腸粘連

術(shù)后腸粘連，顧名思義首先是有腹部手術(shù)史，其后形成腹腔粘連，由腹腔粘連引起的病痛。腹腔粘連，沒有開腹或腹腔鏡的直觀探查，我們太難確認它有沒有，是怎么個樣子。粘連都沒弄明白，如何談病痛是不是它造成的。所以診療的基礎(chǔ)就是扎扎實實先確認粘連的有無和性狀，才能作進一步的診療，否則就是糊弄人，或是賭博性剖腹或腹腔鏡探查。以往只能發(fā)照片給病友們看，現(xiàn)在才知曉好大夫可以上傳視頻，那今天就給大家介紹這樣的神技：可視化腹膜腔檢視。松解手術(shù)前有雙穿透腹壁的慧眼，看清楚再干，是不是踏實多了。

因為我是腫瘤科醫(yī)生，所以在我的門診中，經(jīng)常有很多腹盆腔腫瘤手術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、不全腸梗阻的患者，因為影像學(xué)不好診斷，所以常?；颊吆图覍俣己芡纯?，但是不知道疼痛的原因，所以無藥可醫(yī)治。有些聰明的患者能想到通過中藥緩解病情，有些患者沒有辦法就忍著疼痛，持續(xù)幾年無法治愈，這些患者我門診都見過不少，也治療了很多，大多數(shù)通過中藥都可以明顯緩解，有的通過幾劑藥物就緩解了。有些術(shù)后2年疼痛持續(xù)存在的，也一般通過2個月左右的中藥調(diào)理能夠治愈。最近門診又來了一位子宮內(nèi)膜癌手術(shù)后2個月的患者，2019年10月8號手術(shù)，做了附件全部切除，病理為透明細胞癌，目前正在第二次化療中，從手術(shù)后就出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸鳴音活躍、大便下墜感等不適，經(jīng)過門診判斷，患者有腸粘連的情況，開中藥14劑進行調(diào)理，第二診時，患者主訴口服中藥10天后，上述癥狀全部緩解。今天就簡單講講中醫(yī)藥在處理術(shù)后腸粘連腸梗阻中的作用。很多腹腔或者盆腔的腫瘤需要手術(shù)來根治，如:胃癌、肝癌、胰腺癌、大腸癌、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸癌等等，這些腫瘤手術(shù)切除的范圍很廣泛，因為下面一些常見的原因容易出現(xiàn)腸粘連或者腸梗阻：1、大面積切除腫瘤需要同時做淋巴結(jié)的清掃，比如卵巢癌，既要把婦科的附件組織全部切除，又要清掃盆腔的淋巴結(jié)，還要切除大網(wǎng)膜、腸系膜等組織。還有結(jié)腸癌或者直腸癌伴有肝轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)還需要切除部分肝組織，手術(shù)范圍都很大。2、這些患者手術(shù)后，特別是胃腸道腫瘤手術(shù)后，患者需要禁食一周左右，不能及時進食，全身營養(yǎng)狀況極差，胃腸道營養(yǎng)及蠕動功能也受到明顯影響。3、很多患者手術(shù)切口大，不能早期下床活動，胃腸道蠕動功能不能及早恢復(fù)。4、腹腔或者盆腔手術(shù)后，雖然手術(shù)中已經(jīng)做了大血管結(jié)扎，但是難免有些小血管還在少量滲血，所以腹盆腔還有淤血堵塞，進一步影響的胃腸道的蠕動功能。5、有些患者屬于瘢痕體質(zhì)，手術(shù)后刀口下方的瘢痕組織增生，粘連腸管，影響腸道腸管的運動功能。6、胃癌等手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹盆腔有腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，卵巢癌發(fā)現(xiàn)有大網(wǎng)膜的轉(zhuǎn)移等，手術(shù)中只能切除肉眼可見的腫瘤組織，但是還可能存在少數(shù)殘留的腫瘤細胞，術(shù)后可以進行性增大粘連腸道進而影響胃腸道功能。