腸瘺

腸瘺一直是困擾外科醫(yī)生、病人及家屬的噩夢，出現腸瘺以后，大家都很關心這個瘺口怎么處理才能愈合。本文接下來簡單介紹一下促進瘺口愈合的方法，總體來說，分為手術和手術兩大類方法。一、自行愈合部分腸瘺病人在感染控制滿意，營養(yǎng)狀態(tài)良好的情況下，隨著時間的推移，瘺口逐漸愈合。但是這種愈合往往是假性的，皮膚的瘺口處容易反復破開，流出腸液或膿液。也就是我們通常所說的，外口愈合了，但是內口沒長上。筆者遇到過幾例，歷經十幾年都沒長上，最后過來求醫(yī)。實際上，這樣的腸瘺經過禁食，雙套管沖洗引流等治療，有部分病人引流液逐漸清亮，逐漸退管后瘺口實現了自愈。二、膠堵促進瘺口自愈對于一部分想快速自愈的腸瘺病人，可以嘗試纖維蛋白膠封堵的辦法。但是，對于適合膠堵病人的篩選也是很嚴格的，也就是說，不是所有的病人都可以膠堵。一般來說，膠堵的條件如下:1、管狀瘺。也就是內瘺口與皮膚形成管狀瘺道，且瘺道長于2cm，這樣才可以嘗試膠堵。如果瘺口外翻于皮膚，或者瘺道太短，肉眼能看到瘺口黏膜外翻，這樣是不適合纖維蛋白膠膠堵的。但是如果瘺道很短，可以嘗試502膠水封堵，因為這個膠的粘附力更強。2、瘺口周圍條件滿意。比如沒有膿腔、異物存在，瘺口周圍的血供是正常的，沒有過局部放療病史，這樣黏膜的爬行愈合能力才不受影響。瘺口周圍的清潔條件尤其重要，因為殘留的腸液或者細菌是影響膠堵的。這個時候就需要用雙套管持續(xù)沖洗引流，也就是把瘺口周圍沖洗干凈，才能膠堵。3、瘺口的腸液流量不大，一般來說，24小時流量不超過10ml。如果流量太大，封堵的膠經不住腸液沖擊和腐蝕，容易導致封堵失敗。當然，可以借助生長抑素類藥物，減少腸液的分泌，這樣，瘺口流量會減少。4、瘺口遠端是通暢的。如果遠端不通暢，瘺口周圍的腸腔壓力比較大，腸液外滲的動力也比較大，膠堵很難成功。所以，對于合并腸梗阻的病人，很難使用膠堵的辦法。但是，這一類的腸梗阻往往是因為長期臥床，或者營養(yǎng)不良導致的腸道炎癥水腫。如果能積極下床活動，營養(yǎng)支持跟上，這種腸梗阻常常自行緩解，這個時候就為膠堵創(chuàng)造了條件。三、內鏡下夾閉對于胃、十二指腸或者結直腸部位的瘺口，往往可以通過胃腸鏡下夾閉的辦法封堵瘺口。但是一般不采用鈦夾，因為夾子太小，很難全層夾閉腸道，只能夾閉部分黏膜，效果往往很差。現在一般都是用OTSC的夾子，尺寸和夾閉方式都比較理想。但是對于使用OTSC夾閉病人的篩選，同樣也很嚴格，和選用膠堵的標準差不多。筆者在實踐過程中發(fā)現，OTSC尤其適用于胃或結直腸瘺，瘺道短點也可以嘗試。也可以膠堵和夾閉聯(lián)合使用。甚至有些腸內瘺也可以考慮夾閉，比如腸-膀胱瘺，腸-陰道瘺。四、手術對于一些無法通過保守治療來治愈的腸瘺，可以考慮手術治療。但是手術時機很重要，一般來說，距離上次手術最少三個月以上，這個時候腹腔粘連才慢慢松開。對于既往腹腔污染嚴重的病人，粘連會更嚴重，再次手術的時間間隔需要更長，往往半年以上。而且術前的營養(yǎng)狀態(tài)和體能鍛煉也很重要。手術方式來說，以瘺口切除吻合效果最確切，簡單的瘺口修補往往容易失敗。對于既往做過復雜消化道重建手術后的腸瘺，再次手術前的各種造影檢查和手術方案設計尤為重要。否則等到手術臺上再臨時構思，采用的方案常常不是最佳的。另外，對于一些感染沒控制住的腸瘺病人，也可以做造口手術來轉流腸液，便于控制感染。而且，腸液轉流以后，遠端的瘺口也可以逐漸愈合，等到下次手術，只需把造口還納即可。但是需要注意的是，術前務必要確定原有的瘺口或吻合口沒問題。總體來說，出現腸瘺以后，一定要早期診斷早期治療，切忌拖而不決。早期的手段主要是控制感染，預防出血，臟器功能維護和營養(yǎng)支持。做好了這些，大部分腸瘺可以實現非手術治愈。如果最終確實需要手術，把握好手術時機和病人的狀態(tài)尤為關鍵。

