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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 膽囊息肉也稱為膽囊隆起樣病變(Polypoid lesion of gallbladder PLG)，它是影像學(xué)（B超、CT、MRI）檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。我國(guó)成人體檢中，膽囊息肉的超聲檢出率為4.2%~6.9%。門診坐診時(shí)經(jīng)常會(huì)遇到很多人帶著體檢報(bào)告而來(lái)咨詢，一臉愁容，“醫(yī)生，我膽囊突然發(fā)現(xiàn)息肉了，會(huì)不會(huì)是癌呀，我已經(jīng)兩天沒睡安穩(wěn)覺了”。其實(shí)絕大部分人的膽囊息肉是良性且不用處理的。 言歸正傳，在解讀最新2021版＜膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)＞治療指南前我們先來(lái)科普認(rèn)識(shí)下膽囊息肉。 膽囊息肉可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等（這些是我們體檢時(shí)最常發(fā)現(xiàn)的息肉類型），其中膽固醇性息肉占全部膽囊息肉的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等（這些是需要引起我們警惕和立即處理的情況），腫瘤性息肉約占5%。 目前通過(guò)影像學(xué)B超、CT、MRI等以及腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA199、異常凝血酶原復(fù)合物等）檢查鑒別診斷定性膽囊息肉仍較困難，外科手術(shù)的指征和時(shí)機(jī)還是存在較大爭(zhēng)議。 因此解讀最新2021版＜膽囊良性疾病外科治療的專家共識(shí)＞，無(wú)論對(duì)醫(yī)生、患者、普羅大眾都顯得尤為重要，不僅在診療方面，也在于日常心態(tài)。 A 針對(duì)出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的膽囊息肉應(yīng)毫不猶豫的建議抓緊行膽囊切除術(shù)。 B 膽囊息肉最大徑＞10 mm的應(yīng)行膽囊切除術(shù)。 C 對(duì)于最大徑＜10 mm的膽囊息肉，準(zhǔn)確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關(guān)鍵。 1：不論息肉大小，如果影像學(xué)檢查尤其超聲造影測(cè)及血流信號(hào)，則真性息肉可能性大，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 2：對(duì)于最大徑為6~9 mm的膽囊息肉如影像學(xué)檢查未測(cè)及血流信號(hào)，應(yīng)密切隨訪，每半年復(fù)查一次超聲檢查，當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險(xiǎn)因素（年齡＞50歲、6個(gè)月內(nèi)息肉增大超過(guò)2 mm、膽囊壁增厚＞3 mm等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)行膽囊切除術(shù)。 3：對(duì)于最大徑＜5 mm的無(wú)癥狀膽囊息肉，可定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次超聲檢查，動(dòng)態(tài)隨訪息肉大小的變化。 對(duì)于因膽囊息肉需要進(jìn)行膽囊切除術(shù)者，需要醫(yī)生和家屬始終謹(jǐn)記手術(shù)切除的原因是顧慮息肉癌變，切勿大意處理或者按經(jīng)驗(yàn)判斷息肉良惡性可能，膽囊標(biāo)本取出后應(yīng)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行全面檢查，并根據(jù)術(shù)中病理學(xué)檢查結(jié)果決定后續(xù)處理方案。 目前微創(chuàng)腹腔鏡切除膽囊是手術(shù)首選方式，但對(duì)不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行腹腔鏡手術(shù)，建議開腹手術(shù)。 膽囊息肉是個(gè)常見病和多發(fā)病，很多人體檢中會(huì)發(fā)現(xiàn)，那么一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)問診，制定合理的治療或者隨訪計(jì)劃，切勿盲目緊張、過(guò)分焦慮。日常生活中也建議三餐規(guī)律，按時(shí)就餐，尤其當(dāng)下精英白領(lǐng)們的晚起不早餐的狀態(tài)不可取，膽汁在膽囊內(nèi)過(guò)分蓄積對(duì)于判斷息肉真實(shí)直徑是有很大的影響的哦。2021年11月01日
