腸瘺

腸瘺，是對各種原因引起的腸道與其他器官、腹腔或體表形成的異常通道。腸瘺涵蓋了十二指腸、小腸、結(jié)腸和直腸等部位的瘺。腸瘺包括內(nèi)瘺和外瘺。一般腸瘺多指腸外瘺。腸外瘺不僅病因復(fù)雜，治療也非常棘手。近期，上海十院腹部外科疑難診治中心通過保守和手術(shù)治療的方法成功幫助多名患者治愈腸外瘺，順利恢復(fù)正常飲食和生活。病例一：61歲的袁先生，直腸癌術(shù)后5年。當(dāng)時直腸腫瘤已經(jīng)侵犯膀胱，經(jīng)過姑息性切除后行放射治療和化療，袁先生的腫瘤得到了有效控制。然而，去年因腸梗阻再次行盆腔腫瘤切除。術(shù)后3周患者出現(xiàn)尿痛，造影檢查提示膀胱-結(jié)腸瘺可能同時合并輸尿管梗阻?；颊邅砦铱坪筮M(jìn)一步完善檢查后行手術(shù)治療，探查發(fā)現(xiàn)患者實際是小腸-直腸殘端-膀胱瘺，術(shù)中不僅切除了患者瘺口所在小腸，修補(bǔ)直腸殘端，還將放療后的質(zhì)量較差的腸段一并切除。同時將患者的輸尿管進(jìn)行了松解。術(shù)后患者恢復(fù)正常，順利出院。病例二：53歲的許先生2年前因左腎結(jié)石伴腎積水，腎臟失去了正常功能在外院行左腎切除。半年后患者出現(xiàn)左側(cè)腰痛伴有發(fā)熱，診斷為膿腫。經(jīng)過外院兩次清創(chuàng)治療，癥狀沒有好轉(zhuǎn)，引流液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌和屎腸球菌。來到我院治療，經(jīng)我科造影檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)腸瘺。術(shù)中切除瘺口結(jié)腸并進(jìn)一步清創(chuàng)。然而，令人意外的是患者的膿腔組織術(shù)后病理提示鱗癌?；颊呋謴?fù)良好出院后至?？七M(jìn)一步治療。病例三：35歲的韓女士來自東北，2年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療，術(shù)后因腫瘤復(fù)發(fā)在外院又行兩次手術(shù)治療。然而患者術(shù)后出現(xiàn)了小腸瘺，腐蝕性極強(qiáng)的小腸液經(jīng)過會陰部切口流出，讓韓女士坐立難安，痛苦不堪。轉(zhuǎn)至我科后立即予以安排沖洗引流，韓女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)韓女士的盆腔段小腸有一直徑約1cm瘺口，同時盆底出現(xiàn)了一個巨大的膿腔。經(jīng)過手術(shù)治療，韓女士恢復(fù)良好，順利出院。病例四：39歲的李女士來自河北，3年前因小腸穿孔在外院行回盲部切除+小腸造口，1年前行造口還納，術(shù)后恢復(fù)良好。然而，1月前患者發(fā)現(xiàn)腹壁原手術(shù)疤痕處疼痛難忍，皮膚局部隆起伴有紅腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以切開引流后，見有膿液流出，間斷換藥后李女士癥狀明顯好轉(zhuǎn)。2周前患者發(fā)現(xiàn)原手術(shù)疤痕處再次流膿，后發(fā)現(xiàn)有糞便樣物質(zhì)流出。來到我院就診，完善術(shù)前檢查后發(fā)現(xiàn)是原來的腸吻合口瘺。經(jīng)過手術(shù)治療后，患者恢復(fù)良好，順利出院。病例五：42歲的姜女士來自遼寧。5年前因直腸癌在外院行手術(shù)治療。然而好景不長，術(shù)后3年患者出現(xiàn)了腸吻合口復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移。半年前患者發(fā)現(xiàn)陰道里有糞便和尿液流出，外院行積極治療并行直腸Miles術(shù)+降結(jié)腸永久性造口。3周前姜女士發(fā)現(xiàn)陰道中仍有黃色液體流出，排尿費力。轉(zhuǎn)入我科后安排手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘺口位于小腸，且在患者的盆腔右側(cè)有一巨大膿腔，內(nèi)可見糞便樣物質(zhì)殘留。予以切除腸瘺并清理膿腔后，患者術(shù)后恢復(fù)良好，并順利出院。病例六：57歲的何女士來自河南。