竇性心動(dòng)過緩

臨床常見一些年輕患者，反復(fù)發(fā)作頭暈，眼前發(fā)黑和暈倒，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)胸悶癥狀，心電圖發(fā)現(xiàn)是“竇性心動(dòng)過緩”。過去對于此類心動(dòng)過緩的常規(guī)治療就是安裝心臟起搏器，但是，對于年輕患者而言，心臟起搏器需要定期更換，一生中可能需要植入10個(gè)起搏器，此外反復(fù)起搏器更換也會(huì)帶來其他的問題，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，心理壓力等。近來我們研究發(fā)現(xiàn)，部分竇性心動(dòng)過緩可以通過消融手術(shù)治愈。消融手術(shù)相當(dāng)于人工起搏器，提升心率，但與臨床現(xiàn)在常規(guī)的起搏器不同的是，不需要在身體里留置任何異物；而且費(fèi)用相對便宜。最重要的是，可能通過射頻消融就不需要裝起搏器了。這種通過射頻消融手術(shù)治療竇性心動(dòng)過緩適合哪些患者呢？這種手術(shù)方式一般適合年輕的、由于心臟迷走神經(jīng)張力過高引起的竇性心動(dòng)過緩。可以通過一系列評估心臟迷走神經(jīng)張力的技術(shù)手段來確定。這種射頻消融手術(shù)方式是一種微創(chuàng)介入手術(shù)，將電極放到心臟里的特定部位，對心臟的迷走神經(jīng)進(jìn)行干預(yù)，將其過高的迷走神經(jīng)張力降低到合適范圍，從而作為起搏器治療的替代手段，將為竇性心動(dòng)過緩患者提供新的治療選擇。

正常人的心臟按一定的節(jié)律和頻率跳動(dòng)。就節(jié)律而言，竇性心律是正常心律。而通常情況下，頻率在60-100次/分屬正常范圍。當(dāng)正常的竇性心律頻率低于60次/分時(shí)，被稱作竇性心動(dòng)過緩。這種情況是否會(huì)產(chǎn)生危險(xiǎn)不能一概而論。首先要看引起竇性心動(dòng)過緩的病因是什么。比如是否是冠心病“心肌缺血”、心肌病、心臟瓣膜病、心肌炎、甲狀腺功能減退等引起的竇性心動(dòng)過緩。上述這些情況，往往合并疾病的其他癥狀，如胸悶、胸痛、氣急等，查體時(shí)不一定有陽性發(fā)現(xiàn)，可以結(jié)合化驗(yàn)和影像檢查等進(jìn)一步明確病因，并針對病因進(jìn)行治療。其次，如果只是單純竇性心動(dòng)過緩，要看是否引起不適癥狀。如果心率非常低，白天僅40次/分左右，活動(dòng)以后心率也不會(huì)隨活動(dòng)量的增加而增快，就滿足不了人體活動(dòng)時(shí)組織供血、供氧需求，因而出現(xiàn)胸悶、乏力、氣短、頭暈等癥狀。這種情況醫(yī)學(xué)上叫做“變時(shí)功能不良”，需要進(jìn)行治療。第三，是否合并其他心律失常。有些患者伴有竇性停搏，產(chǎn)生一過性頭暈、“眼前發(fā)黑”、甚至?xí)炟拾Y狀。也有一部分患者由于長期心率極度緩慢，繼發(fā)了房顫、房撲等快速性心律失常。這兩種情況一般是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)已出現(xiàn)病理性變化，需要進(jìn)行起搏器治療。若單純竇性心動(dòng)過緩，心率雖慢，但無明顯不適，而且沒有其他病因，心超上看心臟結(jié)構(gòu)也沒有明顯異常的話，一般僅需隨訪觀察。這種情況在運(yùn)動(dòng)員或經(jīng)常運(yùn)動(dòng)的人士中比較常見。此外，在我們心內(nèi)科門診，常常會(huì)遇到一些人群，他們沒有任何癥狀，體檢時(shí)心電圖發(fā)現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，再做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示夜間睡眠時(shí)竇性心律只有40次/分，甚至30幾次/分，但沒有竇性停搏或傳導(dǎo)阻滯。白天心率可以到90次/分以上。這種夜間心率低是植物神經(jīng)自動(dòng)適應(yīng)性調(diào)節(jié)的結(jié)果，一般不用擔(dān)心。