二尖瓣關(guān)閉不全

長(zhǎng)期的房顫可以引起二尖瓣環(huán)擴(kuò)張，從而產(chǎn)生二尖瓣反流。當(dāng)這類患者的二尖瓣反流達(dá)成中度以上，就可以出現(xiàn)心功能下降，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)能力下降，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近期，有幾位這種病情的患者向我咨詢，不知道應(yīng)該選擇藥物治療，房顫消融治療，還是外科手術(shù)治療？甚至在咨詢了多位相關(guān)領(lǐng)域的專家后，仍然非常迷茫，不知道應(yīng)該怎么選擇。在此，我介紹兩位患者的診治經(jīng)過，他們都具有類似的病情，并且已經(jīng)隨訪多年，供參考。病例1，王先生，84歲，上海市人，有房顫病史20多年了，平時(shí)堅(jiān)持藥物治療。5年前，患者開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，并呈逐漸加重趨勢(shì)，藥物治療效果也不明顯。到醫(yī)院檢查，胸片可見心臟明顯增大，以心房增大為主，心電圖提示房顫，心臟彩超可見左心房、右心房嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中重度反流。在心外科門診，接待了張先生及其家屬，了解病情后，詳細(xì)分析了各種方案的利弊。1，藥物治療（包括抗凝藥，利尿劑，強(qiáng)心藥），目前已采用藥物治療20多年，隨著病情的發(fā)展，效果也大不如前；2，經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，目前左心房前后徑78mm，嚴(yán)重?cái)U(kuò)大，房顫消融的成功率接近零；3，外科二尖瓣修復(fù)+三尖瓣修復(fù)術(shù)，需要開胸和體外循環(huán)，但可以消除二尖瓣和三尖瓣反流，并閉合左心耳。最終，經(jīng)過綜合權(quán)衡利弊，張先生在2019年4月決定選擇外科手術(shù)，在體外循環(huán)下修復(fù)了二尖瓣、三尖瓣，并在左房?jī)?nèi)縫合心耳的基底部。術(shù)后恢復(fù)很順利，因?yàn)槟挲g大了，很少來(lái)門診隨訪。近期，張先生來(lái)門診復(fù)查，看上去精神相當(dāng)好。結(jié)合近期有患者朋友咨詢這個(gè)問題，所以想到拍張照片，方便以后更形象的介紹這個(gè)病的知識(shí)。病例2，吳女士，70歲，江蘇省南通市人，有房顫病史多年（具體時(shí)限不祥），2019年曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融術(shù)，術(shù)后1年左右房顫復(fù)發(fā)。2020年因上呼吸道感染誘發(fā)心衰，在當(dāng)?shù)刈≡褐委?，?dāng)時(shí)查心臟彩超，二尖瓣中重度反流，三尖瓣中度反流。2021年，吳女士為了進(jìn)一步治療，來(lái)到我的門診。查心電圖提示房顫，心超提示左心房增大，前后徑45mm，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流。了解病情后，詳細(xì)介紹了治療方案。如果再次行經(jīng)導(dǎo)管房顫消融，復(fù)發(fā)率很高；如果行外科二尖瓣、三尖瓣修復(fù)+房顫消融，不僅可以消除瓣膜的反流，而且房顫根治的比例也很高。經(jīng)過反復(fù)權(quán)衡利弊，吳女士接受了外科手術(shù)（二尖瓣修復(fù)，三尖瓣修復(fù)，房顫消融），術(shù)后恢復(fù)順利。目前已經(jīng)手術(shù)兩年多了，吳女士仍保持著竇性心律，活動(dòng)能力跟正常人一樣。通過這兩個(gè)典型病例，我們可以看到，對(duì)于房顫引起的中度以上二尖瓣反流，藥物治療效果欠佳，經(jīng)導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)率高。而外科手術(shù)，通過消除瓣膜反流，閉合左心耳，恢復(fù)竇性心律，可以使患者明顯獲益。對(duì)于巨大左心房患者，即使無(wú)法恢復(fù)竇性心律，通過外科消除瓣膜反流，閉合左心耳，也可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

12歲的花季女孩，正是在媽媽懷里撒嬌的年紀(jì)，不幸查出二尖瓣重度關(guān)閉不全，而且是修復(fù)難度最高的Barlows病！幸運(yùn)的是她的父母找到了我！今天上午我率領(lǐng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科微創(chuàng)團(tuán)隊(duì)為她完成了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復(fù)，采用多種成形技術(shù)完美地進(jìn)行了修復(fù)，并植入了34mmPhysicII成形環(huán)！手術(shù)通過2.5cm主操作孔完成，術(shù)后食道超聲無(wú)反流無(wú)壓差，對(duì)合高度10mm。術(shù)中未輸血，術(shù)后1小時(shí)就清醒，很快就準(zhǔn)備脫機(jī)拔管！馬上再上手術(shù)臺(tái)，為70歲風(fēng)濕性心臟瓣膜病老先生做全胸腔鏡二尖瓣置換

