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2021年02月17日
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胡曉燕副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-天津 生殖醫(yī)學(xué)科 一天下午，一個(gè)姑娘38歲從外院的手術(shù)臺(tái)下來(lái)，坐在我面前簌簌的落淚。她絕望到只有眼淚。 我平息她的憂傷，讓她告訴我落淚的原因。她當(dāng)時(shí)的口氣我相信是過(guò)濾了很多遍了，依然帶著火藥味。 胡大夫:我被某醫(yī)院趕下手術(shù)臺(tái)了。嗚嗚X﹏X 胡大夫:我就是想問(wèn)問(wèn)本來(lái)費(fèi)盡心血促出個(gè)把的卵，夜針也打了，手術(shù)臺(tái)也上了，我還沒(méi)給自己建設(shè)好莫怕的心理，醫(yī)生告訴我下來(lái)吧，來(lái)不及取了，卵都排了。我再問(wèn)她為什么，她說(shuō)找主管醫(yī)生去。我去找了，主管醫(yī)生說(shuō):卵巢差是你自己的事，找我也沒(méi)用。然后就不理我啦！我就想到您這問(wèn)問(wèn)為什么跑卵? 嗚嗚X﹏X，她哭啊，水漫金山。 我就聽(tīng)著她訴說(shuō)，她話里話外全是抱怨。人之常情，遇到困難先想對(duì)方。 我開(kāi)口了。 取卵前卵排掉了，哪家生殖中心都會(huì)遇到。不一定完全是醫(yī)生的錯(cuò)。有些時(shí)候，你的卵就像秋天的樹(shù)，一陣微風(fēng)都可以把要掉的葉子掃掉。這微風(fēng)甚至是一個(gè)呵欠！ 所以卵巢功能差是你要接受的因素之一，醫(yī)源性的問(wèn)題你要這樣接受:相信每一個(gè)醫(yī)生都不會(huì)故意送個(gè)差結(jié)局給你。 她似乎平穩(wěn)了，紅著眼，堅(jiān)強(qiáng)已經(jīng)露出尖尖角。38歲，她還要拼。即使她是秋天的樹(shù)，為最后一枚綠葉去拼。 我們的第一次交談，她從手術(shù)臺(tái)下來(lái)就跑到我這里傾訴，主觀感受太過(guò)對(duì)某醫(yī)院偏見(jiàn)。說(shuō)實(shí)話，我怕她不是暫時(shí)的偏見(jiàn)而是偏執(zhí)。并沒(méi)有答應(yīng)她可以在我這里開(kāi)辟第二戰(zhàn)場(chǎng)。 第二次，她來(lái)了，帶著口罩、帽子、太陽(yáng)鏡。我推門進(jìn)診室，門還沒(méi)全推開(kāi)就出來(lái)了。因?yàn)槲耶?dāng)時(shí)懷疑我走錯(cuò)了診室。那架勢(shì)她不是來(lái)看病的，是來(lái)接暗號(hào)的。護(hù)士說(shuō)這個(gè)患者是找我的。我當(dāng)時(shí)頭搖得像撥浪鼓式的，連說(shuō)了好幾遍:有沒(méi)有搞錯(cuò)? 這姑娘摘下太陽(yáng)鏡，眼腫得賽桃子。親切地喊我:胡大夫！胡大夫！ 我對(duì)聲音敏感，確定這只神獸是和我有過(guò)交集的。而她哈哈地笑著，解釋道:我剛做了雙眼皮，嚇著您了吧！ 嗯！手術(shù)臺(tái)比較上癮，下了取卵手術(shù)臺(tái)就去美容院手術(shù)臺(tái)了。差點(diǎn)整得我懵了。 接下來(lái)她向我理性呈現(xiàn)所有的治療經(jīng)過(guò)，卵巢儲(chǔ)備差評(píng)，是定性的。而且非常差。 中藥喝了一段時(shí)間，她的第二戰(zhàn)場(chǎng)鐵定要在我這里開(kāi)辟。因?yàn)槟昙o(jì)帶來(lái)的時(shí)間成本緊迫，我們準(zhǔn)備開(kāi)局。 月經(jīng)第二天她來(lái)了，卵巢狀態(tài)極差，我連自然周期方案都不能保證可以實(shí)施。她又開(kāi)始水漫金山，剛做好的雙眼皮大眼睛立馬恢復(fù)桃子一樣腫。 哭??！如果眼淚成河，第一個(gè)沖走的就是我！而我必須如三毛筆下的那棵樹(shù)。 “如果有來(lái)生，要做一棵樹(shù)， 站成永恒， 沒(méi)有悲歡的姿勢(shì)。一半在土里安詳， 一半在風(fēng)里飛揚(yáng)， 一半灑落陰涼， 一半沐浴陽(yáng)光。 ” 我說(shuō)你一周后來(lái)找我，看看囊腫是否消失，新卵是否可以萌芽，萬(wàn)事皆有可能。 