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呂震主治醫(yī)師 諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科 一、什么是膽囊息肉？ 膽囊息肉（gallbladder polyps）是指膽囊黏膜局限性隆起性病變的統(tǒng)稱，臨床上常稱膽囊息肉，故又稱“膽囊黏膜隆起性病變”。它是一種常見的膽囊病變，多數(shù)情況為膽囊腔內的良性占位性病變。 從膽囊息肉的病理角度，在臨床上將其分為非腫瘤性病變和腫瘤性病變兩大類，又有良性息肉和惡性息肉之分，以良性息肉更為多見。良性膽囊息肉又包括了膽固醇性息肉、炎癥性息肉、腺瘤性息肉、腺肌增生和組織異位性息肉等。其中膽囊腺瘤性息肉是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關。膽固醇性息肉、炎性息肉及膽囊腺肌瘤等非腫瘤息肉則不會發(fā)生癌變。 二、膽囊息肉主要有哪些癥狀？ 膽囊息肉一般癥狀輕微，甚至無癥狀，僅在偶然的B超檢查時發(fā)現(xiàn)膽囊內有病變。少數(shù)患者有上腹不適、惡心嘔吐、食欲減退，可伴有腹痛，疼痛部位在右上腹或右季肋部，伴有向右肩背放射痛，無發(fā)熱和黃疸。 部分患者在急性膽道炎癥時右上腹疼痛會加重。 三、膽囊息肉的臨床分類有哪些？ 腫瘤性息肉 1、腺瘤：臨床特點為多為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，有蒂息肉，外形可呈乳頭狀或非乳頭狀，是膽囊最常見的良性腫瘤，部分病例同時伴有膽囊結石，單純膽囊腺瘤臨床上可無任何癥狀。癌變率約30%，癌變機會與腺瘤大小呈正相關。 2、腺癌：臨床特點為可出現(xiàn)右上腹脹痛、消化不良、發(fā)熱等癥狀，與結石性膽囊炎癥狀相似，分為乳頭型、結節(jié)型及浸潤型。乳頭型和結節(jié)型為隆起性病變，而浸潤型不屬于膽囊息肉樣病變。膽囊息肉樣病變的膽囊癌往往為早期。 非腫瘤性息肉 1、膽固醇息肉：臨床特點為膽固醇沉著是其重要病因，息肉的主要成為以膽固醇為主，病變多為多發(fā)，體積較小，直徑多2021年03月03日
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沈美雍主治醫(yī)師 宜都市人民醫(yī)院 普外科 一、膽囊息肉是什么？ 膽囊息肉又稱膽囊息肉樣病變，膽囊隆起樣病變，是膽囊粘膜局限性隆起樣病變的統(tǒng)稱。包含有：膽囊癌，膽囊腺瘤，膽囊腺肌癥，膽固醇息肉，增生性息肉，炎癥性息肉，腺瘤性息肉，淋巴性息肉等疾病。 膽囊息肉樣病變可分為良性或惡性病變，但以非腫瘤性病變?yōu)槎?。膽囊息肉樣病變的病因尚不清楚，但一般認為該病的發(fā)生與慢性炎癥有密切關系。 二、膽囊息肉有什么癥狀 膽囊息肉一般很少有癥狀，部分病人可能有右上腹悶脹不適，并向右肩及右后背部放射，極少數(shù)患者伴有腹瀉、惡心、嘔吐、厭油等消化不良癥狀。通常誤以為是"胃病"或體檢時被發(fā)現(xiàn)。 三、該如何檢查？ 彩超能準確地顯示病變的大小、位置、數(shù)量、囊壁的情況。目前臨床上對膽囊息肉樣病變的診斷主要是依靠超聲檢查，在超聲檢查中可見膽囊腔內的息肉樣病變，不隨體位變動而移動，息肉樣病變后無聲影，可以是單個或多個，對于較大的膽囊息肉樣病變應檢測有無血流信號。影像學檢查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性質。 隨著科學儀器的改進，對于較大的膽囊息肉樣病變可以做CT或核磁共振增強等檢查，有助于膽囊息肉樣病變與膽囊腺瘤、膽囊癌的鑒別。 四、膽囊息肉需要吃藥嗎？ 當體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉樣病變時，一般無明顯癥狀，不需要吃藥。建議看肝膽胰外科醫(yī)生，在?？漆t(yī)生指導下繼續(xù)觀察并定期復查。一些病人聽從"好心人的建議"吃消炎利膽片或膽舒膠囊，這是不對的！ 五、如何進行復查？ 建議有膽囊息肉的患者，應該三個月體檢一次，膽囊息肉大于一厘米就有癌變的可能，息肉越大，癌變的幾率也就越大。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊息肉短時間內增長速度過快，就需要我們高度重視，盡快采取治療。 六、膽囊息肉能自愈嗎？ 不會。 七、什么情況（什么時候）要考慮手術？ 一般認為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來國內外也有許多關于膽囊息肉癌變的報道，尤其在伴有結石時，癌變機率會明顯提高。 膽囊息肉樣病變術前有時難以定性，根據(jù)膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素，一般下列情況要考慮手術： 1．伴有疼痛等癥狀，且反復發(fā)作者。 2．伴有膽囊炎及膽囊結石。 3．膽囊息肉在1cm以上，無臨床癥狀，單發(fā)的息肉。 4．膽囊息肉在短時間內明顯增大。 5．檢查中發(fā)現(xiàn)息肉有豐富的血流或膽囊頸部的息肉。 6，疑有惡性變時，應手術治療。 7，膽囊息肉者，肝膽腫瘤標記物測值明顯升高，且除外其它部位腫瘤者。 八、可以保膽手術嗎？ 膽囊結石者有強烈愿望保膽取石者，醫(yī)生會根據(jù)嚴格的手術指征選擇保膽取石或膽囊切除術。同樣，膽囊息肉的保膽取息肉手術指征更嚴格，經(jīng)過醫(yī)生診斷考慮膽固醇息肉，且年紀輕的，根據(jù)患者自己意愿由醫(yī)生決定選擇保膽手術或膽囊切除手術。 九、膽囊切除術后有哪些并發(fā)癥？ 膽囊切除術是膽道外科最常見的手術。自1882年Lengenbuch行首例膽囊切除術以來，迄今已一百多年的歷史。絕大多數(shù)專家對于膽囊息肉樣病變的手術處理就是做膽囊切除，其目的是預防膽囊惡性腫瘤。微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術是公認的金標準，創(chuàng)傷較小，恢復快，多數(shù)病人能接受。手術后遠期效果也較滿意。 膽囊切除術近期并發(fā)癥主要是術后出血，膽漏、膽汁性腹膜炎，肝下積液或膈下膿腫，術后黃疸，術后胰腺炎，膽總管殘留結石，胃腸瘺等。遠期并發(fā)癥包括膽管狹窄，膽總管再發(fā)結石，膽道出血，膽囊切除術后綜合征，膽囊管殘留過長，消化不良等。2021年01月24日1228