心臟跳動(dòng)受植物神經(jīng)，包括迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)。夜間睡眠時(shí)人體處于休息狀態(tài)，只需要較低的心率就可以滿足組織、器官供血、供氧，此時(shí)在夜間“值班”的迷走神經(jīng)會(huì)讓心臟跳動(dòng)慢一些，而白天工作、活動(dòng)時(shí)，“值班”的交感神經(jīng)會(huì)讓心臟跳動(dòng)快一些以滿足身體需求。這種受植物神經(jīng)適應(yīng)性調(diào)節(jié)引起一定范圍內(nèi)心率波動(dòng)屬于正常現(xiàn)象。

新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)過緩，頻率低于正常范圍下限稱為竇性心動(dòng)過緩。 (1)診斷 1)心率：低于新生兒正常值下限。一般認(rèn)為足月兒竇性心率下限為90次/min。足月兒入睡時(shí)心率可慢至70次/min。早產(chǎn)兒略低于足月兒。 2)心電圖：具備竇性心律的特點(diǎn)。 (2)臨床意義：新生兒竇性心動(dòng)過緩多為副交感神經(jīng)興奮性增高所致，也可由竇房結(jié)功能異常引起，見于以下情況： 1)正常新生兒的某些生理活動(dòng)，如打嗝、呵欠、排便等可引起竇性心動(dòng)過緩；早產(chǎn)兒鼻飼時(shí)也可有明顯的竇性心動(dòng)過緩。刺激副交感神經(jīng)如壓迫前胸、眼球、刺激鼻咽部、頸動(dòng)脈竇及夾住臍帶等都可引起竇性心動(dòng)過緩，心率可慢至80次/min左右，但對這些新生兒應(yīng)做監(jiān)護(hù)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄，以排除其他嚴(yán)重心律失常。24小時(shí)心電圖檢測竇性心動(dòng)過緩時(shí)清醒時(shí)心率＜80次/min,入睡時(shí)＜60次/min。 2)新生兒呼吸暫停發(fā)生時(shí)或發(fā)生后、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、低體溫、嚴(yán)重高膽紅素血癥、顱內(nèi)壓升高（見于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等)以及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁等皆可引起竇性心動(dòng)過緩。 3)某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等病變，或新生兒窒息缺氧影響到竇房結(jié)，以及心內(nèi)直視手術(shù)損傷竇房結(jié)時(shí)都可引起竇性心動(dòng)過緩。竇性心動(dòng)過緩是竇房結(jié)功能不良的臨床表現(xiàn)之一。 (3)治療：主要應(yīng)針對原發(fā)病。嚴(yán)重者（心率＜70次/min)可給阿托品、異丙腎上腺素等提高心率。

您是否對體檢時(shí)心電圖上的“竇性心律”滿腹疑惑？ 竇性心律是心跳不正常嗎？ 什么是竇性心動(dòng)過緩？ 竇性心動(dòng)過緩需要裝起搏器嗎？ 在了解這些概念之前，我們先來看兩張圖： 心臟是個(gè)兩房兩室的房子，通過心臟彩超可以直觀地觀察兩房兩室的結(jié)構(gòu)正不正常。房子里也有水管和電路，這是心超看不見的。 下圖可以看到房子里的電路系統(tǒng)（正常的傳導(dǎo)路徑為：竇房結(jié)-房室結(jié)-希氏束-左束支、右束支-浦肯野纖維） 一、什么是竇性心律？ 像房子里有總開關(guān)、各級電路一樣，心臟這個(gè)房子里的電路從上到下也有分級，最頂層的叫竇房結(jié)（發(fā)布命令的司令官），中間有房室結(jié)（傳令官），再往下是希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)，最下面是執(zhí)行命令的心肌細(xì)胞。 心臟日夜不停地跳動(dòng)，就靠竇房結(jié)不停地發(fā)放電脈沖通過傳導(dǎo)系統(tǒng)傳給執(zhí)行命令的心肌細(xì)胞。