一周后她來(lái)了，低著頭上檢查床，一邊低著頭一邊說(shuō)她找了個(gè)心理醫(yī)生，她快不行了。我笑著告訴她，她很行，知道哪塊有問(wèn)題，就說(shuō)明有自愈功能。 就怕自己說(shuō)我沒(méi)有毛病，我沒(méi)醉，那是真的病入膏肓了。 這一次，我們發(fā)現(xiàn)右側(cè)有一個(gè)非常好的卵子萌動(dòng)了。雙側(cè)卵巢就只有這一個(gè)卵子。再追問(wèn)右側(cè)輸卵管是通的。我立即決定監(jiān)測(cè)下去，指導(dǎo)同房。 她苦笑:胡大夫，不可能的，監(jiān)測(cè)快十年了，沒(méi)救的。 我給她講了一個(gè)卵巢功能差到極點(diǎn)，我監(jiān)測(cè)排卵成功的例子。 她傻笑:胡大夫，真得不可能，我們夫妻現(xiàn)在一做這個(gè)家庭作業(yè)就笑場(chǎng)，真沒(méi)救了。 她幽默的氣質(zhì)把小護(hù)士笑得岔了氣。 人在最困難的時(shí)候，請(qǐng)微笑，世界可能就笑了。 我強(qiáng)行發(fā)作業(yè)，她生無(wú)可戀的碰孕氣。 然后，又是在一天清晨，她回來(lái)了，滿眼是淚的擁抱我，雙眼皮在淚光的映襯下楚楚動(dòng)人。 因?yàn)椋龖言辛?。好幾次擁抱！她又一次水漫金山? 哭??！如果眼淚成河，第一個(gè)沖走的就是我！而我必須如三毛筆下的那棵樹(shù)。 “如果有來(lái)生，要做一棵樹(shù)， 站成永恒， 沒(méi)有悲歡的姿勢(shì)。一半在土里安詳， 一半在風(fēng)里飛揚(yáng)， 一半灑落陰涼， 一半沐浴陽(yáng)光。 ” 她的愛(ài)人特意來(lái)看我，兩鬢已如霜。一個(gè)堅(jiān)實(shí)的握手，我感覺(jué)到他的真誠(chéng)。 當(dāng)生命是期許，是努力，是絕望后的重生，是重生后的自嘲，是自嘲后再期許，再努力～無(wú)限的循環(huán)就綻放開(kāi)她應(yīng)有的氣場(chǎng)，感恩讓她升華成生命中的極品。 我們相見(jiàn)幾月，華麗擁抱絕望。 你雖是一顆秋天的樹(shù)，緣分還是找到了屬于你的那枚有生機(jī)的綠葉，我決心來(lái)生也做一棵樹(shù)，站成永恒，沒(méi)有悲歡的姿勢(shì)。 我拍拍她的肩膀，恭喜她，并舉著拍過(guò)她肩膀的手，走入移植室。先不刷手，而是輕輕走到移植床前，和另外一個(gè)靜靜地等著我播種的姑娘說(shuō):give me five！ 我把波濤洶涌的好孕傳給下一個(gè)美麗的姑娘！ 希望大家都如此好孕！ 一首歌輕輕傳來(lái): 我是一棵秋天的樹(shù) 稀少的葉片顯得有些孤獨(dú) 偶爾燕子會(huì)飛到我的肩上 用歌聲描述這世界的匆促 我是一棵秋天的樹(shù) 枯瘦的枝干少有人來(lái)停駐 曾有對(duì)戀人在我胸膛刻字 我彎不下腰無(wú)法看清楚 我是一棵秋天的樹(shù) 時(shí)時(shí)仰望天等待春風(fēng)吹拂 但是季節(jié)不曾為我趕路 我很有耐心不與命運(yùn)追逐 我是一棵秋天的樹(shù) 安安靜靜守著小小疆土 眼前的繁華我從不羨慕 因?yàn)樽蠲赖脑谛牟辉谶h(yuǎn)處2021年02月15日1117
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李榮俊主治醫(yī)師 中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院 骨傷推拿科 那么出現(xiàn)排卵障礙，我們應(yīng)該怎么辦。 那么其中最主要的一條就是我剛說(shuō)了要改變你日常的生活方式，或者是改善平時(shí)的這個(gè)心理。 預(yù)期或者是精神壓力等等，只有改善這些才是治療排卵障礙的最根本的原因，那么除了自我調(diào)節(jié)之外，我們還可以借助于藥物，那么目前我們西醫(yī)治療排卵障礙的主要有以下這幾方面。 的藥物，比如說(shuō)這個(gè)。 打這個(gè)呃，促排卵針像HCG或者是HMG1類的這種促排卵針，它的效力比較強(qiáng)，那么還有一種是口服促排卵藥，像我們常用的克羅米芬來(lái)曲唑等等，這些促排卵藥。 那么這些促排卵藥可以調(diào)節(jié)體內(nèi)的激素。 然后促使卵泡排出。 但是這些要有一個(gè)特點(diǎn)就是。 在用的時(shí)候可能對(duì)這個(gè)排卵有比較大的好處，但是它對(duì)于體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的改善尚顯不足，所以說(shuō)我們建議對(duì)于卵泡發(fā)育遲緩或者是排卵功能障礙的這些患者在應(yīng)用西藥的同時(shí)也配合一些中藥的方子，尤其是這種辯證的處方來(lái)綜合的調(diào)理體內(nèi)的內(nèi)分泌或者是盆腔的內(nèi)環(huán)境，從而實(shí)現(xiàn)。 正常的排卵而排卵之后呢，又能夠。 讓那個(gè)受精卵正常的著床。 來(lái)保持女性的整體的這個(gè)內(nèi)分泌的穩(wěn)定。2021年02月03日782