等等吧，很多因素使得這類手術(shù)后的患者，容易出現(xiàn)腸粘連，嚴重的時候出現(xiàn)腸梗阻，輕者腹痛腹脹惡心嘔吐不能緩解，重者可能需要二次手術(shù)，二次手術(shù)又會加重腸粘連和腸梗阻的發(fā)生。如果不能及時解除，患者需要承受很長時間的痛苦。腹盆腔腫瘤術(shù)后的患者需要注意下面一些問題：1、胃腸道手術(shù)后的患者，平時還應(yīng)注意飲食，盡量少量多餐進食，避免暴飲暴食，一次吃得太多，食物在經(jīng)過狹窄的腸道時，就有可能發(fā)生梗阻。2、柿子是必須禁忌的食物，正常人吃2個柿子都有可能發(fā)生腸梗阻，患者更容易發(fā)生。3、必須加強鍛煉，促進胃腸道蠕動。4、及時糾正貧血和惡液質(zhì)，給胃腸道提供血液和營養(yǎng)。5、平時一定要保持大便通暢，如果2天以上沒有大便，必須想辦法盡快處理好。腸粘連是腹盆腔手術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，中醫(yī)認為，這是氣血受損，氣滯血瘀，腸道經(jīng)絡(luò)淤血阻滯造成的。故其病機特點在于不通則痛，不通則脹，不通則升降逆亂。故中醫(yī)治療以調(diào)氣活血化瘀、行氣通腑為主，可根據(jù)病情辯證為以下幾種常見的類型：脾氣虧虛型、飲食停滯型、瘀血阻滯型、肝胃郁熱型等。如果患者有這種情況，可以盡早來門診就診，希望及時解除患者的痛苦。在我的好大夫網(wǎng)站，里面已經(jīng)寫過這類文章了，但是因為此類患者較多，導(dǎo)致患者和家屬也很痛苦，今天還是再寫一次，也希望通過中醫(yī)獲得療效的患者，可以在網(wǎng)站發(fā)表自己的就診過程和取得的療效，希望更多的患者知道中醫(yī)藥的優(yōu)勢，盡早來治療，及時解除痛苦。

關(guān)于腸粘連，在我們的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，很多患者對其認識存在一定的盲區(qū)，以下就一些常見問題和我們的對策回答大家。1、什么是腸粘連？腸粘連本質(zhì)上是腹部手術(shù)創(chuàng)傷后的瘢痕愈合過程，每個曾經(jīng)歷過腹部手術(shù)的患者腹腔內(nèi)都會發(fā)生輕重不等的粘連，絕大部分患者終身都無癥狀，這種情況下不必關(guān)心，也不必做任何針對性治療。在少部分患者，粘連形成的堅硬束帶或者粘連過于廣泛會導(dǎo)致腸管受壓、通過障礙，這時，臨床上可發(fā)生腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等腸梗阻的癥狀，我們稱之為“粘連性腸梗阻”，值得注意的是，這里說的粘連性腸梗阻都是指小腸梗阻，人的大腸位置相對固定，大腸粘連造成腸梗阻極為罕見。筆者完成粘連性腸梗阻的手術(shù)近千臺，只有一例術(shù)中證實是大腸粘連成角導(dǎo)致梗阻。2、腸粘連的可能后果對粘連性腸梗阻的患者，多表現(xiàn)為臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，可能發(fā)生的嚴重后果包括：（1）發(fā)作頻繁導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體重下降影響工作生活；（2）粘連造成小腸血管受壓最終導(dǎo)致小腸失去血供而發(fā)生腸壞死，造成的腹腔感染可能導(dǎo)致感染性休克和短期內(nèi)的生命危險，不得不進行的腸切除術(shù)在部分患者可能造成短腸綜合征。3、為什么會反復(fù)發(fā)作？粘連性腸梗阻并非完全性小腸梗阻，往往僅是小腸部分受壓而未完全不通，在一些誘發(fā)因素如飽餐、腸炎作用后造成局部小腸水腫而狹窄加重引發(fā)癥狀發(fā)作，這時往往經(jīng)腸道休息、胃腸減壓、補液治療好轉(zhuǎn)，因為在腸道休息的過程中水腫消退，狹窄減輕。