2月前在外院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，保守治療無效后再次行手術(shù)治療。術(shù)后1周，患者出現(xiàn)吻合口瘺伴有發(fā)熱，同時還發(fā)現(xiàn)直腸陰道瘺。行回腸造口術(shù)后，患者的癥狀明顯好轉(zhuǎn)。然而近期患者陰道內(nèi)再次流出黃色液體，還伴有糞臭味。手術(shù)探查證實腸吻合口瘺。但由于腹腔反復(fù)感染，腹腔中腸管粘連嚴(yán)重。術(shù)中還發(fā)現(xiàn)腸管表面有大量膿苔。手術(shù)切除瘺口腸管并徹底清創(chuàng)后重新吻合腸管。術(shù)后患者順利恢復(fù)，正常進(jìn)食，順利出院。病例七：70歲的李先生平時生活一直很自律。但半年前出現(xiàn)排尿不暢伴有尿血，最終確診為膀胱癌。3月前行手術(shù)治療，術(shù)后予以化療。然而，術(shù)后1月余，患者發(fā)現(xiàn)用于代膀胱的回腸旁明顯有分泌物，進(jìn)食后增多，考慮分泌物為腸道來源，腸瘺可能大。完善術(shù)前檢查后行手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)瘺口為小腸吻合口。經(jīng)過手術(shù)治療后，患者正常進(jìn)食，順利出院。隨訪至今無明顯異常。病例八：62歲的秦女士一直非常注重身材管理。半年前在外院行抽脂手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等癥狀，對癥治療無法緩解患者疼痛。外院多次進(jìn)行腹壁軟組織清創(chuàng)+VSD置入術(shù)+雙套管置入，術(shù)后發(fā)現(xiàn)雙套管內(nèi)出現(xiàn)糞便樣物質(zhì)，再次行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸瘺，后又多次行手術(shù)治療+植皮術(shù)。但患者癥狀仍然無法緩解。因多次手術(shù)，腹部出現(xiàn)了約25cm8cm的巨大腹壁缺損。轉(zhuǎn)至我科后予以積極營養(yǎng)支持治療，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者小腸內(nèi)有多處瘺口，且原小腸-乙狀結(jié)腸吻合口狹窄，均予以切除后重新吻合加固。腹壁缺損巨大，置入補(bǔ)片一張?；颊咝g(shù)后帶氣管插管進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室。經(jīng)過近2月的治療，秦女士闖過了出血關(guān)、感染關(guān)等關(guān)口，最后順利恢復(fù)出院。病例九：來自甘肅的李女士今年52歲。5月前因發(fā)現(xiàn)直腸癌在外院行手術(shù)治療。術(shù)后8天患者發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)有少量糞渣樣液體流出，考慮直腸陰道瘺。1月后于外院行手術(shù)修補(bǔ)失敗。術(shù)后持續(xù)出現(xiàn)上述癥狀，極大地降低了患者的生活質(zhì)量?；颊呒覍倬W(wǎng)上查詢資料后來到我科住院治療。經(jīng)術(shù)前積極準(zhǔn)備，患者順利接受了手術(shù)治療。術(shù)中不僅切除了受損的直腸和陰道，還重新將殘留的直腸和結(jié)腸吻合，未行造口。術(shù)后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利恢復(fù)正常飲食。術(shù)后10天患者順利出院。病例十：65歲的毛女士來自浙江。今年1月份在意大利出現(xiàn)高熱，伴有納差和黑便。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為消化道出血，對癥治療后回國復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)中上腹巨大腫塊伴有壞死，病灶與十二指腸分界不清。外院予以行胰十二指腸切除+右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)后1周，患者傷口出現(xiàn)黃色滲液，考慮腸瘺。入我科檢查考慮吻合口瘺和小腸瘺可能。