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任海穎副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 生殖中心 不孕不育好治愈嗎？ 對(duì)于單純的輸卵管因素，可以直接通過(guò)試管嬰兒助孕的方式來(lái)解決，相對(duì)來(lái)說(shuō)是好治愈的。對(duì)于排卵障礙，一部分人可以有優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)生，但是可能在發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程當(dāng)中存在一些微小的障礙，這種也相對(duì)好治愈，除此之外的宮腔因素、男方因素相對(duì)來(lái)說(shuō)治愈的難度會(huì)增加。 不孕不育癥的癥狀有哪些？ 不孕不育癥的癥狀是個(gè)體化的，不育跟不孕又是另外一回事情，不育指的是可以懷孕，但是不能生育正常的嬰兒，不孕是指沒(méi)有辦法懷孕，這兩種原因本身就不一樣，在不孕不育領(lǐng)域，所以它的癥狀也是不一樣的，是有很高的個(gè)體化差異的。 不孕不育的常見(jiàn)原因有哪些？ 不孕不育的原因有： 1、最常見(jiàn)的原因是輸卵管因素，包括輸卵管的先天性畸形、缺如、狹窄、閉鎖，輸卵管因素是在不孕不育當(dāng)中見(jiàn)到的最多的。 2、子宮因素，子宮畸形是最常見(jiàn)的原因，此外是宮腔粘連，也是不孕不育常見(jiàn)的。 3、排卵障礙，也就是沒(méi)有正常的可以受精的卵子。 4、男方因素。精液的檢查，少精癥、弱精癥、畸精癥都有可能影響到懷孕。 不孕必做的檢查是什么？ 檢查不孕，首先要看妊娠本身，怎么能夠達(dá)到要有精子、卵子、精卵的結(jié)合、胚胎的著床，所以不孕的必做檢查包含輸卵管的檢查、生殖器官解剖結(jié)構(gòu)的檢查、排卵障礙的檢查以及男方精液的檢查，還包括性生活是否成功這樣的病史的咨詢2021年01月14日1158
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楊帆主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 開(kāi) 獎(jiǎng) 咯 ！經(jīng)歷了那么多，已經(jīng)沒(méi)有也不敢有太大希望的我，在排卵的第 10 天時(shí)，用早早孕的試紙自行監(jiān)測(cè)，大概 10 分鐘看到試紙上有早孕的標(biāo)志，即兩條杠，說(shuō)明陽(yáng)性，隨即到醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2010年11月4日，檢測(cè)HCG 為39.18 IU/L ，我真的懷孕了！2010 年 11 月 25 日，第一次 B 超檢查，孕囊為 24 毫米 xl9 毫米 xl9 毫米，位于宮腔，呈橢圓形，囊內(nèi)見(jiàn)卵黃囊及胚芽，可見(jiàn)原始心管搏動(dòng)。我是如此不幸，又是如此幸運(yùn)！上天沒(méi)有給我健康的體魄，卻賜給我一個(gè)如此好的老公。求子的路上，我哭泣時(shí)他給我肩膀，我絕望時(shí)他給我希望！感謝老天讓我認(rèn)識(shí)楊帆主任，沒(méi)有她就沒(méi)有我現(xiàn)在的一切楊帆主任總結(jié)治療流程楊帆主任點(diǎn)評(píng)患者屬于繼發(fā)性閉經(jīng)，推測(cè)可能屬于單純性卵巢無(wú)排卵所致，如果男方精子正常應(yīng)首先考慮促排卵治療，前提是輸卵管必須是通暢的。值得注意的是，并非試管嬰兒適合每一個(gè)人，事實(shí)證明不孕的原因是排卵的問(wèn)題，而不是輸卵管的問(wèn)題。愿盡我的所能，都能給大家?guī)?lái)好孕，祝福每個(gè)病友都幸福美滿！2020年10月16日1573
