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2023年11月09日
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2023年10月21日76
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楊超主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 ?????人們常用“膽大包天”來形容一個人膽子非常大，敢做敢為。但如果膽里面長石頭了，膽子是否會變小了呢？在診治數(shù)萬名膽囊里長石頭的患者中，他（她）們的膽子是否都變小了呢？醫(yī)學(xué)上雖沒有完全證實，但吃大魚大肉的膽子肯定是變小了！在臨床上患者經(jīng)常問到的一個問題：膽結(jié)石是吃出來的嗎？?????近年來，伴隨人們生活質(zhì)量的改善，膽結(jié)石發(fā)病率隨之提高，成年人中的發(fā)病率為10％-15％，女性明顯多于男性，男女比例約為1:2.5，好發(fā)于40-60歲人群，隨著人口的老齡化、飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率還在逐年上升；且低齡化發(fā)病趨勢明顯。膽結(jié)石危害極大，有的人變成“小黃人”演變?yōu)槟懝苎?，有的人大“吃”后變成胰腺炎，還有的人變成了膽囊癌......第一部分：膽結(jié)石的基本知識?????肝膽道系統(tǒng)，可以比喻成一條大河流。肝細(xì)胞分泌的膽汁源源不斷地流入毛細(xì)膽管，無數(shù)條涓涓細(xì)流逐漸匯合左右肝管兩條干流，在肝門外合為肝外膽管主航道，稱為膽總管。膽囊是存儲膽汁的水庫，通過膽囊頸管與膽總管交匯，匯合口以上的膽總管上段稱為肝總管，匯合口以下是膽總管的中下段。其下段的末端與胰管匯合，成為膽汁與胰液的共同通道。在膽總管和胰管的末端，均有環(huán)形的括約肌稱為Oddi括約肌，是肝膽胰系統(tǒng)通向腸道的總閥門。人們進(jìn)食前，括約肌會自動收縮關(guān)閉閥門。進(jìn)食后，膽囊收縮，將存儲的膽汁排進(jìn)膽總管，同時Oddi括約肌舒張開啟閥門，膽汁與胰液一同被擠壓排放至腸道參與消化。?????一般常說的膽結(jié)石，民間習(xí)慣稱膽囊內(nèi)長的結(jié)石為膽結(jié)石（這是狹義上的膽結(jié)石）。醫(yī)學(xué)上的膽結(jié)石應(yīng)該包括膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管結(jié)石的總稱（廣義上的膽結(jié)石）。膽管結(jié)石分為肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。肝外膽管結(jié)石可統(tǒng)稱為膽總管結(jié)石，如膽囊結(jié)石經(jīng)膽囊頸管進(jìn)入膽總管，即稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石。如果根據(jù)膽結(jié)石的化學(xué)成分進(jìn)行分類，臨床上較為常見的肝膽結(jié)石有膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石和混合結(jié)石等幾種類型。單純膽固醇結(jié)石常見于膽囊之中，也可經(jīng)膽囊頸管進(jìn)入膽總管而成為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。由于膽固醇結(jié)石的成因與肝臟代謝紊亂直接相關(guān)，故又稱為代謝性結(jié)石。由于膽色素結(jié)石的生成多與膽道炎癥感染有關(guān)，故又稱為感染性結(jié)石。由結(jié)石中膽固醇和膽色素共同組成的結(jié)石為混合型結(jié)石。其他代謝性結(jié)石多與酒精（慢性）中毒、肝硬化或溶血病有關(guān)，亦屬于代謝性結(jié)石。還有一些較為少見的其他化學(xué)成分的結(jié)石，比如脂肪酸鈣結(jié)石、碳酸鈣結(jié)石、多糖類結(jié)石及多種復(fù)合型結(jié)石。第二部分：飲食與膽結(jié)石?????病從口入，很多人認(rèn)為膽結(jié)石是“吃”出來的，這是有一定道理的。膽結(jié)石的形成主要是由于膽汁中的膽固醇和膽鹽含量的變化，導(dǎo)致其成份不平衡。當(dāng)膽固醇超過膽鹽的含量時，就容易形成膽結(jié)石。高膽固醇、高脂肪、高膽汁含量的飲食往往會增加膽結(jié)石的風(fēng)險。例如，攝入過多的高脂肪食物，會導(dǎo)致膽固醇在膽汁中的濃度升高，容易形成結(jié)石。此外，快餐、油炸食品等不健康的飲食習(xí)慣也可能增加膽結(jié)石的風(fēng)險。飲食確實可以在一定程度上影響膽結(jié)石的形成。?????有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)不“吃”早餐也易得膽結(jié)石。最主要的原因就是在機(jī)體處于空腹?fàn)顟B(tài)時，膽汁的分泌量會下降，所含膽汁酸也會減少。但膽固醇量并不會發(fā)生改變，所以膽汁中所含膽固醇即處于過飽和，長期沉積于膽囊內(nèi)并形成結(jié)晶，最終引發(fā)膽結(jié)石。?長期素食、節(jié)食減肥、大量甜食、長時間嗜酒、飲食衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)等不良生活習(xí)慣都會引發(fā)膽結(jié)石。?????其實膽結(jié)石的形成是一個復(fù)雜的過程，還受到遺傳因素、慢性膽囊炎、肥胖癥、缺乏運動、女性激素變化、糖尿病代謝紊亂等多種因素的影響。