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-重慶 肝膽外科 膽囊息肉很少引起癥狀，但不代表不會引起癥狀，根據(jù)膽囊息肉生長位置，如果息肉正好位于膽囊出口，即膽囊頸部或膽囊頸管部，影響膽汁排出和進入，往往會引起膽囊炎癥狀，主要表現(xiàn)進食后膽汁排泄不暢，引起胃脹、惡心、嘔吐等一系列消化道癥狀，但是幾率很小。一般膽囊息肉發(fā)生在膽囊體部，所以大部分沒有癥狀，部分患者會引起膽囊絞痛。膽囊息肉引發(fā)癥狀與部位有關，生長在影響膽汁通暢的部位，就會引起腹部疼痛或者叫膽絞痛。如果不影響膽汁正常排泄，基本不會引起腹痛或腹脹、膽絞痛表現(xiàn)。息肉如果已經(jīng)發(fā)生惡變，雖然不影響膽汁排泄，但也會引起疼痛或腹脹等不良表現(xiàn)。體檢發(fā)現(xiàn)膽囊息肉要密切隨訪，注意變化，一旦有腹脹或膽囊息肉較大，一定要引起重視。2020年12月03日1445
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吳向嵩主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 普外科 近日微信多篇文章報道“張一山倒下了”，出于標題黨的好奇，博士手欠點開了文章，除了驚訝92年出生的張一山號稱要休息的消息之外，多年的職業(yè)習慣也讓我對張同學的患病情況開始了一番簡單分析和診斷。報道中提到了“膽囊息肉”，那今天我們就來聊聊這個所謂“引起”張一山同學不適的“膽囊息肉”是個什么鬼。 翻看了幾篇相關報道之后，總結一下張同學的病情特點：青年男性；工作忙、生活節(jié)奏不規(guī)律、壓力大；嚴重胃疼；膽囊多發(fā)息肉。 首先，我們對張同學進行一番診斷,看看他到底什么疾??？按照張同學的描述，先有反復的“胃疼”，部分時候可能疼痛劇烈，再查出來膽囊息肉。那么這兩者之間是否真的存在聯(lián)系。 絕大多數(shù)的膽囊息肉不會產(chǎn)生明顯的癥狀或不適，而有癥狀的膽囊息肉往往提示其背后隱藏的膽囊炎或者膽囊結石，部分情況下甚至提示可能存在膽囊癌。臨床上，膽囊炎或者膽囊結石才是嚴重 “胃疼”的常見原因，而針對張同學青年男性、生活節(jié)奏不規(guī)律以及嚴重“胃疼”等特點，個人認為膽囊炎是引起張同學癥狀的主要原因。當然超聲提示的多發(fā)膽囊息肉也是明確的，結合他的情況，應該是多發(fā)膽固醇性息肉的可能性大。當然，對于生活不規(guī)律的人來說，胃病也是可能同時存在的，但一般情況下，絕大部分的胃病不至于造成劇烈疼痛甚至暈厥。 那么既然說膽囊息肉不是引起張同學癥狀的主要原因，是不是就不重要了呢？其實不盡然，膽囊息肉的嚴重程度因人而異。膽囊息肉又稱膽囊息肉樣病變，是膽囊常見的良性疾病，分假性腫瘤和腺瘤兩大類，前者又包括膽固醇性息肉和膽囊腺肌癥。 這其中，膽固醇性息肉是膽固醇結晶所引起，其產(chǎn)生原理類似于大部分的膽囊結石，不屬于腫瘤范疇，因此不會惡變。膽囊腺肌癥是膽囊粘膜的良性增生性疾病，其目前與膽囊癌的關系仍存爭議。而膽囊腺瘤則被認為是膽囊癌的癌前病變，會演變成膽囊癌。 所以針對于膽囊息肉是手術還是觀察主要取決于膽囊息肉是否合并明顯的癥狀或者具有膽囊癌的危險因素，當膽囊息肉出現(xiàn)以下情況則往往需要腹腔鏡手術將膽囊切除：1.合并膽囊結石、急慢性膽囊炎，存在明顯癥狀；2. 單發(fā)直徑大于1.0厘米；3. 年齡大于50歲；4. 息肉基底部寬；5. 觀察期間息肉快速增大；6.膽囊壁增厚；7. 有明顯膽絞痛癥狀者，等。 對于暫時不需要手術的這部分膽囊息肉的病人，生活上需要注意什么呢？膽囊息肉的患者生活上應盡量保持一日三餐規(guī)律，不要隨意加餐，要低脂飲食，多吃瓜果蔬菜，適當?shù)捏w育鍛煉，這些可在一定程度上減緩息肉的增長速度。另外，一年1-2次的隨訪觀察也是膽囊息肉患者所必須的。 最后，吳博士再次提醒，雖然大部分膽囊息肉的病人可以暫時不用手術，但是為了避免出現(xiàn)膽囊癌等不可估量的損失，定期隨訪觀察是非常重要的，必要時及時手術介入。2020年09月17日9240
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 解讀體檢報告常常有客戶問“我的膽囊息肉會自己消失嗎？”“需要治療嗎？”“跟什么有關呢？” 膽囊息肉是體檢時發(fā)現(xiàn)的常見病，有關這個常見病的預防和治療，請肝膽外科的張主任給我們科普一下。 膽囊息肉的病因比較復雜，可能與慢性膽囊炎、膽囊結石和膽固醇代謝紊亂有關。 膽囊息肉大多數(shù)人早期多無癥狀，或僅有一些非特異癥狀，如右上腹不適、隱痛、腹脹、納差、噯氣等，所以通過臨床癥狀診斷膽囊息肉是很困難的事情。通常都是在體檢時超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。膽囊超聲檢查是一種常用的診斷方法。它的優(yōu)點是檢查方便，價格便宜，無創(chuàng)傷，準確性高，便于隨訪觀察。對于復雜的息肉我們還可以選擇膽囊增強CT和磁共振胰膽管成像。 膽囊息肉多數(shù)是良性的，少數(shù)可以惡變或惡性的。其中膽固醇性息肉最常見，其發(fā)生主要與膽固醇代謝異常有關，是膽固醇結晶沉積在膽囊壁粘膜上，一般帶有蒂，易脫落，脫落后成為結石的核心。對于這種膽囊息肉主要預防為主，一般要規(guī)律三餐，尤其重視早餐，利于膽囊收縮排空。另外應該選擇低膽固醇的飲食，尤其是晚餐應避免進食大量高膽固醇食物。定期超聲檢查隨訪是關鍵的預防措施。對于直徑超過1cm，寬基底，年齡超過50歲，單發(fā)病變，息肉短時間內(一般數(shù)月內)迅速增大，均應該采取措施進行干預。2020年08月24日5245
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率接近10%，在上海北京這些大城市可能會更高一點，而且患者中很大一部分都是年輕人。由于絕大部分患者得了膽囊息肉并沒有癥狀，而且多數(shù)膽囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手術治療。但是在網(wǎng)絡宣傳當中，很多醫(yī)生會告訴你，如果息肉超過1公分，它癌變的風險增大。所以，患者對膽囊息肉的治療存在前怕狼后怕虎的一種比較矛盾和尷尬的心態(tài)。今天我想和大家來討論一下當前條件下膽囊息肉最佳的、合理的、個體化治療方案。什么是膽囊息肉？ 談到膽囊息肉，首先要搞清楚的一個問題就是什么是膽囊息肉？實際上膽囊息肉是影像學上的一個診斷名詞，在影像學上用膽囊息肉來表示圖像上發(fā)現(xiàn)的從膽囊壁向膽囊腔突出或隆起的所有東西，我們都把它們都命名為膽囊息肉。實際上它包括的病變有20多種，常見的有膽囊腺瘤、膽囊癌、膽固醇息肉，還包括附著于膽囊壁的結石、結晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我們把息肉進行分類的話，主要是兩大類：第一大類，我們把它命名為非腫瘤性息肉，這一類息肉理論上說都不會變成癌，我們最常見的、占最大比例的是膽固醇息肉，另外包括膽囊腺肌癥、膽囊沉積癥等。