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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 隨著對膽囊癌生物學(xué)行為的認(rèn)識越來越深入，我們發(fā)現(xiàn)膽囊癌差異很大，這是個體化治療的前提；隨著檢查手段的進(jìn)步以及常規(guī)影像學(xué)及血液學(xué)的探索，不同特點(diǎn)的膽囊癌可以在治療前進(jìn)行分類，我們已通過術(shù)前CT分類初步獲得了有意義的結(jié)果，對膽囊癌的手術(shù)治療起到了一定的預(yù)測作用；而隨著手術(shù)技術(shù)及放化療和靶向、免疫治療的進(jìn)步，不同特點(diǎn)的膽囊癌則可以采用不同的治療方法。因此，膽囊癌個體化治療是發(fā)展的趨勢，也會越來越可行。2021年08月19日
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高鋼龍主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 1. 膽囊癌的誘發(fā)因素流行病學(xué)顯示，85%膽囊癌病人合并膽囊結(jié)石。由于膽囊內(nèi)結(jié)石反復(fù)摩擦膽囊內(nèi)壁，加上膽囊黏膜慢性炎癥、膽道感染中細(xì)菌產(chǎn)物中的致癌物質(zhì)刺激，膽結(jié)石癌變過程一般為10-15年。若膽囊單發(fā)息肉，且直徑＞10mm；或膽囊息肉合并膽結(jié)石，膽囊癌變風(fēng)險也增加。因此，膽結(jié)石患者需定期復(fù)查肝膽B(tài)超，隨訪膽結(jié)石或膽囊息肉生長情況，若有手術(shù)指針，盡早行膽囊切除術(shù)，避免后患。另外，下列因素也可能導(dǎo)致膽囊癌變：膽囊與空腸吻合手術(shù)、完全鈣化的“瓷化膽囊”、膽囊腺瘤、膽胰管結(jié)合部異常與潰瘍性結(jié)腸炎等。2. 膽囊癌早期癥狀膽囊癌好發(fā)于中老年人，女性發(fā)病率為男性的2-6倍。膽囊癌起病隱匿，早期多無特異性癥狀，只有右上腹隱隱不適、惡心厭食等，易誤以為腸胃問題；進(jìn)展期可有上腹痛、右上腹包塊、黃疸。上腹痛的癥狀無特異性；若觸及腹部包塊和進(jìn)行性加重的黃疸，提示膽囊癌已進(jìn)入晚期。除此之外，患者還有腹脹、食欲缺乏、體重減輕、貧血、肝大的表現(xiàn)，晚期會全身衰竭。膽囊癌少數(shù)會穿透漿膜，發(fā)生急性膽囊穿孔；膽汁流入腹腔，可造成腹膜炎。膽囊癌還可逐漸穿透相鄰臟器形成內(nèi)瘺；還可引起膽道出血，若轉(zhuǎn)移至肝則造成肝功能損害。3. 膽囊高密度影怎么辦？含鈣量高的膽結(jié)石，又稱為“陽性結(jié)石”，可在影像檢查中呈高密度。X光若顯示右上腹大小不一、邊緣密度高而中央密度低的致密影，則表示陽性結(jié)石。CT若顯示膽囊內(nèi)單發(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀高密度影，密度不一、質(zhì)地不均或分層，則為陽性結(jié)石。膽囊炎在CT上也可見高密度影。急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性增厚＞3mm并呈分層強(qiáng)化，周圍脂肪密度也增高；慢性膽囊炎則膽囊縮小、膽囊壁增厚，偶有鈣化，在CT增強(qiáng)掃描中可見均勻高密度強(qiáng)化。4. 膽囊癌怎么治？膽囊癌首選手術(shù)切除，應(yīng)先根據(jù)AJCC標(biāo)準(zhǔn)評估患者膽囊癌分期，確定手術(shù)切除范圍。若0期與I期膽囊癌，行“單純膽囊切除術(shù)”即可。若II期與IIIA期膽囊癌，需行“膽囊癌根治性切除術(shù)”，切除膽囊、部分肝段切除與膽囊引流淋巴結(jié)清掃。若IIIB期與IV期膽囊癌，行“膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)”，手術(shù)范圍可擴(kuò)大至肝右三葉，甚至肝+胰十二指腸切除，手術(shù)風(fēng)險較大。經(jīng)醫(yī)生評估無法切除的膽囊癌，可行姑息性手術(shù)，即不處理腫瘤，只解決腫瘤引起的梗阻、黃疸癥狀，提高患者生存質(zhì)量。總體上，膽囊癌術(shù)后長期生存率依舊較低，因此健康人群應(yīng)定期體檢肝膽超聲，患有膽結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥患者更應(yīng)規(guī)律隨訪，及時切除病變膽囊，避免癌變。5. 膽切除對身體影響大嗎？膽囊作用為濃縮、儲存與釋放膽汁，而膽汁以消化脂肪為主要功能。若是切除尚有一定功能的膽囊，術(shù)后短期內(nèi)進(jìn)食高脂食物可能出現(xiàn)消化不良、腹瀉的情況。膽囊切除后，調(diào)節(jié)膽汁分泌的工作由膽總管代償，患者餐后飽脹、腹瀉癥狀將有很大程度好轉(zhuǎn)。少數(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)右上腹不適、針刺感，可能與手術(shù)中對周圍神經(jīng)損傷、或術(shù)后膽囊窩與周圍腸管粘連有關(guān)，需要逐步適應(yīng)。如萎縮膽囊之類無功能膽囊，行切除術(shù)有益無害。不僅不會造成對消化功能的影響，而且還根除了膽囊癌變的風(fēng)險。6. 膽囊癌可以進(jìn)行射頻消融術(shù)嗎？膽囊癌不可以射頻消融治療。射頻消融術(shù)主要針對實(shí)體腫瘤，如肝小轉(zhuǎn)移灶或位置較深的肝癌，可通過影像學(xué)引導(dǎo)、腹腔鏡或開腹肝癌手術(shù)，在肝臟腫瘤部位插入電極，在局部產(chǎn)生60℃以上高溫，使腫瘤凝固壞死，還可同時阻斷腫瘤周圍飼養(yǎng)血管。而膽囊為空腔臟器，儲存膽汁。若進(jìn)行射頻消融術(shù)，會在局部形成較大缺損，膽汁從膽囊破口處漏出進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致腹膜炎。膽囊、胃腸道等空腔臟器有射頻消融后穿孔的風(fēng)險，因此不可行射頻消融術(shù)。膽囊癌首先考慮手術(shù)切除。7. 膽囊切除術(shù)后飲食注意事項膽囊的功能為濃縮與儲存膽汁，進(jìn)食刺激后膽囊收縮、膽汁排出，參與食物的消化。膽囊切除術(shù)后6小時應(yīng)禁食禁水，防止全麻蘇醒后嗆咳誤吸的情況。術(shù)后1-2天胃腸道功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后第3天起可進(jìn)食米湯、藕粉、果汁等流質(zhì)食物。若適應(yīng)良好，飲食可以逐漸過渡到米粥、爛糊面等半流質(zhì)。膽囊切除術(shù)后1個月內(nèi)，可進(jìn)食低脂軟食，避免高脂肪類食物。因為膽囊切除后人體對脂肪消化能力降低，食用高脂食物可導(dǎo)致腹脹、腹瀉、消化不良等癥狀。1個月后，膽總管代償性擴(kuò)張，可恢復(fù)至正常飲食。但無論如何，少食油膩、辛辣刺激食物，減少飲酒，避免對消化道的刺激，對日常生活有益無害。8. 膽囊切除后多久復(fù)查？膽囊癌術(shù)后病理報告顯示T1N0M0期患者，根治性切除后建議1年內(nèi)每3個月復(fù)查一次，1年后每6個月復(fù)查一次。其他分期膽囊癌，由醫(yī)生制定術(shù)后輔助治療方案，按照治療周期定期前往醫(yī)院，進(jìn)行復(fù)查、治療、隨訪。9. 膽囊癌傳染嗎？膽囊癌不會傳染。膽囊癌致病因素有：慢性膽囊炎、膽石癥，日積月累導(dǎo)致膽囊壁不均勻鈣化、瓷性膽囊，與膽囊癌發(fā)病高度相關(guān)。單發(fā)、＞1cm、或合并膽結(jié)石或膽囊炎的膽囊息肉，癌變可能性高。另外膽囊腺肌癥、先天性胰膽管匯合異常等因素，也可能引起惡變。胰膽管匯合異常指胰管在十二指腸壁外匯合入膽總管，無Oddi括約肌控制，胰液容易逆流進(jìn)入膽囊。2021年08月12日1287