遺傳基因?qū)δ懡Y(jié)石的易感性起著重要作用，如果家族中有膽結(jié)石病史，那么個體患病的風(fēng)險也會增加。?????目前抑酸藥物使用較為廣泛，我們發(fā)現(xiàn)抑酸藥物也可以升高膽石癥發(fā)病風(fēng)險，且這種關(guān)聯(lián)為因果關(guān)系?？赡芎汀耙炙崴幬锸褂?腸道菌群改變-膽石癥特征性膽汁酸改變-膽石癥”的中介作用有關(guān)。此外，長期熬夜用電腦、玩手機(jī)，也會耗傷正氣，降低抗病能力，可能誘發(fā)膽結(jié)石發(fā)生。第三部分膽結(jié)石的表現(xiàn)與危害?????膽結(jié)石很多人沒有任何明顯的癥狀，僅體檢空腹B超發(fā)現(xiàn)有膽結(jié)石；部分患者中上腹脹痛不適，一直當(dāng)“胃病”治療；有部分患者在大量進(jìn)食大魚大肉、螃蟹等油膩食物后出現(xiàn)了肚子疼痛難忍，可能是結(jié)石堵塞了膽管，引起膽絞痛。典型的癥狀包括右上腹疼痛，可能會向肩膀或背部放射，并且可能伴有惡心、嘔吐、消化不良、黃疸、白灰色糞便等癥狀。還有部分是膽結(jié)石誘發(fā)急性胰腺炎，這些都要及時去醫(yī)院及時檢查和診治。膽囊癌和膽囊結(jié)石的關(guān)系也非常密切，臨床發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的病人，發(fā)生膽囊癌的機(jī)率約為無膽囊結(jié)石病人的13.7倍。膽囊癌是癌中之王，一旦膽囊結(jié)石發(fā)展成膽囊癌后果就不堪設(shè)想。第四部分膽結(jié)石的預(yù)防與食療建議?????《皇帝內(nèi)經(jīng)》中提出“治未病”的思想，強(qiáng)調(diào)疾病要以預(yù)防為主。其實膽結(jié)石也不例外。預(yù)防膽結(jié)石食療建議：第一?，規(guī)律飲食，尤其是要吃早餐?，禁忌暴飲暴食，早中晚餐飲食要均衡，以確保膽汁可以正常分泌。?第二?，盡量多使用高膳食纖維食物水果與蔬菜。食用高膳食纖維食物能夠抑制膽固醇吸收，確保機(jī)體的大便暢通，加快膽汁酸的排泄速度，利膽效果理想，進(jìn)而降低形成膽固醇結(jié)石的幾率。盡量多食用維生素?A?、C?、E?含量豐富的蔬菜與水果。其中，維生素?A?可以對膽囊白皮細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)?，盡量規(guī)避膽囊表皮細(xì)胞死亡形成的脫落細(xì)胞對膽固醇進(jìn)行吸附現(xiàn)象的發(fā)生，降低結(jié)石形成幾率。?第三?，控制膽固醇攝入量：高膽固醇飲食會增加膽汁中膽固醇的濃度，增加結(jié)石形成的風(fēng)險。應(yīng)盡量減少攝入高膽固醇食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃、奶酪等，選擇低膽固醇的食物，如瘦肉、魚類和低脂奶制品。增加健康脂肪攝入量，可以選擇橄欖油、亞麻籽油等富含單不飽和脂肪酸的食物，以及富含ω-3脂肪酸的食物，如鱈魚、鮭魚和核桃。?第四?，維持適當(dāng)?shù)捏w重：肥胖是膽結(jié)石的危險因素之一，因為肥胖會導(dǎo)致高血脂和高膽固醇血癥，從而增加形成膽結(jié)石的概率。保持適當(dāng)?shù)捏w重通過健康飲食和適度運動有助于預(yù)防膽結(jié)石。?第五?，盡量多食用利膽食物。在日常飲食中?，可以盡量多地食用能夠加快膽汁分泌的食物，最常見的就是烏梅?、山楂和玉米須等等?。??第六?，充分飲水。充足的水分?jǐn)z入可以稀釋膽汁，減少膽汁中膽固醇和膽紅素的濃度，降低膽結(jié)石的形成風(fēng)險。檸檬中含有豐富的維生素C和檸檬酸，可以促進(jìn)膽固醇的代謝和膽汁的排出。每天早上喝一杯溫水加檸檬汁有助于膽結(jié)石的預(yù)防。避免飲用含有咖啡因的飲料。水每天飲用要足夠，建議量每天至少要8杯，相當(dāng)于500ml礦泉水3-4瓶。?????《素問·上古天真論》指出，“知其道者......飲食有節(jié)、起居有常、不妄作勞，故能形與神俱，而盡其天年，度百歲乃去”，提倡飲食有度、生活有規(guī)律、勞逸結(jié)合、加強(qiáng)鍛煉，才能健康長壽。這樣一來，即可保證機(jī)體內(nèi)的新陳代謝得到調(diào)整，充分發(fā)揮各個臟器功能，進(jìn)而達(dá)到有效預(yù)防并治療膽結(jié)石的目的！2023年09月19日1331
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2023年09月09日94
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郭紹紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 普外科 構(gòu)成?膽結(jié)石的成分很多很復(fù)雜，最常見的成分是膽固醇、膽紅素鈣和膽紅素鰲合物。它們以不同的比例混合在一起，構(gòu)成不同形狀不同顏色的結(jié)石。不同的成分有不同的結(jié)構(gòu)，因此通過斷面得結(jié)構(gòu)一般可以大題判斷一個結(jié)石的成分。此結(jié)石類球形，質(zhì)地粘膩如同冷凍的黃油，斷面基本是放射狀的結(jié)晶（膽固醇結(jié)晶），混有少量黃色顆粒（膽紅素鈣）。最外層是棕黑色的（膽紅素鈣與黑色素）。所以這個結(jié)石屬于“膽固醇混合結(jié)石”。推導(dǎo)結(jié)石的形成機(jī)理和過程是，主導(dǎo)病因是膽汁膽固醇過飽和，在在膽固醇結(jié)晶形成的過程中，伴有輕度的細(xì)菌性膽囊炎，在后期最近幾年，炎癥有所加重。2023年09月07日68