雖然腸道休息、補液等治療很多情況下可以緩解腸梗阻癥狀，患者可以恢復(fù)飲食，但是“掛水”等治療本身只是支持性治療，并不能治療腸粘連，也無法預(yù)防復(fù)發(fā)，目前尚沒有任何手術(shù)以外的治療措施可以消除腸粘連。4、什么時候手術(shù)？腸粘連松解術(shù)是治療粘連性腸梗阻的唯一有效手段，對反復(fù)發(fā)作的影響生活質(zhì)量或者容易發(fā)生腸壞死的患者應(yīng)該積極手術(shù)治療。雖然腸粘連松解術(shù)本質(zhì)上是又一次腹部手術(shù)創(chuàng)傷，仍然有再發(fā)粘連性梗阻的可能，但是這一概率遠低于不做手術(shù)（不做手術(shù)的話再發(fā)梗阻的幾率是百分之百）。5、腸粘連會導(dǎo)致疼痛嗎？粘連有可能導(dǎo)致疼痛。特別是婦科盆腔手術(shù)后形成于子宮表面的粘連束帶，往往隨著月經(jīng)周期子宮的周期性變化造成牽拉而產(chǎn)生疼痛。但是大多數(shù)情況下腹部手術(shù)后的疼痛與粘連是否有關(guān)系并不確定。腹部手術(shù)和其它生活事件特別是妊娠、剖宮產(chǎn)等造成的心理應(yīng)激可能誘發(fā)一些功能性胃腸病，往往表現(xiàn)為腹痛，我們的臨床經(jīng)驗提示這一疾病的真實發(fā)病率甚高。特別的，粘連性腸梗阻應(yīng)該與便秘或者腸易激綜合征的便秘型相鑒別，這一鑒別依賴于影像學(xué)手段和臨床經(jīng)驗。6、關(guān)于腸粘連松解術(shù)大多數(shù)情況下手術(shù)應(yīng)該游離全部小腸，松解小腸的全部粘連。手術(shù)難度和時間取決于粘連嚴重程度，輕者半小時可以完成手術(shù)，嚴重的情況下也不乏需要數(shù)小時的粘連松解者。對既往多次手術(shù)粘連嚴重的患者，手術(shù)可能相當(dāng)艱難。術(shù)前通過查體和影像學(xué)檢查往往不能預(yù)測廣泛嚴重的粘連，所以任何一次手術(shù)都應(yīng)該做好嚴重粘連的準(zhǔn)備。對嚴重粘連的患者，需要同時做腸排列術(shù)，但是對輕度粘連的患者腸排列術(shù)反而無效。部分情況下粘連束帶長期壓迫造成腸壁變性應(yīng)該切除部分小腸。7、關(guān)于微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的一個相對禁忌便是腸粘連，但是，仍有相當(dāng)一部分患者可以從腹腔鏡手術(shù)獲益，可以實現(xiàn)減少創(chuàng)傷和美容的目的。這部分患者包括：既往手術(shù)切口位于腹部不同部位者；腹腔內(nèi)粘連輕至中度者；粘連位于左上腹或者盆腔等深在位置者。8、怎么預(yù)防腸粘連？在腹部手術(shù)中應(yīng)該盡可能預(yù)防腸粘連的形成，有一些腸粘連的預(yù)防方法，這里面有證據(jù)支持的包括腹腔鏡手術(shù)、復(fù)雜腹部手術(shù)后的大量生理鹽水腹腔沖洗，F(xiàn)DA也批準(zhǔn)了部分腹腔用藥物用于減少腸粘連?；颊咝g(shù)后早期下床活動對患者康復(fù)有很多好處，但是與腸粘連發(fā)生的關(guān)系并無確切依據(jù)。9、特殊的腸粘連有幾類特殊的腸粘連需要手術(shù)治療：（1）腹繭癥，這類患者粘連原因不明，多為先天性，可以成年起病，往往以腹痛、腹脹為首發(fā)表現(xiàn)，典型者影像學(xué)特征明顯，需要剝除腸管表面的纖維膜；（2）結(jié)核性腹膜炎，結(jié)核性腹膜炎粘連型或者干酪型都可能在腸管表面形成廣泛的纖維組織，引起梗阻者應(yīng)該手術(shù)治療；（3）放射性腸炎，這一疾病的粘連形式特殊，手術(shù)往往非常困難，需要切除粘連成團的病變腸管。本文系王劍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