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張鈴福主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 普通外科 很多人得了膽囊癌總是希望盡快把它拿掉，覺得越早越好，畢竟它不是我們身體本來的東西，會越長越大。其實(shí)不完全對，對于適合手術(shù)的膽囊癌可能越早越好，但有一些膽囊癌切除后半年內(nèi)就會因轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)死亡，這部分患者可能不適合手術(shù)或者說不適合早做手術(shù)。雖然目前還沒有非常普世的篩選標(biāo)準(zhǔn)，但關(guān)于膽囊癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)的預(yù)測方法正在探索。 大家可能會問，為什么全切掉了還會長？這是因為我們能切掉的只是肉眼和顯微鏡下可見的癌，對于不適合手術(shù)的膽囊癌，其血液和身體其他部位已經(jīng)存在微小轉(zhuǎn)移癌，這是無法切掉的，而且它們存在與否也很難通過術(shù)前的直觀檢查發(fā)現(xiàn)。這就是為什么有的膽囊癌不適合手術(shù)的原因，過早的手術(shù)可能反而不利。2021年08月08日1700
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毛岸榮副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 肝臟外科 在看門診時經(jīng)常會遇到一些患者這樣的傾訴 ：“醫(yī)生，我有膽囊結(jié)石很多年了，因為擔(dān)心膽囊切除后消化功能下降，就沒有做手術(shù)切除。而且這個病平時不疼、不癢，沒什么感覺，就沒有把它放在心上。可是為什么再檢查就是膽囊癌晚期、廣泛轉(zhuǎn)移了呢？”每每面對這樣的情況，我總會為他們惋惜 ：如果他們能早一點(diǎn)選擇規(guī)范的手術(shù)切除，用微創(chuàng)技術(shù)就可以完成，費(fèi)用低，痛苦小，當(dāng)天就可以進(jìn)食，第二天就可以下床活動……這樣該多好啊！然而，實(shí)際碰到的患者往往病情已經(jīng)到了進(jìn)展期?！俺聊臍⑹帧? 年生存率不到 5%上周五上午看門診，我遇到不幸的一家人，一位三十歲左右的年輕人，表情絕望地遞上一張 CT 報告單，寫著“膽囊癌手術(shù)后，后腹膜淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移”?！搬t(yī)生能不能救救我，我母親也是膽囊癌，現(xiàn)在已經(jīng)全身廣泛轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已經(jīng)拒絕治療，回到了家中……”遇到這種讓人扼腕嘆息的情況，心情久久不能平靜。膽囊癌，最可怕的不是腹痛、畏寒、發(fā)熱等癥狀，而是癌變難以被早期發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)到了晚期，因此無痛性膽囊結(jié)石就像一個“沉默的殺手”，必須引起我們的高度重視與警惕，并及早規(guī)范治療。我國是膽囊癌的高發(fā)地區(qū)，其中上海市膽囊癌的發(fā)病率為 7.81/10 萬，且發(fā)病率呈持續(xù)緩慢上升趨勢，具有發(fā)展迅速、早期轉(zhuǎn)移、預(yù)后極差的特點(diǎn)，致死人數(shù)已升至大城市消化道腫瘤第 4 位（4.4%），根治切除是唯一可能的治愈手段，但迄今缺乏行之有效的系統(tǒng)性治療。都說胰腺癌是“癌中之王”，那么膽囊癌便是腫瘤中的“王中之王”，預(yù)后極差，5年總體生存率不到 5%。膽囊結(jié)石需當(dāng)心，不可聽之任之膽囊結(jié)石一直被認(rèn)為是一種“富貴病”，肥胖、高脂肪飲食等都會引起膽囊結(jié)石。而約 90% 的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石，膽囊炎、膽囊結(jié)石是引起膽囊癌的主要致病原因。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險是無膽囊結(jié)石人群的13.7 倍，在膽囊結(jié)石患者中，單個結(jié)石直徑＞ 3 厘米者患膽囊癌的風(fēng)險是直徑＜ 1 厘米者的 10 倍。為了預(yù)防膽囊癌的發(fā)生，出現(xiàn)下列危險因素時應(yīng)考慮行膽囊切除術(shù)。1. 直徑＞ 3 厘米的膽囊結(jié)石。2. 合并有膽囊壁不均勻鈣化、點(diǎn)狀鈣化或者多個細(xì)小鈣化的膽囊炎以及瓷性膽囊。3. 膽囊息肉直徑＞ 10 毫米 ；膽囊息肉直徑＜ 10 毫米合并膽囊結(jié)石、膽囊炎 ；單發(fā)或無蒂息肉且迅速增大者 (6 個月內(nèi)增長速度＞ 3 毫米 )。4. 合并膽囊結(jié)石、膽囊炎的膽囊腺肌癥。5. 胰膽管匯合異常合并膽囊占位性病變。6. 膽囊結(jié)石合并糖尿病。需要特別指出的是，“保膽取石”是不可取的，膽囊炎、膽囊結(jié)石行外科手術(shù)切除膽囊仍然是全世界公認(rèn)的一個最基本的原則。膽囊因良性疾病如膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等行腹腔鏡或開腹膽囊切除術(shù)，術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)是癌，這種情況是意外膽囊癌的一種，也可以稱為隱匿性膽囊癌。“多學(xué)科”攻堅“沉默的殺手”診斷為膽囊癌的患者往往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，合并癌胚抗原（CEA）、糖類抗原 199（CA199）升高，增強(qiáng)本期策劃——小小囊袋，膽大包天2021-NO.4家庭用藥19避免暴飲暴食避免高脂飲食生活要有規(guī)律一定要按時吃早餐，按時間規(guī)律飲食，為膽囊“減負(fù)”。在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時收縮，避免形成膽囊結(jié)石。CT 提示膽囊壁有強(qiáng)化。正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）不僅能夠診斷膽囊癌，而且能發(fā)現(xiàn)膽囊癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，能夠準(zhǔn)確對膽囊癌進(jìn)行分期，是確診膽囊癌的有效手段。