前兩年，年過六旬的張阿姨經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、乏力、浮腫這些癥狀，去了醫(yī)院才知道自己心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全。經(jīng)過最佳的藥物優(yōu)化治療后，張阿姨還是反反復(fù)復(fù)因?yàn)闅馔覆贿^來(lái)，晚上躺不下去，多次跑到急診就診。在心臟團(tuán)隊(duì)的多方面討論下，為患者進(jìn)行了微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣鉗夾緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)，患者重獲“心”生，醫(yī)院跑的少了，也能自己干點(diǎn)小活了。二尖瓣反流是我國(guó)最常見的心臟瓣膜病，預(yù)計(jì)有大約750萬(wàn)患者需要干預(yù)治療。（1）重度二尖瓣反流會(huì)導(dǎo)致很大的痛苦，典型癥狀為呼吸困難、下肢浮腫、睡眠障礙等。因此，就醫(yī)需求強(qiáng)烈而迫切。二尖瓣反流的治療不及時(shí)將嚴(yán)重危害患者生命健康，隨著病情惡化逐步發(fā)展為心力衰竭和死亡，>65歲人群中重度二尖瓣反流發(fā)病率高達(dá)19.1%，超過2/3的患者由于高齡、并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素?zé)o法手術(shù)治療，5年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。二尖瓣反流可分為原發(fā)性二尖瓣反流（瓣膜本身結(jié)構(gòu)的病變導(dǎo)致）和繼發(fā)性二尖瓣反流（心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致）。原發(fā)性二尖瓣反流（DMR），又稱為PMR，常累及二尖瓣葉、瓣環(huán)和腱索，與瓣環(huán)擴(kuò)張、瓣葉脫垂或腱索斷裂有關(guān)，常見以下幾種情況：（1）二尖瓣脫垂：腱索斷裂或拉長(zhǎng)引起瓣葉連枷運(yùn)動(dòng)；（2）退行性變：瓣葉及瓣環(huán)鈣化或瓣葉增厚；（3）炎癥性疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎二尖瓣贅生物、穿孔；（4）風(fēng)濕免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）創(chuàng)傷性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病變（黏液樣變性）導(dǎo)致的二尖瓣反流，主要是表現(xiàn)為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發(fā)連枷樣病變，是最常見的DMR。?常見的有缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣環(huán)擴(kuò)張（心房顫動(dòng)、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相當(dāng)于SMR，主要是瓣葉及腱索結(jié)構(gòu)無(wú)病變，由心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致。DMR和FMR可同時(shí)存在，稱為混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴(kuò)大引起二尖瓣對(duì)合不良。由于DMR和FMR的治療方法和預(yù)后不同，區(qū)分二者很重要。??輕微或者輕度二尖瓣反流患者無(wú)癥狀，沒有不良后果，也無(wú)需治療；??中度二尖瓣反流患者通常也無(wú)癥狀，但需要隨訪；??重度二尖瓣反流，由于血液在心臟里來(lái)回移動(dòng)而不泵向身體，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)明顯增加，會(huì)導(dǎo)致左心擴(kuò)大、左心衰，血液倒流到左心房進(jìn)而回到肺部，會(huì)導(dǎo)致呼吸困難和肺動(dòng)脈高壓。重度二尖瓣反流典型的癥狀是活動(dòng)后胸悶氣促，有些患者還會(huì)有心悸（心慌）癥狀，少部分患者還有胸痛癥狀。隨著疾病進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)明顯心衰癥狀，包括靜息下呼吸困難、下肢浮腫，低血壓相關(guān)癥狀（乏力、頭暈、四肢發(fā)冷）。隨后，病情加重，出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至急性肺水腫，最后導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，右心衰等。??藥物治療對(duì)于原發(fā)性二尖瓣反流，藥物治療只能改善患者的癥狀，不能糾正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延緩需要手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。一般使用利尿劑、擴(kuò)血管藥等。對(duì)于合并有高血壓、心臟擴(kuò)大者應(yīng)使用ACEI/ARB/ARNI類藥物。對(duì)于繼發(fā)性二尖瓣反流，可以先進(jìn)行抗心衰治療（藥物治療，心臟再同步化治療糾正傳導(dǎo)阻滯，或者冠脈手術(shù)糾正心肌缺血），部分患者在經(jīng)過上述治療后二尖瓣反流會(huì)減少而不需要手術(shù)治療，但過量使用藥物需警惕藥物導(dǎo)致低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。??外科手術(shù)治療對(duì)于原發(fā)性的二尖瓣反流，外科手術(shù)修復(fù)或置換是二尖瓣反流的標(biāo)準(zhǔn)也是目前主流的治療方法。