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陸朝陽(yáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟外科 內(nèi)容 首先，我們說(shuō)說(shuō)膽囊息肉樣病變，它是指一類向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的膽囊病變，成人超聲檢出率為4.2%～6.9%，可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）。假性息肉包括膽固醇性息肉、炎癥性息肉和增生性息肉等。真性息肉分為良性和惡性息肉，良性息肉包括腺瘤、腺肌瘤(亦稱膽囊腺肌癥)和腺瘤樣增生，大多被認(rèn)為是癌前期病變；惡性息肉多為早期膽囊癌，以腺癌為最常見。在我國(guó)門診就診的患者中，膽固醇性息肉占全部膽囊息肉樣病變的80%～85%，腫瘤性息肉占10%～15%。膽囊腺肌瘤是膽囊息肉樣病變的一種，是膽囊黏膜及肌層過(guò)度增生的良性膽囊疾病，膽囊壁增厚，增生的黏膜上皮伸入肌層，形成多數(shù)小囊狀突出（稱為羅-阿竇）。既往認(rèn)為膽囊腺肌癌不會(huì)惡變，但近年已有惡變報(bào)道明確為癌前期病變，有學(xué)者研究證實(shí)節(jié)段型膽囊腺肌瘤使膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)增加6.6%。當(dāng)膽囊腺肌瘤合并膽囊結(jié)石時(shí)，其癌變風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。膽囊息肉樣病變由何而來(lái)？膽囊息肉樣病變是一組疾病的總稱，其發(fā)病是由多種因素共同作用所致，且各種因素之間存在相互影響。盡管由于地域、種族、飲食及研究方法的不同造成不同國(guó)家、地區(qū)之間的研究結(jié)果存在一定差異，但目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究和報(bào)道已明確，性別、乙型肝炎病毒（HBV）感染、代謝綜合征、內(nèi)臟肥胖（內(nèi)臟脂肪過(guò)剩）、低密度脂蛋白低水平、膽囊壁增厚、糖尿病等均是膽囊息肉的高危因素。膽固醇代謝異常增多，膽汁中的膽固醇過(guò)飽和，主動(dòng)或被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)至膽囊黏膜上皮細(xì)胞，并沉積于膽囊黏膜固有層，進(jìn)一步侵及黏膜間隙，被巨噬細(xì)胞吞噬形成泡沫細(xì)胞并在間質(zhì)層集聚，促進(jìn)膽囊固醇性息肉的生成，這是目前膽固醇息肉增多的主要原因。膽囊腺肌瘤病因目前仍不甚清楚，是一種原因不明的增生病變，可能與膽囊動(dòng)力異常、炎癥刺激、膽囊膽管發(fā)育異常、先天性胰膽管合流異常有關(guān)。發(fā)病以中青年女性多見，半數(shù)以上同時(shí)伴有結(jié)石，結(jié)石可能是造成腺肌增生癥的主要原因之一；與此同時(shí)，腺肌瘤羅-阿竇內(nèi)的膽汁淤積亦促進(jìn)膽固醇結(jié)晶和小結(jié)石形成。查息肉樣病變，首選超聲常規(guī)超聲查息肉膽囊息肉往往在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲檢查是膽囊息肉樣病變的首選診斷方法，檢出率超過(guò)90%。膽囊息肉在超聲下表現(xiàn)為不隨體位改變而移動(dòng)的、與膽囊壁相連的強(qiáng)回聲團(tuán)，后方無(wú)聲影。其中膽固醇息肉是膽囊黏膜面的膽固醇結(jié)晶沉積，大多是多發(fā)，部分可隨體位改變而移位；膽囊腺肌瘤是膽囊壁的局限性、良性增生性病變，表現(xiàn)為膽囊壁局限性增厚，壁內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，部分表現(xiàn)為斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗尾征。超聲造影助鑒別要鑒別真假性膽囊息肉，則需進(jìn)一步測(cè)量息肉的垂直徑大小、平行徑大小、基底部寬度和有無(wú)彩色血流等信息。臨床上超聲造影應(yīng)用于膽囊息肉性質(zhì)的鑒定已有多年，超聲造影劑為純血池顯像，膽囊癌病灶呈強(qiáng)信號(hào)影，而膽囊腺肌癥的羅-阿竇內(nèi)無(wú)造影劑充盈，無(wú)論在動(dòng)脈相還是靜脈相，均顯示特征性的細(xì)小無(wú)回聲區(qū)。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)膽囊超聲造影臨床應(yīng)用指南推薦用超聲造影來(lái)鑒別膽囊疾病良惡性。增強(qiáng)CT/磁共振除了超聲外，還可考慮增強(qiáng)CT和增強(qiáng)磁共振（MR），圖像更清晰，分辨率更高，有助于鑒別膽囊癌。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）是利用惡性腫瘤對(duì)葡萄糖高攝取來(lái)鑒別良惡性。