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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 膽囊息肉是目前很“流行”的一種疾病，不僅給患者的消化系統(tǒng)帶來了不同程度的影響，嚴重的時候還促發(fā)了膽囊癌的發(fā)生，危及患者的生命健康。同時由于此病的產(chǎn)生與不健康飲食有關，我們還需及時調(diào)整飲食。那么，膽囊息肉怎么飲食才健康?人體內(nèi)肝臟主管分泌膽汁，分泌的膽汁存儲入膽囊內(nèi)，而膽汁的功能主要是消化油性食物。倘若出現(xiàn)了膽囊息肉，就會影響這些功能，甚至引發(fā)其它危害。為避免病情惡化，我們就需及時調(diào)整飲食。膽囊息肉怎么飲食才健康？1、忌酒精，酒精可直接損傷肝功能，引起肝膽功能失調(diào)。2、規(guī)律飲食、吃好早餐。如果不吃早餐，膽汁可刺激膽囊形成膽囊息肉。3、少吃高脂肪、高膽固醇食物，如蛋黃、魚子、動物肝、腦、腸等。4、減少纖維素含量高，少渣的飲食，減少對胃腸的刺激。5、宜多食各種新鮮水果、蔬菜，進低脂肪、低膽固醇食品。6、要少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。7、平時喝水時，捏少許山楂、沙棘、銀杏、絞股藍草放入水杯中當茶飲用。8、宜用煮、蒸、燴、炒、拌、氽、燉的烹調(diào)方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹調(diào)方法。飲食的調(diào)理對病情只能起到輔助作用，根本無法根治膽囊息肉。要想根治膽囊息肉，還是要選擇一家正規(guī)、專業(yè)、技術設備先進的醫(yī)院進行治療。膽囊息肉指人體正常膽囊內(nèi)沒有任何特殊原因長出來一個肉塊，又稱膽囊隆起性病變。得了膽囊息肉患者朋友帶來的不僅僅是身體上的痛苦，更多的是心理上的壓力。因為，膽囊息肉又叫膽囊隆起樣病變或膽囊腫瘤。膽囊息肉樣病變是泛指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉狀生長的所有親切非結石性病變總稱。那么，怎樣判斷是否有膽囊息肉呢?專家指出，大多數(shù)膽囊息肉的癥狀與慢性膽囊炎相似，主要表現(xiàn)為右上腹輕度不適。伴有結石時可出現(xiàn)膽絞痛，但也有相當數(shù)量的患者并無癥狀，只是在做健康體檢時才被發(fā)現(xiàn)。一般認為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來也有許多關于膽囊息肉癌變的報道，尤其在伴有結石時，癌變機率會明顯提高。膽囊息肉根據(jù)其生長部位的不同可分為膽囊頸部息肉、膽囊體部息肉、膽囊底部息肉，按其病理成份分型可分為：膽固醇性膽囊息肉、炎性息肉、血瘀內(nèi)阻型、肝腎陰虛型、混合性;按中醫(yī)辨證分型可分為：肝膽濕熱型、肝膽氣滯型、肝胃陰虛型、瘀血內(nèi)阻滯型。膽囊息肉的癥狀：1、其它癥狀：并發(fā)脂肪肝、并發(fā)胰腺炎等。2、全身癥狀：頭暈、四肢乏力、大便干、大便稀、尿黃、黃疸等。3、局部癥狀：右脅不適 、痛連肩背、上腹痛脹、 厭油、 惡心、嘔吐、食欲差、發(fā)熱、口苦、咽干、煩燥易怒等。2020年04月21日
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率接近10%，在上海北京這些大城市可能會更高一點，而且患者中很大一部分都是年輕人。由于絕大部分患者得了膽囊息肉并沒有癥狀，而且多數(shù)膽囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手術治療。但是在網(wǎng)絡宣傳當中，很多醫(yī)生會告訴你，如果息肉超過1公分，它癌變的風險增大。所以，患者對膽囊息肉的治療存在前怕狼后怕虎的一種比較矛盾和尷尬的心態(tài)。今天我想和大家來討論一下當前條件下膽囊息肉最佳的、合理的、個體化治療方案。什么是膽囊息肉？ 談到膽囊息肉，首先要搞清楚的一個問題就是什么是膽囊息肉？實際上膽囊息肉是影像學上的一個診斷名詞，在影像學上用膽囊息肉來表示圖像上發(fā)現(xiàn)的從膽囊壁向膽囊腔突出或隆起的所有東西，我們都把它們都命名為膽囊息肉。實際上它包括的病變有20多種，常見的有膽囊腺瘤、膽囊癌、膽固醇息肉，還包括附著于膽囊壁的結石、結晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我們把息肉進行分類的話，主要是兩大類：第一大類，我們把它命名為非腫瘤性息肉，這一類息肉理論上說都不會變成癌，我們最常見的、占最大比例的是膽固醇息肉，另外包括膽囊腺肌癥、膽囊沉積癥等。另外一類就叫腫瘤性息肉，絕大部分都是我們說的膽囊腺瘤，它被認為是癌前病變，還有就是膽囊癌。為什么會得膽囊息肉 前面講到膽囊息肉實際上是一個影像學上的籠統(tǒng)概念，所以如果單純講為什么會得膽囊息肉，實際上是不科學的，那要回答這個問題，還是要從膽囊息肉的分類上來講。我們前面講到非腫瘤性息肉，也就是不會癌變的一類息肉，里面其實絕大部分都是膽固醇性息肉（當然臨床工作當中我們也發(fā)現(xiàn)一些讓患者很糾結的情況，就是在一個醫(yī)院體檢說是膽固醇結晶、結石，但是到另外一個醫(yī)院檢查就變成了膽固醇息肉，就像這種情況，其實是B超的檢查的一個缺點，超聲檢查是根據(jù)回聲來判斷性質(zhì)的，同樣的回聲有些醫(yī)生判斷為結石，有些醫(yī)生判斷為息肉）。那不管是膽固醇息肉，膽固醇沉積、結晶，所有這一類疾病我們認為它發(fā)生的原因和膽固醇結石是一樣的，有些學者把它的危險因素總結為6個F開頭的單詞，包括肥胖(Fat)、四五十歲（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、經(jīng)常不吃早飯的、作息不規(guī)律的（Fair/Free）、有膽結石家族史的（Family）。這些因素，也是代謝系統(tǒng)疾病的共同危險因素。對腫瘤性息肉主要是膽囊腺瘤來講，他的危險因素應該說迄今還沒有明確的認識，類似于腫瘤，它的危險因素包括遺傳、環(huán)境等多方面的原因造成的。得了膽囊息肉有什么癥狀？ 膽囊息肉的癥狀和膽囊結石有明顯不一樣的地方。因為膽囊結石摩擦膽囊引起炎癥，膽囊炎，同時有些時候結石會卡在膽囊脖子，從而引起膽囊嵌頓或者是膽囊排空困難，會造成輕的有消化不良、腹脹的癥狀，重者會有膽絞痛的癥狀。但是息肉很少有這些癥狀。據(jù)我們一個全球最大樣本的包括1400多例膽囊息肉患者的研究來看，真正有典型癥狀（疼痛）的息肉患者不到1%，很多時候都是錯怪了息肉，比方說患者胰腺有問題或者膽管有問題，患者會把這個癥狀的歸結于息肉，因為息肉最容易在檢查時發(fā)現(xiàn)。絕大部分的膽囊息肉實際上是沒有明顯特異的癥狀。少部分可能會有類似于胃病的消化不良的癥狀。極個別的會有類似于膽絞痛或者膽總管結石的癥狀，主要是因為息肉卡在膽囊頸部引起膽汁排泄不通暢，或者干脆息肉脫落，卡在了膽囊管或進入膽總管了才會引起癥狀。實際上很多人息肉是常規(guī)例行體檢或者其它檢查發(fā)現(xiàn)的，然后因為息肉的發(fā)現(xiàn)，有一部分人覺得自己的腹部不適的癥狀就是息肉引起來的，但實際上這錯怪了膽囊和息肉，這些患者腹部的癥狀更多的可能是肝膽系統(tǒng)以外的器官（比方說胃腸道）或者是肝膽系統(tǒng)里面的肝臟或者胰腺的問題導致的癥狀。