腸粘連

每當患者要接受腹部手術(shù)，術(shù)前談話有關(guān)并發(fā)癥問題醫(yī)生均會提及手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)腹腔粘連的風險。腹腔粘連是個病理學名詞，引發(fā)的病癥大致就是術(shù)后腸粘連吧，大眾基本就是這樣認識的。專業(yè)醫(yī)生為何要這樣有區(qū)別地使用，這里反映了一個臨床疾患的名實差異。若不深思，怕是答不好這個問題。病理學是研究人體疾病發(fā)生的原因、發(fā)生機制、發(fā)展規(guī)律以及疾病過程中機體的形態(tài)結(jié)構(gòu)，功能代謝變化和病變轉(zhuǎn)歸的一門醫(yī)學基礎(chǔ)學科。它研究病患和人體身體異常變化的對應關(guān)系。如癌腫患者身體特定部位臟器出現(xiàn)了異常增生性腫塊，就是體內(nèi)的病理改變。與病理學對應的學科是生理學。生理學是研究生物機體的各種生命現(xiàn)象，特別是機體各組成部分的功能及實現(xiàn)其功能內(nèi)在機制的基礎(chǔ)學科。正常人體形態(tài)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)的變化，我們就稱作生理性改變。人體病態(tài)時出現(xiàn)的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，就稱作病理學改變。腹腔粘連指的是腹腔光滑且緊貼在一起的臟器相互間或是和腹壁發(fā)生纖維性連接，相互愈著不能分離的狀態(tài)。它起因于腹腔內(nèi)的炎癥創(chuàng)傷，是腹膜修復愈合過程留存下來的永久性標記，有如體表皮膚創(chuàng)傷留下的瘢痕。粘連往往是腹膜嚴重創(chuàng)傷愈合的常見形態(tài)，它本身無致病性，但會發(fā)生瘢痕性攣縮，造成腹內(nèi)臟器尤其是小腸腸管的牽拉壓迫，有引發(fā)腸內(nèi)容物運行機械性障礙的風險。因此腹部手術(shù)后腹腔粘連，既可以是腹部術(shù)后創(chuàng)傷愈合的生理性改變，也可以說是術(shù)后腸粘連（粘連性腸梗阻）的病理性改變，這取決于腹腔粘連形成后，是否導致病態(tài)引發(fā)臨床癥狀。從治療學角度來說，生理學改變無需干預，病理學改變才有干預的必要。腹部手術(shù)是因為原發(fā)病不得不進行的有創(chuàng)治療。程度不輕的手術(shù)創(chuàng)傷，必然引發(fā)患者諸多的不適痛苦和功能障礙，包括胃腸功能紊亂。若是沒有并發(fā)癥的成功手術(shù)，經(jīng)過圍手術(shù)期的康復，創(chuàng)傷反應逐漸消退，身體日漸復原，患者恢復正常的生活，但永遠不可能回歸到術(shù)前的健康狀態(tài)。這個過程個體的認知和主觀感受，存在較大的個體差異。一些患者感受腹脹腹痛，食物停頓感，腹部鼓包脹氣、便秘、排便困難，甚至反復的機械性腸梗阻等。除了機械性腸梗阻，其它癥狀和胃腸功能紊亂接近，卻缺乏具體病理異常的指向性，臨床各項檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。在檢查診斷毫無進展的情況下，身心異常痛苦的患者就有腹腔粘連引發(fā)病痛的臆斷。面對患者無窮追問時，腸粘連也成為不少醫(yī)者的無奈囈語。當醫(yī)生也接受這樣的病名時，患者往往興奮不已，以為尋找到答案了，結(jié)果仍是畫餅充饑。