經(jīng)營養(yǎng)支持和沖洗引流，患者瘺口順利愈合，正常進(jìn)食，順利出院。無獨有偶，66歲的顧女士因腹膜后脂肪肉瘤復(fù)發(fā)分別于2021年和2023年在外院行手術(shù)治療，術(shù)后均出現(xiàn)十二指腸瘺。經(jīng)積極營養(yǎng)支持治療和沖洗引流，顧女士腸瘺瘺口順利閉合，正常進(jìn)食后出院。腸外瘺的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括維持水電解質(zhì)的平衡、營養(yǎng)支持治療、控制感染、負(fù)壓引流等；手術(shù)治療需要結(jié)合患者的實際情況選擇最佳方案。由于腸瘺病因復(fù)雜，表現(xiàn)各異，且多數(shù)腸外瘺患者已經(jīng)有多次手術(shù)史，腹腔感染和粘連嚴(yán)重，因此腸瘺的治療應(yīng)選擇專業(yè)的治療團(tuán)隊進(jìn)行。

近日，中華泌尿外科雜志刊登了一篇尿道直腸瘺修復(fù)方面的文章，引起了廣泛關(guān)注。眾所周知，尿道直腸瘺是前列腺癌等手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給患者造成了巨大的痛苦。有些甚至手術(shù)數(shù)次甚至10余次才能夠成功，耗費巨大的財力和時間。傅強(qiáng)教授領(lǐng)銜的上海市第六人民醫(yī)院泌尿外科團(tuán)隊運用改良York-Mason法，取得了良好的手術(shù)效果。其成果發(fā)表在中華泌尿外科雜志，以下是文章的具體內(nèi)容：目的探討采用改良York-Mason術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺的療效。方法回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院收治的20例前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺患者的臨床資料，年齡（76.6±4.2）歲?；颊吲R床表現(xiàn)為排尿時伴尿液從肛門溢出，合并膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術(shù)后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±2.3）年。術(shù)前尿道造影檢查示造影劑從膀胱頸部溢出流入腸道。3例可疑患者加做CT三維重建可見瘺口。尿道鏡檢查可見膀胱頸部有凹陷。5例行肛門鏡檢查見直腸下端前壁有氣泡形成，伴有直腸前壁凹陷；瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術(shù)前12例已行膀胱造瘺，17例已行橫結(jié)腸造瘺。本組20例均采用改良York-Mason術(shù)式治療。全麻，患者取俯臥折刀位，將臀部分開固定以顯露肛門。從骶尾關(guān)節(jié)旁2點處至肛門邊緣做一8cm長旁正中皮膚切口，此為改良York-Mason入路。切開肛門括約肌后，兩側(cè)括約肌分別用3-0鉻縫線標(biāo)記。顯露尿道直腸瘺口，用4-0可吸收線縫合尿道側(cè)瘺口，3-0可吸收線縫合直腸前壁側(cè)瘺口。將3-0鉻縫線標(biāo)記的淺、深肛門括約肌收緊打結(jié)，重建肛門括約肌。2例伴膀胱頸部狹窄者行尿道內(nèi)切開。術(shù)后3d拔除肛周切口引流管，導(dǎo)尿管均留置3周。有結(jié)腸造瘺者術(shù)后可進(jìn)普食；無結(jié)腸造瘺者術(shù)后禁食5d，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)。結(jié)果本組20例手術(shù)均順利完成，術(shù)中無并發(fā)癥。術(shù)后隨訪10～48個月，17例排尿通暢，最大尿流率＞15ml，未見尿液從肛門溢出。15例術(shù)后復(fù)查尿道造影和尿道鏡檢查，無尿道直腸瘺。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)大便失禁。