另外一類就叫腫瘤性息肉，絕大部分都是我們說的膽囊腺瘤，它被認為是癌前病變，還有就是膽囊癌。為什么會得膽囊息肉 前面講到膽囊息肉實際上是一個影像學上的籠統(tǒng)概念，所以如果單純講為什么會得膽囊息肉，實際上是不科學的，那要回答這個問題，還是要從膽囊息肉的分類上來講。我們前面講到非腫瘤性息肉，也就是不會癌變的一類息肉，里面其實絕大部分都是膽固醇性息肉（當然臨床工作當中我們也發(fā)現(xiàn)一些讓患者很糾結的情況，就是在一個醫(yī)院體檢說是膽固醇結晶、結石，但是到另外一個醫(yī)院檢查就變成了膽固醇息肉，就像這種情況，其實是B超的檢查的一個缺點，超聲檢查是根據(jù)回聲來判斷性質的，同樣的回聲有些醫(yī)生判斷為結石，有些醫(yī)生判斷為息肉）。那不管是膽固醇息肉，膽固醇沉積、結晶，所有這一類疾病我們認為它發(fā)生的原因和膽固醇結石是一樣的，有些學者把它的危險因素總結為6個F開頭的單詞，包括肥胖(Fat)、四五十歲（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、經(jīng)常不吃早飯的、作息不規(guī)律的（Fair/Free）、有膽結石家族史的（Family）。這些因素，也是代謝系統(tǒng)疾病的共同危險因素。對腫瘤性息肉主要是膽囊腺瘤來講，他的危險因素應該說迄今還沒有明確的認識，類似于腫瘤，它的危險因素包括遺傳、環(huán)境等多方面的原因造成的。得了膽囊息肉有什么癥狀？ 膽囊息肉的癥狀和膽囊結石有明顯不一樣的地方。因為膽囊結石摩擦膽囊引起炎癥，膽囊炎，同時有些時候結石會卡在膽囊脖子，從而引起膽囊嵌頓或者是膽囊排空困難，會造成輕的有消化不良、腹脹的癥狀，重者會有膽絞痛的癥狀。但是息肉很少有這些癥狀。據(jù)我們一個全球最大樣本的包括1400多例膽囊息肉患者的研究來看，真正有典型癥狀（疼痛）的息肉患者不到1%，很多時候都是錯怪了息肉，比方說患者胰腺有問題或者膽管有問題，患者會把這個癥狀的歸結于息肉，因為息肉最容易在檢查時發(fā)現(xiàn)。絕大部分的膽囊息肉實際上是沒有明顯特異的癥狀。少部分可能會有類似于胃病的消化不良的癥狀。極個別的會有類似于膽絞痛或者膽總管結石的癥狀，主要是因為息肉卡在膽囊頸部引起膽汁排泄不通暢，或者干脆息肉脫落，卡在了膽囊管或進入膽總管了才會引起癥狀。實際上很多人息肉是常規(guī)例行體檢或者其它檢查發(fā)現(xiàn)的，然后因為息肉的發(fā)現(xiàn)，有一部分人覺得自己的腹部不適的癥狀就是息肉引起來的，但實際上這錯怪了膽囊和息肉，這些患者腹部的癥狀更多的可能是肝膽系統(tǒng)以外的器官（比方說胃腸道）或者是肝膽系統(tǒng)里面的肝臟或者胰腺的問題導致的癥狀。當然如果膽囊已經(jīng)癌變，那這個癥狀又是另外一回事了?；蛘哒f有些息肉同時合并有結石，那他會合并結石的癥狀，這些癥狀可能和息肉也沒有什么關系。關于這一點，我覺得臨床工作當中發(fā)現(xiàn)很多患者其實還是存在誤解的，包括我們很多?？频尼t(yī)生，實際上對這一點的理解上面，我覺得也是有一些偏差的。膽囊息肉有什么危害？一定會變癌嗎？ 講到膽囊息肉對人體的危害，實際上和息肉的類型有非常重要的關系。對于非腫瘤性息肉來講，特別是對一些早期的、單發(fā)的非腫瘤性息肉來講，實際上它的膽囊功能基本上是正常的，這類患者通常沒有什么癥狀。因此可以說，這些息肉對人體幾乎沒什么危害，因為首先患者沒有癥狀，然后息肉也沒有癌變的風險。但是如果這些息肉進展非?？?，包括我們很多的膽固醇息肉，如果膽固醇沉積的情況越來越嚴重，會影響膽囊功能，從而引起一些消化不良的情況。到后期，如果有些息肉進展為結石，因為結石引起癥狀或者一些相關并發(fā)癥包括結石進入膽總管引起膽源性胰腺炎的一些危害，那這些危害主要還是膽囊結石的危害，這就要另當別論了。對腫瘤性息肉來講，它對人的危害其實就是癌變以后的危害。我們知道膽囊癌是腹部除了胰腺癌以外惡性程度最高的，他的5年生存率一般診斷以后小于20%，應該說是一個惡性程度非常高的腫瘤，而且目前全世界沒有一個好的治療方法，所以這個危害，應該說是非常大的一個危害。對于膽囊息肉來講，其實真正對我們人體有危害的是這種具有癌變傾向或者已經(jīng)惡變的息肉危害大，所以我們要做的是要盡量早期發(fā)現(xiàn)這些具有癌變傾向的，或者已經(jīng)癌變的息肉，這個是息肉治療的一個關鍵。因此如果我們單純的講息肉是不是一定會癌變，這是一個不科學的問題。如果在手術之前，我們如果能分辨這個息肉是非腫瘤性的，也就是我們說的絕大部分是膽固醇性的息肉，這類息肉它是不會變癌的，因為它主要的成分其實都是泡沫細胞，這些東西理論上講是不會變癌的，目前全世界范圍內也沒有文獻報道膽固醇息肉癌變的報道或案例。那如果是腫瘤性息肉，理論上來講，不管多大，只要時間足夠長，它都有癌變的風險，目前世界上報道最小的腺瘤變癌的是6毫米，所以，息肉會不會變癌，這是一個偽問題，腫瘤性息肉遲早是會變腫瘤的，那非腫瘤性息肉特別是膽固醇息肉，是沒有癌變的風險?，F(xiàn)在最困難的是，我們手術前沒有任何一個辦法或者檢查能夠判斷息肉到底是膽固醇性的還是腫瘤性的，這個是當前膽囊息肉治療最困難的一個地方。如何判斷息肉會不會變癌？ 如何去判斷我得了膽囊息肉以后這個息肉會不會癌變呢？很重要的一點其實就是在手術之前盡量找到多的證據(jù)去判斷這個息肉是非腫瘤性或者說是膽固醇性的息肉，找到這方面的證據(jù)越多，它癌變的風險就越小，如果這方面的證據(jù)越少，腫瘤性息肉的證據(jù)越多癌變的風險越高。臨床上有一些病史可以提供這些證據(jù)，如果息肉比較小且多發(fā)，并且生長速度比較慢，然后患者也有很多代謝疾病，那我們傾向于認為這個息肉是膽固醇息肉可能性大；但如果這個息肉比較大，單發(fā)的，而且生長的速度比較快，然后這個病人平時又沒有脂肪肝、高血脂、肥胖這些問題，那我們傾向于認為這個息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，當然這些也不是絕對的。另外就是我們一些檢查的項目，比方說超聲造影檢查或者增強CT檢查，對鑒別腫瘤性還是非腫瘤性息肉可能也有一定的幫助，但是很遺憾的是目前世界范圍內沒有一個檢查能夠在術前判定息肉到底是腫瘤性的還是非腫瘤性的，這也是我們現(xiàn)在息肉治療上造成困難的一個最主要的原因。所以，在我們前面提到的一個1400多例的息肉研究當中，我們把過去我們做手術的1400多例的病人的資料拿回來分析，主要包括手術前的一些資料，包括一些檢查的結果和手術當中的病理。我們發(fā)現(xiàn)，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多發(fā)的，這些都是膽固醇息肉的一個預測因素，那反過來，就是腺瘤的預測因素。