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2020年10月12日900
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 來(lái)曲唑（letrozole，LET）促排卵在不孕癥中占有重要地位。在過(guò)去的四十多年中，CC一直是WHOⅡ型無(wú)排卵患者最常用的一線促排卵藥物。CC促排卵雖然有較高的排卵率，但妊娠率并不理想，有排卵患者中僅有不足50%的患者妊娠。1997年有學(xué)者將來(lái)曲唑用于動(dòng)物促排卵研究，2000年Mitwally等首次將其應(yīng)用于人的促排卵治療，并取得良好的效果。㈠作用機(jī)理來(lái)曲唑是一種非類固醇類高效選擇性的第三代芳香化酶抑制劑，一種新型的誘發(fā)排卵藥物。其誘發(fā)排卵的機(jī)制目前尚未十分明確，可能在中樞和外周部位發(fā)揮作用。1．中樞性作用芳香化酶抑制劑可通過(guò)抑制芳香化酶的作用，阻斷雄激素如雄烯二酮（A）和睪酮（T）向雌酮（E1）和E2轉(zhuǎn)換，使體內(nèi)雌激素降低，阻斷其對(duì)下丘腦和垂體的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使垂體Gn分泌增加，從而促進(jìn)卵泡的發(fā)育和排卵。2．外周性作用通過(guò)抑制芳香化酶活性，在卵巢水平阻斷雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致卵巢內(nèi)雄激素短暫蓄積，蓄積的雄激素又可刺激胰島素樣生長(zhǎng)因子-Ⅰ（IGF-Ⅰ）及其他自分泌和旁分泌因子的表達(dá)，提高卵巢對(duì)激素的反應(yīng)性。在哺乳動(dòng)物體內(nèi)睪酮還可加強(qiáng)卵泡內(nèi)卵泡刺激素FSH受體的表達(dá)，擴(kuò)大FSH效應(yīng)，促進(jìn)卵泡早期發(fā)育，從而起到促排卵的作用。來(lái)曲唑半衰期短（48h），不占據(jù)雌激素受體，因此，多誘導(dǎo)單個(gè)卵泡發(fā)育，且沒(méi)有外周抗雌激素作用，不具有CC的抗雌激素效應(yīng)，2.5～5mg/d對(duì)子宮內(nèi)膜無(wú)影響，劑量增加可能會(huì)引起芳香化酶的持續(xù)抑制，引起雌激素水平過(guò)低而不能在排卵時(shí)維持足夠的內(nèi)膜厚度。對(duì)于CC抵抗或CC促排卵周期中EM薄的PCOS患者可選擇來(lái)曲唑促排卵。㈡用藥方法月經(jīng)周期2～5天開(kāi)始口服，2.5mg～5mg/d，連續(xù)5天；也有報(bào)道每天應(yīng)用7.5mg，連續(xù)應(yīng)用5天或單次應(yīng)用20mg，取得較好的促排卵效果。有研究顯示，對(duì)CC抵抗的PCOS患者，每天2.5mg，連續(xù)10天，成熟卵泡數(shù)和周期妊娠率均顯著高于5天服藥組，延長(zhǎng)使用來(lái)曲唑的時(shí)間可以提高妊娠率。來(lái)曲唑與Gn聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，二者應(yīng)序貫使用。停用來(lái)曲唑次日開(kāi)始注射Gn。用藥過(guò)程中需用B超監(jiān)測(cè)卵泡的發(fā)育，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑＞18～20mm后，注射HCG5000～10000IU，注射后32～36h排卵。㈢不良反應(yīng)和并發(fā)癥 來(lái)曲唑的誘發(fā)排卵劑量小，不良反應(yīng)少見(jiàn)，耐受性好。長(zhǎng)期大劑量服用后可能出現(xiàn)中度的潮紅、惡心、疲勞、體重減輕、失眠等，這主要與服藥后體內(nèi)雌激素水平降低有關(guān)。其致畸作用有待觀察。2006年對(duì)911例新生兒的一項(xiàng)研究表明，與CC比較，來(lái)曲唑并不增加先天性畸形的發(fā)生率。由于芳香化酶抑制劑的半衰期較短（45h），且通常在卵泡早期給藥（月經(jīng)周期的第3～7天），使得藥物在受精和著床前藥物就已經(jīng)從體內(nèi)清除干凈，因此從生物學(xué)角度出發(fā)，這些藥物在早卵泡期應(yīng)用沒(méi)有致畸作用。