3例仍有肛門漏尿，其中1例術(shù)后3個月再次行改良York-Mason術(shù)后治愈；2例有放療史患者，其中1例經(jīng)過再次留置尿管2周后，肛門滲液消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進(jìn)一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴(kuò)張。本組20例中，15例控尿基本滿意，無需尿墊；4例每天需用尿墊1～3塊；1例為完全尿失禁。結(jié)論改良York-Mason術(shù)式治療前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺是安全、有效的，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少。近年來，隨著前列腺癌發(fā)病率的升高，根治性前列腺切除術(shù)得到廣泛開展，但術(shù)中損傷直腸時有發(fā)生[1-3]。盡管小的直腸瘺口有自愈可能，但部分患者無法自愈，長期漏尿會給患者帶來很大的困擾。經(jīng)會陰途徑是尿道直腸瘺常用的修補(bǔ)路徑，但對于根治性前列腺切除術(shù)后患者而言，采用經(jīng)會陰途徑會加重術(shù)后尿失禁的風(fēng)險[4-5]，而經(jīng)肛門途徑可以避免術(shù)后尿失禁的風(fēng)險。最早的經(jīng)肛門途徑手術(shù)是為了切除骶骨腫瘤，切口沿骶骨中線切開，術(shù)中必要時需切除部分骶尾骨已獲得更好的術(shù)野。近年來，經(jīng)肛門途徑手術(shù)的應(yīng)用范圍擴(kuò)大到其他病種，包括痔、肛周腫瘤和直腸瘺。為避免切除骶骨，提出了改良York-Mason法[6]，即將切口改為從肛門至俯臥位2點方向切開。本研究回顧性分析2016年5月至2022年10月上海第六人民醫(yī)院采用改良York-Mason法治療的20例前列腺癌根治手術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺患者的病例資料，探討該術(shù)式的療效。對象與方法一、一般資料本組20例，均為外院轉(zhuǎn)診病例，12例已行膀胱造瘺，17例行橫結(jié)腸造瘺。年齡（76.6±4.2）歲。20例均為根治性前列腺切除術(shù)中損傷直腸，其中開放手術(shù)2例，腹腔鏡手術(shù)17例，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷直腸5例，均即刻修補(bǔ)；術(shù)后3～7d因高熱、腹痛發(fā)現(xiàn)直腸損傷15例，均行結(jié)腸造瘺，經(jīng)保守治療后形成尿道直腸瘺。臨床表現(xiàn)為排尿時尿液從肛門溢出，伴膀胱頸口狹窄2例，尿失禁1例。3例有前列腺癌術(shù)后放療史。尿道直腸瘺病史（1.8±0.8）年。直腸指檢可觸及直腸前壁不規(guī)則瘢痕組織，5例可捫及凹陷處，可了解瘺口位置。20例術(shù)前均行尿道造影檢查，可見影劑從膀胱頸部溢出彌散至腸道（圖1）。3例可疑患者行尿道CT三維重建檢查可見瘺口[7]。尿道鏡檢查可見膀胱頸部吻合口下方有凹陷。5例術(shù)前行肛門鏡檢查見直腸下端前壁有氣泡形成，伴直腸前壁凹陷。瘺口至肛周距離（6.0±2.1）cm，瘺口直徑≥1cm12例，＜1cm8例。術(shù)前中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌12例，肺炎克累伯菌4例，糞腸球菌4例，均口服敏感抗生素治療3d。術(shù)前3天開始腸道準(zhǔn)備，術(shù)前晚清潔灌腸。本研究遵循的程序符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》要求。二、手術(shù)方法全麻，患者取俯臥折刀位，用粘帶將臀部左右分開固定，以利于顯露肛門（圖2A）。從骶尾關(guān)節(jié)旁2點處至肛門邊緣做一長8cm的旁正中切口，銳性分離皮下組織（圖2B），此為改良York-Mason法手術(shù)切口。逐層分離肛門后部的肌肉組織，左右兩側(cè)淺、深肛門括約肌分別用3-0鉻縫線標(biāo)記牽引，以用于后續(xù)的肛門重建。分離肛門后部括約肌后，肛門后部黏膜層與直腸后壁全層分離。切開直腸后壁8～10cm，即可顯露瘺管（圖2C）。用F8號探子確定瘺管的方向、大小。如瘺口位置較深或陷入直腸黏膜凹陷而瘺口稍大，可用F8導(dǎo)尿管插入瘺口，氣囊注氣5ml牽引，充分暴露瘺口（圖2D）。