及其并發(fā)癥和肝癌的發(fā)生。不同于乙肝病毒，丙肝病毒是一種以RNA形式存在的病毒，變異程度大，有1型到6型這幾種常見的基因型，不同基因型對不同藥物的反應(yīng)很不相同。因此，在開始抗病毒治療之前，需要先做病毒基因型檢測，明確您體內(nèi)的丙肝病毒究竟是哪個類型，以便有的放矢地選擇合適的用藥方案，達(dá)到最理想的療效。目前抗丙肝病毒的藥物治療方案主要有兩類，一類是聚乙二醇干擾素注射加利巴韋林口服，該方法因為醫(yī)療成本相對較低，是國內(nèi)比較常見的治療方法，但其僅對部分病毒基因型為1/2/3型的患者有效，且副作用明顯，禁忌癥多。國外患者及我國對病情了解較多且有經(jīng)濟(jì)條件的患者一般選擇另一種治療方案，即口服直接抗病毒藥物方案。直接抗病毒藥物目前已有索非布韋、達(dá)卡他韋、西米匹韋、雷迪帕韋等，但均未在國內(nèi)上市，患者可通過自購渠道獲得。對于丙肝病毒1/4基因型患者，治療方案為索非布韋400毫克+雷迪帕韋90毫克二合一片劑，每日一片；對于2/3/6型患者，則需索非布韋400毫克和達(dá)卡他韋60毫克兩種藥物聯(lián)合；對于未作病毒基因型分型的患者，優(yōu)選索非布韋和達(dá)卡他韋。根據(jù)患者肝硬化程度不同，用藥療程從3個月到6個月不等。上述藥物均為靶向藥物，靶點準(zhǔn)確，藥物體內(nèi)釋放穩(wěn)定，因此需強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)時服藥。推薦的服藥時間為中午，可以不影響上午抽血化驗的結(jié)果且避免服藥后失眠現(xiàn)象。如果某次忘記服藥，可以在12小時內(nèi)補(bǔ)吃1粒，超過12小時不建議補(bǔ)吃，更不要第二天一次服用雙倍藥量。為了保證藥物的療效，整個治療期間要嚴(yán)格戒酒。關(guān)于丙肝RNA量的復(fù)查：第一次是在開始服藥4周時，目的是檢測病毒對藥物的應(yīng)答情況，此時絕大多數(shù)患者都會有病毒轉(zhuǎn)陰，即目前方法無法檢測到病毒，如果出現(xiàn)病毒仍能檢出，則需要報告醫(yī)生，相應(yīng)調(diào)整治療方案；第二次復(fù)查為整個治療療程結(jié)束時，檢測整個治療過程中藥物對病毒的控制情況；第三次復(fù)查為停藥后第三個月，如果此時的結(jié)果為無法檢出病毒，則患者達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。如果您在開始抗丙肝治療之前有以下的情況，請一定告知醫(yī)生：如正在服用利福平、利福布?。淮嬖谝钟魻顟B(tài)；服用抗癲癇藥如卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥鈉、奧卡西平；應(yīng)用抗艾滋病藥如替拉那韋、利托那韋；使用胺碘酮及存在嚴(yán)重腎功能不全或接受透析等。這會影響到用藥方案的制定，關(guān)系到病人的安全。祝各位丙肝病友早日康復(fù)。本文系李楠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月03日4392
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