一般來(lái)說，如果患者病變適合于修復(fù)，則首選修復(fù)，其對(duì)心功能保護(hù)較好，術(shù)后又可免于抗凝治療，但有一定復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于病變不適合于修復(fù)、預(yù)期遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高的患者，可選擇外科人工瓣膜置換術(shù)，以保證手術(shù)長(zhǎng)期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和機(jī)械瓣。??介入治療外科手術(shù)雖然療效確切，但是具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、恢復(fù)慢、患者痛苦程度高等缺點(diǎn)。因此，有很多二尖瓣反流患者因?yàn)楦啐g、合并多種疾病、體質(zhì)虛弱無(wú)法耐受外科手術(shù)而得不到有效治療。經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)介入治療采用微創(chuàng)方式，能夠在心臟不停跳情況下，對(duì)二尖瓣進(jìn)行修復(fù)或置換，達(dá)到治療二尖瓣反流的目的。和外科手術(shù)一樣，二尖瓣介入治療也包括介入修復(fù)和置換。目前全世界有數(shù)十種二尖瓣介入治療的技術(shù)在研發(fā)中，其中最成熟的是經(jīng)導(dǎo)管緣對(duì)緣修復(fù)（TEER）治療。在全世界已經(jīng)使用了15萬(wàn)例，并受到了國(guó)內(nèi)外指南的積極推薦。?截至現(xiàn)在，全球應(yīng)用MitraClip系統(tǒng)超過15萬(wàn)例。TEER已被指南推薦作為外科手術(shù)高危的二尖瓣反流患者的重要治療方式。一個(gè)小的植入夾子連接到您的二尖瓣，以幫助它更完全地閉合。這有助于恢復(fù)通過心臟的正常血液流動(dòng)。?平均而言，這種微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時(shí)長(zhǎng)僅需1-3小時(shí)。此外，大多數(shù)患者在術(shù)后1-3天內(nèi)可以出院，術(shù)后患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)降低，再入院也少了，生活質(zhì)量大大改善。???2022年基于最新國(guó)外指南，和我國(guó)的國(guó)情，專家們提出了《經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)的中國(guó)專家共識(shí)》，TEER適應(yīng)證和禁忌證如下：?適應(yīng)證：（1）原發(fā)性MR患者需同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：①M(fèi)R量中重度及以上；②有臨床癥狀，或無(wú)臨床癥狀但左心室射血分?jǐn)?shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收縮末期內(nèi)徑（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手術(shù)高?；驘o(wú)法行外科手術(shù)，且術(shù)前需經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)充分評(píng)估；④預(yù)期壽命>1年；⑤解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。（2）繼發(fā)性MR患者需同時(shí)滿足以下幾點(diǎn)：①中重度及以上MR；②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀［紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級(jí)］；③超聲心動(dòng)圖測(cè)得LVEF為20%~50%，LVESD≤70mm；④肺動(dòng)脈收縮壓≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤預(yù)期壽命>1年［9，20-22］；⑥解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。禁忌證：（1）不能耐受抗凝或抗血小板藥物；（2）存在二尖瓣活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；（3）合并二尖瓣狹窄；（4）夾合區(qū)域存在嚴(yán)重鈣化或明顯增厚等解剖結(jié)構(gòu)不適合行TEER；（5）存在心腔內(nèi)血栓。我們團(tuán)隊(duì)會(huì)通過詳細(xì)的進(jìn)行術(shù)前評(píng)估來(lái)制定手術(shù)方案。超聲心動(dòng)圖是TEER術(shù)前影像學(xué)評(píng)估的重點(diǎn)，包括經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。?1.TEER術(shù)后的患者，需要服用抗血小板藥物。如果合并心房顫動(dòng)等需要抗凝治療的疾病，則需要進(jìn)行抗凝治療。2.接受經(jīng)股靜脈TEER治療的患者如無(wú)特殊情況，術(shù)后僅需手術(shù)穿刺傷口所在下肢制動(dòng)24小時(shí)即可下床活動(dòng)，穿刺處傷口一般5天內(nèi)可基本愈合，1周內(nèi)避免浸水。