竇房結(jié)發(fā)一次號令，心臟就跳一下。正常情況下，心臟節(jié)律都由竇房結(jié)控制，也就是竇性心律，所以下次看到體檢報(bào)告里寫竇性心律就不要緊張了。 二、什么是竇性心動(dòng)過緩？竇房結(jié)每分鐘一般發(fā)放60-100次指令，也就是說竇性心律的正常范圍是60-100次/分。當(dāng)竇房結(jié)發(fā)放的頻率低于60次/分，我們稱之為竇性心動(dòng)過緩。 三、竇性心動(dòng)過緩要不要治療？怎么治療？ ----運(yùn)動(dòng)員、重體力勞動(dòng)者、長期鍛煉的人，安靜時(shí)心率常在60次/分以下，甚至僅50次/分左右，但他長期處于這種狀態(tài)也很健康，沒有任何癥狀，這種屬于生理性的心動(dòng)過緩，不需要治療。大多數(shù)人睡眠時(shí)心率也會(huì)低于60次/分（睡眠時(shí)對供血供氧的需求會(huì)降低），也屬于正常的生理現(xiàn)象。 ----有時(shí)由于可逆的病因?qū)е滦奶蝗蛔兟?，糾正這些病因后心跳就恢復(fù)正常了。比如支配竇房結(jié)的動(dòng)脈堵住了，竇房結(jié)供血減少，心跳會(huì)突然變慢，當(dāng)我們把堵塞的血管開通，心跳就有可能恢復(fù)正常；有些人在服用減慢心跳的藥物，比如β-受體阻滯劑、地爾硫卓或地高辛等藥物，當(dāng)停用相關(guān)藥物后心率多數(shù)也能恢復(fù)正常；某些藥物或毒物中毒，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，心肌炎等，都可能導(dǎo)致心率減慢，我們治療相關(guān)疾病后多數(shù)心率都能恢復(fù)正常。但在治療相關(guān)疾病的過程中，依然需要靜脈應(yīng)用提高心率的藥物來保證臟器灌注；有時(shí)候甚至需要安裝臨時(shí)起搏器。 但大多數(shù)情況下，竇性心動(dòng)過緩是因?yàn)楦]房結(jié)老化了，就要考慮安裝心臟起搏器。那究竟什么樣的竇性心動(dòng)過緩需要植入起搏器呢？ ----有癥狀的心動(dòng)過緩需要起搏器治療當(dāng)你有頭暈、目眩、暈厥、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量差、胸悶心慌等癥狀，同時(shí)癥狀與心動(dòng)過緩存在明確相關(guān)性的時(shí)候。 怎么證明呢？1、每次有癥狀時(shí)，心電圖或電子血壓計(jì)或運(yùn)動(dòng)手環(huán)或自數(shù)脈搏，心率都偏慢2、發(fā)作頻繁的可以做24小時(shí)或更長時(shí)間的動(dòng)態(tài)心電圖，必要時(shí)還可在皮下植入一種像U盤大小的事件記錄儀，來尋找可能的心律失常，并判斷癥狀與心律失常的關(guān)系。 ----有些人癥狀很輕微，但清醒狀態(tài)下心率長期低于40次/分，也建議安裝起搏器，因?yàn)殚L期嚴(yán)重心動(dòng)過緩，會(huì)導(dǎo)致心動(dòng)過緩心肌病，心力衰竭等情況。 ----雖然心動(dòng)過緩不嚴(yán)重，癥狀也不明顯，但存在心臟變時(shí)功能不良，也建議安裝心臟起搏器。什么是變時(shí)功能不良呢？正常人運(yùn)動(dòng)的時(shí)候心率會(huì)增快，甚至可能達(dá)到180次/分以上，休息后心率會(huì)很快降至正常水平。但有變時(shí)功能不全的人，對運(yùn)動(dòng)的心率反應(yīng)受損。在做平板測試（心電監(jiān)測下在跑步機(jī)上跑，常用于檢測有無心肌缺血）時(shí)，心率無法達(dá)到年齡預(yù)測最大心率的85%（我們通常以此作為平板試驗(yàn)的終點(diǎn)），具體算法是（220-年齡）×85%。這種情況也提示竇房結(jié)功能有障礙，需要安裝起搏器。 所以，如果您只是體檢時(shí)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，沒有任何癥狀，可以不用太擔(dān)心，定期隨訪并做好日常監(jiān)測即可；如果伴有頭暈、黑矇、乏力、胸悶等不適，就要及時(shí)到醫(yī)院就診！評估癥狀是否與心動(dòng)過緩有關(guān)，從而決定進(jìn)一步治療方案。