穿刺活檢膽囊息肉往往不建議穿刺病理，對(duì)高度懷疑的惡性息肉建議直接手術(shù)切除，以免穿刺帶來(lái)不必要的播散風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)息肉要當(dāng)機(jī)立“斷”嗎?膽囊息肉治療首要問題是如何從眾多的膽囊息肉中鑒別出真正的腫瘤性息肉，這依賴于輔助檢查B超、超聲造影、增強(qiáng)CT和磁共振。假性息肉膽囊息肉若經(jīng)超聲明確診斷為假性息肉（膽固醇性息肉或炎性息肉）建議隨訪，除非出現(xiàn)典型臨床癥狀時(shí)方考慮膽囊切除。中華醫(yī)學(xué)會(huì)膽道學(xué)組已經(jīng)旗幟鮮明地反對(duì)不規(guī)范的“保膽取石”術(shù)，這類手術(shù)保留的病變膽囊是膽囊癌的高危因素，可能造成結(jié)石復(fù)發(fā)甚至膽囊癌的發(fā)生。真性息肉美國(guó)放射學(xué)會(huì)的指南將有臨床癥狀、年齡＞50歲、息肉直徑＞10毫米、局灶性膽囊壁增厚＞3毫米、合并膽囊結(jié)石作為手術(shù)指征，凡是出現(xiàn)上述指征的膽囊息肉，均建議手術(shù)切除膽囊。因此，對(duì)于性質(zhì)難定的息肉，當(dāng)出現(xiàn)膽囊息肉樣病變直徑超過(guò)10毫米或短期內(nèi)增大明顯（6個(gè)月內(nèi)增長(zhǎng)＞2毫米）、單發(fā)病變且基底部寬大、合并膽囊結(jié)石和膽囊壁增厚等、患者有其他高危因素，建議實(shí)施膽囊切除術(shù)。腫瘤性息肉因術(shù)前很難明確息肉為腺瘤還是腺癌，均需進(jìn)行術(shù)中冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式；膽囊癌的發(fā)病率近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，并且其預(yù)后遠(yuǎn)差于消化道其他腫瘤，因此，我們對(duì)于膽囊息肉應(yīng)該提高警惕?？傊R床上大部分膽囊息肉是膽固醇結(jié)晶形成的假性息肉，不會(huì)發(fā)生癌變。對(duì)于一時(shí)不能明確的膽囊息肉可以密切隨訪；若短期內(nèi)明顯增大或患者有家族史或其他高危因素，建議手術(shù)切除。但是，真性息肉是膽囊黏膜增生或者腺瘤形成，反復(fù)炎癥刺激有惡變可能，是癌前期病變。比如，膽囊腺肌瘤病變屬良性增生性膽囊疾病，膽囊壁擴(kuò)張的羅-阿竇內(nèi)炎癥長(zhǎng)期刺激，膽囊上皮反復(fù)損傷-修復(fù)致上皮異型增生、癌變，對(duì)病程較長(zhǎng)且膽囊壁局限性增厚顯著者，建議行膽囊切除手術(shù)。如何預(yù)防膽囊息肉樣病變？養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣從日常飲食方面著手，來(lái)做好膽囊息肉的預(yù)防工作，保證飲食的規(guī)律、合理、清淡以及營(yíng)養(yǎng)均衡。挑食、偏食和不吃早飯等不良的習(xí)慣，會(huì)導(dǎo)致膽囊內(nèi)部的膽汁不能有效及時(shí)地進(jìn)行排空，使得膽汁反復(fù)濃縮而引發(fā)膽囊息肉。低膽固醇、低脂飲食脂肪、膽固醇攝入過(guò)多，可加重肝膽的負(fù)擔(dān)，引起膽汁中的膽固醇過(guò)飽和，易在膽囊壁結(jié)晶和積聚，從而形成息肉。健康人群應(yīng)該控制每天脂肪和膽固醇的攝入量。積極防治膽囊炎膽囊炎是導(dǎo)致膽固醇沉積和膽囊黏膜炎癥的重要原因，影響和打破膽汁成分互相平衡，促使膽囊息肉的形成。遠(yuǎn)離含酒精類和刺激性食物酒精在體內(nèi)主要通過(guò)肝臟分解、解毒，酒精可直接損傷肝功能，使膽汁代謝紊亂，從而刺激膽囊息肉的增生。刺激性食物也會(huì)導(dǎo)致膽囊壁充血而發(fā)生炎癥性病變，誘發(fā)和促進(jìn)膽囊息肉的生長(zhǎng)。2021年09月25日2922
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杜燕主任醫(yī)師 西安市第九醫(yī)院 超聲科 息肉有“真”有“假”，只做超聲沒法定性 很多人剛一看到報(bào)告單上“膽囊息肉”幾個(gè)字就嚇得花容失色，寢食難安，以為是啥癌。其實(shí)“膽囊息肉”只是超聲報(bào)告上的一個(gè)影像名詞，簡(jiǎn)單說(shuō)就是能看到膽囊壁上面長(zhǎng)了東西，但這個(gè)東西是不是癌，超聲是分辨不出來(lái)的，于是統(tǒng)稱為“膽囊息肉”。 那肯定有朋友問了“超聲看不出來(lái)，那做CT或MRI可以確定息肉的性質(zhì)嗎？”CT或MRI的確有助于診斷，但準(zhǔn)確率也不是100%，能妥妥信任的只有把膽囊整個(gè)切掉做病理檢查~~有些息肉性質(zhì)不能確定，還需要每3個(gè)月做一次B超復(fù)查，密切觀察。不過(guò)給大家寬寬心，“膽囊息肉”其實(shí)有“真”有“假”~！“假性息肉”是個(gè)大大滴良民。 膽固醇性息肉就是“假性息肉”，基本沒啥事 ● 和膽結(jié)石是一奶同胞：絕大多數(shù)的膽囊息肉屬于“膽固醇性息肉”，占膽囊息肉的65%以上。