二尖瓣關(guān)閉不全

12歲的花季女孩，正是在媽媽懷里撒嬌的年紀，不幸查出二尖瓣重度關(guān)閉不全，而且是修復難度最高的Barlows?。⌒疫\的是她的父母找到了我！今天上午我率領(lǐng)解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心心臟大血管外科微創(chuàng)團隊為她完成了全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣修復，采用多種成形技術(shù)完美地進行了修復，并植入了34mmPhysicII成形環(huán)！手術(shù)通過2.5cm主操作孔完成，術(shù)后食道超聲無反流無壓差，對合高度10mm。術(shù)中未輸血，術(shù)后1小時就清醒，很快就準備脫機拔管！馬上再上手術(shù)臺，為70歲風濕性心臟瓣膜病老先生做全胸腔鏡二尖瓣置換

前兩年，年過六旬的張阿姨經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、乏力、浮腫這些癥狀，去了醫(yī)院才知道自己心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全。經(jīng)過最佳的藥物優(yōu)化治療后，張阿姨還是反反復復因為氣透不過來，晚上躺不下去，多次跑到急診就診。在心臟團隊的多方面討論下，為患者進行了微創(chuàng)的經(jīng)導管二尖瓣鉗夾緣對緣修復術(shù)，患者重獲“心”生，醫(yī)院跑的少了，也能自己干點小活了。二尖瓣反流是我國最常見的心臟瓣膜病，預計有大約750萬患者需要干預治療。（1）重度二尖瓣反流會導致很大的痛苦，典型癥狀為呼吸困難、下肢浮腫、睡眠障礙等。因此，就醫(yī)需求強烈而迫切。二尖瓣反流的治療不及時將嚴重危害患者生命健康，隨著病情惡化逐步發(fā)展為心力衰竭和死亡，>65歲人群中重度二尖瓣反流發(fā)病率高達19.1%，超過2/3的患者由于高齡、并發(fā)癥等危險因素無法手術(shù)治療，5年內(nèi)死亡率高達50%。二尖瓣反流可分為原發(fā)性二尖瓣反流（瓣膜本身結(jié)構(gòu)的病變導致）和繼發(fā)性二尖瓣反流（心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導致）。原發(fā)性二尖瓣反流（DMR），又稱為PMR，常累及二尖瓣葉、瓣環(huán)和腱索，與瓣環(huán)擴張、瓣葉脫垂或腱索斷裂有關(guān)，常見以下幾種情況：（1）二尖瓣脫垂：腱索斷裂或拉長引起瓣葉連枷運動；（2）退行性變：瓣葉及瓣環(huán)鈣化或瓣葉增厚；（3）炎癥性疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎二尖瓣贅生物、穿孔；（4）風濕免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）創(chuàng)傷性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病變（黏液樣變性）導致的二尖瓣反流，主要是表現(xiàn)為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發(fā)連枷樣病變，是最常見的DMR。?常見的有缺血性心肌病、擴張型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣環(huán)擴張（心房顫動、限制性心肌?。┝碛泄δ苄远獍攴戳鳎‵MR）概念，其相當于SMR，主要是瓣葉及腱索結(jié)構(gòu)無病變，由心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導致。DMR和FMR可同時存在，稱為混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴大引起二尖瓣對合不良。由于DMR和FMR的治療方法和預后不同，區(qū)分二者很重要。??輕微或者輕度二尖瓣反流患者無癥狀，沒有不良后果，也無需治療；??中度二尖瓣反流患者通常也無癥狀，但需要隨訪；??重度二尖瓣反流，由于血液在心臟里來回移動而不泵向身體，導致心臟負擔明顯增加，會導致左心擴大、左心衰，血液倒流到左心房進而回到肺部，會導致呼吸困難和肺動脈高壓。重度二尖瓣反流典型的癥狀是活動后胸悶氣促，有些患者還會有心悸（心慌）癥狀，少部分患者還有胸痛癥狀。隨著疾病進展，會出現(xiàn)明顯心衰癥狀，包括靜息下呼吸困難、下肢浮腫，低血壓相關(guān)癥狀（乏力、頭暈、四肢發(fā)冷）。