說到底，除了粘連性腸梗阻，術(shù)后腸粘連有名無實，沒得到專業(yè)臨床的普遍認可，多是有癥狀無體征檢查診斷又無法落實的臨床疑案。滿足患者的臨床需求是醫(yī)者職責使命，要研究解決這樣的問題，首先就必須讓術(shù)后腸粘連診療名副其實。確認疑診患者腹腔粘連是否真實存在。把術(shù)后的心理疾患、臟器功能紊亂和器質(zhì)性的腹腔粘連病理區(qū)隔開來。只有在統(tǒng)一的腹腔粘連病理學診斷標準下，進行各類粘連的形態(tài)性質(zhì)的分析比較，有效干預，依據(jù)療效反饋進一步探索，才能不斷破解術(shù)后腸粘連謎團，推進臨床認識?，F(xiàn)在有了人工氣腹CT檢查診斷腹腔粘連的新技術(shù)，又有腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)這樣的外科干預工具，克服了術(shù)后腸粘連臨床治療越做越粘的悖論，深入探究腹腔粘連和術(shù)后腸粘連的名實關(guān)系，客觀條件已經(jīng)具備，只待我們腳踏實地不斷努力，不負韶華，去完成時代的使命擔當。

現(xiàn)在和大家交流一下對術(shù)后腸粘連診斷的看法。腹腔粘連，是腹膜發(fā)生炎癥、創(chuàng)傷后的愈合反應過程，其過程如同皮膚破損后結(jié)疤一樣，不是什么病態(tài)。但瘢痕有日后攣縮的可能性，引起容貌的改變，就其本身沒有什么危害。正常胃腸道是自動化運行的傳送帶，通過協(xié)調(diào)方向一致的蠕動，將胃腸道內(nèi)容物，推送到肛門，自動產(chǎn)生便意，排出體外。這口腔、咽喉是意識可控的，吞咽后的食道、胃腸就不是主觀意識能管控的，是自動化運行的，醫(yī)學上叫植物神經(jīng)。其中胃是個大儲袋，有很大的拉伸彈性，能可以裝下很多食物，所以我們只要一日三餐，不必時時刻刻進食。胃以額定小量的食糜不間斷地送入小腸，進行消化、吸收。小腸分為十二指腸、空腸和回腸。其中十二指腸固定在后腹壁，所以它就沒有粘連一說。十二指腸是膽汁胰液匯聚的地方，和食糜混合后，再下送空腸和回腸?？漳c和回腸就是基本小腸，總共有3~4米長，靠系膜固定在后腹壁，如裙邊一樣，在腹腔里有一定的擺動空間。正常的小腸里差不多就是些腸液，偶有少量氣體，食物基本上消化好，液化成腸液的一部分，腸液一般都不會將腸管充盈膨脹，腸壁不斷分泌些成分進入腸腔，同時又吸收腸液中的有益成分，保持一種動態(tài)的平衡運轉(zhuǎn)。一旦機械性地堵塞腸腔，腸內(nèi)的液體就會集聚，氣體也會產(chǎn)生。梗阻以上的腸管就會擴張，積氣積液。X光攝片或CT檢查均以此作為腸梗阻的診斷指標。只有小腸才有腹腔粘連梗阻的說法，腸管粘連折角或是粘連帶卡壓，使腸腔變窄，容易在不消化飲食時，或腸管運行不協(xié)調(diào)時造成梗阻。小腸過來的腸內(nèi)容物，就進入大腸，大腸粘膜將其中水分大部吸收，留下的殘渣就是糞便。糞便水分太多就是腹瀉，太少干結(jié)不易排出就是便秘。結(jié)腸系膜很短，半固定在后腹壁，臨床極少見有粘連引發(fā)的結(jié)腸梗阻。結(jié)腸發(fā)生機械性梗阻的原因主要是長腫瘤，或是糞塊干硬堵塞。大腸分為起始端的盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸，直腸末段叫肛管，外口就是肛門。結(jié)直腸一般沒有粘連的說法，或者說腸粘連不關(guān)結(jié)直腸什么事。