用針狀電極切除直腸前壁的瘺口、整個瘺管，以及其與尿道間的連接組織。潛行分離直腸與尿道間隙，以便游離直腸從而關(guān)閉切口。先用4-0可吸收線關(guān)閉尿道側(cè)瘺口（圖2E），用3-0可吸收線關(guān)閉直腸的肌肉層、黏膜下層，再用5-0可吸收縫線關(guān)閉直腸黏膜層（圖2F）。3例有放療史患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕增生嚴(yán)重，采用轉(zhuǎn)移股薄肌肌瓣加蓋縫合瘺口。關(guān)閉瘺管后，直腸背側(cè)和肛管的黏膜用3-0或4-0鉻縫線連續(xù)縫合。將之前標(biāo)記括約肌的配對縫線打結(jié)，確保肛門括約肌準(zhǔn)確閉合。用可吸收線間斷縫合骶骨前筋膜和其他結(jié)締組織。于骶骨前筋膜下放置引流管，關(guān)閉皮膚切口。留置F16氣囊導(dǎo)尿管。2例伴膀胱頸狹窄者，先行冷刀內(nèi)切開，使尿道管腔能通過F22尿管后再行瘺口修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后護(hù)理：有結(jié)腸造瘺患者術(shù)后1d進(jìn)普食，鼓勵患者盡早下地活動。無結(jié)腸造瘺患者，術(shù)后禁食5d，予靜脈營養(yǎng)；第6天進(jìn)食半流飲食，后逐步恢復(fù)正常飲食。術(shù)后3d拔除骶骨前引流管，術(shù)后3周拔除導(dǎo)尿管。所有患者排尿時肛門無溢液定義為手術(shù)成功。結(jié)果本組20例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間（78±18）min。術(shù)中出血量80ml，均無輸血。術(shù)后住院時間（7.6±1.2）d。術(shù)后隨訪10～48個月，拔除尿管后，患者排尿通暢，Qmax（12.5±2.3）ml/s，17例未見尿液從肛門溢出，15例復(fù)查尿道造影（圖3）和尿道鏡未見尿道直腸瘺。3例仍有肛門漏尿，其中1例術(shù)后3個月再次行改良York-Mason手術(shù)后治愈；2例有放療史患者，其中1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失，另1例仍有肛門漏尿，患者因高齡體弱放棄進(jìn)一步治療。1例排尿困難者定期尿道擴(kuò)張。15例控尿基本滿意，無需尿墊。4例每天需要尿墊1～3塊。1例有尿失禁。1例肛周傷口愈合不良，經(jīng)換藥治療2個月后愈合。所有患者術(shù)后未出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。擴(kuò)約肌時，需仔細(xì)標(biāo)記每一層以用于隨后的重建。關(guān)閉切口時，將每對配對的肛門括約肌縫線打結(jié)，并仔細(xì)重建直腸壁和括約肌。準(zhǔn)確顯露各層組織以及后續(xù)的縫合，是可以保持術(shù)后擴(kuò)約肌功能的完整性，避免出現(xiàn)肛門失禁和狹窄。文獻(xiàn)報道中，切開肛門括約肌是可以被縫合修復(fù)的，并且不會導(dǎo)致術(shù)后大便失禁[18]。本組患者在隨訪中未發(fā)現(xiàn)肛門控便失禁或肛門狹窄。需要特別指出的是，根治性前列腺切除術(shù)后的尿道直腸瘺，輸尿管開口往往因為膀胱頸部與尿道吻合而發(fā)生下移。因此，在關(guān)閉尿道側(cè)瘺口時，不宜擴(kuò)大修補(bǔ)范圍，以避免損傷尿道側(cè)周圍組織，從而降低輸尿管開口被誤縫的風(fēng)險。改良York-Mason術(shù)式通過旁中線切口，避開了骨盆外側(cè)和直腸旁間隙，可以始終保持直腸后側(cè)的神經(jīng)支配，保留了控尿能力和性功能。本組20例中，15例控尿基本滿意，無需尿墊；4例每日需要尿墊1～3塊；1例術(shù)前伴尿失禁患者，術(shù)后仍有尿失禁。本組3例有放療史患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部組織僵硬，瘢痕明顯，術(shù)后均仍有肛門漏尿，1例術(shù)后3個月再次行經(jīng)肛門途徑修補(bǔ)后痊愈；1例再次留置尿管2周后，肛門漏尿消失；1例術(shù)后復(fù)查尿道鏡顯示瘺口處組織蒼白僵硬，組織缺乏血供。