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王亞雄醫(yī)士 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 中醫(yī)科 膽囊和膽管統(tǒng)稱為膽道系統(tǒng)，在膽道系統(tǒng)內(nèi)形成結(jié)石被稱為膽結(jié)石。膽結(jié)石又稱膽石癥，是指膽囊和（或）膽管產(chǎn)生結(jié)石的一種疾病，屬于消化系統(tǒng)的一種常見病，好發(fā)于肥胖（Fat）、多產(chǎn)（Fertile）、40歲（Forty）女性，簡稱“3F”女性。1、位置分類膽囊結(jié)石：指位于膽囊內(nèi)的結(jié)石，此類型最為常見，大部分患者沒有明顯癥狀，稱之為“靜息性結(jié)石”，有癥狀者主要表現(xiàn)為右上腹絞痛，也可表現(xiàn)為上腹部隱痛，此時容易被誤診為胃病。肝外膽管結(jié)石：分為原發(fā)性結(jié)石及繼發(fā)性結(jié)石。原發(fā)性膽管結(jié)石是指在膽管內(nèi)自發(fā)形成結(jié)石；繼發(fā)性膽管結(jié)石是從其他部位排出來的結(jié)石，主要來源于膽囊。少數(shù)來源于肝內(nèi)膽管。膽管結(jié)石很容易導(dǎo)致膽管堵塞，繼而引發(fā)炎癥，表現(xiàn)為腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀。肝內(nèi)膽管結(jié)石：指肝臟內(nèi)部膽管產(chǎn)生的結(jié)石，該類型主要見于中國等亞洲國家的患者，多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者無明顯癥狀。但當(dāng)患者受涼、感冒等抵抗力低下時，常常并發(fā)感染，出現(xiàn)膽管炎癥狀，如右上腹脹痛、發(fā)熱等。2、成分分類膽固醇類結(jié)石：成分以膽固醇為主。純膽固醇結(jié)石切面可見放射狀結(jié)晶，膽固醇含量一般>90%。以膽固醇為主的混合結(jié)石，表面褐綠色，剖面可見分層，膽固醇含量>60%。膽色素類結(jié)石：成分以膽色素為主。其膽固醇含量多小于45%，往往呈紅褐色或黑褐色，較大結(jié)石剖面可見年輪樣層狀結(jié)構(gòu)。另一種為純膽色素結(jié)石，多為黑色。膽結(jié)石的形成與很多因素有關(guān)，是環(huán)境因素、遺傳因素以及個人生活方式共同作用的結(jié)果。正常情況下，人體肝臟會分泌膽汁促進(jìn)脂肪等物質(zhì)消化。在不健康的飲食及生活方式影響下，可能引起膽汁分泌紊亂、膽汁成分改變等情況，膽汁內(nèi)有結(jié)晶析出，結(jié)晶逐漸鈣化、形成結(jié)石。暴飲暴食、進(jìn)食油膩食物是最為常見的誘因。當(dāng)然，膽結(jié)石發(fā)作也與精神緊張、勞累、抵抗力低下等情況有關(guān)。大部分膽結(jié)石患者無明顯癥狀，通過體檢發(fā)現(xiàn)。部分患者表現(xiàn)為反復(fù)右上腹隱隱作痛，主要由結(jié)石引發(fā)炎癥所致。部分患者表現(xiàn)為急性膽絞痛，主要由結(jié)石引發(fā)膽道痙攣收縮所致。膽絞痛患者往往伴有惡心、嘔吐等不適。膽絞痛初次發(fā)作后，如不積極治療，約70%的患者一年內(nèi)會再次發(fā)作，且越來越頻繁。如進(jìn)展為梗阻性的膽管炎，可表現(xiàn)出典型的夏科氏（Charcot）三聯(lián)征，即：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。1、實驗室檢查血常規(guī)及炎癥指標(biāo)檢查：當(dāng)血象（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）升高，認(rèn)為存在感染。一般的，同時結(jié)合常用的炎癥指標(biāo)（降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6）輔助診斷。肝功能檢查：當(dāng)膽石引起膽管梗阻時，抽血檢查會發(fā)現(xiàn)膽紅素指標(biāo)增高，尿檢中膽紅素也顯著增加，患者表現(xiàn)為黃疸（皮膚、尿液及白眼球發(fā)黃）。當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸，說明結(jié)石引起膽道梗阻，這時如果不及時治療，很容易并發(fā)感染，病情加重。2、影像學(xué)檢查B超檢查：對于膽結(jié)石患者，超聲是首選檢查。其診斷準(zhǔn)確度可高達(dá)90%-95%。該項檢查能發(fā)現(xiàn)結(jié)石、明確結(jié)石大小和部位、了解是否合并膽道梗阻等情況。但膽總管遠(yuǎn)端的結(jié)石，可能會因肥胖或腸氣干擾而觀察不清。磁共振胰膽管造影（MRCP）、CT檢查：可清晰顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實質(zhì)的病變,對肝內(nèi)膽管結(jié)石具有重要的診斷價值。當(dāng)醫(yī)生懷疑膽結(jié)石而腹部B超檢測不出結(jié)石時，可選擇MRCP或CT檢查。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：能通過內(nèi)鏡直觀觀察膽道情況，如發(fā)現(xiàn)可疑病變可取活檢，如果同時造影還可顯示膽道系統(tǒng)和胰腺導(dǎo)管。因為該檢查為有創(chuàng)檢查，存在誘發(fā)急性胰腺炎、膽管炎的風(fēng)險，目前已被MRCP取代。