膽囊癌的治療目前以手術(shù)治療為主。常規(guī)化療有效率很低，但是隨著免疫與靶向治療的興起，由侖伐替尼與程序性死亡受體 1（PD-1）組成的“可樂”能使 1/3 的膽囊癌患者出現(xiàn)腫瘤退縮，1/3 的患者出現(xiàn)病灶穩(wěn)定，并且化療藥物、靶向與免疫藥物結(jié)合的眾多臨床研究已經(jīng)證實(shí)其有更高的疾病控制率 , 因此能使更多的患者獲益。在這里要告訴患者的是，即便被診斷為膽囊癌晚期，不能手術(shù)，也切莫灰心。依靠醫(yī)院強(qiáng)大的病理科、化療科、放療科團(tuán)隊與腫瘤基因檢測的結(jié)果，可以為每一位患者制定放化療結(jié)合靶向治療或免疫治療的治療策略，使患者腫瘤明顯縮小，再次獲得手術(shù)機(jī)會 ；即使不能手術(shù)，也能減少患者痛苦，延長生命。為膽囊“減負(fù)”，降低癌變風(fēng)險及早預(yù)防膽囊結(jié)石對預(yù)防膽囊癌的發(fā)生至關(guān)重要。而膽囊結(jié)石的形成與生活習(xí)慣息息相關(guān)，特別是與飲食習(xí)慣關(guān)系密切。需注意以下幾點(diǎn)。規(guī)律飲食時間：一定要按時吃早餐，按時間規(guī)律飲食，為膽囊“減負(fù)”。在規(guī)律進(jìn)食的前提下，可以使膽囊定時收縮，避免形成膽囊結(jié)石。避免暴飲暴食平時膳食要多樣化，調(diào)配要合理，每餐七八分飽。避免高脂飲食增加高纖維食物的攝入，少進(jìn)食過多的高脂肪食物，可以降低血液中膽固醇濃度，防止膽囊結(jié)石的形成。生活要有規(guī)律勞逸結(jié)合，經(jīng)常參加體育活動，避免過度肥胖 ；久坐不動也會導(dǎo)致消化道蠕動減弱，膽汁分泌也減少，促進(jìn)膽囊結(jié)石形成。大家日常生活中多注意以上幾點(diǎn)，長期堅持，才能讓膽囊癌遠(yuǎn)離我們。（作者每周二、五上午在徐匯院區(qū)，周四上午在浦東院區(qū)有專家門診）2021年06月30日2771
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姜小清主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 近幾天來反復(fù)收到多個不同朋友的咨詢，膽囊結(jié)石要不要緊？要不要手術(shù)切除膽囊？膽囊結(jié)石要要不要切除膽囊，何時手術(shù)？這是一個反復(fù)討論，而且有一定爭論的話題。今天再次抽出時間跟大家討論一下。 大家通常認(rèn)為膽囊結(jié)石是一個小毛病，平時并不是很重視。很多人只知道膽囊結(jié)石會引起膽囊炎，不知道膽囊還能癌變。膽囊結(jié)石膽囊炎最為嚴(yán)重的后果就是演變?yōu)槟懩野Ｄ懩野┌l(fā)病率雖低，但是惡性程度極高，膽囊癌平均總生存期僅為6個月左右，總體5年生存率低于為10%。由于膽囊癌早期無明顯癥狀，患者確診時多已發(fā)展為晚期。已經(jīng)明確膽囊結(jié)石是膽囊癌的第一大危險因素。由于結(jié)石對膽囊壁的長期刺激，膽囊壁會增生變厚，從增生/化生，到異常增生，再到癌變，這個過程大概需要5到15年的時間。目前腹腔鏡膽囊切除是治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選策略，那么對于沒有癥狀的膽囊結(jié)石需要做手術(shù)嗎？著名膽道外科專家姜小清教授指出：在臨床中，有癥狀的膽囊結(jié)石患者首選手術(shù)切除膽囊，而對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者如果不想馬上切除膽囊，要做到密切隨訪而對于病史長，做不到密切隨訪，或者觀察時間跨度過長時，也建議把手術(shù)做掉為妙。但是膽囊結(jié)石無癥狀患者對于膽囊切除手術(shù)往往是持遲疑惑拒絕態(tài)度。 無癥狀膽囊結(jié)石長期攜帶拖成膽囊癌的風(fēng)險到底有多高？什么樣人群最危險？這也是讓無數(shù)臨床醫(yī)生感到困惑的問題。上海市東方醫(yī)院（本部）肝膽胰外科副主任王敬晗（原上海東方肝膽外科醫(yī)院姜小清教授團(tuán)隊成員）曾于2020年在Frontier Oncolgy報道了膽囊結(jié)石和膽囊癌之間的時間演變關(guān)系，研究探查了不同隨訪時間長短的膽囊結(jié)石和膽囊癌患者，其膽囊組織和癌組織在轉(zhuǎn)錄水平上的相似性、差異性，以及炎癥到癌癥的演變關(guān)系。本研究入組30例膽囊結(jié)石患者，其中10例患者初診至手術(shù)時間為1-3年（GS3），10例患者為5-10年(GS5)，10例患者>10年(GS10)。取患者的術(shù)后膽囊粘膜組織進(jìn)行RNA-seq分析。同時入組10例病理確診的膽囊癌患者(GBC)，取癌和癌旁組織進(jìn)行RNA-seq分析。通過生物信息學(xué)方法進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)了與膽囊結(jié)石患者癌變風(fēng)險最相關(guān)的40個基因，膽囊結(jié)石患者與膽囊癌患者的相似性由低到高分別是5-10年（GS5）、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我們認(rèn)為膽囊組織與膽囊癌的轉(zhuǎn)錄組越相似，患癌風(fēng)險越高。 為什么隨訪5-10年的膽結(jié)石患者患癌風(fēng)險最低，而1-3年和>10年的患者風(fēng)險更高？這似乎不符合我們的常規(guī)思路。我們的解釋是：臨床上收集的30例膽結(jié)石患者，都是由于患者伴有臨床癥狀如膽絞痛、膽囊炎等，符合手術(shù)指征，從而行膽囊切除術(shù)。1-3年的膽結(jié)石患者是臨床上病史時間短，但癥狀明顯的一組患者。我們的分析結(jié)果表明，癥狀出現(xiàn)早、發(fā)病急是高癌變風(fēng)險的一個早期預(yù)警。這里引用我的老師姜小清教授一句話：“對于膽囊結(jié)石的患者，有疼痛不適癥狀是菩薩在保佑他，是在提醒他早點(diǎn)手術(shù)切除膽囊”。而隨訪時間>10年的患者，盡管患者無臨床癥狀或癥狀出現(xiàn)晚，但是膽囊長期遭受慢性粘膜創(chuàng)傷和炎癥刺激，而炎癥刺激被認(rèn)為是膽囊癌變的關(guān)鍵驅(qū)動因素。 結(jié)合上述研究，預(yù)防膽囊癌我們給出以下建議： （1）對于有臨床癥狀、膽囊結(jié)石膽囊炎診斷明確，無論膽囊結(jié)石大小，病史長短，均建議行膽囊切除術(shù)。 （2）對于無癥狀的膽囊結(jié)石患者，如果病史時間比較短，結(jié)石較小，可建議服用利膽藥物，短期密切影像學(xué)隨訪，如果膽囊結(jié)石持續(xù)增多或增大，建議手術(shù)切除膽囊。隨訪期間需警惕并發(fā)膽總管結(jié)石和膽源性胰腺炎的風(fēng)險。 （3）無癥狀膽囊結(jié)石病史時間超過10年時，患癌風(fēng)險增加，建議手術(shù)切除。2021年05月03日4577