當然如果膽囊已經(jīng)癌變，那這個癥狀又是另外一回事了。或者說有些息肉同時合并有結石，那他會合并結石的癥狀，這些癥狀可能和息肉也沒有什么關系。關于這一點，我覺得臨床工作當中發(fā)現(xiàn)很多患者其實還是存在誤解的，包括我們很多?？频尼t(yī)生，實際上對這一點的理解上面，我覺得也是有一些偏差的。膽囊息肉有什么危害？一定會變癌嗎？ 講到膽囊息肉對人體的危害，實際上和息肉的類型有非常重要的關系。對于非腫瘤性息肉來講，特別是對一些早期的、單發(fā)的非腫瘤性息肉來講，實際上它的膽囊功能基本上是正常的，這類患者通常沒有什么癥狀。因此可以說，這些息肉對人體幾乎沒什么危害，因為首先患者沒有癥狀，然后息肉也沒有癌變的風險。但是如果這些息肉進展非?？?，包括我們很多的膽固醇息肉，如果膽固醇沉積的情況越來越嚴重，會影響膽囊功能，從而引起一些消化不良的情況。到后期，如果有些息肉進展為結石，因為結石引起癥狀或者一些相關并發(fā)癥包括結石進入膽總管引起膽源性胰腺炎的一些危害，那這些危害主要還是膽囊結石的危害，這就要另當別論了。對腫瘤性息肉來講，它對人的危害其實就是癌變以后的危害。我們知道膽囊癌是腹部除了胰腺癌以外惡性程度最高的，他的5年生存率一般診斷以后小于20%，應該說是一個惡性程度非常高的腫瘤，而且目前全世界沒有一個好的治療方法，所以這個危害，應該說是非常大的一個危害。對于膽囊息肉來講，其實真正對我們?nèi)梭w有危害的是這種具有癌變傾向或者已經(jīng)惡變的息肉危害大，所以我們要做的是要盡量早期發(fā)現(xiàn)這些具有癌變傾向的，或者已經(jīng)癌變的息肉，這個是息肉治療的一個關鍵。因此如果我們單純的講息肉是不是一定會癌變，這是一個不科學的問題。如果在手術之前，我們?nèi)绻芊直孢@個息肉是非腫瘤性的，也就是我們說的絕大部分是膽固醇性的息肉，這類息肉它是不會變癌的，因為它主要的成分其實都是泡沫細胞，這些東西理論上講是不會變癌的，目前全世界范圍內(nèi)也沒有文獻報道膽固醇息肉癌變的報道或案例。那如果是腫瘤性息肉，理論上來講，不管多大，只要時間足夠長，它都有癌變的風險，目前世界上報道最小的腺瘤變癌的是6毫米，所以，息肉會不會變癌，這是一個偽問題，腫瘤性息肉遲早是會變腫瘤的，那非腫瘤性息肉特別是膽固醇息肉，是沒有癌變的風險。現(xiàn)在最困難的是，我們手術前沒有任何一個辦法或者檢查能夠判斷息肉到底是膽固醇性的還是腫瘤性的，這個是當前膽囊息肉治療最困難的一個地方。如何判斷息肉會不會變癌？ 如何去判斷我得了膽囊息肉以后這個息肉會不會癌變呢？很重要的一點其實就是在手術之前盡量找到多的證據(jù)去判斷這個息肉是非腫瘤性或者說是膽固醇性的息肉，找到這方面的證據(jù)越多，它癌變的風險就越小，如果這方面的證據(jù)越少，腫瘤性息肉的證據(jù)越多癌變的風險越高。臨床上有一些病史可以提供這些證據(jù)，如果息肉比較小且多發(fā)，并且生長速度比較慢，然后患者也有很多代謝疾病，那我們傾向于認為這個息肉是膽固醇息肉可能性大；但如果這個息肉比較大，單發(fā)的，而且生長的速度比較快，然后這個病人平時又沒有脂肪肝、高血脂、肥胖這些問題，那我們傾向于認為這個息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，當然這些也不是絕對的。另外就是我們一些檢查的項目，比方說超聲造影檢查或者增強CT檢查，對鑒別腫瘤性還是非腫瘤性息肉可能也有一定的幫助，但是很遺憾的是目前世界范圍內(nèi)沒有一個檢查能夠在術前判定息肉到底是腫瘤性的還是非腫瘤性的，這也是我們現(xiàn)在息肉治療上造成困難的一個最主要的原因。所以，在我們前面提到的一個1400多例的息肉研究當中，我們把過去我們做手術的1400多例的病人的資料拿回來分析，主要包括手術前的一些資料，包括一些檢查的結果和手術當中的病理。我們發(fā)現(xiàn)，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多發(fā)的，這些都是膽固醇息肉的一個預測因素，那反過來，就是腺瘤的預測因素。所以，我們認為術前要經(jīng)過科學的評估，采用一個較好的評分系統(tǒng)綜合判斷我們不同病人的全身的情況，膽囊的情況，息肉的情況來判斷到底是膽固醇息的可能性比較大，還是腺瘤性息肉比較大，這個判斷接下來給我們接下來提供個性化的治療方案提供了一個基礎。得了膽囊息肉怎么辦？一定要手術嗎？ 接下來的問題就是得了膽囊息肉怎么辦？從前面的討論，其實我們可以看出得了膽囊息肉以后最重要的一個問題就是，我們要去綜合評估這個息肉到底是腫瘤性的息肉可能性比較大，還是非腫瘤性的息肉可能性比較大。鑒別方法，主要是包括一些病史的詢問，包括一些檢查?？偨Y來說，超過一個公分的息肉就是長得越大的息肉，長的越快的息肉，單發(fā)的息肉，患者全身合并代謝疾病息肉傾向于腫瘤性息肉；那反過來，長的比較小的，生長速度比較慢的，合并有很多代謝疾病的息肉，相對來講膽固醇性息肉可能性比較大。但目前這些判斷還沒有達成一個統(tǒng)一的標準，主要還是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，特別是醫(yī)生的息肉手術例數(shù)來判斷可能這個準確性會高一點。另外就是一些術前的檢查，包括超聲造影、增強CT等對腫瘤性息肉的判斷準確性可能會高一點，但是在沒有癌變之前，這些檢查的判斷的效果其實也是比較差的。所以，對于膽囊息肉是否一定要手術，應該說如果判斷下來是膽固醇息肉可能性比較大，癌變風險比較小，那就可以觀察，但是觀察最大的風險是息肉如果繼續(xù)進展的話，如果慢慢出現(xiàn)膽囊功能不好，那以后的治療中膽囊還是要切掉。如果判斷息肉是腫瘤性可能大，即使小于一公分，因為我們前面提到的目前報道最小的是腺瘤癌變是6毫米，那也建議要盡早手術，所以現(xiàn)在單純以息肉一公分來建議要不要手術是非常不科學的一個判斷診療的方法哈。對這一點，我覺得是要旗幟鮮明的提出反對，那后面我們會講到為什么現(xiàn)在絕大部分醫(yī)院還是以一公分來做標準。得了膽囊息肉為什么大醫(yī)院都建議切膽？ 目前國內(nèi)很多大醫(yī)院，包括國外，我在德國訪問學習了一年，其實全世界的標準都類似，就是大于1公分的膽囊息肉全部建議切膽治療。這個治療方法和原則其實和20年之前幾乎沒有什么變化。造成這種現(xiàn)象最主要的原因我覺得有幾點，第1點就是息肉是肝膽系統(tǒng)一個非常小的毛病，小毛病研究的人就特別少，應該說很多大醫(yī)院里的大專家對息肉認識還停留在我前面講到“超過一公分切膽，小于一公分隨訪”的這種觀念上。但實際上隨著這個研究增多，息肉方面應該說出了很多新的認知，像我們膽石中心，因為我整個博士階段都在研究這個膽囊息肉，我們在國外已經(jīng)發(fā)表了兩篇三分以上的關于膽囊息肉的綜述和回顧性的研究文章，我們的樣本是世界上最大的樣本，里面的我們提出了很多新的觀點和診療方法，這些都被外國同行很快接受了，但是我們中國的很多同行實際上也不會去看這些文章，所以我在中華腔鏡外科雜志上也發(fā)表了一篇叫“膽囊息肉樣病變的診治困境”的文章，探討了目前我們息肉診治方面存在的一些問題，文章里面提到了現(xiàn)階段息肉診療最大的一個問題就是，10毫米的切除的標準實際上是一個非常不嚴謹、不科學的標準，這個標準造成了90%的膽囊被錯誤切除或者是提早切除，因為90% 超過一公分的息肉，做完手術以后，其實它是膽固醇性的，這一部分病人其實是被冤枉的，真正需要做手術的其實只有剩下10%。目前大家對息肉的治療采用的還是一個懶政，醫(yī)生切膽也不用有什么風險，因此導致絕大部分肝膽外科醫(yī)生一直采用切膽這樣一個治療方法。