但是，CC和芳香化酶抑制劑都不應(yīng)該用于已妊娠的婦女，因此，在應(yīng)用來(lái)曲唑促排卵前，應(yīng)首先除外妊娠。㈣治療效果1．來(lái)曲唑組排卵率（84.3%）和周期妊娠率（20%）與CC組（86%、14.7%）相似。2．來(lái)曲唑組單個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)生率為80.9%，CC組為61%。3．來(lái)曲唑組注射HCG日EM的厚度為0.99cm，顯著高于CC組的0.82cm。來(lái)曲唑組EM的厚度與自然周期沒(méi)有差異，表明來(lái)曲唑不抑制EM的發(fā)育。來(lái)曲唑用于促排卵治療的主要優(yōu)點(diǎn)是促使單個(gè)卵泡發(fā)育，其機(jī)制是芳香化酶抑制劑并不拮抗下丘腦的雌激素受體，因此中樞的反饋機(jī)制并未受到影響。卵泡開(kāi)始生長(zhǎng)后，隨著雌激素水平的升高，正常的負(fù)反饋鏈可以限制FSH的反應(yīng)，導(dǎo)致小卵泡閉鎖，最終導(dǎo)致單個(gè)卵泡生長(zhǎng)。來(lái)曲唑是有效的促排卵藥物，婦產(chǎn)科第九版教科書(shū)已將來(lái)曲唑列入常規(guī)用藥，但由于適應(yīng)癥是絕經(jīng)后婦女的乳腺癌治療，因此需大量循證醫(yī)學(xué)的臨床研究和數(shù)據(jù)來(lái)確定芳香化酶抑制劑用于促排卵的方法、結(jié)果和有無(wú)不良的后果。仍有待于進(jìn)一步的大樣本證實(shí)。2020年05月17日3062
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張立鳳副主任醫(yī)師 濟(jì)南市人民醫(yī)院 婦科 枸櫞酸氯米芬（clomiphene citrate，CC，克羅米酚，氯底酚胺，舒經(jīng)芬）濟(jì)南市人民醫(yī)院(原萊蕪市人民醫(yī)院)婦科張立鳳CC于1956年首次人工合成，1960年開(kāi)始在臨床應(yīng)用，由于其價(jià)格低廉，口服方便、促排卵效果明顯、副作用少、使用安全、目前仍然為應(yīng)用最廣泛的促排卵藥。㈠作用機(jī)制 CC是一種三苯乙烯衍生物，具有抗E與微弱E的雙重活性，但一般情況下其僅僅發(fā)揮雌激素拮抗劑或抗雌激素作用，以抗雌激素作用為主，其弱雌激素作用僅僅在內(nèi)源性雌激素水平非常低的時(shí)候才表現(xiàn)出來(lái)。一方面，CC作為抗E可直接作用于下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)神經(jīng)元，通過(guò)抑制內(nèi)源性E對(duì)下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔?，間接促進(jìn)GnRH的釋放，GnRH分泌進(jìn)入垂體門脈系統(tǒng)，刺激垂體卵泡刺激素（FSH）和黃體生成素（LH）的分泌，興奮卵巢的活性，促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟和排卵。另一方面，CC的弱E活性，可直接作用于垂體和卵巢，提高其敏感性和反應(yīng)性，增加性激素的合成和分泌，促進(jìn)E2的正反饋效應(yīng)，誘發(fā)垂體LH峰而促發(fā)排卵。CC無(wú)孕激素、糖皮質(zhì)激素、雄激素及抗雄激素作用，對(duì)腎上腺及甲狀腺功能無(wú)影響，至今為止仍為臨床上首選的誘發(fā)排卵藥物。㈡適應(yīng)證 CC發(fā)揮作用有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸（H-P-O）正負(fù)反饋機(jī)制的完整性，因而必須在體內(nèi)有一定內(nèi)源性E水平的作用下才能發(fā)揮促排卵作用，如有月經(jīng)周期、血E2不＜40pg/ml、對(duì)黃體酮撤退性試驗(yàn)陽(yáng)性的患者誘發(fā)排卵有效。1．排卵障礙（下丘腦、垂體性等）。2．黃體功能不全。3．因下丘腦功能失調(diào)、口服避孕藥等原因引起的繼發(fā)性閉經(jīng)。4．無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血，特別是生育期女性。5．