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張傳濤副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 深部熱療2.1適應(yīng)證適用于除顱內(nèi)腫瘤以外的全身各部位腫瘤：（1）頭頸部腫瘤，較大較深的復(fù)發(fā)或難治性癌或各種軟組織肉瘤；（2）胸部腫瘤，如食管癌、肺癌、縱隔腫瘤、胸膜腫瘤、心包腫瘤以及癌性胸腔積液等；（3）腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、腹膜后腫瘤和癌性腹腔積液等；（4）盆腔腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌、直腸癌、子宮頸癌和卵巢癌等；（5）其他部位腫瘤，惡性淋巴瘤、骨與軟組織腫瘤和惡性黑色素瘤等；（6）骨轉(zhuǎn)移瘤。2.2禁忌證2.2.1絕對禁忌：孕婦和無自主表達(dá)能力的患者；有器質(zhì)性中樞神經(jīng)疾病、惡病質(zhì)、水電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂、嚴(yán)重心肺功能不全者；嚴(yán)重感染不能耐受加溫治療者；體內(nèi)有熱積聚金屬置入物和起搏器者；傳染性疾病如活動期梅毒和活動性結(jié)核等；精神疾病患者；身體感知障礙者；出血傾向者。2.2.2相對禁忌：伴有神經(jīng)癥狀的腦轉(zhuǎn)移者；冠心??；腹部皮下脂肪過厚者；加溫治療部位皮膚有感染和潰爛者；婦女經(jīng)期。腫瘤熱療中國專家共識 （2020版）2021年04月20日2348
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高志強(qiáng)副主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 一、前言 日本肝膽胰外科學(xué)會（JSHBPS）于2007年出版第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南［1?10］。這是一部系統(tǒng)性闡述包括膽管癌、膽囊癌、壺腹癌等膽道腫瘤臨床處理策略指南。該指南能夠為普通醫(yī)師和專科醫(yī)師在膽道腫瘤規(guī)范化診斷與治療上提供理論依據(jù)。第一版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南出版7年后，第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南于2014年出版，并引入證據(jù)推薦分級的評估、制訂與評價（grading of recom-mendations assessment，development，and evaluation，GRADE）系統(tǒng)以利于對第二版指南的理解［11?13］。在制訂第二版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南過程中，為盡量避免推薦意見偏倚，除外科醫(yī)師外還邀請內(nèi)鏡醫(yī)師，腫瘤學(xué)、放療學(xué)、病理學(xué)專家以及具有豐富指南編撰經(jīng)驗的專家參與工作。隨著膽道腫瘤新治療方案及臨床處理證據(jù)不斷出現(xiàn)，JSHBPS于2016年第3次修訂膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南，并于2019年出版其日文版。 （一）目的 英文第三版膽道腫瘤臨床實(shí)踐指南的出版是為了向全世界介紹日本關(guān)于膽道腫瘤臨床診斷與治療的最新指南。 （二）使用說明 本指南展示了目前關(guān)于膽道腫瘤病人的標(biāo)準(zhǔn)臨床處理方法。然而，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師也需要根據(jù)病人具體情況靈活運(yùn)用指南的推薦意見。JSHBPS僅對指南中的陳述負(fù)責(zé)。實(shí)際臨床實(shí)踐中產(chǎn)生的所有結(jié)果由具體參與診斷與治療的醫(yī)師負(fù)責(zé)，JSHBP和指南編寫委員會對此不承擔(dān)責(zé)任。 （三）修訂概要 本指南的修訂流程參照國際胰腺病協(xié)會和美國胰腺學(xué)會關(guān)于急性胰腺炎的管理指南以及急性膽管炎與膽囊炎的東京指南［14?15］。JSHBPS共邀請25位膽道腫瘤專家組成指南編寫委員會，于2016年11月開始進(jìn)行修訂。指南編寫委員會在修訂過程中建議，新版指南由診斷與治療流程，以及關(guān)于預(yù)防性治療、診斷、膽道引流、外科治療、化療、放療、病理學(xué)7個主題的相關(guān)臨床問題組成。本指南日文版共提出45個臨床問題，但由于指南編寫委員會對其中14個臨床問題未達(dá)成一致。因此，本指南英文版最終僅收錄31個臨床問題。名古屋大學(xué)醫(yī)院普通外科秘書處針對每個臨床問題，全面檢索2013年后出版的參考文獻(xiàn)。指南編寫委員會委員根據(jù)具體情況增加相應(yīng)的文獻(xiàn)檢索結(jié)果。每位指南編寫委員會委員根據(jù)自身專業(yè)針對相應(yīng)的臨床問題起草臨床治療推薦意見、推薦等級以及推薦說明。由指南編寫委員會所有委員一起審查、修改并最終定稿。再由2位獨(dú)立于指南編寫委員會的專家針對定稿提出修改意見，形成最終版本。 （四）證據(jù)級別和推薦等級的確定 本指南根據(jù)GRADE系統(tǒng)對每項納入研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行總體評估［12］。證據(jù)級別從A級（最高級）到D級（最低級）。推薦意見強(qiáng)度由以下4個因素綜合確定：證據(jù)級別、權(quán)衡利弊、患者意愿、成本效益。最終，推薦意見強(qiáng)度經(jīng)≥70%指南編寫委員會委員同意后分為2種等級：推薦等級1為強(qiáng)烈推薦（指南編寫委員會推薦執(zhí)行或不執(zhí)行）；推薦等級2為一般推薦（指南編寫委員會建議執(zhí)行或不執(zhí)行）。 （五）流程圖 流程圖介紹診斷和治療的具體流程，且針對流程中的每個臨床問題進(jìn)行詳細(xì)說明。 （六）診斷1.高危因素和臨床癥狀：膽管癌的危險因素包括胰膽管合流異常（pancreaticobiliary maljunction，PBM）合并膽管擴(kuò)張、原發(fā)性硬化性膽管炎（圖1）。膽囊癌的危險因素也包括胰膽管合流異常。膽道腫瘤的典型癥狀包括黃疸、右季肋區(qū)疼痛及體質(zhì)量下降。大多數(shù)膽道腫瘤病人伴有黃疸。膽囊癌的主要癥狀包括右季肋區(qū)疼痛、黃疸、惡心、嘔吐及體質(zhì)量下降。部分病人因行腹部超聲檢查或因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)偶然發(fā)現(xiàn)膽道腫瘤。壺腹癌最常見的癥狀是黃疸，病人有時因行腹部超聲檢查或上消化道內(nèi)鏡檢查時發(fā)現(xiàn)。 