第2個原因，就是有很多患者得了膽囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比較激進的治療方法，這也助長了一公分息肉切膽的這個治療方案。第三個很重要的原因是，在肝膽外科中，膽囊功能一直被忽略，很多醫(yī)生覺得膽囊是個可有可無的器官，因此膽囊良性疾病的手術治療一直都是采用切膽的方法，這種治療方法在其他系統(tǒng)中通常都不會采用。在我的另外一篇科普文章中，我會闡述為什么很多大醫(yī)院的大專家反對保膽。我覺得以上原因造成我們現(xiàn)在很多大醫(yī)院都還是采用對一公分的息肉進行一刀切的治療方案。膽囊息肉是保膽好還是切膽好？ 接下來牽扯的一個問題就是膽囊息肉我到底怎么治療好，是切膽好呢？還是保膽好？我前面提到的膽囊息肉之所以造成目前治療上的一個困難，主要是我們手術前沒有一個辦法來判斷它到底是膽固醇性的還是非膽固醇性的，或者說是腫瘤性還是非腫瘤性的，但這個是受限于我們這個時代。如果隨著科技的進步，以后我們有一個檢查能夠術前判斷息肉是膽固醇的還是腫瘤性的，治療方案就非常簡單了：腫瘤性息肉建議手術，非腫瘤性就建議觀察。這個階段還沒到來之前，我覺得最理想的治療方案是根據(jù)術前判斷，如果考慮息肉是膽固醇性的可能性比較大，那我們可以考慮隨訪；如果考慮息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，那我們還是建議手術。手術是保膽還是切膽，取決于手術當中膽囊和息肉的情況。如果息肉是腺瘤，但還沒有開始啟動癌變過程，那我們可以把息肉拿掉，把膽留下來，也就是保膽取息肉手術，這個手術的好處是，第1個我們通過手術明確了息肉的性質(zhì)而且把它摘除掉了，你不會因為這個息肉再恐慌了，第2個是我們把1個正常的膽囊保留下來繼續(xù)為患者工作，第3，就算發(fā)生息肉復發(fā)，大概率來講復發(fā)息肉也是膽固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一個腫瘤性息肉拿掉再長出一個新的腫瘤性息肉，這種可能性我覺得還是非常非常小的。如果手術當中，我們發(fā)現(xiàn)息肉已經(jīng)開始癌變的過程，或者說這個息肉已經(jīng)變腫瘤了，那肯定還是要切膽。如果我們進去以后發(fā)現(xiàn)這個膽囊息肉是膽固醇性的，我們要考慮這個膽囊的功能是否還比較好、復發(fā)是否可控的。對于膽囊功能好的，復發(fā)能控制的話，我們覺得還是保膽好，如果覺得膽囊功能比較差或者復發(fā)概率非常大，以后再手術的可能性非常大的，我們建議還是切膽。所以在手術當中根據(jù)膽囊和息肉的情況來決定保膽還是切膽，達到診斷目的同時實現(xiàn)治療是目前現(xiàn)有技術條件下我覺得是膽囊息肉治療最科學最合理的一個方案。我們治療膽囊息肉的優(yōu)勢 就我們膽石中心來講，因為前面我提到，我在整個博士三年期間，我的博士研究課題就是膽囊息肉樣病變的診治困境和應對策略。我們這里來治療息肉的例數(shù)是最多的，而且我們也進行了一個回顧性的研究分析，我們在國內(nèi)國外都發(fā)了一系列的文章。我們目前治療，主要不是一刀切，不是單單采用10mm這樣一個依據(jù)，而是我們經(jīng)過綜合的評估，包括前面講的病人的情況，膽囊的情況，息肉的情況。如果我們考慮膽固醇性息肉可能性比較大，我們建議隨訪；如果考慮腫瘤性息肉比較大，或者是不明確的，我們還是建議手術，具體的手術方案，主要還是根據(jù)手術當中膽囊和息肉的情況，決定保膽還是切膽。我想這種治療方式是目前現(xiàn)有技術條件下最人性化也是最理想的一個治療方案，當然一個治療方案的好壞其實和所處的時代有關系，我前面講到如果接下來科技進步發(fā)展到我們手術前通過一個辦法就能判斷它是膽固醇性還是腫瘤性，膽固醇性的息肉患者其實都不需要接受手術了，腫瘤性的患者要積極的進行手術。在這個時代沒有到來之前，我覺得我們現(xiàn)在膽石中心采用的這個治療方案，應該是最理想的一個治療方案，這個是我個人對膽囊息肉治療的一個見解。我的臨床經(jīng)驗來看，如果息肉已經(jīng)癌變或者已經(jīng)啟動癌變過程了我們建議還是要把它切掉，如果息肉還沒有啟動癌變過程，那這種保膽手術是所有保膽手術里面最有意義，因為這個手術不僅明確了息肉性質(zhì)，同時把息肉也拿掉了，另外就算息肉復發(fā)的話絕大部分也是膽固醇性息肉，以后息肉再長出來我們還可以選擇保膽，或者不行的話我們再行切膽手術。因此，這個治療方案我覺得是總體評估下來當前膽囊息肉最佳的一個治療方案。總結 總結下來，對于膽囊息肉來講，目前它是發(fā)病率比較高，大概在10%左右。絕大部分的人實際上也沒有癥狀。那很遺憾的是，現(xiàn)在世界范圍內(nèi)沒有一個術前檢查的方法能在手術之前我就明確息肉到底是什么性質(zhì)，造成現(xiàn)在息肉的治療存在一些困難。目前絕大部分醫(yī)生采用的方法還是單純依據(jù)息肉的大小，超過10毫米的就切膽，小于10毫米的就觀察。但就我博士三年以來的研究來，這個治療方法實際上是非常不科學、不嚴謹、也不人性的，它造成了很多膽囊被錯誤的或者提早切除，所以，我建議對膽囊息肉要經(jīng)過充分的、科學的評估以后，根據(jù)患者的情況、膽囊的情況、息肉情況選擇觀察、保膽、切膽不同的治療方式。具體哪個方式最好因人而異，所以在這里，我還是要提倡膽囊息肉的個體化治療方案，針對不同的個體、不同的膽囊，不同的息肉最佳的方案是不一樣的，沒有一個統(tǒng)一的公式可以去套。最后也謝謝收聽關于膽囊息肉的介紹。參考文獻：[1] Xu A, Hu H*. The gallbladder polypoid-lesions conundrum: moving forward with controversy by looking back. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017,11(11):1071-1080.[2] Xu A, Zhang Y, Hu H*, Zhao G, Cai J, Huang A. Gallbladder Polypoid-Lesions: What Are They and How Should They be Treated? A Single-Center Experience Based on 1446 Cholecystectomy Patients. J Gastrointest Surg. 2017, 21(11):1804-1812.[3] 徐安安,張宇,胡海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡息肉摘除術在膽囊良性非膽固醇性息肉治療中的應用. 中華肝膽外科雜志. 2017, 23(04):274-276.[4] 胡海,徐安安. 如何應對當前膽囊息肉樣病變診治困境.中華腔鏡外科雜志. 2017,10(02):1-6.2020年04月20日2952