腹腔手術(shù)后粘連發(fā)生是創(chuàng)傷生理性愈合的伴隨過程，有些完全吸收了，有些殘留下來。粘連范圍有大有小，有厚有薄，形態(tài)各異，不打開腹壁，誰也看不見。不給人惹麻煩，誰也不知道它是否存在。醫(yī)學上認識腹腔粘連，主要是腹腔粘連引發(fā)了小腸梗阻。機械性腸梗阻最常見的原因就是術(shù)后腹腔粘連，又專稱粘連性腸梗阻。至于粘連是否會引發(fā)慢性腹痛，這是一個待考證的問題?？隙ú皇撬械母骨徽尺B都會引起腹痛，腹腔粘連與腹痛相關(guān)性還缺乏有深度的系統(tǒng)研究。究竟是怎樣的粘連會引起腹痛，這類腹痛有怎樣的性質(zhì)特點，都是術(shù)后腸粘連研究要解決的問題。術(shù)后腸粘連的核心實質(zhì)是腹部術(shù)后形成的腹腔粘連引發(fā)的病痛和不適。這種民間約定俗成的說法，籠統(tǒng)而不嚴謹，帶有先入為主的成見，貼標簽性的思維懶惰，存在明顯的邏輯漏洞。所以正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)不認可這樣的病種，也限于缺乏有效的研究手段，所以臨床服務有意無意地淡化忽略了。正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)沒去承擔解救患者的病痛，患者只能自找途徑去化解病痛。疑似術(shù)后腸粘連的病人，八仙過海各顯神通，求救于偏方、神醫(yī)、巫醫(yī)，總體來說都是無奈的自我救贖。本人為解決腹腔鏡下腹腔粘連松解適宜病例選擇的臨床難題，設計了氣腹CT檢查的技術(shù)方法，以人工氣腹為造影手段，取得腹腔粘連的客觀影像診斷的成功。2007年初首例應用，獲得預期的理想結(jié)果，開始對腹腔粘連的診療發(fā)生興趣。術(shù)后腹腔粘連引發(fā)機械性小腸梗阻的病例，臨床疾病譜在文獻中歸屬于普外領(lǐng)域的粘連性腸梗阻，可參考的臨床資料相對較多，容易達成共識和標準，這里暫且放下，重點討論令人迷惑的慢性腹痛型術(shù)后腸粘連。首先，須根據(jù)術(shù)后腸粘連實質(zhì)內(nèi)容的指向，以嚴密的邏輯推論來表述該診斷應達到的標準。先決條件是由于腹部手術(shù)或創(chuàng)傷后，有腹腔粘連存在的實體，限于檢查實施的條件或能力，暫不能確認?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)慢性腹痛，是新發(fā)病癥，和術(shù)前原發(fā)病并無關(guān)聯(lián)。病痛若是粘連導致，通過手術(shù)松解粘連，癥狀理應得到緩解和改善。即使這樣，邏輯上還是不完善的，可能粘連松解手術(shù)并無直接功效，整個治療流程起到心因性暗示作用，收獲無心插柳的意外功效。簡單的歸因有貪奪天功之嫌。上述思考表明，腸粘連的術(shù)前確診斷是無法完成的任務，是自欺欺人。它不僅要提供患者腹腔存在粘連的客觀證據(jù)，還要證明粘連和腹痛的因果關(guān)系。在氣腹造影CT檢查方法問世前，腹腔粘連存在的證據(jù)確認，只能是直視的開腹探查或是腹腔鏡檢。氣腹CT檢查完成部分腹腔粘連的形態(tài)診斷問題，術(shù)后腸粘連喻說的因果關(guān)系，只能是事后諸葛亮，無法先知先覺予以答復。不知道病友們聽明白了沒有。因此現(xiàn)今所有的腸粘連病人，即使確認腹腔粘連的事實，最多只能算是腸粘連的疑似病例。進行外科干預后，并有客觀證據(jù)證實原來的腹腔粘連不再形成。