瘺口的愈合與局部組織的特性有關(guān)，特別是前列腺癌術(shù)后加做放療患者，單純修補(bǔ)瘺口愈合差，需提供新鮮組織幫助愈合，對于此類患者，可采用轉(zhuǎn)移股薄肌肌瓣覆蓋瘺口區(qū)域，可達(dá)到良好效果[19]。關(guān)于尿道直腸瘺修復(fù)手術(shù)時機(jī)，有時很難統(tǒng)一，需要統(tǒng)籌考慮瘺口大小、是否有放療史、肛門控便能力、有無尿路感染和患者的一般情況。對于無菌血癥的患者，確診后6～8周即可手術(shù)[15]。對于伴感染的患者，需行尿流改道，使用廣譜抗生素、非腸道營養(yǎng)和局部傷口護(hù)理可使部分瘺口愈合，仍無法愈合的患者再行修補(bǔ)手術(shù)。對于根治性前列腺切除術(shù)后確診尿道直腸瘺患者，如腫瘤控制滿意（PSA＜0.02ng/ml），患者有意愿，可行手術(shù)修補(bǔ)。尿道通暢是瘺口修補(bǔ)的前提，如果患者存在尿道狹窄，須先處理尿道狹窄，再修補(bǔ)瘺口[20]。本組中2例伴膀胱頸狹窄，修補(bǔ)瘺口前先行冷刀內(nèi)切開，使尿道管腔能通過F22尿管后再行瘺口修補(bǔ)術(shù)。改良York-Mason術(shù)式可為尿道直腸瘺提供極好的手術(shù)視野，提高手術(shù)成功率，且并發(fā)癥少。本研究的不足為回顧性研究，且未與其他途徑修補(bǔ)方法的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，仍需更大樣本量、更長隨訪時間的對照研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。作者撒應(yīng)龍金重睿司捷旻葉緒曉宋汶雄呂蓉陳功傅強(qiáng)作者單位上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海200233引用本刊撒應(yīng)龍，金重睿，司捷旻，等.改良York-Mason術(shù)式在前列腺癌術(shù)后并發(fā)尿道直腸瘺修復(fù)中的應(yīng)用價值[J].中華泌尿外科雜志，2023，44（08）：561-565.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20230616-00218.通信作者傅強(qiáng)

這位咱們中國同胞，在澳大利亞墨爾本EHSBoxHillHospital先后三次手術(shù)，術(shù)后反復(fù)腸瘺。萬般無奈之下，輾轉(zhuǎn)回到國內(nèi)至我院住院，經(jīng)過我們充分的調(diào)查評估和預(yù)康復(fù)治療，成功手術(shù)治愈，跟大家分享一下成功的喜悅。

70歲老人結(jié)腸腫瘤術(shù)后形成結(jié)腸瘺，腹壁切口被糞便污染。腸瘺的治療性需要引流通暢，但是通暢引流意味著腹壁切口被糞便浸漬。如何兼顧腸瘺的引流通暢和傷口的清潔，讓胃腸外科醫(yī)師和我費勁心思。最終，我們設(shè)計了這個移動負(fù)壓封閉充值引流的方法，解決這個問題。不用每天換藥刺激傷口，醫(yī)生換藥工作量減輕，并且可以居家治療，讓老人身心痛苦都大大減輕。

OTSC是一種安全有效的腸瘺非手術(shù)治療方法，我們這項研究的腸瘺病例數(shù)量全世界最多，可以達(dá)到超過50%的臨床成功率。共有98名胃腸瘺患者接受了OTSC治療，中位年齡為50歲，瘺管的中位持續(xù)時間為185.5天。技術(shù)成功率為100%，最終55.10%（54/98）臨床成功治愈。但是我們也發(fā)現(xiàn)，瘺管持續(xù)時間是影響臨床成功的危險因素，也就是說腸瘺持續(xù)時間越長，OTSC的成功率越低。所以即使有先進(jìn)的治療手段，也得要及時進(jìn)行治療。ZhangJ,DaB,DiaoY,etal.Efficacyandsafetyofover-the-scopeclips(OTSC?)forclosureofgastrointestinalfistulaslessthan2cm.SurgEndosc.2022;36(7):5267-5274.doi:10.1007/s00464-021-08904-1