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率接近10%，在上海北京這些大城市可能會更高一點，而且患者中很大一部分都是年輕人。由于絕大部分患者得了膽囊息肉并沒有癥狀，而且多數(shù)膽囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手術治療。但是在網(wǎng)絡宣傳當中，很多醫(yī)生會告訴你，如果息肉超過1公分，它癌變的風險增大。所以，患者對膽囊息肉的治療存在前怕狼后怕虎的一種比較矛盾和尷尬的心態(tài)。今天我想和大家來討論一下當前條件下膽囊息肉最佳的、合理的、個體化治療方案。什么是膽囊息肉？ 談到膽囊息肉，首先要搞清楚的一個問題就是什么是膽囊息肉？實際上膽囊息肉是影像學上的一個診斷名詞，在影像學上用膽囊息肉來表示圖像上發(fā)現(xiàn)的從膽囊壁向膽囊腔突出或隆起的所有東西，我們都把它們都命名為膽囊息肉。實際上它包括的病變有20多種，常見的有膽囊腺瘤、膽囊癌、膽固醇息肉，還包括附著于膽囊壁的結石、結晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我們把息肉進行分類的話，主要是兩大類：第一大類，我們把它命名為非腫瘤性息肉，這一類息肉理論上說都不會變成癌，我們最常見的、占最大比例的是膽固醇息肉，另外包括膽囊腺肌癥、膽囊沉積癥等。另外一類就叫腫瘤性息肉，絕大部分都是我們說的膽囊腺瘤，它被認為是癌前病變，還有就是膽囊癌。為什么會得膽囊息肉 前面講到膽囊息肉實際上是一個影像學上的籠統(tǒng)概念，所以如果單純講為什么會得膽囊息肉，實際上是不科學的，那要回答這個問題，還是要從膽囊息肉的分類上來講。我們前面講到非腫瘤性息肉，也就是不會癌變的一類息肉，里面其實絕大部分都是膽固醇性息肉（當然臨床工作當中我們也發(fā)現(xiàn)一些讓患者很糾結的情況，就是在一個醫(yī)院體檢說是膽固醇結晶、結石，但是到另外一個醫(yī)院檢查就變成了膽固醇息肉，就像這種情況，其實是B超的檢查的一個缺點，超聲檢查是根據(jù)回聲來判斷性質(zhì)的，同樣的回聲有些醫(yī)生判斷為結石，有些醫(yī)生判斷為息肉）。那不管是膽固醇息肉，膽固醇沉積、結晶，所有這一類疾病我們認為它發(fā)生的原因和膽固醇結石是一樣的，有些學者把它的危險因素總結為6個F開頭的單詞，包括肥胖(Fat)、四五十歲（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、經(jīng)常不吃早飯的、作息不規(guī)律的（Fair/Free）、有膽結石家族史的（Family）。這些因素，也是代謝系統(tǒng)疾病的共同危險因素。對腫瘤性息肉主要是膽囊腺瘤來講，他的危險因素應該說迄今還沒有明確的認識，類似于腫瘤，它的危險因素包括遺傳、環(huán)境等多方面的原因造成的。得了膽囊息肉有什么癥狀？ 膽囊息肉的癥狀和膽囊結石有明顯不一樣的地方。因為膽囊結石摩擦膽囊引起炎癥，膽囊炎，同時有些時候結石會卡在膽囊脖子，從而引起膽囊嵌頓或者是膽囊排空困難，會造成輕的有消化不良、腹脹的癥狀，重者會有膽絞痛的癥狀。但是息肉很少有這些癥狀。據(jù)我們一個全球最大樣本的包括1400多例膽囊息肉患者的研究來看，真正有典型癥狀（疼痛）的息肉患者不到1%，很多時候都是錯怪了息肉，比方說患者胰腺有問題或者膽管有問題，患者會把這個癥狀的歸結于息肉，因為息肉最容易在檢查時發(fā)現(xiàn)。絕大部分的膽囊息肉實際上是沒有明顯特異的癥狀。少部分可能會有類似于胃病的消化不良的癥狀。極個別的會有類似于膽絞痛或者膽總管結石的癥狀，主要是因為息肉卡在膽囊頸部引起膽汁排泄不通暢，或者干脆息肉脫落，卡在了膽囊管或進入膽總管了才會引起癥狀。實際上很多人息肉是常規(guī)例行體檢或者其它檢查發(fā)現(xiàn)的，然后因為息肉的發(fā)現(xiàn)，有一部分人覺得自己的腹部不適的癥狀就是息肉引起來的，但實際上這錯怪了膽囊和息肉，這些患者腹部的癥狀更多的可能是肝膽系統(tǒng)以外的器官（比方說胃腸道）或者是肝膽系統(tǒng)里面的肝臟或者胰腺的問題導致的癥狀。當然如果膽囊已經(jīng)癌變，那這個癥狀又是另外一回事了?；蛘哒f有些息肉同時合并有結石，那他會合并結石的癥狀，這些癥狀可能和息肉也沒有什么關系。關于這一點，我覺得臨床工作當中發(fā)現(xiàn)很多患者其實還是存在誤解的，包括我們很多專科的醫(yī)生，實際上對這一點的理解上面，我覺得也是有一些偏差的。膽囊息肉有什么危害？一定會變癌嗎？ 講到膽囊息肉對人體的危害，實際上和息肉的類型有非常重要的關系。對于非腫瘤性息肉來講，特別是對一些早期的、單發(fā)的非腫瘤性息肉來講，實際上它的膽囊功能基本上是正常的，這類患者通常沒有什么癥狀。因此可以說，這些息肉對人體幾乎沒什么危害，因為首先患者沒有癥狀，然后息肉也沒有癌變的風險。但是如果這些息肉進展非?？欤ㄎ覀兒芏嗟哪懝檀枷⑷?，如果膽固醇沉積的情況越來越嚴重，會影響膽囊功能，從而引起一些消化不良的情況。到后期，如果有些息肉進展為結石，因為結石引起癥狀或者一些相關并發(fā)癥包括結石進入膽總管引起膽源性胰腺炎的一些危害，那這些危害主要還是膽囊結石的危害，這就要另當別論了。對腫瘤性息肉來講，它對人的危害其實就是癌變以后的危害。我們知道膽囊癌是腹部除了胰腺癌以外惡性程度最高的，他的5年生存率一般診斷以后小于20%，應該說是一個惡性程度非常高的腫瘤，而且目前全世界沒有一個好的治療方法，所以這個危害，應該說是非常大的一個危害。對于膽囊息肉來講，其實真正對我們?nèi)梭w有危害的是這種具有癌變傾向或者已經(jīng)惡變的息肉危害大，所以我們要做的是要盡量早期發(fā)現(xiàn)這些具有癌變傾向的，或者已經(jīng)癌變的息肉，這個是息肉治療的一個關鍵。因此如果我們單純的講息肉是不是一定會癌變，這是一個不科學的問題。如果在手術之前，我們?nèi)绻芊直孢@個息肉是非腫瘤性的，也就是我們說的絕大部分是膽固醇性的息肉，這類息肉它是不會變癌的，因為它主要的成分其實都是泡沫細胞，這些東西理論上講是不會變癌的，目前全世界范圍內(nèi)也沒有文獻報道膽固醇息肉癌變的報道或案例。那如果是腫瘤性息肉，理論上來講，不管多大，只要時間足夠長，它都有癌變的風險，目前世界上報道最小的腺瘤變癌的是6毫米，所以，息肉會不會變癌，這是一個偽問題，腫瘤性息肉遲早是會變腫瘤的，那非腫瘤性息肉特別是膽固醇息肉，是沒有癌變的風險?，F(xiàn)在最困難的是，我們手術前沒有任何一個辦法或者檢查能夠判斷息肉到底是膽固醇性的還是腫瘤性的，這個是當前膽囊息肉治療最困難的一個地方。如何判斷息肉會不會變癌？ 如何去判斷我得了膽囊息肉以后這個息肉會不會癌變呢？很重要的一點其實就是在手術之前盡量找到多的證據(jù)去判斷這個息肉是非腫瘤性或者說是膽固醇性的息肉，找到這方面的證據(jù)越多，它癌變的風險就越小，如果這方面的證據(jù)越少，腫瘤性息肉的證據(jù)越多癌變的風險越高。臨床上有一些病史可以提供這些證據(jù)，如果息肉比較小且多發(fā)，并且生長速度比較慢，然后患者也有很多代謝疾病，那我們傾向于認為這個息肉是膽固醇息肉可能性大；但如果這個息肉比較大，單發(fā)的，而且生長的速度比較快，然后這個病人平時又沒有脂肪肝、高血脂、肥胖這些問題，那我們傾向于認為這個息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，當然這些也不是絕對的。另外就是我們一些檢查的項目，比方說超聲造影檢查或者增強CT檢查，對鑒別腫瘤性還是非腫瘤性息肉可能也有一定的幫助，但是很遺憾的是目前世界范圍內(nèi)沒有一個檢查能夠在術前判定息肉到底是腫瘤性的還是非腫瘤性的，這也是我們現(xiàn)在息肉治療上造成困難的一個最主要的原因。所以，在我們前面提到的一個1400多例的息肉研究當中，我們把過去我們做手術的1400多例的病人的資料拿回來分析，主要包括手術前的一些資料，包括一些檢查的結果和手術當中的病理。