一、什么是腸粘連：腸粘連是腸管與腸管之間，腸管與腹膜之間，腸管與腹腔臟器之間發(fā)生的非正常粘附。它是腹腔手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，甚至可以說只有有腹腔手術(shù)，就有腸粘連，只不過粘連程度不一樣，患者臨床表現(xiàn)也不一樣。大多數(shù)患者僅有輕度不適，不影響生活質(zhì)量。有一部分患者表現(xiàn)為腹脹，腹痛，惡心嘔吐，排氣排便不暢，甚至發(fā)展為完全性腸梗阻。 二、腸粘連發(fā)生原因：當(dāng)腹腔內(nèi)因為手術(shù)、出血、炎癥、損傷等物理或化學(xué)因素時，就會有大量纖維蛋白原滲出，形成纖維網(wǎng)狀物質(zhì)，集中在受損傷的臟器表面并與周圍腸管及組織粘連，致腸管局部扭曲、牽拉成角，伴腸腔狹窄，腸腔內(nèi)容物通過緩慢或受阻，臨床出現(xiàn)惡心嘔吐，腹脹，腹絞痛，排便困難等梗阻癥狀。 三、腸粘連的診斷：一般醫(yī)生根據(jù)手術(shù)史及臨床癥狀懷疑為腸粘連。常規(guī)檢查為小腸雙源CT，小腸鏡，全消化道造影檢查?？梢园l(fā)現(xiàn)局部小腸牽拉成角扭曲，位置固定，動度差，腸管有聚集，粘連腸管造影劑通過緩慢或受阻，伴腸管擴張，壓之不能分離，即可診斷。 四、預(yù)防：1，高超的技術(shù)水平是預(yù)防腸粘連的主要因素，盡量小的切開，控制手術(shù)范圍和出血。2，預(yù)防感染，減少滲出。3，術(shù)后盡早活動。4，盡早進食，刺激腸道蠕動，少食多餐，由稀到稠，由軟到硬，以半固體食物為主。 五、治療：臨床上還沒有藥物可以預(yù)防和治療腸粘連，對于有癥狀的腸粘連，國內(nèi)主要方法還是開腹手術(shù)或腹腔鏡松解術(shù)，但問題是術(shù)后還會形成新的粘連，問題又重新出現(xiàn)，而且費用極大，患者對手術(shù)的恐懼因素，國內(nèi)有些梗阻患者甚至進行過二三次手術(shù)還不能解決問題。雖然是極少數(shù)，但必須引起大家足夠的重視，因此現(xiàn)在好多外科醫(yī)生對腸粘連手術(shù)非常慎重。 六、腸粘連到底該怎么辦，怎么才不至于走入誤區(qū)，有沒有治療腸粘連的更好辦法。 答案是肯定的，當(dāng)然有。空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院經(jīng)過長期探索，運用一種全新的方法治療腸粘連及粘連性腸梗阻。即采用一種物理的方法，通過大型數(shù)字化胃腸機引導(dǎo)下精確定位，在造影下發(fā)現(xiàn)粘連梗阻準(zhǔn)確位置，在體外通過壓迫器及手法，利用腸管本身動度，對粘連腸管進行松解分離，效果良好。但這不是萬能的，千萬不要迷信，它僅僅多輕度及中度腸粘連適應(yīng)，對于重度腸粘連也無能為力。對于腸粘連引起的絞窄性腸梗阻由于特別兇險，還是以手術(shù)為唯一方式。 本文系董軍強醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