注：CT為計算機(jī)斷層掃描；MRI為磁共振成像；MRCP為磁共振胰膽管成像；ERCP為經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影；IDUS為腔內(nèi)超聲；POCS為經(jīng)口膽道鏡；EUS為內(nèi)鏡超聲；PET為正電子發(fā)射斷層掃描 圖1 診斷流程(詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容) Figure 1 Algorithm of diagnosis (See details in indicated clinical questions) 2.診斷第一步：診斷第一步是進(jìn)行血液檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血液檢查中膽道系統(tǒng)酶譜升高，但這些指標(biāo)對膽道腫瘤并無特異性。日本膽道腫瘤病例登記數(shù)據(jù)庫中的統(tǒng)計結(jié)果顯示：69%的病人血清CA19-9水平升高。對于可疑膽道腫瘤病人，由于腹部超聲檢查具有較高的特異度和靈敏度，可作為首選檢查手段。同時，腹部超聲檢查也有利于發(fā)現(xiàn)膽囊癌。雖然腹部超聲檢查對于壺腹癌的檢出率較低，但常見近端膽管擴(kuò)張。3.診斷第二步和第三步：針對膽道腫瘤的第二步檢查，CT檢查結(jié)果可提供多平面圖像進(jìn)行觀察。這有利于精確評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度。此外，MRI檢查和MRCP檢查，也可進(jìn)行腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度的準(zhǔn)確評估。MRI檢查無需注射造影劑即可獲得膽道圖像，清晰顯示膽道狹窄和膽道分支梗阻情況。CT和MRI檢查結(jié)果對于手術(shù)適應(yīng)證的評估可發(fā)揮互補(bǔ)作用，兩項檢查均需在行膽道引流前進(jìn)行。針對膽道腫瘤的第三步檢查，可應(yīng)用ERCP檢查直接進(jìn)行膽管造影從而評估腫瘤縱向侵犯程度，可同時進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查有利于評估腫瘤垂直和縱向侵犯程度以及是否合并血管侵犯。經(jīng)口膽道鏡檢查能夠直接觀察腫瘤并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。EUS檢查可用于定性診斷及評估腫瘤垂直侵犯和血管侵犯情況。在制訂治療方案前，推薦應(yīng)用上述檢查方法以明確腫瘤的病理學(xué)性質(zhì)。PET和PET-CT檢查可用于評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對于膽囊癌診斷第二步，CT檢查可用于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度，必要時可行多期增強(qiáng)CT檢查。但是，CT檢查對于T1期腫瘤的靈敏度較低。MRI和MRCP檢查可幫助評估腫瘤對膽囊管和膽總管的侵犯情況。作為診斷的第三步，與腹部超聲和CT檢查比較，EUS檢查能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)膽囊隆起部位，靈敏度和特異度更高。EUS檢查有利于評估腫瘤位置并進(jìn)行定性診斷，并了解腫瘤侵犯程度。ERCP和經(jīng)口膽道鏡檢查也可幫助評估腫瘤對膽囊管和膽總管的侵犯程度。PET和PET?CT檢查可用于評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況。 對于壺腹癌診斷第二步，可應(yīng)用內(nèi)鏡檢查對可疑腫瘤區(qū)域進(jìn)行觀察，其中同時行活組織病理學(xué)檢查是關(guān)鍵步驟。CT檢查可用以評估腫瘤位置和分期，尤其對于T3期、T4期腫瘤可評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。但是CT檢查不能發(fā)現(xiàn)微小腫瘤病灶。MRI檢查可清晰顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系以及膽胰管狹窄情況。作為診斷第三步，EUS檢查可精確評估腫瘤局部侵犯情況。此外，ERCP和EUS檢查也可評估腫瘤局部侵犯情況。其中，對于T1期、T2期腫瘤，EUS檢查可評估腫瘤對十二指腸壁和Oddi括約肌侵犯情況。PET和PET?CT檢查可用于評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。 （七）治療 對于存在PBM病人，強(qiáng)烈推薦行預(yù)防性外科手術(shù)治療（圖2）。其中，對于PBM合并膽管擴(kuò)張病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊和膽總管；對于PBM無膽管擴(kuò)張的病人，應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。對于無蒂的膽囊息肉樣病變，病變部位長徑≥10 mm和（或）息肉生長較快時，也應(yīng)預(yù)防性切除膽囊。 圖2 治療流程（詳細(xì)說明參閱正文中臨床問題內(nèi)容） Figure 2 Algorithm of treatment （See details in indicated clinical questions） 外科手術(shù)是治愈膽道腫瘤的唯一手段。治療的第1步評估手術(shù)適應(yīng)證。評估病人體力狀態(tài)和肝功能。對于需行肝切除術(shù)病人，需評估肝功能情況。腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常是行外科手術(shù)治療的禁忌證。對于局部進(jìn)展期膽道腫瘤，手術(shù)適應(yīng)證尚未形成統(tǒng)一意見。值得注意的是，外科手術(shù)以外的其他治療，如化療可能會因為治療反應(yīng)影響腫瘤病灶的可切除性。 1.可切除病例：（1）術(shù)前準(zhǔn)備和評估。推薦進(jìn)行術(shù)前膽道引流，尤其是需行半肝切除術(shù)或肝三葉切除術(shù)病人。行膽道引流前應(yīng)完成CT檢查評估，引流方法首選內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobi-liarydrainage，ENBD），引流管推薦放置在預(yù)留肝臟側(cè)。若病人肝切除范圍>50%，建議術(shù)前行門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）。術(shù)前評估肝功能時，需同時評估整體肝功能和術(shù)后剩余肝臟體積。對于擬行肝切除術(shù)病人，術(shù)前評估時需應(yīng)用CT檢查測量剩余肝臟體積，并應(yīng)用ICG R15試驗評估肝功能。（2）手術(shù)治療。在大型醫(yī)學(xué)中心常應(yīng)用胰十二指腸切除術(shù)（pancreatoduodenectomy，PD）或肝切除術(shù)治療膽道腫瘤。 肝門部膽管癌合并門靜脈侵犯時，建議肝切除術(shù)中聯(lián)合行門靜脈切除重建術(shù)。