腸粘連

術(shù)后腸粘連是腹部手術(shù)后一個非常討厭的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)是經(jīng)常性腹痛，有時還進(jìn)一步發(fā)展成機(jī)械性腸梗阻。目前對它無論是診斷還是治療，外科醫(yī)生都感到十分頭疼。臨床診斷主要是根據(jù)手術(shù)后經(jīng)常性腹痛作出推測性診斷，對于粘連的部位、程度、類型無從談起。治療主要是針對發(fā)生機(jī)械性腸梗阻的后果來進(jìn)行的。采取禁食、胃腸減壓、輸液、灌腸、中藥通里攻下等保守治療措施，若梗阻不能解除，或有腸壞死的危險時，就只好再手術(shù)來松解粘連解除梗阻，保證生命的安全。但手術(shù)后再粘連的風(fēng)險很大，而且常常更嚴(yán)重，所以這種手術(shù)外科醫(yī)生是不愿意不喜歡的。保守治療梗阻緩解，醫(yī)生患者都皆大歡喜，但沒有任何可行的辦法來阻止患者腸梗阻的下次發(fā)作。而腸粘連本身的診療，臨床醫(yī)學(xué)基本上還是待開發(fā)的空白地，無論中西醫(yī)，效果都不如人意。 用腹腔鏡手術(shù)，不要做腹部切口，進(jìn)行腸粘連松解術(shù)發(fā)生在粘連的概率明顯低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，是當(dāng)前最看好的腸粘連治療手段。但腹腔鏡只適宜較單純的腹壁索帶狀粘連的松解，復(fù)雜的團(tuán)塊狀粘連、腸管腸管間的致密粘連就無能為力，且容易發(fā)生腸損傷破裂。因此術(shù)前了解腸粘連的類型、部位、范圍等病理特征，腹腔鏡手術(shù)不僅安全，成功地把握也能顯著提高。 針對術(shù)后腸粘連的診療落后現(xiàn)狀，武警總醫(yī)院普外科蔡曉軍醫(yī)師創(chuàng)造了氣腹造影檢查術(shù)后腸粘連的新方法。不用麻醉，氣腹造影后只要CT一掃，就象有了照妖鏡，腹腔內(nèi)腸粘連的情況一覽無遺，相當(dāng)于進(jìn)行了一次腹腔鏡檢查，而且X的透視功能還可以克服腹腔鏡只能直視，不能看見深層結(jié)構(gòu)的缺點(diǎn)。以此選擇適宜的病例進(jìn)行手術(shù)，一拿一個準(zhǔn)，所有腹腔鏡手術(shù)病人個個成功，沒有一例并發(fā)癥。由于術(shù)前醫(yī)生患者都能明了腹腔內(nèi)粘連的情況，對手術(shù)的難易程度和效果心中有數(shù)，這就象找對象一樣，先相親，雙方中意后再結(jié)婚，從而避免了直接腹腔鏡手術(shù)，遇上不適宜的病例騎虎難下的尷尬境地。

腹腔內(nèi)粘連所致的腸梗阻是機(jī)械性腸梗阻的常見原因，約占腸梗阻總數(shù)的40％左右。腹腔內(nèi)粘連除極少數(shù)為腹腔內(nèi)先天性因素外，主要是后天性因素造成，常見原因有腹腔炎癥、損傷、出血、腹腔內(nèi)異物，腹部放射和腹腔內(nèi)化療等。文獻(xiàn)報道腹部外科手術(shù)后約90％有粘連，40％以上會導(dǎo)致粘連性腸梗阻。在腹部手術(shù)中的鉗夾、牽拉、術(shù)中電切、電凝、組織缺血和暴露過久、用紗布擦拭等對腹膜和漿膜會造成不同程度的損傷，常見的腹腔內(nèi)異物有手術(shù)者橡皮手套上的滑石粉、絲線、引流管及遺留的紗布等。腹腔內(nèi)大部分粘連不出現(xiàn)特殊的臨床癥狀，少部分會有不同程度的腹痛。當(dāng)粘連使腸管成團(tuán)、成銳角、扭轉(zhuǎn)或在粘連帶下形成內(nèi)疝，以及多種原因?qū)е碌奈改c功能紊亂，腸管蠕動異常等影響腸內(nèi)容物向遠(yuǎn)側(cè)運(yùn)行時，即形成粘連性腸梗阻。隨著對粘連產(chǎn)生的機(jī)制有所了解，預(yù)防粘連性腸梗阻的措施仍在不斷發(fā)展。主要包括兩方面，一是減少粘連的產(chǎn)生，另一是引導(dǎo)腸與腸間呈有控的粘著而不致產(chǎn)生梗阻。