隨后，病情加重，出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至急性肺水腫，最后導致肺動脈高壓，右心衰等。??藥物治療對于原發(fā)性二尖瓣反流，藥物治療只能改善患者的癥狀，不能糾正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延緩需要手術(shù)治療的時機。一般使用利尿劑、擴血管藥等。對于合并有高血壓、心臟擴大者應使用ACEI/ARB/ARNI類藥物。對于繼發(fā)性二尖瓣反流，可以先進行抗心衰治療（藥物治療，心臟再同步化治療糾正傳導阻滯，或者冠脈手術(shù)糾正心肌缺血），部分患者在經(jīng)過上述治療后二尖瓣反流會減少而不需要手術(shù)治療，但過量使用藥物需警惕藥物導致低血壓的風險。??外科手術(shù)治療對于原發(fā)性的二尖瓣反流，外科手術(shù)修復或置換是二尖瓣反流的標準也是目前主流的治療方法。一般來說，如果患者病變適合于修復，則首選修復，其對心功能保護較好，術(shù)后又可免于抗凝治療，但有一定復發(fā)的風險；對于病變不適合于修復、預期遠期復發(fā)率高的患者，可選擇外科人工瓣膜置換術(shù)，以保證手術(shù)長期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和機械瓣。??介入治療外科手術(shù)雖然療效確切，但是具有創(chuàng)傷大、風險高、恢復慢、患者痛苦程度高等缺點。因此，有很多二尖瓣反流患者因為高齡、合并多種疾病、體質(zhì)虛弱無法耐受外科手術(shù)而得不到有效治療。經(jīng)導管微創(chuàng)介入治療采用微創(chuàng)方式，能夠在心臟不停跳情況下，對二尖瓣進行修復或置換，達到治療二尖瓣反流的目的。和外科手術(shù)一樣，二尖瓣介入治療也包括介入修復和置換。目前全世界有數(shù)十種二尖瓣介入治療的技術(shù)在研發(fā)中，其中最成熟的是經(jīng)導管緣對緣修復（TEER）治療。在全世界已經(jīng)使用了15萬例，并受到了國內(nèi)外指南的積極推薦。?截至現(xiàn)在，全球應用MitraClip系統(tǒng)超過15萬例。TEER已被指南推薦作為外科手術(shù)高危的二尖瓣反流患者的重要治療方式。一個小的植入夾子連接到您的二尖瓣，以幫助它更完全地閉合。這有助于恢復通過心臟的正常血液流動。?平均而言，這種微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時長僅需1-3小時。此外，大多數(shù)患者在術(shù)后1-3天內(nèi)可以出院，術(shù)后患者的死亡風險降低，再入院也少了，生活質(zhì)量大大改善。???2022年基于最新國外指南，和我國的國情，專家們提出了《經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術(shù)的中國專家共識》，TEER適應證和禁忌證如下：?適應證：（1）原發(fā)性MR患者需同時滿足以下幾點：①MR量中重度及以上；②有臨床癥狀，或無臨床癥狀但左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收縮末期內(nèi)徑（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手術(shù)高危或無法行外科手術(shù)，且術(shù)前需經(jīng)心臟團隊充分評估；④預期壽命>1年；⑤解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。（2）繼發(fā)性MR患者需同時滿足以下幾點：①中重度及以上MR；②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀［紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級］；③超聲心動圖測得LVEF為20%~50%，LVESD≤70mm；④肺動脈收縮壓≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤預期壽命>1年［9，20-22］；⑥解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。禁忌證：（1）不能耐受抗凝或抗血小板藥物；（2）存在二尖瓣活動性心內(nèi)膜炎；（3）合并二尖瓣狹窄；（4）夾合區(qū)域存在嚴重鈣化或明顯增厚等解剖結(jié)構(gòu)不適合行TEER；（5）存在心腔內(nèi)血栓。