經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：該檢查為有創(chuàng)檢查，當(dāng)患者存在肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，但MRCP或CT檢查不能發(fā)現(xiàn)病變時，可考慮應(yīng)用該檢查方法。該檢查可能并發(fā)膽汁漏、出血、膽道感染等并發(fā)癥。無癥狀患者：需要改善生活方式，定期復(fù)查。其中，規(guī)律飲食、清淡飲食、堅持鍛煉尤其重要。有癥狀患者：癥狀反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)盡快手術(shù)治療，手術(shù)是唯一可解決結(jié)石的方法，首選微創(chuàng)手術(shù)方式。1、急性期治療緩解疼痛：疼痛急性發(fā)作可服用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，就診后醫(yī)生開處解痙類藥物輔助止疼，效果更佳。劇烈疼痛持續(xù)不緩解，可給予杜冷丁（哌替啶）或布桂嗪等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物。抗感染治療：當(dāng)膽結(jié)石患者出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)情況等感染癥狀時，在醫(yī)生的指導(dǎo)下予以抗生素抗感染治療，防止病情進(jìn)展。病因治療：急性期炎癥發(fā)作時，應(yīng)盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，解除病因，對預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要作用。2、一般治療膽結(jié)石患者可通過調(diào)整飲食、改善生活方式預(yù)防膽結(jié)石急性發(fā)作。3、藥物治療解痙止痛：非甾體抗炎藥（NSAID）如雙氯芬酸、酮洛芬或吲哚美辛，對膽絞痛有鎮(zhèn)痛作用。解痙類藥物一般使用山莨菪堿。利膽及抗感染治療：可服用去氫膽酸片或熊去氧膽酸片，促進(jìn)膽汁排除、控制炎癥。但這兩種藥在膽道梗阻時不宜采用。對于輕度急性膽囊炎患者可以阿莫西林克拉維酸聯(lián)合甲硝唑抗感染治療。對于復(fù)雜的膽囊炎，比如急性膽管炎、伴有嚴(yán)重的感染，通常需要使用廣譜抗生素治療。4、手術(shù)膽囊結(jié)石：癥狀性的膽囊結(jié)石患者應(yīng)盡快接受手術(shù)治療，首選微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。膽管結(jié)石：膽管結(jié)石患者，首選內(nèi)鏡逆行胰膽管取石及內(nèi)鏡括約肌切開取石或腹腔鏡膽管探查聯(lián)合膽囊切除術(shù)。當(dāng)術(shù)中結(jié)石不能取凈，可留置T形管引流，先解除膽道梗阻，擇期再進(jìn)行根治性切除。膽結(jié)石屬中醫(yī)“脅痛”“黃疸”等疾病的范疇。病因是由于感受外邪，七情內(nèi)郁，恣食肥甘厚味，導(dǎo)致肝膽疏泄失常，氣血郁滯，膽汁瘀積；或肝郁乘脾，脾虛生濕，濕聚化濁，日久凝結(jié)為石。膽結(jié)石其標(biāo)在膽，其本在肝、脾，治療上以疏肝理氣為先，有通腑、化痰、活血等多種治法，常以柴胡疏肝散、大承氣湯、小承氣湯、二陳湯等加減化裁。多數(shù)無癥狀的膽結(jié)石患者，可以通過調(diào)整生活方式控制疾病進(jìn)展，定期復(fù)查就可以。膽結(jié)石患者如果反復(fù)發(fā)作膽絞痛，應(yīng)積極手術(shù)治療。術(shù)后一般不留明顯的后遺癥，效果較好。當(dāng)患者未能及時治療，病情進(jìn)一步惡化，可能并發(fā)急性膽管炎、膽源性肝膿腫、膽源性胰腺炎、膽道出血、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥等并發(fā)癥。此外，結(jié)石對膽囊及膽管的長期刺激可引起癌變。2023年09月04日154
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劉達(dá)人主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 在線上接診時總是遇到大家向我提問關(guān)于小孩子得了膽結(jié)石怎么辦？由于沒有專門設(shè)置兒科的普通公立三甲醫(yī)院，通常是沒辦法接診14歲以下的兒童患者，那就需要家長們?nèi)ｉT的兒科醫(yī)院就診，但今天我還是會系統(tǒng)的給大家說一說兒童膽結(jié)石。隨著現(xiàn)代社會的不斷進(jìn)步與發(fā)展，我國人民的生活水平逐步提高，飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣也隨之發(fā)生變化。部分家長對兒童過于寵愛，致使兒童在飲食方面養(yǎng)成了偏愛高脂、高熱量、高膽固醇食物的不良習(xí)慣。加之近年仍存在長期大量抗生素不規(guī)范使用的現(xiàn)象，致使兒童膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，由以往報道的0.20%左右上升了5倍，到了1.16%。目前關(guān)于成人膽囊結(jié)石的文獻(xiàn)多之甚多，然而關(guān)于兒童膽囊結(jié)石的文獻(xiàn)卻相對較少，接下去我會詳細(xì)說一下兒童膽結(jié)石。兒童膽囊結(jié)石病因較為復(fù)雜，具體機(jī)理至今不明，但除外遺傳因素外，目前認(rèn)為幾個因素和兒童膽結(jié)石的發(fā)生有關(guān)。1.肥胖。肥胖是兒童膽囊結(jié)石形成的獨立危險因素，約占膽囊結(jié)石患兒的8%～33%；而且，肥胖兒童膽囊結(jié)石的發(fā)病率，還在以2%的速度逐年遞增。