所以，我們認為術前要經(jīng)過科學的評估，采用一個較好的評分系統(tǒng)綜合判斷我們不同病人的全身的情況，膽囊的情況，息肉的情況來判斷到底是膽固醇息的可能性比較大，還是腺瘤性息肉比較大，這個判斷接下來給我們接下來提供個性化的治療方案提供了一個基礎。得了膽囊息肉怎么辦？一定要手術嗎？ 接下來的問題就是得了膽囊息肉怎么辦？從前面的討論，其實我們可以看出得了膽囊息肉以后最重要的一個問題就是，我們要去綜合評估這個息肉到底是腫瘤性的息肉可能性比較大，還是非腫瘤性的息肉可能性比較大。鑒別方法，主要是包括一些病史的詢問，包括一些檢查。總結來說，超過一個公分的息肉就是長得越大的息肉，長的越快的息肉，單發(fā)的息肉，患者全身合并代謝疾病息肉傾向于腫瘤性息肉；那反過來，長的比較小的，生長速度比較慢的，合并有很多代謝疾病的息肉，相對來講膽固醇性息肉可能性比較大。但目前這些判斷還沒有達成一個統(tǒng)一的標準，主要還是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，特別是醫(yī)生的息肉手術例數(shù)來判斷可能這個準確性會高一點。另外就是一些術前的檢查，包括超聲造影、增強CT等對腫瘤性息肉的判斷準確性可能會高一點，但是在沒有癌變之前，這些檢查的判斷的效果其實也是比較差的。所以，對于膽囊息肉是否一定要手術，應該說如果判斷下來是膽固醇息肉可能性比較大，癌變風險比較小，那就可以觀察，但是觀察最大的風險是息肉如果繼續(xù)進展的話，如果慢慢出現(xiàn)膽囊功能不好，那以后的治療中膽囊還是要切掉。如果判斷息肉是腫瘤性可能大，即使小于一公分，因為我們前面提到的目前報道最小的是腺瘤癌變是6毫米，那也建議要盡早手術，所以現(xiàn)在單純以息肉一公分來建議要不要手術是非常不科學的一個判斷診療的方法哈。對這一點，我覺得是要旗幟鮮明的提出反對，那后面我們會講到為什么現(xiàn)在絕大部分醫(yī)院還是以一公分來做標準。得了膽囊息肉為什么大醫(yī)院都建議切膽？ 目前國內很多大醫(yī)院，包括國外，我在德國訪問學習了一年，其實全世界的標準都類似，就是大于1公分的膽囊息肉全部建議切膽治療。這個治療方法和原則其實和20年之前幾乎沒有什么變化。造成這種現(xiàn)象最主要的原因我覺得有幾點，第1點就是息肉是肝膽系統(tǒng)一個非常小的毛病，小毛病研究的人就特別少，應該說很多大醫(yī)院里的大專家對息肉認識還停留在我前面講到“超過一公分切膽，小于一公分隨訪”的這種觀念上。但實際上隨著這個研究增多，息肉方面應該說出了很多新的認知，像我們膽石中心，因為我整個博士階段都在研究這個膽囊息肉，我們在國外已經(jīng)發(fā)表了兩篇三分以上的關于膽囊息肉的綜述和回顧性的研究文章，我們的樣本是世界上最大的樣本，里面的我們提出了很多新的觀點和診療方法，這些都被外國同行很快接受了，但是我們中國的很多同行實際上也不會去看這些文章，所以我在中華腔鏡外科雜志上也發(fā)表了一篇叫“膽囊息肉樣病變的診治困境”的文章，探討了目前我們息肉診治方面存在的一些問題，文章里面提到了現(xiàn)階段息肉診療最大的一個問題就是，10毫米的切除的標準實際上是一個非常不嚴謹、不科學的標準，這個標準造成了90%的膽囊被錯誤切除或者是提早切除，因為90% 超過一公分的息肉，做完手術以后，其實它是膽固醇性的，這一部分病人其實是被冤枉的，真正需要做手術的其實只有剩下10%。目前大家對息肉的治療采用的還是一個懶政，醫(yī)生切膽也不用有什么風險，因此導致絕大部分肝膽外科醫(yī)生一直采用切膽這樣一個治療方法。第2個原因，就是有很多患者得了膽囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比較激進的治療方法，這也助長了一公分息肉切膽的這個治療方案。第三個很重要的原因是，在肝膽外科中，膽囊功能一直被忽略，很多醫(yī)生覺得膽囊是個可有可無的器官，因此膽囊良性疾病的手術治療一直都是采用切膽的方法，這種治療方法在其他系統(tǒng)中通常都不會采用。在我的另外一篇科普文章中，我會闡述為什么很多大醫(yī)院的大專家反對保膽。我覺得以上原因造成我們現(xiàn)在很多大醫(yī)院都還是采用對一公分的息肉進行一刀切的治療方案。膽囊息肉是保膽好還是切膽好？ 接下來牽扯的一個問題就是膽囊息肉我到底怎么治療好，是切膽好呢？還是保膽好？我前面提到的膽囊息肉之所以造成目前治療上的一個困難，主要是我們手術前沒有一個辦法來判斷它到底是膽固醇性的還是非膽固醇性的，或者說是腫瘤性還是非腫瘤性的，但這個是受限于我們這個時代。如果隨著科技的進步，以后我們有一個檢查能夠術前判斷息肉是膽固醇的還是腫瘤性的，治療方案就非常簡單了：腫瘤性息肉建議手術，非腫瘤性就建議觀察。這個階段還沒到來之前，我覺得最理想的治療方案是根據(jù)術前判斷，如果考慮息肉是膽固醇性的可能性比較大，那我們可以考慮隨訪；如果考慮息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，那我們還是建議手術。手術是保膽還是切膽，取決于手術當中膽囊和息肉的情況。如果息肉是腺瘤，但還沒有開始啟動癌變過程，那我們可以把息肉拿掉，把膽留下來，也就是保膽取息肉手術，這個手術的好處是，第1個我們通過手術明確了息肉的性質而且把它摘除掉了，你不會因為這個息肉再恐慌了，第2個是我們把1個正常的膽囊保留下來繼續(xù)為患者工作，第3，就算發(fā)生息肉復發(fā)，大概率來講復發(fā)息肉也是膽固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一個腫瘤性息肉拿掉再長出一個新的腫瘤性息肉，這種可能性我覺得還是非常非常小的。如果手術當中，我們發(fā)現(xiàn)息肉已經(jīng)開始癌變的過程，或者說這個息肉已經(jīng)變腫瘤了，那肯定還是要切膽。如果我們進去以后發(fā)現(xiàn)這個膽囊息肉是膽固醇性的，我們要考慮這個膽囊的功能是否還比較好、復發(fā)是否可控的。對于膽囊功能好的，復發(fā)能控制的話，我們覺得還是保膽好，如果覺得膽囊功能比較差或者復發(fā)概率非常大，以后再手術的可能性非常大的，我們建議還是切膽。所以在手術當中根據(jù)膽囊和息肉的情況來決定保膽還是切膽，達到診斷目的同時實現(xiàn)治療是目前現(xiàn)有技術條件下我覺得是膽囊息肉治療最科學最合理的一個方案。我們治療膽囊息肉的優(yōu)勢 就我們膽石中心來講，因為前面我提到，我在整個博士三年期間，我的博士研究課題就是膽囊息肉樣病變的診治困境和應對策略。我們這里來治療息肉的例數(shù)是最多的，而且我們也進行了一個回顧性的研究分析，我們在國內國外都發(fā)了一系列的文章。