放射性腸病是盆腹部惡性腫瘤放療后引起的慢性放射性腸道損傷,嚴重并發(fā)癥包括頑固性腸道出血、腸梗阻、腸穿孔甚至腸瘺。針對上述并發(fā)癥,外科手術是最為有效的治療方式。隨著腫瘤綜合治療水平的提高,尤其是目前免疫治療聯(lián)合放化療的優(yōu)越療效，放療已成為很多腫瘤降期甚至治愈最重要的治療手段,放射性腸病合并嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之升高，外科治療的價值應受到重視。本文分享一例反復腸梗阻的放射性病病例，以腹腔鏡和一期吻合作為治療方法患者女，76歲，反復腹痛腹脹15年，再發(fā)4月余入院，近4月里腸梗阻發(fā)作6次，來院就診。術前營養(yǎng)狀況差，短期體重下降10余斤，經過10天左右的營養(yǎng)支持。7月1日行腹腔鏡下腸切除腸吻合，術中還是典型的“小肚雞腸”放射性該變，見下視頻經過腹腔鏡全消化道探查發(fā)現兩個明顯增厚的狹窄環(huán)，遂做一小切口行，狹窄段的腸切除吻合術，見下圖。腹腔鏡對放射性腸病治療的適用毋庸置疑，筆者師兄王劍教授，早在2013年就報道了相關適應征。醫(yī)患最主要的點矛盾點在于，永久造口還是臨時造口還是一期吻合，這需根據患者自身疾病狀態(tài)、放射損傷部位、護理可及性、抗術后并發(fā)癥風險能力等綜合考量。該病人很幸運，術后恢復順利，一周就耐受飲食出院，未出現腸瘺、出血、梗阻等并發(fā)癥。因此，放射性腸病的腹腔鏡和一期吻合治療是可行的，但需有較強并發(fā)癥處理經驗的中心與團隊進行，既能減少并發(fā)癥的發(fā)生，也能積極有效處理并發(fā)癥，降低圍術期嚴重不良事件。

治療前肚臍脫落后發(fā)現臍部外觀異常，經常滲血，少許滲液，粘液狀分泌物治療中臍部手術，探查發(fā)現臍部與腹腔內小腸相連，屬于先天性畸形，卵黃管殘留畸形的一種，臍腸瘺。切除病變，腸管端端吻合，肚臍整形治療后治療后7天無不適主訴，順利出院

復雜性尿道直腸瘺，尿道直腸陰道瘺可以說是整個尿瘺修補的珠穆朗瑪峰，手術團隊需要具備多學科的融合技術，才能最大程度提高成功率，中六泌尿團隊經過多年的探索和改進，有望進一步提升經會陰直腸肛管前平面修補復雜性尿瘺的成功率，目前全策略的成功率仍然是100%。圖1-4來自遼寧的一位患友，外院前列腺癌術后膀胱頸尿道吻合口直腸瘺，修補后2周成功拔除尿管，吻合口愈合良好，無狹窄。