根據(jù)轉(zhuǎn)歸的因果關(guān)系，完善診斷的后一部分，這才接近事實的真相。分析研究具體病例的粘連形態(tài)特點，癥狀特點，二者時相、位置等諸多相關(guān)性，才是有意義的臨床研究?，F(xiàn)在患者只要是術(shù)后出現(xiàn)的病痛，一時查不清具體原因，就歸結(jié)于腸粘連，連腹腔存在不存在粘連都說不清，就希望能有好的治療和療效。即使莫名其妙好了，也不知怎么一回事，漏診誤診因素摻雜其中，連診斷標準都沒有的案例、經(jīng)驗，能給術(shù)后腸粘連臨床研究有多大的推動？從事術(shù)后腸粘連的臨床研究，要遵循正確的道路和原則，積累大量可比較可參照的資料，進行比對，找出規(guī)律性的東西，發(fā)現(xiàn)問題，形成假說，進行臨床假設、驗證，才能在科學的道路上，逐漸走向目標。首先要對先前做手術(shù)的原因認真分析，即促成手術(shù)的疾患，須是診斷明確，沒有誤診誤治，手術(shù)成功，而且這種疾患必須是手術(shù)去治愈，沒有留下其它后患，完全翻篇了。最說明問題的例子是剖腹產(chǎn)，而胃潰瘍穿孔，修補術(shù)后，潰瘍病是否得到繼續(xù)治療，已完全愈合了。若之前做的手術(shù)是子宮內(nèi)膜異位癥，這病診斷本身就不靠譜，手術(shù)治療效果也不好，是術(shù)后存留癥狀原發(fā)病的問題，還是術(shù)后粘連惹得禍，就難分清楚。又比如闌尾切除術(shù)后慢性右下腹痛，自我認定術(shù)后腸粘連的患者，若是急性闌尾炎急診手術(shù)的病例，病史典型診斷明確，分析起來相對清晰，但仍要考慮有無腹腔殘余感染的致病因素。可許多外觀大致正常的闌尾標本，術(shù)后診斷慢性闌尾炎，這里原發(fā)病的鑒別診斷就有不充分的嫌疑。有些功能性疾患，如便秘、內(nèi)臟下垂，手術(shù)治療的方法本就不成熟，術(shù)后后續(xù)問題就更混沌不清了。其次，是將腹腔粘連的形態(tài)診斷確認下來，選擇這樣的病例進行腹腔鏡探查，確認粘連的部位、范圍、形態(tài)和其它特點，采用最微創(chuàng)的手段進行松解，力爭不形成新的粘連。觀察術(shù)后的癥狀改善或變化情況，分析它們間的相關(guān)性。還有重要的一點，就是術(shù)后的復查，確認腹腔粘連的存在與否，這就需要病友們的配合，而病友們只在意癥狀的好與壞，不在意因和果，這就是醫(yī)患追求的差異。沒有病友們的支持和幫助，腸粘連的研究能進步嗎？說得有些啰嗦，是希望病友們理解，腸粘連是醫(yī)學待解的謎團和難題，人們對它沒有多少了解。我們認識它研究它要有正確的態(tài)度，不要事先給自己貼標簽戴帽子。我們只是查找術(shù)后慢性腹痛可能的原因，未知的世界大的去了，人類只曉得的東西很少很少，尤其是醫(yī)學。謝謝大家，晚安。自注：昨晚一時興起，給患者的QQ答復，羅列如下，算是作一篇文章，望有助于病友對術(shù)后腸粘連的理解。2018-3-6

患者為老年女性，既往有剖腹產(chǎn)及開腹闌尾切除手術(shù)史，現(xiàn)因“腸梗阻”入院，經(jīng)胃腸減壓，保守成功，行腹腔鏡探查，術(shù)中分離多處粘連帶。???第一次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，只能用第二次手術(shù)來撫平，這都是大家不愿意的，卻無法避免。腸粘連曾經(jīng)是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，只要評估充分，條件允許，腹腔鏡探查更具優(yōu)勢，更能預防腸粘連，用微創(chuàng)撫平二次創(chuàng)傷，這也是nice！