手術(shù)操作細(xì)柔、減少缺血組織與腹腔內(nèi)血凝塊、線結(jié)、手套上的粉末等異物殘留，防止細(xì)菌污染與感染都是預(yù)防粘連的基本措施。術(shù)終時，大量無菌生理鹽水沖洗腹腔盡量清除腹腔內(nèi)已存在的異物與滲出物，包括已分泌至腹腔的細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，將有利于減輕腸粘連的程度。由于腹膜由腹膜創(chuàng)傷引起，改進(jìn)外科技術(shù)只能減少粘連的發(fā)生，不可能完全避免其出現(xiàn)，故應(yīng)用預(yù)防粘連藥物有其必要性。防止再發(fā)生粘連性腸梗阻的另一類方法，是使腸管呈有規(guī)則的排列，避免扭轉(zhuǎn)、成角等引起梗阻。腸排列是在認(rèn)為腸粘連無法預(yù)防的前提下為防止粘連引起腸梗阻的最后選擇。有學(xué)者認(rèn)為只有在那些因腸粘連腸梗阻反復(fù)手術(shù)，至少是2次手術(shù)以后，由于粘連較重致腹腔剝離面較大時才考慮行腸排列術(shù)。文獻(xiàn)報道有作者采用內(nèi)排列治療粘連性腸梗阻300例，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，也未見腸梗阻再發(fā)，效果令人滿意。粘連性腸梗阻手術(shù)治療的主要方法是粘連松解，若合并腸壞死則行腸部分切除術(shù)。傳統(tǒng)的開腹粘連松解手術(shù)在術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率，其原因可能與再次開腹手術(shù)時腸管暴露、漿膜干燥，紗布等異物刺激以及術(shù)后切口疼痛限制了病人的早期下床活動有關(guān)。由于腹腔鏡手術(shù)切口小、疼痛輕、異物刺激少、術(shù)后可早期下床活動，以及密閉的腹腔對腸管漿膜的保護(hù)等減少了促成粘連形成的因素，有助于預(yù)防粘連的發(fā)生，而腹腔鏡所具有的直觀探查功能也有利于疾病的診斷，因此腹腔鏡粘連松解術(shù)近年來倍受重視。我們曾報道對42例腹腔內(nèi)粘連患者行腹腔鏡粘連松解術(shù)，除2例盆腔廣泛粘連未予手術(shù)治療外，均順利完成手術(shù)，近期療效滿意。束帶樣粘連或膜狀粘連是腹腔鏡松解術(shù)的最佳適應(yīng)癥，術(shù)中腹腔內(nèi)噴灑防粘連制劑則有利于預(yù)防復(fù)發(fā)。手術(shù)操作時切口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕，必要時可開放式建立氣腹。腹腔鏡腸切除術(shù)包括腹腔鏡輔助下小腸切除術(shù)和全腹腔鏡下小腸切除術(shù)，后者因需加用吻合器，費(fèi)用較昂貴，技術(shù)上也有一定難度，目前臨床上處探索階段。

腹部是人體最重要也最柔弱的區(qū)域，由上方的膈肌、中間的腹壁、下方的骨盆及盆底圍成腹腔，將腹腔臟器容納其中。腹壁分為后腹壁、前腹壁和側(cè)腹壁。后腹壁由脊柱和強(qiáng)健的厚層肌肉的組成，各種內(nèi)臟、大血管均根植附著在后腹壁上，前腹壁則由柔軟的薄層腹肌組成，它具有較大的延展性，側(cè)腹壁為厚層肌肉向前腹壁的過渡區(qū)域。由于膈肌不能抗拒壓力的變化，隨呼吸節(jié)律的胸腔壓力的變化，很容易傳導(dǎo)到腹腔，前腹壁也隨呼吸節(jié)律一致起伏。正常腹腔里的內(nèi)臟都有薄薄的光滑的腹膜包裹，里面沒有氣體的，猶如真空包裝袋里的物品，和前后腹壁周圍緊貼在一起。腹膜能分泌少量的潤滑液，使得臟器間能相互滑動。成人整個小腸長約4～5米，它們是由扇子面樣的腸系膜，系附在后腹壁上，腸管沿著扇緣排列，盤桓在腹腔里，用“九曲迴腸”來形容一點(diǎn)也不過分。