我們發(fā)現(xiàn)，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多發(fā)的，這些都是膽固醇息肉的一個預測因素，那反過來，就是腺瘤的預測因素。所以，我們認為術前要經(jīng)過科學的評估，采用一個較好的評分系統(tǒng)綜合判斷我們不同病人的全身的情況，膽囊的情況，息肉的情況來判斷到底是膽固醇息的可能性比較大，還是腺瘤性息肉比較大，這個判斷接下來給我們接下來提供個性化的治療方案提供了一個基礎。得了膽囊息肉怎么辦？一定要手術嗎？ 接下來的問題就是得了膽囊息肉怎么辦？從前面的討論，其實我們可以看出得了膽囊息肉以后最重要的一個問題就是，我們要去綜合評估這個息肉到底是腫瘤性的息肉可能性比較大，還是非腫瘤性的息肉可能性比較大。鑒別方法，主要是包括一些病史的詢問，包括一些檢查?？偨Y來說，超過一個公分的息肉就是長得越大的息肉，長的越快的息肉，單發(fā)的息肉，患者全身合并代謝疾病息肉傾向于腫瘤性息肉；那反過來，長的比較小的，生長速度比較慢的，合并有很多代謝疾病的息肉，相對來講膽固醇性息肉可能性比較大。但目前這些判斷還沒有達成一個統(tǒng)一的標準，主要還是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，特別是醫(yī)生的息肉手術例數(shù)來判斷可能這個準確性會高一點。另外就是一些術前的檢查，包括超聲造影、增強CT等對腫瘤性息肉的判斷準確性可能會高一點，但是在沒有癌變之前，這些檢查的判斷的效果其實也是比較差的。所以，對于膽囊息肉是否一定要手術，應該說如果判斷下來是膽固醇息肉可能性比較大，癌變風險比較小，那就可以觀察，但是觀察最大的風險是息肉如果繼續(xù)進展的話，如果慢慢出現(xiàn)膽囊功能不好，那以后的治療中膽囊還是要切掉。如果判斷息肉是腫瘤性可能大，即使小于一公分，因為我們前面提到的目前報道最小的是腺瘤癌變是6毫米，那也建議要盡早手術，所以現(xiàn)在單純以息肉一公分來建議要不要手術是非常不科學的一個判斷診療的方法哈。對這一點，我覺得是要旗幟鮮明的提出反對，那后面我們會講到為什么現(xiàn)在絕大部分醫(yī)院還是以一公分來做標準。得了膽囊息肉為什么大醫(yī)院都建議切膽？ 目前國內(nèi)很多大醫(yī)院，包括國外，我在德國訪問學習了一年，其實全世界的標準都類似，就是大于1公分的膽囊息肉全部建議切膽治療。這個治療方法和原則其實和20年之前幾乎沒有什么變化。造成這種現(xiàn)象最主要的原因我覺得有幾點，第1點就是息肉是肝膽系統(tǒng)一個非常小的毛病，小毛病研究的人就特別少，應該說很多大醫(yī)院里的大專家對息肉認識還停留在我前面講到“超過一公分切膽，小于一公分隨訪”的這種觀念上。但實際上隨著這個研究增多，息肉方面應該說出了很多新的認知，像我們膽石中心，因為我整個博士階段都在研究這個膽囊息肉，我們在國外已經(jīng)發(fā)表了兩篇三分以上的關于膽囊息肉的綜述和回顧性的研究文章，我們的樣本是世界上最大的樣本，里面的我們提出了很多新的觀點和診療方法，這些都被外國同行很快接受了，但是我們中國的很多同行實際上也不會去看這些文章，所以我在中華腔鏡外科雜志上也發(fā)表了一篇叫“膽囊息肉樣病變的診治困境”的文章，探討了目前我們息肉診治方面存在的一些問題，文章里面提到了現(xiàn)階段息肉診療最大的一個問題就是，10毫米的切除的標準實際上是一個非常不嚴謹、不科學的標準，這個標準造成了90%的膽囊被錯誤切除或者是提早切除，因為90% 超過一公分的息肉，做完手術以后，其實它是膽固醇性的，這一部分病人其實是被冤枉的，真正需要做手術的其實只有剩下10%。目前大家對息肉的治療采用的還是一個懶政，醫(yī)生切膽也不用有什么風險，因此導致絕大部分肝膽外科醫(yī)生一直采用切膽這樣一個治療方法。第2個原因，就是有很多患者得了膽囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比較激進的治療方法，這也助長了一公分息肉切膽的這個治療方案。第三個很重要的原因是，在肝膽外科中，膽囊功能一直被忽略，很多醫(yī)生覺得膽囊是個可有可無的器官，因此膽囊良性疾病的手術治療一直都是采用切膽的方法，這種治療方法在其他系統(tǒng)中通常都不會采用。在我的另外一篇科普文章中，我會闡述為什么很多大醫(yī)院的大專家反對保膽。我覺得以上原因造成我們現(xiàn)在很多大醫(yī)院都還是采用對一公分的息肉進行一刀切的治療方案。膽囊息肉是保膽好還是切膽好？ 接下來牽扯的一個問題就是膽囊息肉我到底怎么治療好，是切膽好呢？還是保膽好？我前面提到的膽囊息肉之所以造成目前治療上的一個困難，主要是我們手術前沒有一個辦法來判斷它到底是膽固醇性的還是非膽固醇性的，或者說是腫瘤性還是非腫瘤性的，但這個是受限于我們這個時代。如果隨著科技的進步，以后我們有一個檢查能夠術前判斷息肉是膽固醇的還是腫瘤性的，治療方案就非常簡單了：腫瘤性息肉建議手術，非腫瘤性就建議觀察。這個階段還沒到來之前，我覺得最理想的治療方案是根據(jù)術前判斷，如果考慮息肉是膽固醇性的可能性比較大，那我們可以考慮隨訪；如果考慮息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，那我們還是建議手術。手術是保膽還是切膽，取決于手術當中膽囊和息肉的情況。如果息肉是腺瘤，但還沒有開始啟動癌變過程，那我們可以把息肉拿掉，把膽留下來，也就是保膽取息肉手術，這個手術的好處是，第1個我們通過手術明確了息肉的性質(zhì)而且把它摘除掉了，你不會因為這個息肉再恐慌了，第2個是我們把1個正常的膽囊保留下來繼續(xù)為患者工作，第3，就算發(fā)生息肉復發(fā)，大概率來講復發(fā)息肉也是膽固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一個腫瘤性息肉拿掉再長出一個新的腫瘤性息肉，這種可能性我覺得還是非常非常小的。如果手術當中，我們發(fā)現(xiàn)息肉已經(jīng)開始癌變的過程，或者說這個息肉已經(jīng)變腫瘤了，那肯定還是要切膽。如果我們進去以后發(fā)現(xiàn)這個膽囊息肉是膽固醇性的，我們要考慮這個膽囊的功能是否還比較好、復發(fā)是否可控的。對于膽囊功能好的，復發(fā)能控制的話，我們覺得還是保膽好，如果覺得膽囊功能比較差或者復發(fā)概率非常大，以后再手術的可能性非常大的，我們建議還是切膽。所以在手術當中根據(jù)膽囊和息肉的情況來決定保膽還是切膽，達到診斷目的同時實現(xiàn)治療是目前現(xiàn)有技術條件下我覺得是膽囊息肉治療最科學最合理的一個方案。我們治療膽囊息肉的優(yōu)勢 就我們膽石中心來講，因為前面我提到，我在整個博士三年期間，我的博士研究課題就是膽囊息肉樣病變的診治困境和應對策略。我們這里來治療息肉的例數(shù)是最多的，而且我們也進行了一個回顧性的研究分析，我們在國內(nèi)國外都發(fā)了一系列的文章。我們目前治療，主要不是一刀切，不是單單采用10mm這樣一個依據(jù)，而是我們經(jīng)過綜合的評估，包括前面講的病人的情況，膽囊的情況，息肉的情況。如果我們考慮膽固醇性息肉可能性比較大，我們建議隨訪；如果考慮腫瘤性息肉比較大，或者是不明確的，我們還是建議手術，具體的手術方案，主要還是根據(jù)手術當中膽囊和息肉的情況，決定保膽還是切膽。我想這種治療方式是目前現(xiàn)有技術條件下最人性化也是最理想的一個治療方案，當然一個治療方案的好壞其實和所處的時代有關系，我前面講到如果接下來科技進步發(fā)展到我們手術前通過一個辦法就能判斷它是膽固醇性還是腫瘤性，膽固醇性的息肉患者其實都不需要接受手術了，腫瘤性的患者要積極的進行手術。