患者，46歲男性，工人，因“腹瀉便血8月余，反復惡心嘔吐4月余”入院?；颊?021年04月無明顯誘因下出現腹瀉，大便3次/天，不成形，可見血便，色鮮紅，當地醫(yī)院完善結腸鋇餐造影、腸鏡等提示升結腸病變，考慮克羅恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治療后癥狀好轉。2021年08-10月反復腸梗阻發(fā)作，分別至多家三甲醫(yī)院就診，腹部增強CT（09月）提示“升結腸管壁增厚，并局部小穿孔腸周圍炎性滲出，回結腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結”，小腸重建CT（10月）提示“回腸末段、升結腸、結腸肝曲及右半橫結腸腸壁不均勻增厚毛糙伴異常強化，周圍多發(fā)飽滿淋巴結及滲出改變，炎性改變可能；周圍多發(fā)囊性占位，腸瘺伴包裹可能，部分病變與十二指腸降段分界不清，可疑管腔相通”，2次腸鏡均示“升結腸黏膜結節(jié)增生改變并管腔狹窄，炎癥性病變可能性大”；腸鏡病理示“粘膜急慢性炎，部分隱窩結構改變、隱窩炎”，考慮克羅恩病并發(fā)腸瘺可能，存在手術指征，但手術難度大，建議全腸內營養(yǎng)后再次評估手術，但患者全腸內營養(yǎng)不耐受，遂至我院進一步就診。 一般情況：自起病以來體重下降15kg。 既往史、個人史、家族史無殊。 患者反復腸梗阻，升結腸病變，提示腸瘺可能；且患者持續(xù)低蛋白血癥，每天輸注白蛋白效果不佳，考慮腸瘺引起的消化道短路，并且導致腸內營養(yǎng)不耐受，需考慮外科手術，但術前需重新評估腸瘺的部位、范圍、其他腸段病變情況，再進一步決定手術的形式。 看到CT影像后，我們對于患者CD的診斷打上了個問號。CT上可見結腸似乎與十二指腸直接貫通，瘺口較大，而既往我們看到的CD腸瘺影像上多是形成內瘺的腸段相互粘連成菊花瓣糾集狀。2016年5月小腸磁共振提示回盲部腸壁增厚強化，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結 01尋找瘺口本想再次行腸鏡檢查評估結腸病變、尋找瘺口、取活檢輔助診斷，但患者外院2次腸鏡均提示病變腸腔狹窄且未見瘺口，多塊活檢未明確診斷。另患者連全腸內營養(yǎng)不能耐受，評估可能無法耐受腸道準備。于是考慮再次腸鏡意義不大。既然CT和結腸造影已提示升結腸-十二指腸瘺，決定行胃鏡檢查尋找瘺口，評估能否行瘺口修補。 胃鏡剛進入胃腔時，首先映入眼簾的是黃色液體，散發(fā)著糞味：一路進鏡至降部，在乳頭對側我們發(fā)現了一大小約0.7cm的瘺口，周圍黏膜略增生，靠近瘺口就見不少糞水涌出，從瘺口處遠眺可透見對側腸腔。 通過胃鏡檢查，我們更加覺得患者的腸瘺不像克羅恩病所并發(fā)的?；颊忒浛谳^大，周圍的粘膜無明顯糾集。而根據我們中心既往接診的大量克羅恩病并發(fā)腸瘺患者的經驗，他們的腸瘺瘺口均較小，周圍粘膜一般呈糾集樣改變。這樣的改變主要是因為克羅恩病并發(fā)的腸瘺是慢性炎癥穿透導致的。 02手術明確2022-1-10行手術治療：腹腔鏡轉開腹右半結腸切除+腸系膜淋巴結清掃+腸粘連松解+十二指腸部分切除修補+回腸保護性造口+空腸營養(yǎng)管造瘺+膽囊切除+膽總管切開T管引流術，術中見腫塊位于結腸肝曲，直徑約5cm，局部已浸潤至漿膜層。術中冰凍：（腸壁結節(jié)）腺癌。 術后病理：中-低分化腺癌（腫瘤芽分級：3級），累犯漿膜層，未見明顯淋巴結轉移。 最終診斷：結腸腺癌并結腸-十二指腸瘺 總結：少部分結腸癌可合并腸瘺，不同部位結腸癌累及的腸段不一，肝區(qū)結腸癌主要侵犯十二指腸。結腸癌腸段病變較局限，而克羅恩病為多節(jié)段，病變范圍不局限，而且克羅恩病慢性穿透所導致的腸瘺在影像和內鏡下多有菊花瓣樣粘膜糾集的表現且瘺口多較小。正如本病例所示，臨床上遇到病變局限的結腸狹窄，需高度警惕腫瘤的可能，并發(fā)腸瘺時需考慮及時手術。

直腸會陰瘺是各類先天性肛門直腸畸形中位置最低的畸形，直腸開口于括約肌中心前方的中縫皮膚上，故也稱為直腸皮膚瘺（如示意圖）。外科醫(yī)師以往對直腸會陰（皮膚）瘺的處理方式較為統(tǒng)一，行肛門后切開術來消除直腸后方盲袋，其術后控便能力可達100%。 近年來，隨著對外觀要求的提高，一部分外科醫(yī)師對于直腸會陰瘺位置很靠前（即會陰體很短）的孩子，選擇最小的后矢狀入路行肛門直腸成形術來重建會陰體，其術式可達到外觀美觀、女性成年后有足夠的會陰體可行陰道產的目的。但該術式即使做了最嚴格的術前腸道準備以及術后積極的會陰部清潔護理，仍有一部分患兒會出現傷口感染裂開。一旦出現并發(fā)癥，對孩子來說就是不可逆的災難性結局（外觀開口更大，術后控便能力變差）。 因此，對于直腸會陰瘺的術式選擇，本人更傾向于簡單快速且控便能力保證最佳的肛門后切開術，若選擇最小后矢狀入路肛門直腸成形術來重建會陰體，需充分告知家屬手術的并發(fā)癥及一旦出現并發(fā)癥影響其功能預后。