這類息肉和結(jié)石一樣，是你們胡吃海塞導(dǎo)致膽汁里膽固醇增多，最后多到無(wú)法溶解而形成的結(jié)晶。只不過(guò)結(jié)石是“自由”的結(jié)晶，而膽固醇性息肉是被禁錮在膽囊壁上的結(jié)晶。 ● 相對(duì)是個(gè)良民，至今沒發(fā)現(xiàn)癌變：“膽固醇性息肉”就是我們說(shuō)的“假性息肉”，還算是“良民”，目前還沒有發(fā)現(xiàn)它癌變的報(bào)道。如果你飲食習(xí)慣改善它還有可能縮小哦！ ● 多長(zhǎng)幾個(gè)反而是好事：“膽固醇性息肉”喜歡拉幫結(jié)派，一發(fā)現(xiàn)就是好幾個(gè)，所以如果你的影響報(bào)告寫著“多發(fā)性膽囊息肉”，你反而可以松口氣呢！沒想到吧？ ● 小、乖、多發(fā)的息肉可以暫不處理：醫(yī)生一般認(rèn)為直徑＜1厘米、多發(fā)的、無(wú)癥狀不鬧騰的膽囊息肉可以暫不處理，3~6個(gè)月做一次B超嚴(yán)密觀察就可以了。 “真性息肉”喜歡單打獨(dú)斗，惡變率還不低！ ● “真性息肉”的家族中膽囊腺瘤最可怕：“真性息肉”的家族成員有炎性息肉、腺瘤樣增生、腺肌瘤、膽囊腺瘤。 小弟炎性息肉最老實(shí)，是結(jié)石長(zhǎng)期刺激合并慢性膽囊炎形成的，可能會(huì)叫你疼痛，但幾乎不癌變。 二哥腺肌增生癥、三哥腺瘤樣增生就有點(diǎn)手腕了，有3%~6%的幾率癌變，但這還不是息肉里最厲害的。 最厲害的當(dāng)屬膽囊腺瘤，雖然它是一種良性腫瘤，但癌變率在30%左右?。。ㄕ媸钦f(shuō)翻臉就翻臉啊(＞﹏＜)） ● 喜歡單打獨(dú)斗的“真性息肉”：“真性息肉”大多比較特立獨(dú)行，喜歡單打獨(dú)斗，而且有些還會(huì)有血管專門為其提供養(yǎng)料，使其迅速增長(zhǎng)。所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)單發(fā)、直徑>1厘米、膽囊壁增厚>4毫米、息肉增大較快（6個(gè)月增大>3毫米)、B超發(fā)現(xiàn)息肉中有血管，以及伴有膽結(jié)石、反復(fù)出現(xiàn)腹痛等情況，不要猶豫及時(shí)手術(shù)切掉！ ● “真性息肉”藥物治療無(wú)效：“真性息肉”不建議保膽及藥物治療，首先藥物治不住它，保膽還有復(fù)發(fā)的可能，所以還是建議切掉！ 如果你的膽囊尚且健康，請(qǐng)注意飲食多運(yùn)動(dòng)，善待它就是善待你自己。如果你已經(jīng)不得不舍棄你的膽囊，它也算完成了一個(gè)膽囊的使命，相信你的醫(yī)生在建議你切除膽囊時(shí)，已經(jīng)權(quán)衡了所有利弊。2021年09月15日605
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉的如何診斷及鑒別診斷？結(jié)合膽囊息肉的臨床癥狀，配合影像學(xué)檢查，該病的確診一般并不困難。一般需要鑒別的疾病如下：1.慢性闌尾炎：既往常有急性闌尾炎發(fā)作病史，經(jīng)常有右下腹疼痛，劇烈活動(dòng)或飲食不潔可誘發(fā)急性發(fā)作。主要體征是闌尾部位的局限性壓痛，位置較固定，X線鋇劑灌腸透視檢查可見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則。2.胃十二指腸潰瘍：一般表現(xiàn)為節(jié)律性中上腹痛，與進(jìn)食關(guān)系明顯，可伴有泛酸、噯氣等表現(xiàn)，X片檢查可見龕影，胃鏡檢查可以明確，服用制酸劑后癥狀常可緩解。3.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎患者可表現(xiàn)為上腹部疼痛不適，嚴(yán)重時(shí)向腰部放射，可伴有消瘦、腹瀉等情況，腹部可及輕壓痛，但多在臍周，B超檢查可提示胰管擴(kuò)張、結(jié)石等情況，腹部CT可協(xié)助診斷。4.尿路結(jié)石：結(jié)石排出時(shí)可有明顯尿痛、血尿情況，并可向大腿內(nèi)側(cè)放射，輸尿管點(diǎn)可有壓痛。B超及尿液常規(guī)檢查有陽(yáng)性提示。膽囊息肉該如何進(jìn)行治療？鑒于少數(shù)膽囊息肉可能為早期膽囊癌或可發(fā)生癌變，因此對(duì)本病以下情況視為惡性病變的危險(xiǎn)因素:直徑超過(guò)1 cm;年齡超過(guò)50 歲;單發(fā)病變;息肉逐漸增大;合并膽囊結(jié)石等。有明顯癥狀的病人，在排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，宜行手術(shù)治療。無(wú)癥狀的病人有以下情況仍考慮手術(shù):直徑超過(guò)1. cm 的單個(gè)病變，年齡超過(guò)50 歲，連續(xù)B 超檢查發(fā)現(xiàn)增大，腺瘤樣息肉或基底寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚。病人如無(wú)以上情況，不宜急于手術(shù)，應(yīng)每6 個(gè)月B 超復(fù)查一次。直徑小于2 cm 的膽囊息肉，目前主要以腹腔鏡膽囊切除為主要方式，隨著器械及相關(guān)理論基礎(chǔ)的發(fā)展，對(duì)于膽囊功能尚好、膽囊周圍無(wú)粘連的患者可根據(jù)病情考慮是否行保膽取息肉術(shù)或膽囊切除術(shù)。超過(guò)2 cm 或高度懷疑惡變，應(yīng)剖腹手術(shù)，以便于行根治切除。2021年06月23日2740