2.飲食，從新生兒的喂養(yǎng)不當(dāng)，到習(xí)慣性的高熱量、高脂飲食，從而引起體重偏重，都是小兒結(jié)石形成的原因之一。3是不得不說的，藥物的影響，也是兒童患膽囊結(jié)石的高危因素。藥物引起的膽囊結(jié)石叫做假性結(jié)石，在4～16歲兒童中占58.7％。這是為什么呢？打個比方，例如頭孢曲松鈉是小兒肺炎的常用藥物，但頭孢曲松鈉在人體內(nèi)常通過藥物原型的形式經(jīng)過肝臟和腎臟系統(tǒng)排出體外，約30%的藥物需要通過膽道系統(tǒng)才能完成排出體外，因此在人體膽汁中具有較高的分布濃度。所以它形成的膽囊結(jié)石主要成分和我們之前所說的三種主要結(jié)石成分不同，是頭孢曲松鈣鹽，約占結(jié)石總成分的96%！通過影像學(xué)檢查表現(xiàn)出明顯的沉積物質(zhì)聲像。但好消息是，這類沉積物在停用頭孢曲松鈉藥物后能夠逐漸被膽汁溶解和消除，因而小兒的膽結(jié)石治療方案是和成人完全不一樣的。很多患兒的停藥后4-8周結(jié)石可以自行消失，因此，對于考慮患有此類結(jié)石的患兒，建議其以非手術(shù)治療及定期復(fù)查為最佳治療手段！同時小兒外科及肝膽外科的醫(yī)師也要提高對肥胖兒童及藥物相關(guān)性膽囊結(jié)石的足夠認(rèn)識與了解，千萬不要盲目照搬具有“金標(biāo)準(zhǔn)”地位的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，避免不必要的身體和心靈創(chuàng)傷。兒童患膽結(jié)石的癥狀其實根據(jù)年齡段是各有不同，3歲以下膽囊結(jié)石患兒缺乏典型癥狀，10%～15%無癥狀，僅30%有腹痛，更多表現(xiàn)為煩躁、厭食、惡心、嘔吐；5歲以上膽囊結(jié)石患兒癥狀以腹痛為主，多數(shù)為持續(xù)數(shù)小時的鈍痛。約40%-51%的膽囊結(jié)石患兒屬于無癥狀或僅有輕微癥狀膽囊結(jié)石，常于體檢時發(fā)現(xiàn)。部分患兒有長期慢性消化不良，伴有上腹部不適及間斷惡心嘔吐等癥狀。可見膽囊結(jié)石患兒癥狀與體征不典型，但腹痛仍是其最主要的表現(xiàn)，局部和全身炎癥表現(xiàn)不嚴(yán)重，較少合并膽總管結(jié)石。家長們?nèi)绻l(fā)現(xiàn)家里小孩有以上癥狀，最好帶去?？崎T診做相關(guān)的檢查。兒童膽囊結(jié)石發(fā)病率低，只有1%，但誤診率高，達(dá)到了30%-70%，也就是說平均每兩個里面就可能有一個被誤診了。造成兒童膽囊結(jié)石臨床診斷困難的原因主要包括以下幾點：①小兒膽囊結(jié)石發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，只有30%有腹痛，更多表現(xiàn)為煩躁、厭食、惡心、嘔吐，這樣的消化道癥狀，首診醫(yī)師很容易漏診；②由于患兒年齡一般較小，不能具體、準(zhǔn)確描述病情及疼痛部位；③兒科的常見病多發(fā)病占絕大多數(shù)，如果對該兒童膽結(jié)石的認(rèn)識不夠、經(jīng)驗不足，常常會用臨床慣性思維輕率做出常見病的診斷，從而漏診；④由于患兒的不配合，常常不能及時行超聲檢查。所以兒童結(jié)石雖然發(fā)病率低，但是危害大，還是要引起足夠的重視。因此，我們認(rèn)為對有慢性消化不良病史或右上腹或劍下疼痛并與飲食有關(guān)、或伴有發(fā)熱、黃疸或嘔吐，右上腹有壓痛，肌緊張或捫及腫大的膽囊要考慮膽囊結(jié)石的可能，并積極行肝膽超聲檢查，以免延誤診斷治療。超聲對膽囊結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95%～98%，若懷疑有繼發(fā)膽管結(jié)石者，可選擇行磁共振胰膽管成像檢查以確診。既往對于有癥狀的膽囊結(jié)石的患兒，行腹腔鏡膽囊切除是安全有效的，是目前治療膽囊結(jié)石的主要方式，對合并可有慢性溶血性疾病的膽囊結(jié)石兒童，預(yù)防性膽囊切除術(shù)也是公認(rèn)的治療方法。隨著對膽囊功能的深入研究，發(fā)現(xiàn)膽囊不單是人體重要的消化器官，有儲存和濃縮膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力等作用，膽囊黏膜細(xì)胞還有神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫功能功能。兒童處于生長發(fā)育階段，膽囊切除可能引起膽汁反流性胃炎、消化不良、膽總管結(jié)石發(fā)生率增高、醫(yī)源性損傷、肝腸循環(huán)受阻及脂質(zhì)代謝異常等并發(fā)癥，影響生活質(zhì)量。因此，越來越強(qiáng)調(diào)保守治療、定期觀察、保膽取石等針對個體的治療。以下針對兒童膽結(jié)石的治療我給出幾個相關(guān)建議，僅供參考：1、對于無癥狀的膽囊結(jié)石患兒建議給予熊去氧膽酸利膽治療，改變高脂飲食習(xí)慣，定期復(fù)查結(jié)石變化情況。保守治療無效，在確定膽囊收縮功能良好的前提下，優(yōu)先選擇腹腔鏡保膽取石治療。熊去氧膽酸是一種親水的二羥膽汁酸，能抑制肝臟膽固醇的合成，顯著降低膽汁中膽固醇及膽固醇酯水平和膽固醇的飽和指數(shù)，有利于結(jié)石中膽固醇逐漸溶解。推薦劑量為每天≥10mg/Kg，應(yīng)連續(xù)服用3-6個月以上。定期復(fù)查結(jié)石變化情況，若服用12個月后腹部超聲檢查或膽囊造影無改善者應(yīng)停藥。2、頭孢曲松鈉相關(guān)假性膽囊結(jié)石多出現(xiàn)在用藥后1-9日，多在停藥后1-3周，最晚8周內(nèi)在沒有特異治療的情況下自行消失，同時無需手術(shù)治療。建議盡可能避免頭孢曲松高濃度，大劑量，長時間使用，外科醫(yī)師注意頭孢曲松使用病史，避免不必要時手術(shù)干預(yù)。3、具有膽囊切除指征的膽囊結(jié)石患兒給予腹腔鏡膽囊切除。4、膽總管結(jié)石可通過ERCP，膽道鏡取石治療。2023年06月13日465