術(shù)后腸粘連是腹部術(shù)后最無奈的并發(fā)癥。原本暢通的腸道，因腸壁外表粘連，擰結(jié)而變得相對狹窄，半通半堵，運行不暢，致機械性腸梗阻反復發(fā)作。梗阻時難忘的痛苦，使得患者不得不小心飲食，避免再發(fā)梗阻。一頓家常便飯往往都成了無法實現(xiàn)的奢望，生活質(zhì)量嚴重下降。腹腔粘連，實質(zhì)是腹膜損傷的愈合瘢痕，一旦形成，除了手術(shù)松解，沒有什么辦法讓它自行消退。以暴易暴的手術(shù)治療，因創(chuàng)傷仍有粘連風險。所以松解手術(shù)并不能盡如人意，甚至是事與愿違，使問題更加嚴重。長期以來，粘連手術(shù)越做越粘的觀點，分外流行，極大地制約了腸粘連外科的開展。腹腔粘連只有直視才能確定，淺嘗輒止的粘連松解術(shù)臨床療效判斷模式，不能反映腹腔粘連的真實情況。術(shù)后腸粘連能否獲得根本治愈，成了無人能答的臨床天問？北京華信醫(yī)院普外科，對粘連松解手術(shù)后一年以上患者的療效，開展再度腹腔鏡探查的精準復核工作。深度復查的臨床案例，用無可辯駁的證據(jù)事實，給出了這一問題的可靠答案。多年實踐探索首創(chuàng)氣腹CT腹膜腔三維成像，用全球領(lǐng)先的新技術(shù)，解決了術(shù)前腹腔粘連精準影像診斷的技術(shù)瓶頸。對適宜的局限性腹腔粘連患者，采取擇期腹腔鏡粘連松解術(shù)。由于充分掌握了腹腔形態(tài)及粘連的具體信息，總量控制了腹腔操作的擾動。針對性設計的個體手術(shù)預案，對手術(shù)操作的實施，起到按圖索驥般地導航指引，消除了無必要的廢操作，手術(shù)得以最大限度地精準微創(chuàng)完成。擇期手術(shù)使得粘連組織松解創(chuàng)傷反應最輕，而患者又是在身體狀況最佳時接受手術(shù)，從而保證了良好的康復條件。創(chuàng)傷小恢復快，住院時間大為縮短。絕大多數(shù)患者經(jīng)過術(shù)后一年以上的觀察，相關(guān)的臨床癥狀消失，達到正常人的飲食起居，生活質(zhì)量大有改善。術(shù)后腸粘連發(fā)病個體差異性巨大，術(shù)后無癥狀的粘連靜息期可長達數(shù)年乃至十余年不等。依據(jù)癥狀有無的臨床療效判斷，不能真正反映腹腔粘連松解術(shù)的效果。北京華信醫(yī)院普外科為此開展了腸粘連術(shù)后療效鑒定的特殊技術(shù)服務，為松解術(shù)后一年以上的患者，繼續(xù)進行氣腹CT腹膜腔三維成像的腹腔粘連形態(tài)檢查，腹腔鏡再度探查的追蹤診療。最近的4例深度復查病例表明，腸管完全暢通，昔日粘連的腹腔，而今完全恢復正常的腹膜光滑面，沒有一絲粘連的痕跡存在?；颊卟粌H從身體上擺脫了病魔的糾纏，更從腸粘連的心理陰影走了出來。謹慎周全的外科手術(shù)治療，術(shù)后腸粘連可獲得徹底痊愈的結(jié)論，毋容置疑。華信醫(yī)院普外科用認真執(zhí)著的工作態(tài)度、實事求是的科學精神，堵塞了當前臨床診療學術(shù)欠嚴謹?shù)睦碚撀┒?，為術(shù)后腹腔粘連研究結(jié)論的科學性，奠定了堅實的基礎(chǔ)。隨著探索性的臨床工作深入開展，術(shù)后腸粘連的研究進展令人期待。