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胡海主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊息肉膽囊息肉是形態(tài)學(xué)的名稱，泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無(wú)蒂，多為良勝。病理上可分為:①腫瘤性息肉，包括腺瘤和腺癌，其他少見的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等;②非腫瘤性息肉，如膽固醇息肉、炎性息肉、腺肌增生等，尚有很少見的如腺瘤樣增生、黃色肉芽腫、異位胃粘膜或胰腺組織等。由于膽囊息肉術(shù)前難以確診性質(zhì)，故籠統(tǒng)稱為“膽囊息肉樣病變”或“膽囊隆起性病變”。膽固醇息肉是膽囊粘膜面的膽固醇結(jié)晶沉積.;炎性息肉是膽囊粘膜的增生，呈多發(fā)，直徑常小于1 cm，多同時(shí)合并膽囊結(jié)石和膽囊炎;膽囊腺肌增生是膽囊壁的增生性改變，如為局限型則類似腫瘤，但呈良性經(jīng)過(guò)。本病大部分是體檢時(shí)由B 超檢查發(fā)現(xiàn)，無(wú)癥狀。少數(shù)病人可有右上腹疼痛，惡心嘔吐，食欲減退;極個(gè)別病例可引起阻塞性黃疽、無(wú)結(jié)石性膽囊炎、膽道出血、誘發(fā)胰腺炎等。體檢可能有右上腹壓痛。對(duì)此病的診斷主要依靠B 超，但難以區(qū)分是腫瘤性還是非腫瘤性息肉，是良性還是惡性病變。幫助確診的方法有:①常規(guī)超聲加彩色多普勒超聲或聲學(xué)血管造影檢查;②內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)檢查;③ CT 增強(qiáng)掃描;④超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢。2021年06月23日3107
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李永利主任醫(yī)師 寶雞市中心醫(yī)院 肝膽胰脾外科 膽囊息肉是膽囊中的黏膜贅生物，膽囊息肉一旦形成無(wú)法自愈，如果復(fù)查時(shí)息肉消失了，很可能是診斷有問題，或檢查時(shí)由于息肉太小或體位關(guān)系漏診了。B超是最常用的檢查手段，其診斷準(zhǔn)確度，與檢查醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平是密切相關(guān)的。 一般而言，年輕的膽囊息肉患者，若息肉直徑小，比如小于10毫米以下，又完全沒有癥狀則沒有必要手術(shù)。 若息肉直徑小，但是伴有消化不良的癥狀，比如腹脹、噯氣等，可以用藥物保守治療。 如果出現(xiàn)明顯的膽絞痛，尤其是伴有膽結(jié)石，應(yīng)該進(jìn)行膽囊切除，可采用腔鏡微創(chuàng)或手術(shù)治療。 對(duì)于息肉直徑大于10毫米，又具有惡變傾向的患者，也應(yīng)及早行膽囊切除。膽囊切除后，便喪失了正常的膽囊儲(chǔ)存濃縮 排膽和分泌等功能，但一般不會(huì)影響患者的預(yù)期壽命。2021年04月07日1160
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姜皓副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 正常膽囊在空腹?fàn)顟B(tài)，長(zhǎng)為7厘米左右，如果超聲說(shuō)膽囊小是什么意思?要緊嗎?怎么辦?聲檢查提示膽囊外形偏小，一般有幾個(gè)可能： 1，餐后檢查，或者沒有空腹足夠時(shí)間，以致膽囊收縮變小。 2，膽囊因慢性炎癥較嚴(yán)重，膽囊壁纖維增生，導(dǎo)致膽囊縮小，失去擴(kuò)張能力，一般這種情況多有合并膽囊結(jié)石。 3，較少見的為先天膽囊外形較小。 所以，如果發(fā)現(xiàn)膽囊變小，首先，可以和以往的報(bào)告比較，看膽囊原來(lái)的大小尺寸。如果確實(shí)較以前有變化，可以再?gòu)?fù)查一次，以免結(jié)果有偏差。最后，如果是膽囊結(jié)石、膽囊息肉合并有膽囊萎縮變小，就必須手術(shù)治療了，需要切除膽囊。2021年03月16日3579