腸粘連便是腹腔手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，有研究表明腹腔手術(shù)后發(fā)生腸粘連的比例高達70％。但是大部分腸粘連患者沒有明顯癥狀，僅少部分病人表現(xiàn)出腹壁的牽扯痛，極少部分可導(dǎo)致一種嚴重的病癥，即腸梗阻。雖然21世紀(jì)醫(yī)療技術(shù)有明顯的進步，但是對于手術(shù)后腸粘連仍無好的預(yù)防措施。一、為什么會發(fā)生腸粘連？正常情況下，腹腔里所有的臟器表面、腹壁的內(nèi)面都覆蓋了一層光滑的腹膜，它能分泌潤滑的漿液，保持各臟器之間無礙地滑行運動。當(dāng)腹膜受到生物、化學(xué)、物理包括外科手術(shù)損害時，就會出現(xiàn)急性炎癥反應(yīng)，滲出大量纖維蛋白原，進而形成纖維網(wǎng)絡(luò)狀物，集中在受損傷的組織器官表面并與周圍組織粘合?？梢?，粘連原本是腹膜一種自身的修復(fù)反應(yīng)，本身沒有什么危害，但會導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器活動度受限制。由于腸管占據(jù)了腹腔的絕大部分空間，腹腔粘連就和腸管密切相關(guān)，也就有了腸粘連的說法。腸管被牽拉固定在粘連處，不僅活動度減小，腸腔的曲折度也隨之加大，故而腸管內(nèi)徑縮小，造成腸腔不同程度的狹窄。如同通暢的高速公路變成了羊腸小道，會造成行駛不暢甚至堵車。二、腸粘連如何診斷。腸粘連通常安安靜靜呆在腹腔里不搗亂，醫(yī)生只能根據(jù)患者的病史以及發(fā)作時的癥狀懷疑為腸粘連，盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有超聲、CT、核磁共振等影像檢查方法，但這些檢查手段只能用來排除可能導(dǎo)致類似癥狀的其他疾病，卻不能作為確診腸粘連的依據(jù)。只有在麻醉狀況下，進行開腹手術(shù)或是腹腔鏡手術(shù)時，人們才能看見腸粘連的真面目。三、如何預(yù)防腸粘連發(fā)生。由于外科手術(shù)是導(dǎo)致腸粘連發(fā)生的主要原因，所以手術(shù)前后的處理就顯得非常重要。首先，一旦醫(yī)生建議腹腔內(nèi)疾病需手術(shù)治療，要認真考慮并及時接受手術(shù)，拖延手術(shù)重則會延誤治療，輕則會加重腹腔炎癥，增加腸粘連發(fā)生的機會。其次，有醫(yī)生會在手術(shù)中向腹腔內(nèi)注入一些藥物，如右旋糖酐、糜蛋白酶、胰蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等，這類藥物有部分預(yù)防腸粘連的作用，但要完全阻止腸粘連的發(fā)生還不可能，而且有的方法還有副作用。再次，一旦患者接受了手術(shù)，如果沒有嚴重的腹腔炎癥和其他的特殊病情，一般術(shù)后24～48小時腸蠕動逐漸恢復(fù)。為了促使胃腸蠕動功能盡早恢復(fù)以及防止腸粘連，一般應(yīng)采用以下方法：①在醫(yī)生的許可下，應(yīng)盡早起床活動，不能下床活動的，也要在床上多翻身活動。②按照醫(yī)生的要求進食，循序漸進。③必要時，還可在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用些促進腸蠕動的藥物和方法。四、腸粘連如何治療。盡管我們已經(jīng)知道了腸粘連發(fā)生的來龍去脈，遺憾的是，目前為止臨床上尚無有效的藥物可以用于治療腸粘連。對付腸粘連，手術(shù)松解仍是目前唯一的有效手段。但問題是，術(shù)后還會形成新的粘連，相同的問題又會重現(xiàn)，所以手術(shù)并非一勞永逸之舉。前面我們提到，大部分腸粘連患者沒有特殊不適，少數(shù)患者會表現(xiàn)為腸梗阻，所以我們治療的重點是如何防止腸梗阻的發(fā)生。粘連性腸梗阻的常見誘因有：飲食不當(dāng)或胃腸炎癥等引起胃腸蠕動功能紊亂；暴飲暴食使大量食物突然進入受粘連壓迫或牽扯的近段腸管；餐后劇烈的體力活動，使粘連近端的腸管因重力關(guān)系發(fā)生扭轉(zhuǎn)等，這些都應(yīng)該盡量避免。一旦診斷為腸梗阻，采用禁食、胃腸減壓、靜脈輸液等保守治療后，部分患者可得到緩解，但今后可能再次反復(fù)。倘若腸梗阻經(jīng)過上述保守治療無效，或在治療過程中出現(xiàn)腸壞死的征兆，則必須被迫接受手術(shù)。