我們團隊會通過詳細的進行術(shù)前評估來制定手術(shù)方案。超聲心動圖是TEER術(shù)前影像學評估的重點，包括經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。?1.TEER術(shù)后的患者，需要服用抗血小板藥物。如果合并心房顫動等需要抗凝治療的疾病，則需要進行抗凝治療。2.接受經(jīng)股靜脈TEER治療的患者如無特殊情況，術(shù)后僅需手術(shù)穿刺傷口所在下肢制動24小時即可下床活動，穿刺處傷口一般5天內(nèi)可基本愈合，1周內(nèi)避免浸水。經(jīng)心尖TEER傷口愈合時間略長，通常術(shù)后2-3天之后也可以下床?；颊邆谟虾罂梢曰謴驼ｓw力活動及運動，活動強度以不出現(xiàn)明顯胸悶氣促為上限。3.瓣膜夾子的主要材料是鎳鈦合金，不具有磁性，患者可在術(shù)后進行核磁共振（強度3.0T及以下）等檢查，乘坐飛機等交通工具也沒有影響。4.患者飲食情況與手術(shù)效果及心功能情況有關(guān)。對于心功能仍較差，手術(shù)效果不夠理想的患者，需要限鹽限水（每天小于4g鹽、1000ml水）；對于心功能仍較好、手術(shù)效果理想者，飲食無特殊禁忌。5.有些患者術(shù)后仍合并心衰，需要繼續(xù)抗心衰藥物治療。有其他合并癥如高血壓如糖尿病者，應該進行相應藥物治療，控制合并癥。6.二尖瓣反流的患者需要在術(shù)后24小時，出院前，術(shù)后1月，術(shù)后3月，術(shù)后6月，術(shù)后1年，以及以后每半年至1年復查超聲心動圖，觀察瓣膜反流變化情況。7.對于未達到手術(shù)干預指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建議每6-12個月行心超檢查，監(jiān)測瓣膜反流變化情況。未行手術(shù)干預的重度二尖瓣反流患者，應避免激烈運動。8.重度二尖瓣反流患者若延誤治療時機，出現(xiàn)嚴重心功能不全或者重度肺動脈高壓等，可能喪失手術(shù)治療機會，甚至引起猝死，故建議一旦發(fā)現(xiàn)重度二尖瓣反流，應盡早就醫(yī)。二尖瓣反流是一種常見的心臟病，早期診斷和適當?shù)闹委煂Ω纳撇∏楹吞岣呱钯|(zhì)量非常重要。對于嚴重的二尖瓣反流，經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復手術(shù)是一個有效的治療手段。對于患者而言，了解疾病狀況，選擇合適的治療方案，是維持健康，延長生命的關(guān)鍵。若您有這方面疾病困擾，可以到溫附一心臟瓣膜介入中心瓣膜病門診咨詢就診。2020年11月，我院心血管內(nèi)科發(fā)起并聯(lián)合心胸外科、超聲影像科、CCU、ECMO、麻醉科及護理團隊成立心臟瓣膜介入團隊，并自主開展了本中心首例經(jīng)股動脈TAVR。截止今日，心臟瓣膜中心已陸續(xù)開展TAVR術(shù)100余例，開展了經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術(shù)式9例，為更多的受瓣膜病困擾的患者帶來福音。周浩教授醫(yī)學博士、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，美國匹茲堡大學訪問學者，日本札幌心血管病中心學習，浙江省創(chuàng)新人才培養(yǎng)對象，浙江省高校中青年學科帶頭人，溫州名醫(yī)，浙江省醫(yī)學會介入心血管病分會副主委，浙江省醫(yī)學會心血管病分會冠脈介入學組副組長，浙江省醫(yī)師協(xié)會心血管分會委員，國家衛(wèi)計委冠心病介入導師，亞洲心臟病學會理事，中國醫(yī)師協(xié)會心衰專委會委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會委員，世界中醫(yī)藥學會介入委員會理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專委會委員，溫州醫(yī)學會心血管分會委員、介入學組委員。陳長曦主任溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)學碩士，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專業(yè)委員會青年委員，浙江省醫(yī)學會心血管病學分會心臟瓣膜病學組成員，溫州市醫(yī)學會心身醫(yī)學分會心臟心理醫(yī)學學組成員。