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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 膽結(jié)石是個通俗易懂，日常生活經(jīng)常描述的一個說法。去醫(yī)院看病，單純說膽結(jié)石，患者的想象和醫(yī)生會有差距。不同部位的膽結(jié)石癥狀，體征，選擇的檢查，疾病嚴(yán)重程度，治療方法都不一樣。所以，了解一下膽結(jié)石的具體專業(yè)名稱，很有幫助。膽道系統(tǒng)分為，肝內(nèi)膽管，肝外膽管，膽囊。還可以細(xì)分，膽囊底，膽囊體，膽囊頸，膽囊壺腹，膽囊管。肝外膽管分為肝總管，膽總管。肝內(nèi)膽管分為左肝管右肝管，然后根據(jù)肝臟分段繼續(xù)細(xì)分，左外左內(nèi)，右前右后等。膽結(jié)石根據(jù)結(jié)石所在膽管的位置也分為，1膽囊結(jié)石，2肝外膽管結(jié)石（包括膽總管結(jié)石和肝總管結(jié)石），3肝內(nèi)膽管結(jié)石。下圖是膽管的解剖結(jié)構(gòu)圖。2023年04月11日536
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劉維新主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 消化內(nèi)科 臨床上常遇到膽結(jié)石的病人，許多病人是繼發(fā)于其他疾病，比如說肝硬化其中很多病人是沒有癥狀的，是不是所有的病人得了膽結(jié)石都要做手術(shù)呢，實際上膽結(jié)石并不一定需要通過手術(shù)來取掉，一部分病人是可以通過吃藥來化掉的?，F(xiàn)在人們的生活變好了，反而造成了膽結(jié)石患者的不斷增加，這不僅是由于物質(zhì)豐富，而且還在于缺少運動，這樣自然就容易患上膽結(jié)石。但是膽囊也是我們身體比較重要的一個器官，影響到消化功能，如果由于膽結(jié)石的原因?qū)⒛懩仪谐嗽?，那就得不償失了。如果是膽結(jié)石不是很大的時候，通過吃藥是完全可以將膽結(jié)石化掉的。那么到底可以通過吃哪些東西來化掉膽結(jié)石呢？下面我們就一起來說一說膽結(jié)石的那些事。什么是膽結(jié)石？膽結(jié)石，顧名思義就是膽囊或者膽管里面生了石頭，從而引起腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀的疾病。而這個膽結(jié)石按照發(fā)生的部位我們又可以分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。從我國80年代初全國調(diào)查結(jié)果來看，膽囊結(jié)石發(fā)生率約為52.8%，肝內(nèi)膽管結(jié)石為36.2%，膽總管結(jié)石為11%。膽結(jié)石是如何形成的？雖然名稱叫做膽結(jié)石，但是這個膽結(jié)石并不是真正的石頭，只不過是形狀跟石頭相似罷了。我們來作一個通俗易懂的比喻，如果我們把膽道系統(tǒng)比喻是河流，那么膽結(jié)石就可以比喻為河流中沉積的泥沙，當(dāng)由于各種原因引起河流中的水流減慢或者堵塞，那么那些泥沙就會慢慢沉積下來，從而變大，到最后會使河流變窄。而我們膽囊中的膽結(jié)石并不是我們食入的沙子和石頭，而是膽汁成分異常造成膽鹽、卵磷脂減少或者膽固醇含量增加，那么膽固醇就會沉積析出，這樣就變成了較大一塊的結(jié)石。另外，如果膽道發(fā)生了感染，那么也容易形成結(jié)石，比如我們平常說的膽囊炎、膽管炎等等，當(dāng)發(fā)炎的時候也會影響到膽囊中膽汁成分的異常分泌，從而形成膽結(jié)石?？偟膩碚f，膽結(jié)石的形成是具有一定規(guī)律的，就像一條河流的泥沙堆積一樣，必須經(jīng)過膽汁成分的析出、沉淀以及及積聚成塊增長這一過程。簡單來說就是，膽汁中的膽固醇或者鈣質(zhì)過于飽和（膽汁成分異常）；之后以固體結(jié)晶狀的形式析出而沉淀，再到最后這些結(jié)晶體聚集和融合在一起形成結(jié)石（膽汁停滯）；當(dāng)膽囊排空受損害時（膽道感染），就容易形成膽結(jié)石，停留在膽囊里就叫膽囊結(jié)石，停留在肝內(nèi)膽管就叫肝內(nèi)膽管結(jié)石，停留在膽總管就叫膽總管結(jié)石。那么，哪些人特別容易患上膽結(jié)石呢？1.肥胖者：肥胖者患上膽結(jié)石的幾率是正常體重人群的3倍。這是因為肥胖者體內(nèi)的膽固醇合成量和肥胖程度呈正相關(guān)，他們體內(nèi)膽固醇飽和度明顯大于正常人，膽固醇過于飽和就容易誘發(fā)結(jié)石形成。而且肥胖者平時也缺少運動，就更加容易造成膽汁的停滯堆積。2.長期進(jìn)食高脂肪、高熱量、高脂肪人群：比如經(jīng)常進(jìn)食肥豬肉、蛋黃、肝腎等動物內(nèi)臟，就容易造成體內(nèi)膽固醇增加，使膽汁中膽固醇過飽和，就容易形成結(jié)石。3.喜歡食甜食的人群：攝入大量的糖分，就會使體內(nèi)的糖原和脂肪合成增加從而造成膽汁中膽固醇含量增加，最終就容易形成結(jié)石。4.長期禁食或者經(jīng)常不吃早餐的人群：這些人由于空腹時間長，膽汁得不到分泌，就會使膽汁長期儲存在膽囊內(nèi)，那么就容易形成淤積，從而導(dǎo)致膽汁中的膽固醇在膽囊里沉積，這樣也就慢慢形成結(jié)石。5.膽道感染、胃切除術(shù)后病人等人群：這些人群容易造成膽囊的收縮功能減退或者容易造成膽囊排空延遲，這樣就有利于膽結(jié)石的形成。