在這個時代沒有到來之前，我覺得我們現(xiàn)在膽石中心采用的這個治療方案，應該是最理想的一個治療方案，這個是我個人對膽囊息肉治療的一個見解。我的臨床經(jīng)驗來看，如果息肉已經(jīng)癌變或者已經(jīng)啟動癌變過程了我們建議還是要把它切掉，如果息肉還沒有啟動癌變過程，那這種保膽手術是所有保膽手術里面最有意義，因為這個手術不僅明確了息肉性質(zhì)，同時把息肉也拿掉了，另外就算息肉復發(fā)的話絕大部分也是膽固醇性息肉，以后息肉再長出來我們還可以選擇保膽，或者不行的話我們再行切膽手術。因此，這個治療方案我覺得是總體評估下來當前膽囊息肉最佳的一個治療方案?？偨Y 總結下來，對于膽囊息肉來講，目前它是發(fā)病率比較高，大概在10%左右。絕大部分的人實際上也沒有癥狀。那很遺憾的是，現(xiàn)在世界范圍內(nèi)沒有一個術前檢查的方法能在手術之前我就明確息肉到底是什么性質(zhì)，造成現(xiàn)在息肉的治療存在一些困難。目前絕大部分醫(yī)生采用的方法還是單純依據(jù)息肉的大小，超過10毫米的就切膽，小于10毫米的就觀察。但就我博士三年以來的研究來，這個治療方法實際上是非常不科學、不嚴謹、也不人性的，它造成了很多膽囊被錯誤的或者提早切除，所以，我建議對膽囊息肉要經(jīng)過充分的、科學的評估以后，根據(jù)患者的情況、膽囊的情況、息肉情況選擇觀察、保膽、切膽不同的治療方式。具體哪個方式最好因人而異，所以在這里，我還是要提倡膽囊息肉的個體化治療方案，針對不同的個體、不同的膽囊，不同的息肉最佳的方案是不一樣的，沒有一個統(tǒng)一的公式可以去套。最后也謝謝收聽關于膽囊息肉的介紹。參考文獻：[1] Xu A, Hu H*. The gallbladder polypoid-lesionsconundrum: moving forward with controversy by looking back. Expert Rev GastroenterolHepatol. 2017,11(11):1071-1080.[2] Xu A, Zhang Y, Hu H*, Zhao G, Cai J, Huang A.Gallbladder Polypoid-Lesions: What Are They and How Should They be Treated? ASingle-Center Experience Based on 1446 Cholecystectomy Patients. J GastrointestSurg. 2017, 21(11):1804-1812.[3] 徐安安,張宇,胡海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡息肉摘除術在膽囊良性非膽固醇性息肉治療中的應用. 中華肝膽外科雜志. 2017, 23(04):274-276.[4] 胡海,徐安安. 如何應對當前膽囊息肉樣病變診治困境.中華腔鏡外科雜志. 2017,10(02):1-6.2020年04月20日9277
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付學良主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 膽胰外科 一、為什么會得膽囊息肉？膽囊位于肝臟面的膽囊窩內(nèi)，為一長梨形囊狀器官，囊壁較薄，一般<2.5mm。膽囊息肉，又稱膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變，指來源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，是術前形態(tài)學和影像學的診斷。隨著健康體檢的逐漸開展，超聲檢查的應用愈來愈廣泛，膽囊息肉的發(fā)現(xiàn)也越來越多。在臨床上，膽囊息肉的發(fā)病以中青年為主，30-50歲的人群占了總病人數(shù)57.8%，好發(fā)于油膩飲食、生活及飲食不規(guī)律、經(jīng)常熬夜等人群。膽囊息肉病理上可分為兩種情況：①非腫瘤性息肉：以膽固醇息肉最為多見，與膽汁排泄功能失調(diào)、膽固醇代謝紊亂等因素引起膽固醇積聚、結晶有關，常多發(fā)，多<10mm，不會很快長大，偶爾也有單發(fā)。病程過程中，息肉的數(shù)目可有變化，有些息肉甚至可以脫落，隨著膽汁排出。膽固醇息肉不會惡變，如果沒有自覺癥狀，一般不需要治療。其次為炎癥性息肉（由于膽囊慢性炎癥引起炎性增生或肉芽腫）、腺肌增生癥（膽囊壁增生性改變，B超表現(xiàn)為膽囊壁局部增厚伴特征性微囊，少數(shù)有癌變可能）等。②腫瘤性息肉：包括腺瘤和腺癌。一定程度上來說，腺瘤和腺癌是疾病的不同發(fā)展階段。膽囊腺瘤是膽囊最常見的良性腫瘤，多見于中、老年女性，大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，一直認為是膽囊癌的癌前病變，惡變率約為1.5%，需要警惕，宜手術切除膽囊。膽囊息肉樣病變的腺癌往往為早期，宜盡早手術治療。二、得了膽囊息肉會有哪些不適？膽囊息肉的隱蔽性強，一般沒有任何癥狀，大部分是體檢時才發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)患者可出現(xiàn)右上腹部隱痛不適，惡心、嘔吐，食欲減退。膽囊息肉首選B超檢查，可以觀察息肉部位、大小和是否多發(fā)性。B超檢查難以區(qū)分膽囊息肉到底是良性還是惡性，超聲造影和增強CT、MR等可協(xié)助鑒別。三、得了膽囊息肉怎么辦？很多患者對膽囊息肉心存恐懼，擔心會癌變。一般情況下，膽囊息肉絕大多數(shù)為良性病變，大多數(shù)可保守治療（或不做處理或消炎利膽等對癥治療），無需手術，定期每6個月復查一次B超即可。如果病人年齡>50歲，合并膽囊結石，息肉直徑>10mm或逐漸增大、單發(fā)病變，視為惡變的危險因素，需考慮惡變的可能。因此，對膽囊息肉也不能完全放松警惕。有以下情況者，應考慮手術治療：①膽囊單發(fā)息肉直徑>10mm或短期內(nèi)迅速增大；②息肉蒂粗短或基底部較寬；③年齡>50歲；④有明顯不適癥狀（在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病以后）；⑤合并膽囊結石或膽囊壁增厚鈣化；⑥膽囊頸部息肉引起膽囊管梗阻者。手術治療方式首選腹腔鏡膽囊切除術（LC），已惡變者按膽囊癌處理。腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術方式，在患者腹部建立三個或四個“孔”完成手術，作為膽囊良性疾病標準治療方法已廣泛應用于臨床。我科近年開展了單孔腹腔鏡膽囊切除術，利用臍部皮膚皺褶完全遮蓋手術切口，達到術后腹部無手術疤痕的效果。腹部有過手術史的患者因為腹腔粘連常常無法進行腹腔鏡手術，我科經(jīng)過長期手術經(jīng)驗積累，目前對于有過手術史、復雜疑難類的膽囊手術采用腹腔鏡手術的成功率較高，患者術后恢復良好。另外，我科不斷創(chuàng)新優(yōu)化，成立了日間手術病房，即患者在入院前完成所有術前檢查，入院當日手術，第二天或第三天就可以出院回家休養(yǎng)。目前所有65歲以下膽囊結石和息肉且一般條件較好的患者都采用這種模式，近3年來申康數(shù)據(jù)顯示，仁濟醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術病例數(shù)全市第一，日間手術模式下住院時間最短，手術費用最低，受到廣大病患及家屬的歡迎。2020年03月17日3602