我們目前治療，主要不是一刀切，不是單單采用10mm這樣一個依據(jù)，而是我們經(jīng)過綜合的評估，包括前面講的病人的情況，膽囊的情況，息肉的情況。如果我們考慮膽固醇性息肉可能性比較大，我們建議隨訪；如果考慮腫瘤性息肉比較大，或者是不明確的，我們還是建議手術，具體的手術方案，主要還是根據(jù)手術當中膽囊和息肉的情況，決定保膽還是切膽。我想這種治療方式是目前現(xiàn)有技術條件下最人性化也是最理想的一個治療方案，當然一個治療方案的好壞其實和所處的時代有關系，我前面講到如果接下來科技進步發(fā)展到我們手術前通過一個辦法就能判斷它是膽固醇性還是腫瘤性，膽固醇性的息肉患者其實都不需要接受手術了，腫瘤性的患者要積極的進行手術。在這個時代沒有到來之前，我覺得我們現(xiàn)在膽石中心采用的這個治療方案，應該是最理想的一個治療方案，這個是我個人對膽囊息肉治療的一個見解。我的臨床經(jīng)驗來看，如果息肉已經(jīng)癌變或者已經(jīng)啟動癌變過程了我們建議還是要把它切掉，如果息肉還沒有啟動癌變過程，那這種保膽手術是所有保膽手術里面最有意義，因為這個手術不僅明確了息肉性質，同時把息肉也拿掉了，另外就算息肉復發(fā)的話絕大部分也是膽固醇性息肉，以后息肉再長出來我們還可以選擇保膽，或者不行的話我們再行切膽手術。因此，這個治療方案我覺得是總體評估下來當前膽囊息肉最佳的一個治療方案?？偨Y 總結下來，對于膽囊息肉來講，目前它是發(fā)病率比較高，大概在10%左右。絕大部分的人實際上也沒有癥狀。那很遺憾的是，現(xiàn)在世界范圍內沒有一個術前檢查的方法能在手術之前我就明確息肉到底是什么性質，造成現(xiàn)在息肉的治療存在一些困難。目前絕大部分醫(yī)生采用的方法還是單純依據(jù)息肉的大小，超過10毫米的就切膽，小于10毫米的就觀察。但就我博士三年以來的研究來，這個治療方法實際上是非常不科學、不嚴謹、也不人性的，它造成了很多膽囊被錯誤的或者提早切除，所以，我建議對膽囊息肉要經(jīng)過充分的、科學的評估以后，根據(jù)患者的情況、膽囊的情況、息肉情況選擇觀察、保膽、切膽不同的治療方式。具體哪個方式最好因人而異，所以在這里，我還是要提倡膽囊息肉的個體化治療方案，針對不同的個體、不同的膽囊，不同的息肉最佳的方案是不一樣的，沒有一個統(tǒng)一的公式可以去套。最后也謝謝收聽關于膽囊息肉的介紹。參考文獻：[1] Xu A, Hu H*. The gallbladder polypoid-lesions conundrum: moving forward with controversy by looking back. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2017,11(11):1071-1080.[2] Xu A, Zhang Y, Hu H*, Zhao G, Cai J, Huang A. Gallbladder Polypoid-Lesions: What Are They and How Should They be Treated? A Single-Center Experience Based on 1446 Cholecystectomy Patients. J Gastrointest Surg. 2017, 21(11):1804-1812.[3] 徐安安,張宇,胡海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡息肉摘除術在膽囊良性非膽固醇性息肉治療中的應用. 中華肝膽外科雜志. 2017, 23(04):274-276.[4] 胡海,徐安安. 如何應對當前膽囊息肉樣病變診治困境.中華腔鏡外科雜志. 2017,10(02):1-6.2020年04月20日2952
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率接近10%，在上海北京這些大城市可能會更高一點，而且患者中很大一部分都是年輕人。由于絕大部分患者得了膽囊息肉并沒有癥狀，而且多數(shù)膽囊功能是好的，所以很多人不愿意接受手術治療。但是在網(wǎng)絡宣傳當中，很多醫(yī)生會告訴你，如果息肉超過1公分，它癌變的風險增大。所以，患者對膽囊息肉的治療存在前怕狼后怕虎的一種比較矛盾和尷尬的心態(tài)。今天我想和大家來討論一下當前條件下膽囊息肉最佳的、合理的、個體化治療方案。什么是膽囊息肉？ 談到膽囊息肉，首先要搞清楚的一個問題就是什么是膽囊息肉？實際上膽囊息肉是影像學上的一個診斷名詞，在影像學上用膽囊息肉來表示圖像上發(fā)現(xiàn)的從膽囊壁向膽囊腔突出或隆起的所有東西，我們都把它們都命名為膽囊息肉。實際上它包括的病變有20多種，常見的有膽囊腺瘤、膽囊癌、膽固醇息肉，還包括附著于膽囊壁的結石、結晶等，以及一些炎性息肉、增生性息肉。如果我們把息肉進行分類的話，主要是兩大類：第一大類，我們把它命名為非腫瘤性息肉，這一類息肉理論上說都不會變成癌，我們最常見的、占最大比例的是膽固醇息肉，另外包括膽囊腺肌癥、膽囊沉積癥等。另外一類就叫腫瘤性息肉，絕大部分都是我們說的膽囊腺瘤，它被認為是癌前病變，還有就是膽囊癌。為什么會得膽囊息肉 前面講到膽囊息肉實際上是一個影像學上的籠統(tǒng)概念，所以如果單純講為什么會得膽囊息肉，實際上是不科學的，那要回答這個問題，還是要從膽囊息肉的分類上來講。我們前面講到非腫瘤性息肉，也就是不會癌變的一類息肉，里面其實絕大部分都是膽固醇性息肉（當然臨床工作當中我們也發(fā)現(xiàn)一些讓患者很糾結的情況，就是在一個醫(yī)院體檢說是膽固醇結晶、結石，但是到另外一個醫(yī)院檢查就變成了膽固醇息肉，就像這種情況，其實是B超的檢查的一個缺點，超聲檢查是根據(jù)回聲來判斷性質的，同樣的回聲有些醫(yī)生判斷為結石，有些醫(yī)生判斷為息肉）。那不管是膽固醇息肉，膽固醇沉積、結晶，所有這一類疾病我們認為它發(fā)生的原因和膽固醇結石是一樣的，有些學者把它的危險因素總結為6個F開頭的單詞，包括肥胖(Fat)、四五十歲（Forty）、女性（Female），生孩子多（Fertile）、經(jīng)常不吃早飯的、作息不規(guī)律的（Fair/Free）、有膽結石家族史的（Family）。這些因素，也是代謝系統(tǒng)疾病的共同危險因素。對腫瘤性息肉主要是膽囊腺瘤來講，他的危險因素應該說迄今還沒有明確的認識，類似于腫瘤，它的危險因素包括遺傳、環(huán)境等多方面的原因造成的。得了膽囊息肉有什么癥狀？ 膽囊息肉的癥狀和膽囊結石有明顯不一樣的地方。因為膽囊結石摩擦膽囊引起炎癥，膽囊炎，同時有些時候結石會卡在膽囊脖子，從而引起膽囊嵌頓或者是膽囊排空困難，會造成輕的有消化不良、腹脹的癥狀，重者會有膽絞痛的癥狀。但是息肉很少有這些癥狀。