多囊卵巢綜合征。6．高泌乳素血癥用溴隱亭治療后仍無(wú)排卵。7．助孕技術(shù)中為獲得更多的卵細(xì)胞，與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用誘發(fā)超排卵。8．治療男性少精子癥。㈢用藥時(shí)機(jī)、方法 1．方法 月經(jīng)周期或撤退性出血第2～5天開(kāi)始，每天50mg，共5天。如果卵巢內(nèi)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)卵泡，且排除了子宮內(nèi)膜病變，在卵泡期的任何時(shí)間可作為用藥的開(kāi)始時(shí)間。閉經(jīng)的患者在排除了妊娠即可開(kāi)始用藥。服CC后，當(dāng)B超下優(yōu)勢(shì)卵泡直徑18～20mm或E2300pg/ml，注射HCG5000～10000IU，注射后32～36h排卵。CC治療周期中，排卵前LH峰出現(xiàn)于末次口服CC后的5～10天。如無(wú)B超測(cè)排卵條件，應(yīng)指導(dǎo)患者于停藥5天后的一周內(nèi)隔日性交。第2日開(kāi)始口服CC是打開(kāi)FSH窗口期的最佳時(shí)機(jī)，并對(duì)募集和挑選卵泡誘導(dǎo)適當(dāng)?shù)募に刈兓?，所引起的FSH增加更接近卵泡募集和挑選的正常需要量而效果更佳。選擇月經(jīng)周期第幾天服藥，主要取決于患者自然周期的長(zhǎng)短，目標(biāo)是保證最后1片藥物與排卵至少間隔6天，這是為了避免CC的抗雌激素效應(yīng)帶來(lái)的負(fù)面影響。因此，月經(jīng)周期28天的患者月經(jīng)第2～3天開(kāi)始服藥，而月經(jīng)周期30天的患者月經(jīng)第5天開(kāi)始服藥。CC促排卵妊娠后不用像促性腺激素（Gn）促排卵妊娠后需要額外的補(bǔ)充黃體酮。因?yàn)樵贑C促排卵后妊娠的頭3個(gè)月，血清孕酮濃度約為自然妊娠的2～3倍，E2水平上升約66%，這種水平可維持到排卵后11周，隨后激素水平逐漸下降，但依然維持高于自然妊娠的狀態(tài)直至妊娠16周。㈣治療效果排卵率60%～90%，平均70%，妊娠率11%～65%，平均40%。每個(gè)誘發(fā)排卵周期妊娠率可達(dá)35%～65%，與正常婦女自然周期妊娠率相似。CC治療的排卵率高而妊娠率低，與氯米芬拮抗雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜和宮頸的作用有關(guān)，并與患者存在其他不孕原因及缺乏持續(xù)性治療有關(guān)。在使用CC過(guò)程中，出現(xiàn)卵泡期LH作用過(guò)強(qiáng)和LH峰的提前出現(xiàn)，以及卵泡局部雄激素水平過(guò)高，影響了卵泡發(fā)育和卵細(xì)胞成熟及質(zhì)量，從而降低受精能力和干擾著床，并可引起黃體功能不全（LPD）和未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）等。㈤并發(fā)癥及副作用1．多胎妊娠率CC治療后多胎妊娠率為5%～10%，其中雙胎占95%，3胎妊娠和4胎妊娠分別為3.5%和1.5%。盡管發(fā)生高序多胎妊娠的概率較低，但是在臨床應(yīng)用中也應(yīng)加以警惕。2．流產(chǎn)率約為10%～15%。3．副反應(yīng) 約10%出現(xiàn)頭痛、頭暈、燥熱及潮紅；卵巢增大14%，腹部不適7.4%，其他有惡心、乳房不適，脫發(fā)及視物模糊等。不適反應(yīng)一般于停藥后數(shù)天及數(shù)周可消失，并不產(chǎn)生永久性損害。上述副作用與劑量大小有關(guān)，故宜從低劑量開(kāi)始。4．卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）單獨(dú)應(yīng)用很少發(fā)生。5．對(duì)宮頸粘液及子宮內(nèi)膜的影響由于CC的抗雌激素作用，可以影響宮頸粘液性能，有15%～25%患者排卵前宮頸粘液的羊齒狀結(jié)晶消失，粘液量少而粘稠，干擾精子穿行宮頸，還可影響輸卵管蠕動(dòng)及子宮內(nèi)膜發(fā)育，不利于胚胎著床。6．其他先天性畸形發(fā)病率及圍產(chǎn)兒存活率與自然妊娠者相近。㈥聯(lián)合用藥1．CC＋E對(duì)E水平低下，宮頸粘液性能不良者，可在應(yīng)用CC的同時(shí)，加用補(bǔ)佳樂(lè)1～2mg/d，連用7～9天。