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劉猛副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華東醫(yī)院 普外科 膽囊息肉是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類病變的總稱，有良性息肉和惡性息肉之分，以良性息肉更為多見，其包括了膽固醇性息肉、炎性息肉、腺瘤性息肉和淋巴織增生性息肉等。其中膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關。與此相比，膽固醇性息肉、炎性息肉及淋巴組織增生性息肉等不會發(fā)生癌變。一、病因膽囊息肉的病因較復雜，可能與慢性膽囊炎、膽囊結石和膽固醇代謝紊亂有關。肥胖、吸煙、高脂血癥、高胰島素血癥、肝硬化、上消化道和膽道的解剖異常，是膽囊息肉的好發(fā)因素。二、臨床表現(xiàn)大部分患者無不適表現(xiàn)，多在健康檢查或人群普查時經(jīng)腹部B超偶然發(fā)現(xiàn)。有癥狀者最常見的癥狀為上腹部悶脹不適，一般均可耐受。若病變位于膽囊頸部，可影響膽囊的排空，常餐后發(fā)生右上腹疼痛或絞痛，尤其在脂餐后。合并有膽囊結石或慢性膽囊炎者，腹痛較明顯。罕見的癥狀有阻塞性黃疸、膽道出血、急性膽囊炎、胰腺炎等，與膽囊頸部的息肉阻塞膽囊管或息肉脫落嵌頓于壺腹部有關。三、檢查1.常規(guī)超聲檢查超聲對膽囊息肉的檢出率可達95%以上，是膽囊息肉樣病變的首先診斷方法。超聲下表現(xiàn)為不隨體位改變而移動的、與膽囊壁相連的強回聲團，后方無聲影的。2.CT增強掃描通常用于膽囊腺瘤性息肉排除膽囊癌的診斷。3.病理檢查膽固醇息肉是膽囊黏膜面的膽固醇結晶沉積；炎性息肉是膽囊黏膜的增生，多同時合并膽囊結石和膽囊炎；膽囊腺肌瘤是膽囊壁的局限性良性增生性病變。膽囊腺瘤性息肉是膽囊上皮的乳頭狀增生或結節(jié)狀幽門腺增生，可伴有腸上皮化生和異性增生。四、診斷和鑒別診斷由于本病無特異性臨床表現(xiàn)，診斷主要依賴于影像學檢查。少數(shù)膽囊息肉可發(fā)生癌變，一些早期膽囊癌亦表現(xiàn)為息肉的形式，應注意鑒別。行超聲造影、CT增強掃描、腫瘤分子標記物檢查有助于確診并鑒別良惡性。五、治療主要涉及到對膽囊息肉良惡性的判定，從而做到早期發(fā)現(xiàn)惡性病變及癌前病變，早期手術切除。1.膽囊息肉惡變的危險因素及手術指征（1）膽囊息肉的大小業(yè)界通常認為膽囊息肉的大小與其良惡性有關。小的膽囊息肉（直徑<10mm），已被發(fā)現(xiàn)其絕大多數(shù)為良性病變，且可以保持許多年不發(fā)生變化。對于大的膽囊息肉則提示惡性病變。（2）年齡在膽囊息肉患者中膽囊腺瘤及膽囊癌的平均年齡以及膽囊息肉直徑明顯要比非腫瘤息肉性患者要大。（3）息肉的數(shù)目、形態(tài)單發(fā)、廣基的息肉易癌變。膽囊息肉的惡性病變傾向發(fā)生在年齡大，單發(fā)，大的膽囊息肉。（4）合并膽囊結石膽囊癌與膽囊結石之間的關系已比較明確，部分膽囊癌患者可同時合并膽囊結石，結石的長期刺激可促使膽囊上皮細胞增生而引發(fā)癌變。因此結石存在增加膽囊癌變危險性。（5）伴隨臨床癥狀惡性的膽囊息肉更傾向于伴隨的臨床癥狀。綜合以上膽囊息肉惡變的危險因素，對于年輕的膽囊息肉患者，若息肉直徑小（以10mm為界）又完全沒有癥狀，則沒有必要手術；而具有明顯膽絞痛患者，尤其是伴有膽結石，行膽囊切除；對于息肉直徑>10mm，又具有膽囊息肉惡變的危險因素患者，應及早行膽囊切除。而對于息肉直徑<10mm，并且不具有膽囊息肉惡變的危險因素患者，可以觀察，定期行超聲探查。2.手術方式選擇對于息肉直徑小于10mm、多個、有蒂的膽囊息肉患者，提示病變?yōu)榧倭鲂韵⑷饪赡苄源?，以腹腔鏡膽囊切除術為首選。而對于息肉直徑>10mm，又具有膽囊息肉惡變的危險因素患者，提示為腫瘤性息肉，應先行膽囊切除術。術中常規(guī)行冰凍切片，以明確病理類別。如為癌性息肉，腫瘤局限于黏膜時可行單純膽囊切除術；一旦腫瘤侵及肌層，就需要行擴大切除術，包括膽囊床肝臟楔形切除，淋巴結清掃。膽囊息肉樣病變外科處理上雖然存在不少爭議，但總的來說，膽囊息肉直徑>10mm，年齡>50歲，單發(fā)，廣基以及合并膽囊結石，已被認為是膽囊息肉惡變的危險因素?？梢愿鶕?jù)這些危險因素來選取適宜手術的患者。2020年01月08日2741
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 保膽取息肉后還會復發(fā)嗎，楊玉龍同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石病科主任醫(yī)師保留膽囊取息肉以后復發(fā)也存在，但是他這個復發(fā)率是很低的，可以說是千分之幾的概率，所以我們現(xiàn)在對膽囊息肉治療呢，非常這個支持這個保留膽囊去息肉啊，因為它的復發(fā)率很低，而且呢，我們對膽囊息肉，這種微創(chuàng)的治療呢，利用二鏡聯(lián)合腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合技術呢，把息肉取出來做病理呢，可以判斷這個息肉是什么原因呢，要膽固醇息肉的話，我們判定膽固醇，飲食上啊，還是代謝上有問題，假如你不改變這些不良的生活習慣，飲食結構呢，這個息肉可能就會復發(fā)，所以這對于這個膽囊息肉的復發(fā)，呃，這個問題來談說膽囊要切除，實際是沒有科學道理的，要針對每一個人這個具體情況來決定是否做膽囊切除，不能因為復發(fā)而提出這個。 在哪。2020年01月02日3062
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 李大爺每年體檢都會做個腹部B超，看一下肝膽脾胰的情況。今年的報告單上忽然多出了“膽囊息肉”四個字。聽說這有癌變的可能，立刻，李大爺感覺到膽囊的位置一陣酸痛，難道真的膽囊出了問題？該怎么辦？會變癌嗎？要手術嗎？近年，隨著人們體檢意識的增強，以及起影像檢查技術的進步，人群中發(fā)現(xiàn)膽囊息肉的比例越來越高。有人覺得不痛不癢、置之不理；有人聽說會癌變，瞬間膽子都嚇小了。到底該乍辦？專家告訴您！這些人要小心！膽囊息肉可能悄悄來襲…●什么是膽囊息肉？膽囊息肉是一類膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的病變，通俗來講，就是膽囊壁長了個“小疙瘩”?？梢詥伟l(fā)，也可以是多發(fā)的?！衲男┤烁菀咨懩蚁⑷?？“膽囊息肉可能與慢性膽囊炎、膽囊結石和膽固醇代謝紊亂有關”，陳教授介紹說，“吸煙的，肥胖的，不吃早餐、進食不規(guī)律的，經(jīng)常飲酒的，喜歡食用高膽固醇食物（如肉類、海鮮、內(nèi)臟等）的，作息不規(guī)律、熬夜、壓力大的，運動少的，大于60歲的”等都是膽囊息肉的高發(fā)人群?！衲懩蚁⑷鈺惺裁窗Y狀？陳汝福教授表示，大部分膽囊息肉患者無癥狀，一般都是體檢偶然發(fā)現(xiàn)的。如果息肉比較大，可能部分人會有上腹部疼痛、消化不良等不適感；如果息肉長在膽囊頸部，隨著息肉長大，會嵌頓膽囊管并影響膽汁排空，則會引起強烈的膽絞痛癥狀?？偠灾懩蚁⑷獯蟛糠侄疾粫鸩贿m，一般體檢偶然發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率約1-9%。