據(jù)我們一個全球最大樣本的包括1400多例膽囊息肉患者的研究來看，真正有典型癥狀（疼痛）的息肉患者不到1%，很多時候都是錯怪了息肉，比方說患者胰腺有問題或者膽管有問題，患者會把這個癥狀的歸結于息肉，因為息肉最容易在檢查時發(fā)現(xiàn)。絕大部分的膽囊息肉實際上是沒有明顯特異的癥狀。少部分可能會有類似于胃病的消化不良的癥狀。極個別的會有類似于膽絞痛或者膽總管結石的癥狀，主要是因為息肉卡在膽囊頸部引起膽汁排泄不通暢，或者干脆息肉脫落，卡在了膽囊管或進入膽總管了才會引起癥狀。實際上很多人息肉是常規(guī)例行體檢或者其它檢查發(fā)現(xiàn)的，然后因為息肉的發(fā)現(xiàn)，有一部分人覺得自己的腹部不適的癥狀就是息肉引起來的，但實際上這錯怪了膽囊和息肉，這些患者腹部的癥狀更多的可能是肝膽系統(tǒng)以外的器官（比方說胃腸道）或者是肝膽系統(tǒng)里面的肝臟或者胰腺的問題導致的癥狀。當然如果膽囊已經(jīng)癌變，那這個癥狀又是另外一回事了。或者說有些息肉同時合并有結石，那他會合并結石的癥狀，這些癥狀可能和息肉也沒有什么關系。關于這一點，我覺得臨床工作當中發(fā)現(xiàn)很多患者其實還是存在誤解的，包括我們很多?？频尼t(yī)生，實際上對這一點的理解上面，我覺得也是有一些偏差的。膽囊息肉有什么危害？一定會變癌嗎？ 講到膽囊息肉對人體的危害，實際上和息肉的類型有非常重要的關系。對于非腫瘤性息肉來講，特別是對一些早期的、單發(fā)的非腫瘤性息肉來講，實際上它的膽囊功能基本上是正常的，這類患者通常沒有什么癥狀。因此可以說，這些息肉對人體幾乎沒什么危害，因為首先患者沒有癥狀，然后息肉也沒有癌變的風險。但是如果這些息肉進展非?？?，包括我們很多的膽固醇息肉，如果膽固醇沉積的情況越來越嚴重，會影響膽囊功能，從而引起一些消化不良的情況。到后期，如果有些息肉進展為結石，因為結石引起癥狀或者一些相關并發(fā)癥包括結石進入膽總管引起膽源性胰腺炎的一些危害，那這些危害主要還是膽囊結石的危害，這就要另當別論了。對腫瘤性息肉來講，它對人的危害其實就是癌變以后的危害。我們知道膽囊癌是腹部除了胰腺癌以外惡性程度最高的，他的5年生存率一般診斷以后小于20%，應該說是一個惡性程度非常高的腫瘤，而且目前全世界沒有一個好的治療方法，所以這個危害，應該說是非常大的一個危害。對于膽囊息肉來講，其實真正對我們人體有危害的是這種具有癌變傾向或者已經(jīng)惡變的息肉危害大，所以我們要做的是要盡量早期發(fā)現(xiàn)這些具有癌變傾向的，或者已經(jīng)癌變的息肉，這個是息肉治療的一個關鍵。因此如果我們單純的講息肉是不是一定會癌變，這是一個不科學的問題。如果在手術之前，我們如果能分辨這個息肉是非腫瘤性的，也就是我們說的絕大部分是膽固醇性的息肉，這類息肉它是不會變癌的，因為它主要的成分其實都是泡沫細胞，這些東西理論上講是不會變癌的，目前全世界范圍內也沒有文獻報道膽固醇息肉癌變的報道或案例。那如果是腫瘤性息肉，理論上來講，不管多大，只要時間足夠長，它都有癌變的風險，目前世界上報道最小的腺瘤變癌的是6毫米，所以，息肉會不會變癌，這是一個偽問題，腫瘤性息肉遲早是會變腫瘤的，那非腫瘤性息肉特別是膽固醇息肉，是沒有癌變的風險?，F(xiàn)在最困難的是，我們手術前沒有任何一個辦法或者檢查能夠判斷息肉到底是膽固醇性的還是腫瘤性的，這個是當前膽囊息肉治療最困難的一個地方。如何判斷息肉會不會變癌？ 如何去判斷我得了膽囊息肉以后這個息肉會不會癌變呢？很重要的一點其實就是在手術之前盡量找到多的證據(jù)去判斷這個息肉是非腫瘤性或者說是膽固醇性的息肉，找到這方面的證據(jù)越多，它癌變的風險就越小，如果這方面的證據(jù)越少，腫瘤性息肉的證據(jù)越多癌變的風險越高。臨床上有一些病史可以提供這些證據(jù)，如果息肉比較小且多發(fā)，并且生長速度比較慢，然后患者也有很多代謝疾病，那我們傾向于認為這個息肉是膽固醇息肉可能性大；但如果這個息肉比較大，單發(fā)的，而且生長的速度比較快，然后這個病人平時又沒有脂肪肝、高血脂、肥胖這些問題，那我們傾向于認為這個息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，當然這些也不是絕對的。另外就是我們一些檢查的項目，比方說超聲造影檢查或者增強CT檢查，對鑒別腫瘤性還是非腫瘤性息肉可能也有一定的幫助，但是很遺憾的是目前世界范圍內沒有一個檢查能夠在術前判定息肉到底是腫瘤性的還是非腫瘤性的，這也是我們現(xiàn)在息肉治療上造成困難的一個最主要的原因。所以，在我們前面提到的一個1400多例的息肉研究當中，我們把過去我們做手術的1400多例的病人的資料拿回來分析，主要包括手術前的一些資料，包括一些檢查的結果和手術當中的病理。我們發(fā)現(xiàn)，如果患者有脂肪肝，血脂高，有肥胖，然后息肉又是多發(fā)的，這些都是膽固醇息肉的一個預測因素，那反過來，就是腺瘤的預測因素。所以，我們認為術前要經(jīng)過科學的評估，采用一個較好的評分系統(tǒng)綜合判斷我們不同病人的全身的情況，膽囊的情況，息肉的情況來判斷到底是膽固醇息的可能性比較大，還是腺瘤性息肉比較大，這個判斷接下來給我們接下來提供個性化的治療方案提供了一個基礎。得了膽囊息肉怎么辦？一定要手術嗎？ 接下來的問題就是得了膽囊息肉怎么辦？從前面的討論，其實我們可以看出得了膽囊息肉以后最重要的一個問題就是，我們要去綜合評估這個息肉到底是腫瘤性的息肉可能性比較大，還是非腫瘤性的息肉可能性比較大。鑒別方法，主要是包括一些病史的詢問，包括一些檢查?？偨Y來說，超過一個公分的息肉就是長得越大的息肉，長的越快的息肉，單發(fā)的息肉，患者全身合并代謝疾病息肉傾向于腫瘤性息肉；那反過來，長的比較小的，生長速度比較慢的，合并有很多代謝疾病的息肉，相對來講膽固醇性息肉可能性比較大。但目前這些判斷還沒有達成一個統(tǒng)一的標準，主要還是根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗，特別是醫(yī)生的息肉手術例數(shù)來判斷可能這個準確性會高一點。另外就是一些術前的檢查，包括超聲造影、增強CT等對腫瘤性息肉的判斷準確性可能會高一點，但是在沒有癌變之前，這些檢查的判斷的效果其實也是比較差的。所以，對于膽囊息肉是否一定要手術，應該說如果判斷下來是膽固醇息肉可能性比較大，癌變風險比較小，那就可以觀察，但是觀察最大的風險是息肉如果繼續(xù)進展的話，如果慢慢出現(xiàn)膽囊功能不好，那以后的治療中膽囊還是要切掉。如果判斷息肉是腫瘤性可能大，即使小于一公分，因為我們前面提到的目前報道最小的是腺瘤癌變是6毫米，那也建議要盡早手術，所以現(xiàn)在單純以息肉一公分來建議要不要手術是非常不科學的一個判斷診療的方法哈。