對于彌漫性膽管癌可考慮行大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合PD，但該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。因此，術(shù)前精準(zhǔn)評估手術(shù)適應(yīng)證十分重要。對于術(shù)中經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為膽管切緣陽性病人，建議行追加切除以獲得長期生存。 對于術(shù)前懷疑膽囊癌病人，建議行開腹膽囊切除術(shù)，而非LC。病人未合并膽管侵犯時，不建議行預(yù)防性膽管切除術(shù)。若腫瘤侵犯肝實(shí)質(zhì)，建議行膽囊床肝實(shí)質(zhì)部分切除術(shù)，不建議行肝4b段（原文為4a，譯者根據(jù)國內(nèi)習(xí)慣改為4b）+肝5段切除術(shù)。 PD是治療壺腹癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。當(dāng)術(shù)前診斷為腺瘤、可行壺腹局部切除術(shù)時，也建議行PD。因為術(shù)后病理學(xué)檢查常報告腺瘤內(nèi)找到癌變區(qū)域。 2.不可切除病例：對于合并膽道梗阻且不可切除的遠(yuǎn)端膽管癌病人，建議用覆膜自膨式金屬支架（self-expandable metallic stent，SEMS）進(jìn)行膽道引流。合并膽道梗阻且不可切除的肝門部膽管癌病人，建議應(yīng)用塑料支架或非覆膜SEMS進(jìn)行膽道引流。 對于不可切除的膽管癌病人，建議聯(lián)合應(yīng)用吉西他濱+順鉑或吉西他濱+替吉奧作為一線化療方案。吉西他濱+順鉑+替吉奧聯(lián)合化療可作為候選方案。經(jīng)吉西他濱+順鉑治療后可采用氟尿嘧啶作為二線化療方案。對于存在高頻率微衛(wèi)星不穩(wěn)定性的病人，經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療無效時，建議選擇帕博利珠單克隆抗體進(jìn)行治療。 對于不可切除膽道腫瘤，也可考慮應(yīng)用放療。放療可能起到改善病人預(yù)后、保持支架通暢、降低黃疸和緩解疼痛的作用。由于目前沒有針對不可切除膽道腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)放療方案，建議將放化療應(yīng)用于臨床試驗中。 對于因全身情況較差或黃疸嚴(yán)重而無法接受任何治療病人，建議采用疼痛控制等姑息性治療改善病人生命質(zhì)量。 二、臨床問題 本指南中共提出31個臨床問題的推薦意見和說明。31個臨床問題和推薦意見的總結(jié)請參閱表1。 三、預(yù)防性治療（一）問題1：PBM病人是否有必要行預(yù)防性外科手術(shù)治療1.推薦意見：PBM未合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)；PBM合并膽管擴(kuò)張的病人推薦行預(yù)防性膽囊聯(lián)合膽總管切除術(shù)。（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：PBM是胰管和膽管在十二指腸乳頭括約肌外匯合的一種先天性解剖畸形［16］。PBM會導(dǎo)致胰酶不斷反流至膽管，誘發(fā)膽管上皮持續(xù)性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的致癌刺激作用［17］。因此，PBM是膽道腫瘤的一個主要危險因素［18］。 PBM可根據(jù)是否合并膽管擴(kuò)張分為2種類型。日本一項全國性研究結(jié)果顯示：合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽道腫瘤發(fā)病率高達(dá)21.6%，不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人則高達(dá)42.4%［19］。本指南推薦在確診PBM的第一時間采取預(yù)防性手術(shù)以預(yù)防腫瘤發(fā)生。但是由于兩種類型PBM的腫瘤發(fā)病率有所差異，其治療策略也不同。合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為62.3%和2.1%。因此，針對此類病人建議行預(yù)防性膽囊切除和膽總管切除術(shù)［19］。而不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人，其膽囊癌和膽管癌的發(fā)病率分別為88.1%和7.3%［19］。因此，針對此類病人，目前僅建議行預(yù)防性膽囊切除術(shù)而不行膽總管切除術(shù)［20?21］。目前，關(guān)于不合并膽管擴(kuò)張的PBM病人是否需要行預(yù)防性膽總管切除術(shù)仍有爭議［18，22?23］。 （二）問題2：無癥狀膽囊結(jié)石病人是否有必要行預(yù)防性膽囊切除術(shù)1.推薦意見：原則上不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)（推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：盡管長期以來關(guān)于無癥狀膽囊結(jié)石病人是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)一直存有爭議，但是目前仍然沒有臨床隨機(jī)對照研究予以論證［24］。已有的研究結(jié)果顯示：膽囊癌合并膽囊結(jié)石的比例高達(dá)75%~90%［25?26］。但是目前的研究中，仍未報道膽囊結(jié)石會顯著提高膽囊癌發(fā)病率［27］。因此，膽囊結(jié)石和膽囊癌之間尚無直接因果關(guān)系［28］。 一項針對膽囊癌隊列研究和病例對照研究的Meta分析研究結(jié)果顯示：膽囊結(jié)石是膽囊癌最主要的危險因素，相對危險度為4.9［29］。此外，有研究結(jié)果顯示：即使是無癥狀的膽囊結(jié)石，也會由于結(jié)石對膽囊黏膜長期刺激影響膽囊癌發(fā)生［30］。長期隨訪研究結(jié)果顯示：無癥狀膽囊結(jié)石病人，其膽囊癌年發(fā)病率為0.01%~0.02%［31?32］。圍術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥是行膽囊切除術(shù)病人的主要負(fù)面影響。手術(shù)切除可能會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因此，無癥狀膽囊結(jié)石病人行預(yù)防性膽囊切除術(shù)需慎重考慮。 四、診斷（一）問題3：膽道腫瘤診斷的第一步檢查1.推薦意見：推薦行血清學(xué)檢查和腹部超聲檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：膽道腫瘤診斷的第一步檢查是進(jìn)行血清學(xué)檢查（生化檢查）和腹部超聲檢查。雖然血清學(xué)檢查的結(jié)果常提示病人肝臟酶譜和膽道酶譜升高，但這些結(jié)果對膽道腫瘤的診斷不具有特異性。腫瘤標(biāo)志物CA19?9有助于診斷膽道腫瘤［33?34］。