膽結(jié)石可以通過吃什么來溶掉呢？對于膽結(jié)石的溶石治療，可以通過服用西藥來溶石。現(xiàn)在臨床上使用的口服溶石藥物主要有兩種：一種?；切苋パ跄懰?，另一種是熊去氧膽酸。它們?nèi)苁砭褪峭ㄟ^降低膽汁膽固醇的分泌，從而使膽汁去飽和。而且不飽和膽汁具有溶解膽固醇的作用，可以使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，從而使膽石體積逐漸變小，容易排出。當(dāng)然，并不是所有的膽結(jié)石都可以通過藥物來化掉，如果藥物無法化掉的話，那么只能通過手術(shù)來取掉膽結(jié)石了，現(xiàn)在科技已經(jīng)比較先進(jìn)，可以通過微創(chuàng)手術(shù)取膽結(jié)石。但是個人還是建議，最好不要做膽囊摘除手術(shù)，畢竟少了膽囊，對以后的生活還是有很大的影響的。膽結(jié)石患者除了吃藥排石之外，在平時的生活中還需要注意以下幾個事項：1.飲食要注意，忌辛辣刺激性食物，忌高熱量、高脂肪、高糖食物，千萬不要暴飲暴食。另外，也要重視早餐，在平時多吃蔬菜、水果。這樣就可以預(yù)防體重增加，從而減少膽固醇結(jié)晶形成，進(jìn)而有效的預(yù)防膽結(jié)石的發(fā)生。2.多吃高膳食纖維食物，這些食物可以幫助膽汁酸的吸收，抑制腸內(nèi)膽固醇吸收，促進(jìn)其排泄，進(jìn)而減少膽石癥的發(fā)生。3.平時還可以多吃一些利膽的食物，比如吃山楂、烏梅或者玉米須泡水等，這可以促進(jìn)膽汁分泌，還有利于消脂，減少膽固醇的生成，預(yù)防膽結(jié)石的形成。4.參加適當(dāng)?shù)捏w育運動，這樣不僅可以增加膽汁排出，還有利于減肥消脂，避免膽汁淤滯和膽固醇過多?？偟膩碚f，對于膽結(jié)石，只要我們做好預(yù)防膽結(jié)石的誘因，那么就可以減少膽結(jié)石的發(fā)生，最重要的還是堅持健康的飲食習(xí)慣以及經(jīng)常鍛煉身體，控制體重，減少膽固醇的生成。2023年04月09日839
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王先海主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 膽結(jié)石分好多種，平時大家常說的“膽結(jié)石”是指膽囊結(jié)石，即膽囊內(nèi)的結(jié)石所引起的疾病。在中國，膽囊結(jié)石的發(fā)病率大約為10%左右，也就是每10個人中大約就有1個人患有結(jié)石。目前還沒有預(yù)防結(jié)石發(fā)生的有效方法，但是通過合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和健康的生活習(xí)慣，是可以減少或減緩結(jié)石發(fā)展的。為什么會形成膽結(jié)石？膽囊結(jié)石的成因非常復(fù)雜，各種原因引起的膽汁成分變化都可能引發(fā)結(jié)石。目前已知與膽結(jié)石形成相關(guān)的因素包括：1.年齡因素膽囊結(jié)石的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加；2.性別差異研究顯示男女發(fā)病之比約為1∶2，即女性更容易患膽結(jié)石，可能與性激素差異相關(guān)；3.肥胖因素肥胖是膽囊膽固醇結(jié)石發(fā)病的一個重要危險因素，肥胖人發(fā)病率為正常體重人群的3倍；4.飲食因素飲食習(xí)慣是影響膽結(jié)石形成的主要因素，進(jìn)食低纖維、高熱卡食物者膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯增高。其中，飲食因素是最容易得到控制的，因此醫(yī)生常會建議膽石癥患者“少食油膩食物”，不僅可以減緩結(jié)石發(fā)生、發(fā)展，還可以有效減少脂肪食物對膽囊的刺激，可以降低膽囊炎發(fā)生的機(jī)率。膽結(jié)石有哪些表現(xiàn)？其實大多數(shù)膽囊結(jié)石的患者可以沒有任何臨床癥狀，即所謂的“無癥狀膽囊結(jié)石”，多為體檢時影像檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)石一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為：1.右上腹（右側(cè)肋緣下）疼痛，程度輕重不一，常為陣發(fā)性絞痛，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；2.一般按壓右上腹（即膽囊的位置）可出現(xiàn)壓痛，有時還能摸到腫大的膽囊；3.化驗檢查會發(fā)現(xiàn)血象升高、肝功能可能輕微異常；4.影像檢查如B超或CT等，可以發(fā)現(xiàn)膽囊腫大、膽囊壁模糊或增厚，膽囊內(nèi)有結(jié)石等，即可確診急性膽囊炎。很多急性膽囊炎患者發(fā)作時伴便秘、腹脹等表現(xiàn)，有時通便治療后腹痛也會好轉(zhuǎn)，給確診帶來一定的干擾，此時主要依靠血像變化和B超等影像學(xué)改變確診膽囊炎。慢性膽囊炎患者癥狀輕微，常表現(xiàn)為與進(jìn)食相關(guān)的右上腹不適，有時夜間也會發(fā)作，一般血象升高不明顯，影像檢查可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁略厚或模糊，膽囊內(nèi)有結(jié)石等征象。發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，該怎么辦？膽囊結(jié)石的發(fā)生率非常高，但大多數(shù)沒有任何癥狀的患者是不需要特殊治療的。