對(duì)卵泡發(fā)育與子宮內(nèi)膜厚度不一致，如卵泡直徑大于14mm時(shí)子宮內(nèi)膜厚度＜6mm，可加用補(bǔ)佳樂(lè)6～10mg/d，以刺激子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)（卵泡成熟時(shí)正常子宮內(nèi)膜厚度9～14mm妊娠率高）。在COH周期，黃體后期不僅孕酮水平下降，E2水平也下降，排卵后繼續(xù)口服補(bǔ)佳樂(lè)4～6mg/d，有助于提高妊娠率。2．CC＋DXM多毛癥及高雄激素血癥患者對(duì)單純CC治療一般無(wú)效，可于月經(jīng)第1天開(kāi)始直到排卵后第6天，每日睡前服DXM0.5㎎，或月經(jīng)第5～14日間，每日用DXM0.5㎎，以抑制促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的夜間脈沖式分泌，降低腎上腺的雄激素水平，使卵泡微環(huán)境的雄激素水平下降，促進(jìn)卵泡對(duì)Gn的反應(yīng)性。一旦妊娠立即停藥。3．CC＋HCG適用于單用CC后卵泡發(fā)育良好，但不能自發(fā)排卵者。一般于停用CC后第4日起，陰超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育并觀察宮頸粘液，待卵泡直徑＞18～20mm，肌內(nèi)注射HCG5000～10000IU，注射后約36小時(shí)左右排卵。排卵后第3日開(kāi)始每2～3日肌注HCG2000IU，共3～5次，可以預(yù)防黃體功能不全，減少妊娠早期流產(chǎn)。但由于HCG的半衰期長(zhǎng)影響妊娠試驗(yàn)結(jié)果，故須于末次注射8～12天以后才能做尿妊娠試驗(yàn)。4．CC＋溴隱亭主要用于高PRL血癥或垂體微腺瘤引起的無(wú)排卵。這類病人血PRL均高于正常，通常在溴隱亭治療后可以有排卵。若無(wú)排卵，同時(shí)加用CC誘發(fā)排卵。使用方法：服溴隱亭同時(shí)在月經(jīng)第2～5天開(kāi)始加用CC50mg/d，必要時(shí)可增加CC用量，若無(wú)效時(shí)才改用HMG.。卵泡成熟時(shí)注射HCG。雖然無(wú)證據(jù)表明溴隱亭對(duì)胎兒有害，但確診妊娠后仍應(yīng)立即停藥。5．CC＋HMG/FSH+HCG單用HMG用量大、費(fèi)用高，易發(fā)生OHSS及多胎妊娠，聯(lián)合應(yīng)用CC，可明顯降低HMG/FSH用量及并發(fā)癥的發(fā)生。一般于月經(jīng)第2～5天開(kāi)始每日口服CC100mg，共5天，停藥第2天開(kāi)始每日肌注HMG/FSH75IU～150IU，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療效果以調(diào)整HMG/FSH劑量。當(dāng)宮頸粘液評(píng)分＞8分，單個(gè)卵泡直徑18mm，停用HMG，肌注HCG5000～10000IU。排卵多發(fā)生于注射HCG后36～48h，囑患者注射HCG后第2、3日同房。此方案可減少50%的HMG/FSH用量，而妊娠率無(wú)明顯差異，但不能完全避免OHSS及多胎妊娠。若多個(gè)卵泡成熟，皮下注射達(dá)菲林0.2mg誘發(fā)排卵。6．CC＋二甲雙胍胰島素抵抗和高胰島素血癥是PCOS的常見(jiàn)特征，是導(dǎo)致高雄和慢性無(wú)排卵的主要原因。PCOS無(wú)排卵不孕合并高胰島素血癥更易發(fā)生CC抵抗。使用胰島素增敏劑可以降低PCOS患者高胰島素血癥對(duì)于排卵的影響，增加了對(duì)CC的敏感型。胰島素增敏劑主要是雙胍類降糖藥二甲雙胍和噻唑烷二酮類降糖藥羅格列酮和匹格列酮，前者是FDA批準(zhǔn)的B類藥，孕期應(yīng)用也是安全的，而后兩者屬C類藥，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有致畸性。二甲雙胍有助于減輕體重并降低空腹血清胰島素水平，它通過(guò)增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，并抑制肝糖原合成，增加肌肉對(duì)葡萄糖的攝取和利用的雙重作用，降低血清胰島素水平，改善胰島素抵抗，進(jìn)而治療PCOS患者的高雄激素血癥。