對于膽道腫瘤疑似病人，應(yīng)首先行腹部超聲檢查。腹部超聲檢查能確診>70%的膽管癌和膽囊癌［35?37］。對于壺腹癌病人，雖然腹部超聲檢查不能直接發(fā)現(xiàn)腫瘤，但可發(fā)現(xiàn)近端膽管擴(kuò)張［38］。（二）問題4：膽道腫瘤診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度，兩項檢查均需在行膽道引流前完成。（CT檢查推薦等級：1級，證據(jù)級別：A級；MRI檢查推薦等級：2級，證據(jù)級別：B級）。2.推薦說明：推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查［39?43］。多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查可生成多平面重建圖像，這有利于對腫瘤周圍組織和血管侵犯程度進(jìn)行精確評估［43?45］。一項針對肝門部膽管癌的Meta分析研究結(jié)果顯示：CT檢查評估腫瘤對膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為86%，對肝動脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為83%和93%，對門靜脈侵犯程度的靈敏度和特異度分別為89%和92%［41］。 MRI檢查，包括MRCP檢查也推薦作為膽道腫瘤診斷的第二步檢查。MRI檢查的優(yōu)勢為無需注射造影劑即可清晰顯示整體膽道結(jié)構(gòu)。這有助于精準(zhǔn)評估膽道腫瘤的腫瘤位置以及腫瘤對周圍組織侵犯程度［39?41，46］。針對肝門部膽管癌的Meta分析結(jié)果顯示：MRI檢查評估腫瘤膽管侵犯程度的準(zhǔn)確率為71%~80%。MRI檢查的缺點(diǎn)在于不能準(zhǔn)確判斷腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況。但是，彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對腫瘤血管侵犯、局部腫大淋巴結(jié)和腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移的評估能力［39］。病人同時行CT和MRI檢查，對腫瘤可切除性評估的準(zhǔn)確率將>75%［39］。 由于膽道引流會引起膽管炎性改變，導(dǎo)致針對膽管壁厚度和腫瘤對周圍組織侵犯程度評估困難。因此，CT和MRI檢查需在行膽道引流前完成［42?43］。 （三）問題5：膽囊癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：CT和（或）MRI檢查有助于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級；MRI檢查推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：強(qiáng)烈推薦多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查作為膽囊癌診斷的第二步檢查［47］。有研究結(jié)果顯示：多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查診斷膽囊癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為38%~65%［48?49］。對于膽囊癌原發(fā)灶，多排螺旋CT增強(qiáng)掃描檢查單純橫斷面圖像的診斷準(zhǔn)確率為71.7%，通過多層平面圖像重建可將診斷準(zhǔn)確率提升為84.9%［50］。 MRI檢查可在無創(chuàng)條件下評估膽囊癌對膽囊管和膽總管的侵犯程度，而動態(tài)增強(qiáng)MRI檢查可顯示腫瘤對肝臟、血管的侵犯程度，靈敏度和特異度分別為67%、100%和89%、87%［51?52］。有研究結(jié)果顯示：彌散加權(quán)成像有助于提高M(jìn)RI檢查對膽囊癌的定性診斷［53?54］。此外，MRI檢查有助于鑒別診斷與膽囊癌有類似表現(xiàn)的膽囊腺肌癥羅阿氏竇［55?56］。更重要的是，MRI檢查有助于診斷PBM，特別是對于膽囊壁增厚病人，而PBM是膽囊癌發(fā)生的危險因素之一［57］。 （四）問題6：壺腹癌診斷的第二步檢查1.推薦意見：推薦行上消化道內(nèi)鏡檢查診斷壺腹癌。懷疑存在腫瘤性病變時，需進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。CT和（或）MRI檢查有助于評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度（CT檢查推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級；MRI檢查推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：壺腹癌可根據(jù)大體形態(tài)分為隆起型、潰瘍型、混合型和其他型［58］。內(nèi)鏡檢查有助于對不同分型壺腹癌的鑒別診斷，并進(jìn)行活組織病理學(xué)檢查。當(dāng)活組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為腺瘤時，需對病灶采取治療措施，因為腺瘤內(nèi)有時會包含癌組織［59］。 動態(tài)增強(qiáng)CT和（或）MRI檢查可評估腫瘤位置及其對周圍組織侵犯程度，特別是對于進(jìn)展期腫瘤［60?61］。CT檢查也可評估腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。與增強(qiáng)CT檢查比較，應(yīng)用釓塞酸二鈉作為造影劑的增強(qiáng)MRI檢查更易發(fā)現(xiàn)腫瘤肝轉(zhuǎn)移灶［62］。MRCP檢查可用于評估膽管狹窄長度以及膽管和主胰管的解剖結(jié)構(gòu)。 （五）問題7：疑似膽管癌或膽囊癌病人是否有必要行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查1.推薦意見：對于可切除膽管癌，推薦行術(shù)前內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭活組織病理學(xué)檢查或膽汁細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。對于不可切除膽管癌或膽囊癌，病人行化療或放化療前推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：一項Meta分析研究結(jié)果顯示對于可切除膽管癌，病人行ERCP檢查中分別行細(xì)胞刷片檢查、鉗夾活組織病理學(xué)檢查以及聯(lián)合行上述2項檢查的診斷靈敏度和特異度分別為44%和99%、48%和99%以及59%和100%［63］。上述檢查的相關(guān)并發(fā)癥包括胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等，發(fā)生率為3%~6%［64?65］。