對這一點，我覺得是要旗幟鮮明的提出反對，那后面我們會講到為什么現(xiàn)在絕大部分醫(yī)院還是以一公分來做標準。得了膽囊息肉為什么大醫(yī)院都建議切膽？ 目前國內很多大醫(yī)院，包括國外，我在德國訪問學習了一年，其實全世界的標準都類似，就是大于1公分的膽囊息肉全部建議切膽治療。這個治療方法和原則其實和20年之前幾乎沒有什么變化。造成這種現(xiàn)象最主要的原因我覺得有幾點，第1點就是息肉是肝膽系統(tǒng)一個非常小的毛病，小毛病研究的人就特別少，應該說很多大醫(yī)院里的大專家對息肉認識還停留在我前面講到“超過一公分切膽，小于一公分隨訪”的這種觀念上。但實際上隨著這個研究增多，息肉方面應該說出了很多新的認知，像我們膽石中心，因為我整個博士階段都在研究這個膽囊息肉，我們在國外已經(jīng)發(fā)表了兩篇三分以上的關于膽囊息肉的綜述和回顧性的研究文章，我們的樣本是世界上最大的樣本，里面的我們提出了很多新的觀點和診療方法，這些都被外國同行很快接受了，但是我們中國的很多同行實際上也不會去看這些文章，所以我在中華腔鏡外科雜志上也發(fā)表了一篇叫“膽囊息肉樣病變的診治困境”的文章，探討了目前我們息肉診治方面存在的一些問題，文章里面提到了現(xiàn)階段息肉診療最大的一個問題就是，10毫米的切除的標準實際上是一個非常不嚴謹、不科學的標準，這個標準造成了90%的膽囊被錯誤切除或者是提早切除，因為90% 超過一公分的息肉，做完手術以后，其實它是膽固醇性的，這一部分病人其實是被冤枉的，真正需要做手術的其實只有剩下10%。目前大家對息肉的治療采用的還是一個懶政，醫(yī)生切膽也不用有什么風險，因此導致絕大部分肝膽外科醫(yī)生一直采用切膽這樣一個治療方法。第2個原因，就是有很多患者得了膽囊息肉以后有恐慌的心理，恐慌以后就容易造成采取一些比較激進的治療方法，這也助長了一公分息肉切膽的這個治療方案。第三個很重要的原因是，在肝膽外科中，膽囊功能一直被忽略，很多醫(yī)生覺得膽囊是個可有可無的器官，因此膽囊良性疾病的手術治療一直都是采用切膽的方法，這種治療方法在其他系統(tǒng)中通常都不會采用。在我的另外一篇科普文章中，我會闡述為什么很多大醫(yī)院的大專家反對保膽。我覺得以上原因造成我們現(xiàn)在很多大醫(yī)院都還是采用對一公分的息肉進行一刀切的治療方案。膽囊息肉是保膽好還是切膽好？ 接下來牽扯的一個問題就是膽囊息肉我到底怎么治療好，是切膽好呢？還是保膽好？我前面提到的膽囊息肉之所以造成目前治療上的一個困難，主要是我們手術前沒有一個辦法來判斷它到底是膽固醇性的還是非膽固醇性的，或者說是腫瘤性還是非腫瘤性的，但這個是受限于我們這個時代。如果隨著科技的進步，以后我們有一個檢查能夠術前判斷息肉是膽固醇的還是腫瘤性的，治療方案就非常簡單了：腫瘤性息肉建議手術，非腫瘤性就建議觀察。這個階段還沒到來之前，我覺得最理想的治療方案是根據(jù)術前判斷，如果考慮息肉是膽固醇性的可能性比較大，那我們可以考慮隨訪；如果考慮息肉是腫瘤性息肉可能性比較大，那我們還是建議手術。手術是保膽還是切膽，取決于手術當中膽囊和息肉的情況。如果息肉是腺瘤，但還沒有開始啟動癌變過程，那我們可以把息肉拿掉，把膽留下來，也就是保膽取息肉手術，這個手術的好處是，第1個我們通過手術明確了息肉的性質而且把它摘除掉了，你不會因為這個息肉再恐慌了，第2個是我們把1個正常的膽囊保留下來繼續(xù)為患者工作，第3，就算發(fā)生息肉復發(fā)，大概率來講復發(fā)息肉也是膽固醇性的息肉可能性更大，很少有人在把一個腫瘤性息肉拿掉再長出一個新的腫瘤性息肉，這種可能性我覺得還是非常非常小的。如果手術當中，我們發(fā)現(xiàn)息肉已經(jīng)開始癌變的過程，或者說這個息肉已經(jīng)變腫瘤了，那肯定還是要切膽。如果我們進去以后發(fā)現(xiàn)這個膽囊息肉是膽固醇性的，我們要考慮這個膽囊的功能是否還比較好、復發(fā)是否可控的。對于膽囊功能好的，復發(fā)能控制的話，我們覺得還是保膽好，如果覺得膽囊功能比較差或者復發(fā)概率非常大，以后再手術的可能性非常大的，我們建議還是切膽。所以在手術當中根據(jù)膽囊和息肉的情況來決定保膽還是切膽，達到診斷目的同時實現(xiàn)治療是目前現(xiàn)有技術條件下我覺得是膽囊息肉治療最科學最合理的一個方案。我們治療膽囊息肉的優(yōu)勢 就我們膽石中心來講，因為前面我提到，我在整個博士三年期間，我的博士研究課題就是膽囊息肉樣病變的診治困境和應對策略。我們這里來治療息肉的例數(shù)是最多的，而且我們也進行了一個回顧性的研究分析，我們在國內國外都發(fā)了一系列的文章。我們目前治療，主要不是一刀切，不是單單采用10mm這樣一個依據(jù)，而是我們經(jīng)過綜合的評估，包括前面講的病人的情況，膽囊的情況，息肉的情況。如果我們考慮膽固醇性息肉可能性比較大，我們建議隨訪；如果考慮腫瘤性息肉比較大，或者是不明確的，我們還是建議手術，具體的手術方案，主要還是根據(jù)手術當中膽囊和息肉的情況，決定保膽還是切膽。我想這種治療方式是目前現(xiàn)有技術條件下最人性化也是最理想的一個治療方案，當然一個治療方案的好壞其實和所處的時代有關系，我前面講到如果接下來科技進步發(fā)展到我們手術前通過一個辦法就能判斷它是膽固醇性還是腫瘤性，膽固醇性的息肉患者其實都不需要接受手術了，腫瘤性的患者要積極的進行手術。在這個時代沒有到來之前，我覺得我們現(xiàn)在膽石中心采用的這個治療方案，應該是最理想的一個治療方案，這個是我個人對膽囊息肉治療的一個見解。我的臨床經(jīng)驗來看，如果息肉已經(jīng)癌變或者已經(jīng)啟動癌變過程了我們建議還是要把它切掉，如果息肉還沒有啟動癌變過程，那這種保膽手術是所有保膽手術里面最有意義，因為這個手術不僅明確了息肉性質，同時把息肉也拿掉了，另外就算息肉復發(fā)的話絕大部分也是膽固醇性息肉，以后息肉再長出來我們還可以選擇保膽，或者不行的話我們再行切膽手術。因此，這個治療方案我覺得是總體評估下來當前膽囊息肉最佳的一個治療方案?？偨Y 總結下來，對于膽囊息肉來講，目前它是發(fā)病率比較高，大概在10%左右。絕大部分的人實際上也沒有癥狀。那很遺憾的是，現(xiàn)在世界范圍內沒有一個術前檢查的方法能在手術之前我就明確息肉到底是什么性質，造成現(xiàn)在息肉的治療存在一些困難。目前絕大部分醫(yī)生采用的方法還是單純依據(jù)息肉的大小，超過10毫米的就切膽，小于10毫米的就觀察。但就我博士三年以來的研究來，這個治療方法實際上是非常不科學、不嚴謹、也不人性的，它造成了很多膽囊被錯誤的或者提早切除，所以，我建議對膽囊息肉要經(jīng)過充分的、科學的評估以后，根據(jù)患者的情況、膽囊的情況、息肉情況選擇觀察、保膽、切膽不同的治療方式。