哪種膽囊息肉更危險？專家教您“三步”判別●看數(shù)量研究證實，單發(fā)性膽囊息肉的惡變率大于多發(fā)性膽囊息肉?！窨搭愋筒蝗菀讗鹤兊牟±眍愋停耗懝檀枷⑷?、炎癥性息肉。一般是多發(fā)性息肉，迄今未見惡變報道?？赡軙鹤兊牟±眍愋停合倭鰳釉錾⑾倭?、腺癌。腺瘤樣增生也叫膽囊腺肌癥，有惡變可能。膽囊腺瘤，惡變率達10-30%。膽囊腺癌則本身就是惡性腫瘤。 陳教授表示，息肉的類型一般可以通過B超分出來，主要看回聲強度，例如膽固醇結晶形成的息肉回聲強。如果B超分不出來，可以用增強核磁共振等檢查來幫忙。但也不是所有的息肉都能一下子搞清楚是什么性質(zhì)。 據(jù)陳教授經(jīng)驗，70%的膽囊息肉都屬于膽固醇息肉或炎癥性息肉，和癌沒啥關系！●看大小息肉越大，癌變的風險越高。主要是通過B超來觀察，息肉≥1厘米，惡性風險較高。有報道顯示，超過1厘米的膽囊息肉癌變的幾率超過30%。如果息肉大于1.5厘米，癌變率超過60%。如果息肉大于2厘米，幾乎直接可以認為是惡性的腫瘤。切不切？怎么切？治療息肉有沒有“神藥”？陳教授明確表示，就膽囊息肉這一疾病而言，要么手術切除，要么隨訪觀察。除了膽固醇性息肉還可以通過利膽等藥物治療外，其他息肉沒有可以治療的藥物?！半S訪”還是“手術”？陳教授認為“要根據(jù)病人的癥狀、息肉的大小和位置等情況具體分析”。1.膽囊息肉小于5mm，一般建議半年到一年復查腹部B超即可。2.膽囊息肉5-10mm，無癥狀者，仍是建議半年到一年復查腹部B超；如果發(fā)現(xiàn)息肉持續(xù)性增大且生長過快（6個月大于3mm）的，建議手術治療。陳教授指出，“如果短期內(nèi)增長迅速，不一定要等到息肉超過1厘米，可以更早地進行手術治療。真正的良性息肉樣病變，增長的速度非常緩慢。如果有惡變的傾向，或者已經(jīng)早期惡變了，它會在一定的時間內(nèi)增長較快?！?。3.若經(jīng)診斷，認為息肉確實引發(fā)腹部不適癥狀，合并膽囊結石、膽總管梗阻、復發(fā)性胰腺炎的，也可考慮手術治療。膽囊息肉蒂粗大，位于膽囊頸部的，也應積極手術治療。4.影像學提示惡性可能極大的息肉，膽囊息肉大于10mm，無論有無癥狀，均建議手術治療。5.病人因膽囊息肉思想負擔重，影響工作生活的，也可以考慮手術治療。單純摘除息肉還是膽囊全切？手術治療包括保膽膽囊息肉摘除術和膽囊切除術。膽囊息肉較小、年齡小于50歲、無合并結石這可以選擇息肉摘除術。然而，據(jù)陳教授經(jīng)驗，膽囊息肉摘除后存在息肉復發(fā)可能。一般建議患者選擇膽囊切除?！昂芏嗳苏J為切除膽囊后就沒有膽汁了，會影響以后飲食消化。事實上，膽囊的功能是儲存和濃縮膽汁，而肝臟才是生成膽汁的器官，切除膽囊不代表以后沒有膽汁。當然膽囊切除后，膽汁的排空功能短期內(nèi)有影響，因此，術后三個月內(nèi)應清淡飲食。三個月后則可恢復正常飲食，但要忌暴食、太油膩的食物?！标惤淌诮忉?。目前一般通過腹腔鏡切除膽囊，在腹壁上切開3個小孔即可操作，甚至也有單孔腹腔鏡膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除術，是微創(chuàng)手術，創(chuàng)傷小，患者恢復快。如果患者心肺功能良好，可耐受麻醉，均可進行手術，術后一般2天即可出院。預防膽囊息肉，“要規(guī)律飲食、吃好早餐！養(yǎng)成良好的生活作息習慣，少喝酒、不抽煙等。說起來簡單，關鍵還是靠自覺”，陳教授忠告大家。受訪專家: 陳汝福 教授 記者：陳美娟2019年12月16日21625
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2019年08月07日2911
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2019年08月05日2989
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曲波主任醫(yī)師 長江航運總醫(yī)院 普外科 上一篇文章我談到了膽囊息肉，很多朋友從公眾號后臺或微信上找我咨詢有關問題，也有病人直接來我門診就診，已經(jīng)住院做了手術。今天我再進一步談談膽囊息肉的有關問題，讓大家更詳細了解一下膽囊息肉發(fā)發(fā)病原因，以便預防發(fā)生；知曉膽囊息肉的危害，提醒定期復查；對照治療原則，該手術就盡快手術的。 一、膽囊息肉發(fā)生的原因是什么？ 促使膽囊息肉發(fā)生的原因很多，最主要還是與我們的飲食習慣和生活習慣有關，常見原因有四： 1、飲食生活不規(guī)律，尤其是沒有吃早餐習慣，這是導致膽囊息肉的一大病因。不吃早餐，人體內(nèi)分泌了一夜的膽汁得不到利用，只得滯留于膽囊內(nèi)，時間長了就會對膽囊造成一定的刺激而引起膽囊息肉。 2、喜歡喝酒或酗酒。酒精在體內(nèi)的代謝要經(jīng)過肝臟，所以，酒精對肝功能損傷是很大的，它造成肝膽功能失調(diào)，使膽汁的分泌及排出出現(xiàn)紊亂，長期刺激了膽囊，就會形成膽囊息肉，或是導致原有的息肉進一步增大，癌變可能也隨之增高。 3、喜歡吃高脂肪飲食高膽固醇食物的人，也易患膽囊息肉。肥肉、蛋黃、魚子、各種動物內(nèi)臟等等，脂肪含量及膽固醇含量很高，血液里高脂高膽固醇會形成膽固醇結晶，慢慢形成膽固醇性息肉或結石。 4、生活及工作壓力較大，經(jīng)常煩躁易怒，情緒抑郁，體育活動較少，經(jīng)常熬夜、生活不規(guī)律。 二、膽囊息肉有什么危害？ 膽囊息肉可分為腫瘤性息肉即真性息肉與非腫瘤性息肉即假性息肉二種。腫瘤性息肉包括腺瘤與腺癌等，非腫瘤性息肉包括膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺肌癥等。而其中膽固醇息肉占了膽囊息肉的一半以上。膽固醇息肉、炎癥息肉不會癌變。膽囊腺肌癥癌變幾率較低，目前可以確定會惡變是腺瘤性息肉。所以說雖然絕大多數(shù)膽囊息肉不會癌變，但還是有少部分會癌變。 1、部分起初“無癥狀”的患者時間長了就會有膽絞痛、急性膽囊炎發(fā)作的現(xiàn)象出現(xiàn)。膽囊息肉如果是在膽囊頸，阻礙著膽汁的排出，使膽內(nèi)壓力升高，引起一系列病變。 2、患有膽囊息肉的人消化功能也弱。膽囊息肉患者常覺的腹脹、口苦、咽干還伴有惡心嘔吐的感覺，常常消化不良。 3、膽囊息肉有癌變的可能。近些年膽囊息肉癌變趨勢一直在增高的狀態(tài)。而在整個緩慢癌變過程中，患者都沒有什么感覺，就這樣不知不覺中癌變了，所以這才是膽囊息肉最為可怕的地方。 三、有了膽囊息肉該怎么辦？ 人們體檢發(fā)現(xiàn)了膽囊息肉，大多數(shù)情況下醫(yī)生往往會告訴你不著急，定期復查，但也有一部分情況醫(yī)生會讓你引起重視。聽了醫(yī)生的話，無論哪種情況，患者往往都產(chǎn)生了一定的心理壓力，總在想，萬一發(fā)生癌變怎么辦？那得知自己有了膽囊息肉應該怎么辦呢？ 1、對于多發(fā)的、直徑小于1厘米的息肉，若沒有癥狀，暫時不需要治療，只要定期觀察即可，一般每半年做一次超聲檢查。 2、對于單個的息肉，如果直徑小于1厘米，要定期觀察，如果有增大的趨勢，則需要手術治療。 3、對于合并有膽囊結石、急性或慢性膽囊炎的患者，應該盡早做膽囊切除手術。 4、對于直徑大于1厘米的單個息肉，或息肉位于膽囊頸部，都應該考慮盡早手術治療。 5、高度懷疑有癌變的，則需要積極手術。2019年07月19日1704
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