五、腸粘連患者如何注意飲食?？偟膩碚f，有癥狀腸粘連患者的飲食必須遵循少食多餐、細嚼慢咽、清淡、質(zhì)軟、高蛋白、忌冷、忌辛辣的原則。尤其要注意：長纖維食物切碎或嚼碎再吃，否則容易導(dǎo)致食物團增大，不容易通過狹窄的粘連部位；吃東西細嚼慢咽，避免大量食物快速通過狹窄部位；避免食用難以消化的食物，如團子、粽子，以防食物堵塞狹窄處；飯后注意休息，不做劇烈活動，以免粘連處腸管扭轉(zhuǎn)。而無癥狀的患者雖然不必嚴格遵循上述原則，也要注意飲食有度，不可暴飲暴食。

發(fā)表在《武警醫(yī)學(xué)》08年第4期關(guān)鍵詞：腸粘連 影像診斷 氣腹造影 螺旋CT 腹腔鏡腹腔粘連主要由于腹腔內(nèi)的創(chuàng)傷、出血炎癥、感染、異物刺激等所形成，是相伴機體組織愈合機制的必然過程（1）。腹腔內(nèi)粘連可分為和腹壁粘連的壁性粘連和臟器間的臟性粘連兩類。腹壁手術(shù)切口粘連最為常見，網(wǎng)膜、腸管是最常見的粘連器官。粘連形式主要有膜性片狀粘連、纖維索帶狀粘連、組織愈著性粘連、團狀攣縮狀等。粘連形成后，可毫無癥狀，也可表現(xiàn)為腹壁牽扯痛，由于腹腔內(nèi)這些粘連絕大多數(shù)是和腸管相關(guān)的，且主要癥狀也和腸運動功能障礙有關(guān)，臨床上常以腸粘連代稱之。超聲、放射、CT、磁共振等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，大大提高了外科疾病的診療水平，然而腸粘連的診斷進展依舊較少。目前對腸粘連主要有以下幾種診斷模式：（1）根據(jù)慢性腹痛、機械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作病史的相關(guān)表現(xiàn)；（2）根據(jù)腹腔內(nèi)臟器運動受限的影像間接反映；（3）根據(jù)腹腔內(nèi)粘連的直觀影像；（4）腹腔鏡檢視和（5）腹腔探查直觀檢視?，F(xiàn)就這方面的現(xiàn)狀作一介紹。1、 術(shù)后慢性腹痛和機械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作是腸粘連的主要判定依據(jù)腸粘連使相關(guān)的腸管發(fā)生牽扯、扭曲甚至成角，曲折度加大，腸管的腔道發(fā)生不同程度的狹窄，腸內(nèi)容物的運動阻力加大，可導(dǎo)致消化功能不良，發(fā)作性腹部絞痛，在腸道功能紊亂時容易轉(zhuǎn)化成機械性腸梗阻。粘連本身就可以壓迫束縛腸管，它將腸管牽拉成條索狀，腹腔為此分割成許多小的間隙，成為游離的大腹腔里其它腸管運動的羈絆，是發(fā)生腹內(nèi)疝腸管絞窄的病理基礎(chǔ)。手術(shù)是腹腔創(chuàng)傷最常見的原因，小腸、大網(wǎng)膜和腹壁切口的粘連最多見?；颊呖蓵r常感受到腹壁切口周圍的慢性牽扯痛，尤其是軀體背屈腹壁活動加大時更加明顯，而稱之“大網(wǎng)膜粘連綜合癥”（2）。腸管的運動障礙是腸粘連癥狀的常見原因，患者表現(xiàn)出陣發(fā)性的腹部絞痛，常伴有腹脹便秘，隨著肛門排氣排便的出現(xiàn)而緩解（3）。機械性腸梗阻反復(fù)發(fā)作的患者，消化道鋇餐能顯示出腸管受粘連壓迫或牽拉成角的狹窄處，在排除其他致病因素，結(jié)合有明確的腹部手術(shù)外傷史，臨床上通常作出腸粘連的推測性診斷（4）。 腹部CT掃描若能發(fā)現(xiàn)梗阻擴張腸管和正常腸管的口徑相接的“拐點”，又未發(fā)現(xiàn)其他病變的存在，高度提示腸壁外存在粘連索帶對腸腔的壓迫，間接支持腸粘連的診斷（5）。2、 根據(jù)腹部內(nèi)臟運動受限的影像間接反映腹內(nèi)粘連的存在腹腔內(nèi)正常光滑濕潤，臟器間可以相互無障礙地滑動。