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呂震主治醫(yī)師 諸暨市中醫(yī)醫(yī)院 肝膽外科 前兩天一個(gè)腹股溝疝的病人來(lái)我科手術(shù)，在給他詳說(shuō)病情的時(shí)候順口提了一句您有膽囊息肉，患者的第一反應(yīng)是，那怎么辦，要手術(shù)嗎，如果要手術(shù)，就跟腹股溝疝一起做了吧。趁現(xiàn)在，接著上一個(gè)話題說(shuō)說(shuō)發(fā)現(xiàn)膽囊息肉該怎么辦。 膽囊息肉該做哪些檢查？ 腹部B超檢查是首選。可以對(duì)膽囊從不同角度進(jìn)行多方位檢查，顯示息肉病變的大小、部位、數(shù)量、回聲強(qiáng)度、蒂粗細(xì)、血流、膽囊壁和膽囊收縮功能的改變，對(duì)于直徑>5 mm的息肉檢出率可達(dá) 90%以上，具有較高的敏感性和準(zhǔn)確度。對(duì)息肉良惡性程度的判斷有一定的價(jià)值，且其檢測(cè)方便、經(jīng)濟(jì)。 內(nèi)鏡超聲和超聲造影對(duì)于膽囊息肉的檢測(cè)，在分辨力、特異性和敏感性上，比普通B超檢查均有提升，對(duì)于較大息肉性質(zhì)的判斷較為準(zhǔn)確，但對(duì)于直徑≤1cm的息肉，良惡性的判斷亦不能提供太多的幫助，且檢測(cè)不方便，費(fèi)用偏高。 不管怎么樣，最終的診斷還是要靠術(shù)后病理切片檢查。 膽囊息肉如何治療 非手術(shù)治療，即定期隨訪。只要能定期隨訪就能發(fā)現(xiàn)迅速增大的腫瘤。一般最初每 3~6個(gè)月密切隨診 1-2次，1~2年后，延長(zhǎng)至每 6~12個(gè)月 1次即可，以B超檢查為主。比較消極的是，目前尚未出現(xiàn)有效藥物能完全消除膽囊息肉的。 手術(shù)治療 先說(shuō)說(shuō)哪些息肉需要手術(shù)治療 1.直徑≥1cm的，息肉越大，癌變幾率越大； 2.年級(jí)＞50歲的； 3.息肉短時(shí)間內(nèi)或半年內(nèi)迅速增大的； 4.基底較粗或單發(fā)的； 5.位于膽囊頸部，容易脫落造成膽囊管梗阻，從而產(chǎn)生絞痛癥狀； 6.合并膽囊結(jié)石或膽囊萎縮的，此種往往會(huì)出現(xiàn)右上腹脹痛不適癥狀。所以我們建議手術(shù)治療。 手術(shù)治療的分類 腹腔鏡下膽囊切除是目前治療膽囊息肉最為確切的辦法，可以說(shuō)是一勞永逸，也是首選。但膽囊切除后也許會(huì)有并發(fā)癥出現(xiàn)，如膽道損傷、消化不良、腹脹、腹瀉、反流性胃炎、膽囊切除后綜合征等。 另外一種是保膽取息肉，包括內(nèi)鏡下微創(chuàng)保膽和腹部小切口保膽，現(xiàn)在我們臨床采用最多的就是微創(chuàng)保膽，利用腹腔鏡、膽道鏡的優(yōu)勢(shì)，我們選擇膽囊壁不厚，膽囊息肉呈單發(fā)，根蒂窄為保膽對(duì)象，恢復(fù)快，術(shù)后隨訪，效果都很好。 保膽取息肉既能避免切除膽囊?guī)?lái)的并發(fā)癥，如腹瀉、膽管損傷、腹脹等，還能保留住好膽囊的機(jī)體功能，留下完整的身體。2021年03月05日888
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吳鋼主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 膽囊息肉（膽囊息肉樣病變，polypoid lesions of the gallbladder,PLG）是由膽囊壁向囊腔內(nèi)呈局限性隆起的一類病變的總稱，又稱膽囊隆起樣病變。近年來(lái)由于廣泛采用Ｂ超等影像學(xué)檢查方法，膽囊息肉檢出數(shù)日益增多，但有時(shí)臨床上在術(shù)前識(shí)別“腫瘤性息肉”和“非腫瘤性息肉”仍然十分困難，即使是非腫瘤性息肉如何實(shí)施治療，尚無(wú)完全規(guī)范統(tǒng)一的意見。如何從PLG中識(shí)別早期膽囊癌或癌前病變，成為PLG診治中極其重要的問題。Jorgensen報(bào)告在丹麥人口隨機(jī)調(diào)查中，男性PLG的發(fā)病率為4.6%，女性4.7%。日本健康人口中，男性的發(fā)病率為6.28%，女性為3.51%。國(guó)內(nèi)大宗流行病學(xué)報(bào)告在常規(guī)體檢人群中的檢出率為0.9%，B超普查發(fā)現(xiàn)PLG的發(fā)病率為1%-9%，PLG占膽囊切除術(shù)的4.5%-12.3%。膽囊息肉的分類：按病變數(shù)目可分為單發(fā)息肉和多發(fā)息肉；按病變部位，可分為膽囊頸部息肉，體部息肉和底部息肉；Bergerson根據(jù)病理特性將其分為膽固醇性息肉，炎性息肉，腺肌瘤，腺瘤和惡性腫瘤；按Chrisgensen的病理分類標(biāo)準(zhǔn)可劃分為良性假瘤及良性腫瘤兩類，亦有將膽囊良性息肉樣病變分為：①上皮腫瘤：腺瘤，②間質(zhì)瘤：纖維瘤，脂肪瘤和血管瘤，③假性瘤：膽固定醇息肉，炎性息肉和腺肌瘤。目前臨床上比較廣泛采用的分類法為將PLG分為良性和惡性兩大類，再將良性PLG分為膽固醇息肉，炎性息肉，腺瘤性息肉和肌腺病。其中膽固醇性息肉最多見。１、PLG與膽囊結(jié)石及膽囊癌的關(guān)系膽囊癌和膽囊結(jié)石有密切關(guān)系，當(dāng)PLG合并膽囊結(jié)石時(shí)，常易忽略膽囊腫瘤的存在。PLG的結(jié)石并發(fā)率為29.4%，而發(fā)生癌變的PLG結(jié)石病發(fā)率為72%，即發(fā)生癌變的PLG的結(jié)石合并率明顯增高，這似乎與膽囊結(jié)石作為一種慢性刺激使膽囊粘膜發(fā)生癌變率增高有關(guān)，另一方面可能與PLG時(shí)膽汁成分改變有關(guān)。