這樣小腸的游離度就很大，使得它們能較好的適應(yīng)自身的生理功能。腸內(nèi)容物在如此盤曲腸管里能暢通運(yùn)行，很重要的原因就是腸管能較好的蠕動，在一定范圍內(nèi)腸管間能相互滑行，所以就局部來說都是“直腸子”，腸腔內(nèi)容物是直道運(yùn)行，所以不易發(fā)生堵塞。當(dāng)腹腔由于損傷（創(chuàng)傷、手術(shù)）、感染（闌尾炎、胃穿孔）、異物（內(nèi)出血、手套滑石粉）刺激，局部就會滲出一種叫纖維蛋白原的膠狀液，它很快轉(zhuǎn)變成叫纖維蛋白的凝結(jié)物，覆蓋在受創(chuàng)或感染的腹膜表面，起到修復(fù)保護(hù)作用。纖維蛋白具有較大的粘附性，會使得相互貼近的腹膜粘連在一起。創(chuàng)傷愈合后，如果機(jī)體能很好的吸收掉這些纖維蛋白，就不會遺留任何痕跡。如果吸收不全，則粘連持續(xù)存在。一種叫成纖維細(xì)胞的細(xì)胞就在里面生長，進(jìn)一步產(chǎn)生膠原纖維及新生血管，粘連變得致密堅(jiān)韌，發(fā)展成機(jī)化性粘連，有些是片狀，有些是條索狀，就不容易吸收了。腹腔粘連最常見的是和腹壁手術(shù)切口的粘連，闌尾手術(shù)和婦科手術(shù)切口位置低，腸管易受重力作用墜落于傷口處，發(fā)生粘連的概率高。這種和腹壁粘連的類型稱壁層粘連，而腸管、網(wǎng)膜、內(nèi)臟之間的粘連又稱內(nèi)臟粘連。由于腹腔粘連多半是小腸粘連，主要影響腸管的運(yùn)動而產(chǎn)生癥狀，所以術(shù)后腸粘連是腹腔粘連更通俗的說法。腹腔粘連形成后最大的危害，就是成為發(fā)生粘連性腸梗阻的病理基礎(chǔ)。和我們體表皮膚受傷的愈合形成瘢痕情形很相似，這些粘連帶將來也會發(fā)生攣縮，使得腸管受到牽拉或糾集成團(tuán)。網(wǎng)膜和腸管發(fā)生粘連后，粘連腸管被限制在粘連處，其活動度顯著減少，腸腔的變形能力降低，甚至在局部形成成角畸形，內(nèi)徑顯著變小，勢必影響腸內(nèi)容物的通行。粘連后形成腹腔新的分隔帶，也可能會限制其他腸襻的滑動?；蛘尺B帶直接對腸管形成壓迫，或形成的陷井，腸管進(jìn)去后卡住出不來，也就是發(fā)生內(nèi)疝。所以腸粘連的病人，飲食需十分小心。由于食物不易消化或是食量稍多，小腸內(nèi)容物的流量一大，就容易發(fā)生腸梗阻。 除了誘發(fā)腸梗阻，腹腔粘連究竟還會產(chǎn)生哪些癥狀，不太好說清楚。病人術(shù)后常有慢性腹痛，這樣那樣的不適。往往作了很多檢查也發(fā)現(xiàn)不了具體原因，臨床醫(yī)生就好委過于“腸粘連”，所以這樣的診斷具有相當(dāng)?shù)哪：浴ＥR床確診只有病人因?yàn)闄C(jī)械性腸梗阻，剖腹或腹腔鏡手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有粘連才能得到，這時的診斷已沒有多少應(yīng)用價值。由于粘連松解后存在再粘連的高風(fēng)險，醫(yī)生對腸粘連的手術(shù)十分謹(jǐn)慎，多是腸梗阻不能緩解或是腸管有缺血壞死的可能時，不得已才進(jìn)行的。腸粘連病人不僅感受到腹部不適的痛苦，還由于跑遍了大小醫(yī)院，診療仍一無所獲，而承受巨大的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。長期以來，由于臨床缺乏客觀性評價指標(biāo)，腹腔粘連的防治一直未取得明顯進(jìn)展。武警總醫(yī)院普外科蔡曉軍博士創(chuàng)建了氣腹造影CT掃描診斷腹壁粘連的方法，使術(shù)后腸粘連診斷有了客觀影像學(xué)依據(jù)，從而解決了臨床確診的問題，使得腸粘連的發(fā)展變化和癥狀相關(guān)性的分析成為可能，也為相關(guān)防治的研究奠定了基礎(chǔ)。相信不遠(yuǎn)的將來，臨床醫(yī)學(xué)對腹腔粘連無能為力的局面有望得到改觀。