CC＋二甲雙胍與單用CC相比，排卵率增高4.41倍，妊娠率增高4.4倍；聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍或匹格列酮有助于PCOS患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期并改善其體內(nèi)激素和代謝水平，二甲雙胍還會(huì)減少早期流產(chǎn)率及孕期糖尿病的發(fā)生。孕期使用二甲雙胍是安全的，而羅格列酮、匹格列酮在確定妊娠后就應(yīng)停用。常用劑量：二甲雙胍500mg/日，逐漸增加至1500mg/日，連續(xù)治療3～6個(gè)月。7．CC＋阿司匹林CC誘導(dǎo)排卵后不僅可直接影響子宮內(nèi)膜（EM）的發(fā)育，而且還可通過(guò)減少子宮的血液供應(yīng)，繼而影響EM發(fā)育，導(dǎo)致囊胚種植時(shí)不良的EM容受狀態(tài)而使妊娠率低下。CC促排卵同時(shí)用小劑量阿斯匹林，可明顯增加增生期子宮血液供應(yīng)，能改善EM發(fā)育，EM明顯增厚。其腺體面積、腺腔周長(zhǎng)、間質(zhì)面積和腺/間比值均增大，分泌晚期ER（雌激素受體）和PR（孕激素受體）合成也有所增加?？筛纳艭C促排卵治療時(shí)引起的EM發(fā)育不良，但不能改善促排卵治療時(shí)CC內(nèi)源激素紊亂狀態(tài)。低劑量阿司匹林并不增加這些患者的子宮內(nèi)膜厚度及子宮、卵巢的血流阻力，但阿司匹林治療后妊娠率提高。用法：口服阿斯匹林50～75mg/d2020年05月17日2426
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王環(huán)震主任醫(yī)師 南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)科 夫妻雙方啊，備孕比較久了，一直不能懷孕，應(yīng)該誰(shuí)先進(jìn)行檢查是女方呢，還是男方還是雙方同時(shí)進(jìn)行檢查，我們?cè)谂R床工作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)呢，可能大多數(shù)情況下還是女方先檢查的多一些，這個(gè)可能受到很多傳統(tǒng)思想的影響啊，因?yàn)檫@個(gè)可能會(huì)認(rèn)為懷孕呢，女方的因素呀，會(huì)多一些啊，也有人認(rèn)為呢啊，男方應(yīng)該檢查，因?yàn)槟蟹降?**檢查呢，相對(duì)方便相對(duì)簡(jiǎn)單，受到的傷害比較小啊，其實(shí)呢，我個(gè)人認(rèn)為這個(gè)啊不孕不育啊，最多最好呢，還是雙方同時(shí)進(jìn)行就診比較好，為什么呢，因?yàn)槲矣X(jué)得這個(gè)生孩子事情呢，就是兩個(gè)人的事情啊，你這個(gè)誰(shuí)也不能逃避責(zé)任，兩個(gè)人同時(shí)檢查，互相扶持，互相幫助，不管從心理上還是科學(xué)上來(lái)講啊都可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，及時(shí)的進(jìn)行處理。2020年05月02日1223
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胡淑敏主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-遼寧 生殖醫(yī)學(xué)科 一個(gè)健康的女性在一生當(dāng)中只有400到500個(gè)卵子發(fā)育成熟并排除女性月經(jīng)周期開(kāi)始時(shí)碧落下，可以看到許多小竇卵泡在正常生理激素刺激下，每個(gè)月經(jīng)周期只有一個(gè)竇卵泡發(fā)育長(zhǎng)大成熟為優(yōu)勢(shì)卵泡成熟并排除而其他的卵泡則會(huì)衰退萎縮，我們把這些退化的卵泡稱之為閉鎖卵泡，下個(gè)月經(jīng)周期又有一批新的卵泡重新進(jìn)入卵泡時(shí)稱為竇卵泡促排卵治療就是外援給促排卵藥，將那些閉鎖的冷重新拉回到生長(zhǎng)隊(duì)列當(dāng)中，所以促排卵不會(huì)將原版以后要排出的卵子全部用光不會(huì)導(dǎo)致卵巢早衰。2020年04月30日1055
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