具體哪個方式最好因人而異，所以在這里，我還是要提倡膽囊息肉的個體化治療方案，針對不同的個體、不同的膽囊，不同的息肉最佳的方案是不一樣的，沒有一個統(tǒng)一的公式可以去套。最后也謝謝收聽關于膽囊息肉的介紹。參考文獻：[1] Xu A, Hu H*. The gallbladder polypoid-lesionsconundrum: moving forward with controversy by looking back. Expert Rev GastroenterolHepatol. 2017,11(11):1071-1080.[2] Xu A, Zhang Y, Hu H*, Zhao G, Cai J, Huang A.Gallbladder Polypoid-Lesions: What Are They and How Should They be Treated? ASingle-Center Experience Based on 1446 Cholecystectomy Patients. J GastrointestSurg. 2017, 21(11):1804-1812.[3] 徐安安,張宇,胡海. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡息肉摘除術在膽囊良性非膽固醇性息肉治療中的應用. 中華肝膽外科雜志. 2017, 23(04):274-276.[4] 胡海,徐安安. 如何應對當前膽囊息肉樣病變診治困境.中華腔鏡外科雜志. 2017,10(02):1-6.2020年04月20日9274
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 大家好，我是來自同濟大學附屬東方醫(yī)院膽石中心的徐安安博士，副主任醫(yī)師。應該說隨著體檢和超聲檢查的普及，現(xiàn)在越來越多的人發(fā)現(xiàn)自己得了膽囊息肉，總的發(fā)病率應該說接近10%，在上海北京這種地方可能會更高一點，而且很大一部分都是年輕人。由于絕大部分得了膽囊息肉的患者其實并沒有癥狀，而且膽囊功能是好的，所以很多人呢，不接受手術治療。但是網(wǎng)上宣傳當中很多人都會告訴你息肉超過1公分，癌變的風險增大。所以膽囊息肉的治療目前存在者前怕狼后怕虎的這樣一種比較尷尬的情況。所以今天我想和大家來討論一下膽囊息肉的一個最佳的、合理的個體化治療。2020年04月19日5566
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付學良主治醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（西院） 膽胰外科 一、為什么會得膽囊息肉？膽囊位于肝臟面的膽囊窩內，為一長梨形囊狀器官，囊壁較薄，一般<2.5mm。膽囊息肉，又稱膽囊息肉樣病變或膽囊隆起性病變，指來源于膽囊壁并向膽囊腔內突出或隆起的病變，是術前形態(tài)學和影像學的診斷。隨著健康體檢的逐漸開展，超聲檢查的應用愈來愈廣泛，膽囊息肉的發(fā)現(xiàn)也越來越多。在臨床上，膽囊息肉的發(fā)病以中青年為主，30-50歲的人群占了總病人數(shù)57.8%，好發(fā)于油膩飲食、生活及飲食不規(guī)律、經(jīng)常熬夜等人群。膽囊息肉病理上可分為兩種情況：①非腫瘤性息肉：以膽固醇息肉最為多見，與膽汁排泄功能失調、膽固醇代謝紊亂等因素引起膽固醇積聚、結晶有關，常多發(fā)，多<10mm，不會很快長大，偶爾也有單發(fā)。病程過程中，息肉的數(shù)目可有變化，有些息肉甚至可以脫落，隨著膽汁排出。膽固醇息肉不會惡變，如果沒有自覺癥狀，一般不需要治療。其次為炎癥性息肉（由于膽囊慢性炎癥引起炎性增生或肉芽腫）、腺肌增生癥（膽囊壁增生性改變，B超表現(xiàn)為膽囊壁局部增厚伴特征性微囊，少數(shù)有癌變可能）等。②腫瘤性息肉：包括腺瘤和腺癌。一定程度上來說，腺瘤和腺癌是疾病的不同發(fā)展階段。膽囊腺瘤是膽囊最常見的良性腫瘤，多見于中、老年女性，大多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)多發(fā)，一直認為是膽囊癌的癌前病變，惡變率約為1.5%，需要警惕，宜手術切除膽囊。膽囊息肉樣病變的腺癌往往為早期，宜盡早手術治療。二、得了膽囊息肉會有哪些不適？膽囊息肉的隱蔽性強，一般沒有任何癥狀，大部分是體檢時才發(fā)現(xiàn)。只有少數(shù)患者可出現(xiàn)右上腹部隱痛不適，惡心、嘔吐，食欲減退。膽囊息肉首選B超檢查，可以觀察息肉部位、大小和是否多發(fā)性。B超檢查難以區(qū)分膽囊息肉到底是良性還是惡性，超聲造影和增強CT、MR等可協(xié)助鑒別。三、得了膽囊息肉怎么辦？很多患者對膽囊息肉心存恐懼，擔心會癌變。一般情況下，膽囊息肉絕大多數(shù)為良性病變，大多數(shù)可保守治療（或不做處理或消炎利膽等對癥治療），無需手術，定期每6個月復查一次B超即可。如果病人年齡>50歲，合并膽囊結石，息肉直徑>10mm或逐漸增大、單發(fā)病變，視為惡變的危險因素，需考慮惡變的可能。因此，對膽囊息肉也不能完全放松警惕。有以下情況者，應考慮手術治療：①膽囊單發(fā)息肉直徑>10mm或短期內迅速增大；②息肉蒂粗短或基底部較寬；③年齡>50歲；④有明顯不適癥狀（在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病以后）；⑤合并膽囊結石或膽囊壁增厚鈣化；⑥膽囊頸部息肉引起膽囊管梗阻者。手術治療方式首選腹腔鏡膽囊切除術（LC），已惡變者按膽囊癌處理。腹腔鏡膽囊切除術是一種微創(chuàng)手術方式，在患者腹部建立三個或四個“孔”完成手術，作為膽囊良性疾病標準治療方法已廣泛應用于臨床。我科近年開展了單孔腹腔鏡膽囊切除術，利用臍部皮膚皺褶完全遮蓋手術切口，達到術后腹部無手術疤痕的效果。腹部有過手術史的患者因為腹腔粘連常常無法進行腹腔鏡手術，我科經(jīng)過長期手術經(jīng)驗積累，目前對于有過手術史、復雜疑難類的膽囊手術采用腹腔鏡手術的成功率較高，患者術后恢復良好。另外，我科不斷創(chuàng)新優(yōu)化，成立了日間手術病房，即患者在入院前完成所有術前檢查，入院當日手術，第二天或第三天就可以出院回家休養(yǎng)。目前所有65歲以下膽囊結石和息肉且一般條件較好的患者都采用這種模式，近3年來申康數(shù)據(jù)顯示，仁濟醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術病例數(shù)全市第一，日間手術模式下住院時間最短，手術費用最低，受到廣大病患及家屬的歡迎。2020年03月17日3601
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