有研究結(jié)果顯示：經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的診斷準(zhǔn)確率高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查（94%比53%）［66］。對于遠(yuǎn)端膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的安全性與胰頭癌病人一致。但是對于肝門部膽管癌，病人行經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查的情況和行經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查相似，導(dǎo)致腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移［67?68］。因此，對于肝門部膽管癌，僅推薦行經(jīng)乳頭活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對于不可切除膽囊癌，T1期病人可行膽囊切除術(shù)聯(lián)合活組織病理學(xué)檢查。因此，術(shù)前無需行活組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查。而對于T2~T4期病人，行根治性擴(kuò)大切除術(shù)前推薦經(jīng)活組織病理學(xué)檢查明確診斷。已有的研究結(jié)果顯示：應(yīng)用內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)行細(xì)胞學(xué)檢查有效性較好，但由于該檢查對技術(shù)的要求較高，暫不作推薦。經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查對膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率為80%~100%［69?71］。但是經(jīng)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺活組織病理學(xué)檢查可引起膽汁性腹膜炎，也可導(dǎo)致與經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)下穿刺活組織病理學(xué)檢查同樣的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移情況［72?73］。因此，對于不可切除膽囊癌，暫不推薦行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 對于不可切除膽管癌或膽囊癌，推薦行組織病理學(xué)和基因?qū)W檢查以指導(dǎo)病人選擇行化療、放化療或免疫治療。因此，建議采用上述任一方法對病人行活組織病理學(xué)檢查或細(xì)胞學(xué)檢查。 五、膽道引流（一）問題8：合并黃疸的病人術(shù)前是否有必要行膽道引流1.推薦意見：對于擬行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)病人，推薦術(shù)前行膽道引流（推薦等級：1級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：已有的Meta分析研究和回顧性隊列研究結(jié)果顯示術(shù)前膽道引流不能改善膽道腫瘤病人行外科切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率［74?75］。但是，由于擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)與其他手術(shù)方式（如PD）比較，病人術(shù)后病死率存在較大差異［76］。因此，為了客觀評估術(shù)前行膽道引流的作用，應(yīng)將手術(shù)方式進(jìn)行分類比較分析。對于合并肝門部膽管梗阻病人，需行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)聯(lián)合肝外膽管切除術(shù)以達(dá)到根治性切除目的［77］。術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人行擴(kuò)大范圍肝切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高，主要原因為術(shù)后肝衰竭。此外，對于合并遠(yuǎn)端膽管梗阻的病人，其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式為PD。 對于肝門部膽管癌，有回顧性研究結(jié)果顯示：術(shù)前膽道引流可降低行右半肝切除術(shù)病人，特別是剩余肝臟體積35%全肝體積，只有在病人肝功能不全情況下，引流肝體積才需>50%全肝體積。一項比較單側(cè)和雙側(cè)膽道支架引流的隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示：雙側(cè)膽道支架引流病人的累積膽道梗阻復(fù)發(fā)時間會顯著延長［146］。有研究結(jié)果顯示：并列或套疊應(yīng)用支架行膽道引流的臨床效果相同［147?148］。綜上所述，目前仍然缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，需制訂肝門部膽管支架置入的臨床指南，并開展更多臨床研究。 六、手術(shù)治療（一）問題16：PVE的適應(yīng)證1.推薦意見：對于肝臟切除范圍≥50%的病人，推薦術(shù)前行PVE（推薦等級：2級，證據(jù)級別：C級）。2.推薦說明：PVE可在病人行肝切除術(shù)前，通過增加未栓塞側(cè)肝臟的剩余肝臟體積（增加約10%~14%）以達(dá)到降低病人行肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭風(fēng)險的目的［149?151］。 目前已有關(guān)于PVE對于膽道腫瘤病人療效的臨床研究，但研究結(jié)果不一致。Kang等［152］的研究結(jié)果顯示：剩余肝臟體積≤30%病人行PVE后未栓塞側(cè)肝臟的再生率和并發(fā)癥發(fā)生率與剩余肝臟體積>30%的病人比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Olthof等［153］的研究結(jié)果顯示：279例未接受PVE病人行肝切除術(shù)后，剩余肝臟體積29 mg/L。上述研究結(jié)果表明：剩余肝臟體積不是PVE手術(shù)適應(yīng)證的唯一指標(biāo)。 由于缺乏前瞻性研究，目前關(guān)于PVE研究的證據(jù)水平較低。與西方國家比較，日本由于對PVE的運(yùn)用更寬泛，病人行肝切除術(shù)后的病死率更低［150］。一項回顧性調(diào)查研究的結(jié)果顯示：剩余肝臟體積2021年04月19日1858
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