網(wǎng)膜、小腸、乙狀結(jié)腸等游離度較大的器官活動范圍大，肝膽脾胃等與膈肌相連的臟器可隨呼吸上下移動，一旦粘連形成，這些部位臟器的運動受限，在X線、超聲等影像實時監(jiān)測下，觀察腹內(nèi)臟器與腹壁或腹內(nèi)臟器相互間的移動度，就可以間接反映腹內(nèi)粘連的存在。超聲檢查以重復(fù)性好和無創(chuàng)性的特點，臨床報告日漸增多（6～8）。劉嘉林等對60 例有開腹手術(shù)史擬接受腹腔鏡手術(shù)患者采用自身對照，術(shù)前應(yīng)用超聲檢測患者臍部、腹部切口下腹腔臟器的滑動情況，判斷有無粘連，與腹腔鏡術(shù)中所見臍孔、腹部切口下粘連結(jié)果比較，結(jié)果基本一致。王光霞等應(yīng)用超聲檢查粘連性腸梗阻患者87例，依據(jù)腸壁與腸壁粘連相貼或腸壁與前腹壁粘連相貼，在深吸氣或腸蠕動時粘連的腸壁有無分離現(xiàn)象來判定腸粘連，和腹腔鏡或開腹探查術(shù)所見對比，結(jié)果較為滿意。國外學(xué)者用核磁共振檢測腹腔臟器滑動，據(jù)此判斷腹腔粘連存在，并認為效果優(yōu)于高分辨率的超聲檢查，均屬于間接影像的定性診斷（9，10）。3、 腹腔內(nèi)粘連的直接影像腹腔內(nèi)粘連由于位置的不確定，粘連帶纖細，在結(jié)構(gòu)空間、組織密度、聲學(xué)性能上和周圍組織關(guān)系無差異，通常的影像學(xué)技術(shù)難以顯現(xiàn)成像。通過引入特殊的介質(zhì)進行造影，增強對比度是顯示腹腔內(nèi)粘連的正確思路。國內(nèi)外已有腹腔內(nèi)注水，超聲直接顯示盆腔粘連光帶的介紹（11）。但操作繁復(fù)，直觀性差，臨床實用性不好。國內(nèi)外也有人工氣腹造影后進行X線或CT檢查，對胃癌切除可行性進行分析和臨床分期（12～14），協(xié)助婦科疾病的診斷（15）。氣腹使平臥位的腹壁向前膨起，將腹內(nèi)臟器壓向后腹壁。腸管與腹壁切口的粘連得以拉伸展開，CT掃描數(shù)字影像靈敏度高，可三維定位成像，氣腹的背景對比度高，理論上可以直觀顯示腸粘連的存在影像。依據(jù)這一假定，筆者1年來進行了人工氣腹造影腹部CT檢查診斷術(shù)后腸粘連的初步研究（16），對15例術(shù)后腸粘連疑似患者在腸梗阻緩解期，腹腔內(nèi)注氣，進行氣腹造影CT平掃。選擇肺窗位成像，清晰地顯示出與腹壁相連的正常的組織結(jié)構(gòu)如肝圓韌帶和鐮狀韌帶、病理的腹壁腸管網(wǎng)膜粘連的形態(tài)特征。腸管表現(xiàn)為厚壁的管狀結(jié)構(gòu)，氣腹下呈現(xiàn)出典型的“雙壁征”，根據(jù)粘連局部腸管壁的厚度、粘連帶的形態(tài)和密度，就此判定是纖維機化的致密粘連，還是疏松脂肪組織的膜狀粘連。造影前適量口服低濃度的泛影葡胺，有助于更清晰地分辨腸管。多平面重建圖像的三維動態(tài)觀察，能立體化地顯示出腹壁粘連的結(jié)構(gòu)、類型、分布和范圍等信息，術(shù)前影像和之后進行的腹腔鏡腸粘連松解術(shù)所見粘連的病理特征完全吻合。射線的透視功能彌補了腹腔鏡直視的不足， CT影像能發(fā)現(xiàn)包被在網(wǎng)膜組織下的粘連腸管，判定粘連腸管壁是否與腹壁直接粘連及范圍，這方面有其特有的價值，對腹腔壁性粘連的松解手術(shù)有預(yù)判指導(dǎo)作用。對于內(nèi)臟型的粘連，氣腹造影未能發(fā)現(xiàn)特征性影像。4、 腹腔鏡檢視腹腔鏡檢常常是諸多不明原因的慢性腹痛的最后診斷方式，檢視腹腔內(nèi)粘連直觀可靠，等同于開腹探查，可視作診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。