最近的外科界有一件大事，不得不和大家說一下，就是黎介壽院士的與世長辭。南京軍區(qū)總院，有著一個富有傳奇色彩的科室，以及一位德高望重的學(xué)術(shù)大師，黎介壽院士。普外科中有一種疾病叫腸瘺，是腹部手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，腸瘺的高發(fā)生率以及高死亡率，曾經(jīng)讓多少普外科專家談之色變、畏之如虎。從60年代起，南總普外科的領(lǐng)軍人物，黎氏三兄弟之一的黎介壽院士，看準(zhǔn)腸瘺及腹腔感染這一高難領(lǐng)域，知難而上，勇攀高峰，系統(tǒng)研究了腸瘺的成因、病理生理基礎(chǔ)、復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)，在南京，黎院士被稱之為“研究一根腸子到底的人”。他在6-70年代創(chuàng)造性提出一整套腸外瘺的治療原則和方法;80年代研究了一套適合我國國情的，創(chuàng)造了運用腹腔灌洗引流，控制腹腔內(nèi)感染的方法，大大提高了腸瘺的自愈率。黎院士最著名的，是創(chuàng)造性發(fā)明了“黎氏三套管”，并且摸索出腸瘺后的多種置管方法，這種方法在全國廣為流傳，挽救了無數(shù)人的生命。他所領(lǐng)導(dǎo)的全軍普外科研究所接收的1000多例腸瘺病人，治愈率高達(dá)92.6%;手術(shù)的成功率為99.1%，在國際上居領(lǐng)先地位。2006年我和我科的康牧欣主任一起有幸參加了南總舉辦的“腸外瘺的治療與研究高級學(xué)習(xí)班”，當(dāng)時年事已高的黎介壽院士，頂著82歲的高齡，堅持親自在臺上站立講課2個多小時，為下一代醫(yī)生授業(yè)解惑，此情此景，仿佛歷歷在目。今天黎院士已駕鶴西去，悲痛萬分，特發(fā)此文，聊表紀(jì)念！??

醫(yī)學(xué)顧事1個月前·中華醫(yī)學(xué)會理事神經(jīng)外科教授關(guān)注文章圖片1文章小結(jié)：1.環(huán)境性腸功能障礙廣泛存在于貧困地區(qū)的兒童和成人中；2.患者通常不存在急性的癥狀，但小腸卻會有病理性的改變，包括小腸絨毛萎縮、小腸黏膜炎癥、以及腸道通透性的增加；3.環(huán)境性腸功能障礙會造成營養(yǎng)吸收不良和貧血，對于兒童群體而言，則會導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩和大腦發(fā)育不良；4.營養(yǎng)不良是環(huán)境性腸功能障礙的一個結(jié)果，但營養(yǎng)缺乏本身就會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生；5.事實上，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也往往并不會直接造成營養(yǎng)不良；6.但食物營養(yǎng)密度不足，則可能會增加腸漏和腸道炎癥的風(fēng)險，而腸漏和腸道炎癥所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才是造成營養(yǎng)不良的根本原因。7.充足的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅，能減少環(huán)境性腸功能障礙以及相關(guān)的腸漏和腸道炎癥的發(fā)生。正文：研究腸道炎癥和腸漏，我們不得不提到環(huán)境性腸功能障礙（Environmentalentericdysfunction）這種疾病。你可能會對”環(huán)境性腸功能障礙”這個名詞感到陌生。是的，這種疾病在城市化程度較高的地區(qū)是罕見的。但在貧困地區(qū)，這種疾病卻廣泛存在于兒童和成人中。環(huán)境性腸功能障礙的患者，常常沒有什么急性的癥狀。然而，患者的小腸卻會存在病理性的改變，包括小腸絨毛的萎縮、小腸黏膜的炎癥、以及腸道通透性的增加?；颊叩哪c道炎癥標(biāo)記物，髓過氧化物酶（myeloperoxidase）、新蝶呤（neopterin）和α-1-抗胰蛋白酶（α-1-antitrypsin）會顯著升高。與此同時，他們的腸漏指標(biāo)，乳果糖/甘露糖測試的比值，也要顯著升高。對于兒童患者而言，這些問題會造成營養(yǎng)吸收不良，從而引起貧血、身體發(fā)育遲緩以及大腦發(fā)育不良的問題。事實上，在所有兒童發(fā)育遲緩的病例中，環(huán)境性腸功能障礙可能要占到40%以上。環(huán)境性腸功能障礙被認(rèn)為和感染有關(guān)。