經(jīng)心尖TEER傷口愈合時(shí)間略長(zhǎng)，通常術(shù)后2-3天之后也可以下床?；颊邆谟虾罂梢曰謴?fù)正常體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)強(qiáng)度以不出現(xiàn)明顯胸悶氣促為上限。3.瓣膜夾子的主要材料是鎳鈦合金，不具有磁性，患者可在術(shù)后進(jìn)行核磁共振（強(qiáng)度3.0T及以下）等檢查，乘坐飛機(jī)等交通工具也沒有影響。4.患者飲食情況與手術(shù)效果及心功能情況有關(guān)。對(duì)于心功能仍較差，手術(shù)效果不夠理想的患者，需要限鹽限水（每天小于4g鹽、1000ml水）；對(duì)于心功能仍較好、手術(shù)效果理想者，飲食無(wú)特殊禁忌。5.有些患者術(shù)后仍合并心衰，需要繼續(xù)抗心衰藥物治療。有其他合并癥如高血壓如糖尿病者，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)藥物治療，控制合并癥。6.二尖瓣反流的患者需要在術(shù)后24小時(shí)，出院前，術(shù)后1月，術(shù)后3月，術(shù)后6月，術(shù)后1年，以及以后每半年至1年復(fù)查超聲心動(dòng)圖，觀察瓣膜反流變化情況。7.對(duì)于未達(dá)到手術(shù)干預(yù)指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建議每6-12個(gè)月行心超檢查，監(jiān)測(cè)瓣膜反流變化情況。未行手術(shù)干預(yù)的重度二尖瓣反流患者，應(yīng)避免激烈運(yùn)動(dòng)。8.重度二尖瓣反流患者若延誤治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全或者重度肺動(dòng)脈高壓等，可能喪失手術(shù)治療機(jī)會(huì)，甚至引起猝死，故建議一旦發(fā)現(xiàn)重度二尖瓣反流，應(yīng)盡早就醫(yī)。二尖瓣反流是一種常見的心臟病，早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)改善病情和提高生活質(zhì)量非常重要。對(duì)于嚴(yán)重的二尖瓣反流，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)手術(shù)是一個(gè)有效的治療手段。對(duì)于患者而言，了解疾病狀況，選擇合適的治療方案，是維持健康，延長(zhǎng)生命的關(guān)鍵。若您有這方面疾病困擾，可以到溫附一心臟瓣膜介入中心瓣膜病門診咨詢就診。2020年11月，我院心血管內(nèi)科發(fā)起并聯(lián)合心胸外科、超聲影像科、CCU、ECMO、麻醉科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)成立心臟瓣膜介入團(tuán)隊(duì)，并自主開展了本中心首例經(jīng)股動(dòng)脈TAVR。截止今日，心臟瓣膜中心已陸續(xù)開展TAVR術(shù)100余例，開展了經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)術(shù)式9例，為更多的受瓣膜病困擾的患者帶來(lái)福音。周浩教授醫(yī)學(xué)博士、溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，美國(guó)匹茲堡大學(xué)訪問學(xué)者，日本札幌心血管病中心學(xué)習(xí)，浙江省創(chuàng)新人才培養(yǎng)對(duì)象，浙江省高校中青年學(xué)科帶頭人，溫州名醫(yī)，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)介入心血管病分會(huì)副主委，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)冠脈介入學(xué)組副組長(zhǎng)，浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管分會(huì)委員，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委冠心病介入導(dǎo)師，亞洲心臟病學(xué)會(huì)理事，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心衰專委會(huì)委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專委會(huì)委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)介入委員會(huì)理事，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科專委會(huì)委員，溫州醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)委員、介入學(xué)組委員。陳長(zhǎng)曦主任溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士，中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)青年委員，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心臟瓣膜病學(xué)組成員，溫州市醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)心臟心理醫(yī)學(xué)學(xué)組成員。