膽固醇息肉的發(fā)生主要與膽固醇的代謝有關(guān)，膽固定醇的代謝異常使泡沫細(xì)胞將其吞噬后聚集而成，好發(fā)于頸部，表面分葉似草莓，體小質(zhì)脆，易脫落，無(wú)癌變。腺瘤可多發(fā)，多數(shù)有蒂，發(fā)出部位多變，目前認(rèn)為極易癌變。腺肌增生癥多發(fā)生于膽囊底，無(wú)蒂，或局限性增厚，為發(fā)育異常所致。炎性息肉為慢性炎癥刺激所致，發(fā)生部位多變，無(wú)蒂，表面成粉紅色，可癌變。而早期膽囊癌表現(xiàn)多變，不易與上述病變鑒別。２、PLG的診斷PLG的超聲診斷：膽囊形態(tài)規(guī)則，適聲性好，特別適于超聲檢查。PLG的B超檢出率高達(dá)92.7%，明顯高于口服膽囊造影，CT和ERCP，準(zhǔn)確性>70%。非腫瘤性息肉一般呈球形，基底窄，部分有蒂，病變處膽囊壁光滑，不增厚。PLG中絕大部分多數(shù)為非腫瘤性，以下5點(diǎn)應(yīng)列為可能腫瘤性病變，①單發(fā)，②>10mm，③基底寬或無(wú)蒂，④瘤體進(jìn)行性增大，⑤合并結(jié)石。內(nèi)鏡超聲（EUS）鑒別PLG的準(zhǔn)確性明顯高于普通超聲，可高達(dá)97%，膽固醇樣病變呈現(xiàn)高回聲光點(diǎn)組成的多粒子狀結(jié)構(gòu)，并可見清晰的三層囊壁，而膽囊癌則為乳頭狀明顯低回聲團(tuán)塊且囊壁層次消失，并可判明浸潤(rùn)層次優(yōu)于普通B超。與超聲診斷相比，CT能無(wú)重疊地顯示膽囊和膽道局部解剖關(guān)系，能清晰顯示，肝臟，肝門及鄰近器官的關(guān)系，對(duì)PLG的檢查出率約40%-77.8%，增強(qiáng)CT行5mm薄層切片時(shí)，能提高PLG的檢出率。CT對(duì)于<1.0cm的PLG檢出率頗低。３、PLG的治療PLG的治療關(guān)鍵在于排除早期膽囊癌或癌前病變，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PLG>10mm，單發(fā)，廣基，合并結(jié)石頭，有增大趨勢(shì)的病變應(yīng)切除膽囊后觀察，以上觀點(diǎn)基本形成其識(shí)。但由于擔(dān)心息肉有癌變可能，而又使很多膽囊功能正常的非腫瘤性息肉患者切除了膽囊。膽囊切除治療良性PLG的合理性值得探討。膽囊并不是一個(gè)無(wú)足輕重的器官，首先，膽囊切除后可引起膽道和腸道生理功能紊亂和膽道流體力學(xué)發(fā)生改變，導(dǎo)致膽管結(jié)石發(fā)病率比有膽囊者高。其次，膽汁24小時(shí)不間斷低流量排入腸腔，在細(xì)菌的作用下，使腸腔石膽酸和去氧膽酸的濃度升高，這些物質(zhì)有致癌作用使結(jié)腸癌發(fā)病率升高。另外，膽囊切除后引起膽汁反流性胃炎，膽囊切除后綜合癥的發(fā)生率在20%以上。因此一些患者提出對(duì)良性PLG采用切除息肉而保留功能正常膽囊的治療方法。包括經(jīng)腹腔鏡膽囊一期縫和治療PLG，B超輔助經(jīng)皮膽鏡PLG摘除術(shù)，經(jīng)皮膽囊鏡PLG微波切除術(shù)和經(jīng)皮PLG摘除術(shù)。適應(yīng)證：①單發(fā)或多發(fā)PLG，膽囊大小正常，功能良好；②PLG為良性或非腫瘤性；③近期無(wú)急性炎癥，膽囊內(nèi)無(wú)出血；④PLG或結(jié)石可摘除完全或取凈；⑤患者年老體弱，不能耐受大手術(shù)者。術(shù)中將切除的息肉送快速病理檢查，PLG為惡性或癌前病變時(shí)，行膽囊癌根治術(shù)或膽囊切除術(shù)。綜上所述，PLG易于發(fā)現(xiàn)，而治療需視具體情況決定。作者認(rèn)為①PLG直徑<0.5cm，多發(fā)，帶蒂，無(wú)結(jié)石者可暫不手術(shù)，定期B超復(fù)查；②直徑0.5-1.0cm，合并結(jié)石者可考慮手術(shù)，無(wú)結(jié)石又無(wú)惡性特征者與B超隨訪中若發(fā)現(xiàn)有增大趨勢(shì)，則應(yīng)積極手術(shù)治療；③直徑>1CM，惡性病變難以除外，廣基，單發(fā)，年齡>50歲，原則上應(yīng)手術(shù)。2021年02月03日2626
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沈美雍主治醫(yī)師 宜都市人民醫(yī)院 普外科 一、膽囊息肉是什么？ 膽囊息肉又稱膽囊息肉樣病變，膽囊隆起樣病變，是膽囊粘膜局限性隆起樣病變的統(tǒng)稱。包含有：膽囊癌，膽囊腺瘤，膽囊腺肌癥，膽固醇息肉，增生性息肉，炎癥性息肉，腺瘤性息肉，淋巴性息肉等疾病。 膽囊息肉樣病變可分為良性或惡性病變，但以非腫瘤性病變?yōu)槎?。膽囊息肉樣病變的病因尚不清楚，但一般認(rèn)為該病的發(fā)生與慢性炎癥有密切關(guān)系。 二、膽囊息肉有什么癥狀 膽囊息肉一般很少有癥狀，部分病人可能有右上腹悶脹不適，并向右肩及右后背部放射，極少數(shù)患者伴有腹瀉、惡心、嘔吐、厭油等消化不良癥狀。通常誤以為是"胃病"或體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。 