膽結(jié)石的治療方式包括飲食控制、藥物治療和手術(shù)治療幾類，具體應(yīng)采取何方式需根據(jù)患者具體情況決定。1.飲食控制，定期復(fù)查！首先，無癥狀膽囊結(jié)石可以不做任何治療，很多人終生帶結(jié)石，并不引發(fā)癥狀。對血脂高或脂肪性食物攝入過多的人，可以調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣，少食油膩、多運動，有時結(jié)石可能逐漸縮小。但這部分患者需要定期做B超檢查（每年一次即可，體檢時會常規(guī)做），觀察結(jié)石大小、膽囊大小和囊壁變化。如果復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)膽囊萎縮或囊壁增厚，此時不能除外發(fā)生膽囊癌的可能，需要行手術(shù)切除膽囊。還有一種情況，在患者因其它疾病需要進(jìn)行上腹部手術(shù)（如胃切除術(shù)、肝臟部分切除術(shù)等）時，一般醫(yī)生會建議同時切除有結(jié)石的膽囊（即使是無癥狀的）。這是因為：手術(shù)干擾后患者膽囊炎的發(fā)生率會增加，而且經(jīng)過手術(shù)操作后一旦發(fā)作膽囊炎，會增加膽囊切除手術(shù)的難度和風(fēng)險。2.藥物溶石，危及生命？藥物治療膽結(jié)石，是針對那些經(jīng)常感到右上腹不適的慢性膽囊炎患者而言。這些患者在沒下定決心切除膽囊之前，可以通過口服消炎利膽類藥物暫時控制癥狀；也可以口服熊去氧膽酸等藥物，通過調(diào)整膽汁酸成分達(dá)到穩(wěn)定結(jié)石目的。需要指出的是：目前并不主張對膽囊結(jié)石采取“溶石”甚至碎石等治療。因為變小的膽囊結(jié)石更容易下行進(jìn)入膽總管里，而膽總管結(jié)石的風(fēng)險要遠(yuǎn)高于膽囊結(jié)石，治療也更復(fù)雜。因此不要誤信那些所謂“溶石”或“排石”治療的宣傳。3.保膽取石，可不可以？在門診上，病人問的最多的問題就是“是否可以保膽取石？”保膽取石與開腹膽囊切除術(shù)一樣具有悠久的歷史，但是由于其有很高的復(fù)發(fā)率而在20世紀(jì)末被逐漸淘汰，目前在國外基本沒有這種手術(shù)。研究顯示約10%-40%的患者在保膽取石術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)結(jié)石，因此對這個問題的答案是否定的。如果膽結(jié)石確實需要手術(shù)治療的話，膽囊切除術(shù)是最佳的選擇。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用，手術(shù)安全性大大提高，且膽囊功能并非人體必須，切除后絕大多數(shù)患者可以良好適應(yīng)。因此只要手術(shù)指征明確，手術(shù)切除膽囊是安全可行的。什么情況下需要切除膽囊？前面說過，膽囊結(jié)石并不一定需要切除膽囊，但對于合并有膽囊炎（出現(xiàn)臨床癥狀或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)炎癥表現(xiàn)）的膽石癥應(yīng)該接受膽囊切除。膽囊炎分為急性和慢性兩種，原則上都應(yīng)手術(shù)切除膽囊。隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)，成為治療膽囊炎的首選術(shù)式。由于急性膽囊炎發(fā)作時膽囊周圍腫大、粘連存在，解剖層次不清晰，增加了腹腔鏡手術(shù)的難度和手術(shù)風(fēng)險。因此，目前大多不主張在急性期行膽囊切除術(shù)，而采取保守治療的方法渡過急性炎癥期，待炎癥完全消退后（約在急性發(fā)作后2個月左右）再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。當(dāng)然，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生那里，急性期也可以有選擇地施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險會明顯提高。一些慢性膽囊炎或急性發(fā)作期過后的膽結(jié)石患者，由于臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，就抱著僥幸心理不愿切除膽囊。殊不知這樣做，相當(dāng)于在自己身上埋下一枚“定時炸彈”，反復(fù)發(fā)作的膽囊炎本身就增加了膽囊癌的發(fā)生率，癌變率隨著年齡的增長急劇增加。另一方面，老年人急性膽囊炎的死亡率和治療難度均大大增加，本來很好治療的良性疾病在老年人中可能是致命的。因此，對于有癥狀的膽囊結(jié)石（尤其是反復(fù)發(fā)作急性膽囊炎的）、影像學(xué)顯示膽囊壁增厚的、伴膽囊萎縮的膽囊結(jié)石患者，選擇適當(dāng)時機(jī)接受膽囊切除術(shù)是明智的。膽囊切除后要注意什么?膽囊的功能是儲存、濃縮和排出膽汁，幫助脂肪類食物的消化和吸收。切除膽囊后上述功能可能會受影響，主要表現(xiàn)在大量進(jìn)食脂肪類食物后會腹瀉。但隨著時間的推移，機(jī)體會使膽管擴(kuò)張來部分代償膽囊功能，一般2~3個月后就能夠正常消化吸收食物。因此膽囊切除術(shù)后要注意低脂飲食，少食油膩、肥肉、蛋黃等食物，不要暴飲暴食，養(yǎng)成良好的用餐規(guī)律?？偨Y(jié)：膽囊結(jié)石很常見，出現(xiàn)癥狀才手術(shù)；保膽取石不可取，溶石碎石需謹(jǐn)慎；????????急性發(fā)作盡力保，腔鏡切膽是首選；膽囊切除不可怕，少吃油膩是關(guān)鍵。2023年03月25日309
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