在貧困地區(qū)，由于衛(wèi)生條件較差，食物和水常常容易受到病菌和寄生蟲的污染。而正因如此，這一地區(qū)的人們，更容易遭受反復(fù)的腸道感染，或者是慢性的細(xì)菌或寄生蟲的感染。這些反復(fù)或慢性的感染，會引起腸道炎癥和腸漏，進(jìn)而造成腸道對營養(yǎng)的吸收不良。營養(yǎng)不良，似乎是環(huán)境性腸功能障礙的一個結(jié)果。但我們知道，健康的腸道屏障和免疫功能，依賴于許多重要的營養(yǎng)素，包括蛋白質(zhì)、維生素A和鋅。那反過來，飲食中營養(yǎng)的缺乏，是否也會增加環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生？一項2019年發(fā)表于《美國臨床營養(yǎng)學(xué)》雜志的研究，就分析了環(huán)境性腸功能障礙與營養(yǎng)缺乏的關(guān)聯(lián)。文章圖片2這項研究納入了1283名貧困地區(qū)兒童的樣本。研究者評估了這些孩子9到15個月期間的多項指標(biāo)，包括：腸道炎癥指標(biāo)（髓過氧化物酶、新蝶呤和α-1-抗胰蛋白酶）腸漏指標(biāo)（乳果糖/甘露糖測試的比值）來自輔食的日常營養(yǎng)攝入待這些孩子15個月大時，他們還進(jìn)一步地分析了這些兒童的貧血、維生素A、鋅、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的指標(biāo)。研究結(jié)果表明，存在環(huán)境性腸功能障礙（腸道炎癥和腸漏），會增加多種營養(yǎng)不良的風(fēng)險，包括貧血、鋅缺乏、維生素A缺乏、鐵蛋白偏低的風(fēng)險——這是在我們意料之內(nèi)的。更近一步地，研究發(fā)現(xiàn)，更高的飲食營養(yǎng)密度，特別是更高水平的維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅的攝入，能顯著降低環(huán)境性腸功能障礙的發(fā)生風(fēng)險。有些出乎意料的是，如果排除環(huán)境性腸功能障礙的影響，是否會最終出現(xiàn)營養(yǎng)不良，和攝入的食物營養(yǎng)密度并沒有明顯關(guān)聯(lián)。換句話說，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成營養(yǎng)不良。真實的情況可能是，食物營養(yǎng)密度不足，會增加環(huán)境性腸功能障礙的風(fēng)險，而環(huán)境性腸功能障礙所引起的吸收不良和營養(yǎng)需求增加，才最終造成了營養(yǎng)不良。所以，研究的結(jié)論是：攝入充足的營養(yǎng)（維生素A、維生素B6、鈣、蛋白質(zhì)和鋅）或能減少環(huán)境性腸功能障礙；而要減少營養(yǎng)不良，控制環(huán)境性腸功能障礙是關(guān)鍵。木森說經(jīng)常聽到有患者抱怨，說為什么身邊的一些人，明明吃得很差，但卻依然看起來還很健康。環(huán)境性腸功能障礙的例子，也許能夠給到合理的解釋。如果腸道吸收正常，食物營養(yǎng)密度即便不那么夠，也可能并不會直接造成明顯的營養(yǎng)不良。但當(dāng)腸道受損，出現(xiàn)了腸道炎癥和腸漏，腸道對營養(yǎng)的吸收就會下降；并且由于在制造大量的炎癥蛋白，身體對各種營養(yǎng)的需求也會增加。因此，對于病人而言，所需要的營養(yǎng)支持，往往要超于正常人維持健康所需的營養(yǎng)。但不管是治療腸道疾病，還是預(yù)防腸道疾病，充足的營養(yǎng)都起著關(guān)鍵的作用。蛋白質(zhì)、維生素A、維生素B6、鈣、鋅，這些營養(yǎng)都會是不可或缺的要素。參考文獻(xiàn)：Intestinalpermeabilityandinflammationmediatetheassociationbetweennutrientdensityofcomplementaryfoodsandbiochemicalmeasuresofmicronutrientstatusinyoungchildren:resultsfromtheMAL-EDstudy.(2019).https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC676644