三、該如何檢查？ 彩超能準(zhǔn)確地顯示病變的大小、位置、數(shù)量、囊壁的情況。目前臨床上對(duì)膽囊息肉樣病變的診斷主要是依靠超聲檢查，在超聲檢查中可見膽囊腔內(nèi)的息肉樣病變，不隨體位變動(dòng)而移動(dòng)，息肉樣病變后無(wú)聲影，可以是單個(gè)或多個(gè)，對(duì)于較大的膽囊息肉樣病變應(yīng)檢測(cè)有無(wú)血流信號(hào)。影像學(xué)檢查方法只能表明息肉的存在，并不能揭示息肉的病理性質(zhì)。 隨著科學(xué)儀器的改進(jìn)，對(duì)于較大的膽囊息肉樣病變可以做CT或核磁共振增強(qiáng)等檢查，有助于膽囊息肉樣病變與膽囊腺瘤、膽囊癌的鑒別。 四、膽囊息肉需要吃藥嗎？ 當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊息肉樣病變時(shí)，一般無(wú)明顯癥狀，不需要吃藥。建議看肝膽胰外科醫(yī)生，在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)觀察并定期復(fù)查。一些病人聽從"好心人的建議"吃消炎利膽片或膽舒膠囊，這是不對(duì)的！ 五、如何進(jìn)行復(fù)查？ 建議有膽囊息肉的患者，應(yīng)該三個(gè)月體檢一次，膽囊息肉大于一厘米就有癌變的可能，息肉越大，癌變的幾率也就越大。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊息肉短時(shí)間內(nèi)增長(zhǎng)速度過(guò)快，就需要我們高度重視，盡快采取治療。 六、膽囊息肉能自愈嗎？ 不會(huì)。 七、什么情況（什么時(shí)候）要考慮手術(shù)？ 一般認(rèn)為，膽囊息肉是膽囊癌的誘發(fā)因素，近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外也有許多關(guān)于膽囊息肉癌變的報(bào)道，尤其在伴有結(jié)石時(shí)，癌變機(jī)率會(huì)明顯提高。 膽囊息肉樣病變術(shù)前有時(shí)難以定性，根據(jù)膽囊息肉樣病變惡變可能性的高危因素，一般下列情況要考慮手術(shù)： 1．伴有疼痛等癥狀，且反復(fù)發(fā)作者。 2．伴有膽囊炎及膽囊結(jié)石。 3．膽囊息肉在1cm以上，無(wú)臨床癥狀，單發(fā)的息肉。 4．膽囊息肉在短時(shí)間內(nèi)明顯增大。 5．檢查中發(fā)現(xiàn)息肉有豐富的血流或膽囊頸部的息肉。 6，疑有惡性變時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療。 7，膽囊息肉者，肝膽腫瘤標(biāo)記物測(cè)值明顯升高，且除外其它部位腫瘤者。 八、可以保膽手術(shù)嗎？ 膽囊結(jié)石者有強(qiáng)烈愿望保膽取石者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)嚴(yán)格的手術(shù)指征選擇保膽取石或膽囊切除術(shù)。同樣，膽囊息肉的保膽取息肉手術(shù)指征更嚴(yán)格，經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷考慮膽固醇息肉，且年紀(jì)輕的，根據(jù)患者自己意愿由醫(yī)生決定選擇保膽手術(shù)或膽囊切除手術(shù)。 九、膽囊切除術(shù)后有哪些并發(fā)癥？ 膽囊切除術(shù)是膽道外科最常見的手術(shù)。自1882年Lengenbuch行首例膽囊切除術(shù)以來(lái)，迄今已一百多年的歷史。絕大多數(shù)專家對(duì)于膽囊息肉樣病變的手術(shù)處理就是做膽囊切除，其目的是預(yù)防膽囊惡性腫瘤。微創(chuàng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)是公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷較小，恢復(fù)快，多數(shù)病人能接受。手術(shù)后遠(yuǎn)期效果也較滿意。 膽囊切除術(shù)近期并發(fā)癥主要是術(shù)后出血，膽漏、膽汁性腹膜炎，肝下積液或膈下膿腫，術(shù)后黃疸，術(shù)后胰腺炎，膽總管殘留結(jié)石，胃腸瘺等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括膽管狹窄，膽總管再發(fā)結(jié)石，膽道出血，膽囊切除術(shù)后綜合征，膽囊管殘留過(guò)長(zhǎng)，消化不良等。2021年01月24日1229
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膽囊息肉相關(guān)科普號(hào)
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杭州市第一人民醫(yī)院
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