對腹壁與腹腔內(nèi)組織臟器間的片狀或索帶狀粘，腹腔鏡檢可同時進行腸粘連的松解治療，由于避免了開腹手術(shù)切口的損傷和縫合線結(jié)等異物存留，器械入口遠離粘連病變高發(fā)區(qū)，腹腔不開放暴露，術(shù)后可早期下床活動，胃腸功能恢復(fù)快，和開腹手術(shù)相比，引發(fā)腹腔內(nèi)再粘連的概率大為降低。腹腔鏡術(shù)這些微創(chuàng)的特點，尤其適用于腹壁的局限性粘連的松解，使其成為現(xiàn)今術(shù)后腸粘連最看好的診療手段（17～21），隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，對非梗阻期的腸粘連或腸梗阻早期腹脹尚不顯著時，臨床上進行主動的外科診療越來越多。腹腔鏡檢查需要特殊麻醉，臨床應(yīng)用上和治療高度連鎖，診斷的實用性不大。造氣腹和置入腹壁Trocar時，可因腹壁粘連導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的損傷。術(shù)前對手術(shù)的難度不能有較客觀地預(yù)判，對腹腔內(nèi)組織之間的深部愈著性粘連病例，腹腔鏡檢視能力較差，操作也受較大的技術(shù)限制，容易造成醫(yī)源性損傷。這些因素都限制了腸粘連的腹腔鏡診療應(yīng)用。因此術(shù)前確切地評估腹腔粘連的形態(tài)特征，對提高腹腔鏡診療效果有著重要的意義。5、 腹腔探查直觀檢視對癥狀持續(xù)存在的不典型病例，無法排除原發(fā)疾病的存留和手術(shù)其他相關(guān)并發(fā)癥，開腹探查無疑是腹腔粘連檢視和處理的的最后手段。由于腸粘連開腹手術(shù)再粘連的概率高達67%~93%，術(shù)中術(shù)后雖有相當(dāng)多的手段來預(yù)防術(shù)后腸粘連的發(fā)生，迄今尚不能顯著避免它的發(fā)生（22～28）。手術(shù)時“沒有分不開的粘連”的說法并不夸張，但棘手的是術(shù)后還會形成新的粘連，醫(yī)患雙方又受困于相同的問題。因此手術(shù)多是機械性腸梗阻保守治療無效時被動進行的。腸粘連可以長期無癥狀，也可表現(xiàn)慢性腹痛，或引發(fā)機械性梗阻。由于缺乏客觀微創(chuàng)的檢查手段，長期以來，人們對術(shù)后腸粘連的發(fā)生發(fā)展、演化變遷過程，認識非常有限。腸管間成團的粘連發(fā)生梗阻一般不易發(fā)生絞窄，中西醫(yī)保守治療的成功率高，而手術(shù)松解困難較大，容易發(fā)生手術(shù)腸管破裂等副損傷，發(fā)生再次粘連機會大（29）。而腹壁的局限性粘連相對臟性粘連，腸襻發(fā)生扭轉(zhuǎn)絞窄概率高。這些腸管常常是通過網(wǎng)膜脂肪組織粘連腹壁的，致密性粘連少見，無論是腹腔鏡術(shù)還是開腹手術(shù)處理都較為簡單。氣腹造影CT檢查的技術(shù)方法，能直觀顯示出腸管與腹壁粘連的部位、類型和范圍，填補了腹腔粘連的直觀影像學(xué)方面的空白，將腸粘連的臨床診斷由臆診提高到確診的水平，對臨床手術(shù)病例的選擇、預(yù)判手術(shù)的難度，都有極大的價值。由于它具有客觀、可重復(fù)性、測量手段的可操作性的特點，功效上等同于腹腔鏡檢，是預(yù)防腹盆腔術(shù)后粘連有效性評價臨床終點的理想選擇（30）。參考文獻：1． 劉俊英，曾廣仙，鄭勇斌 等. 創(chuàng)傷性腸粘連形成過程中腹膜組織變化的形態(tài)學(xué)觀察 .中國體視學(xué)與圖像分析， 2003， 8（ 2 ）：972． 華積德. 現(xiàn)代普通外科學(xué). 北京：人民軍醫(yī)出版社，1999.545.3． Bjorg-Tilde S F, Jonas F, Stein 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