二尖瓣關(guān)閉不全

二尖瓣又稱左房室瓣，位于左心房和左心室之間。二尖瓣由二尖瓣葉、瓣環(huán)、瓣下腱索和乳頭肌等組成，也可統(tǒng)稱為二尖瓣裝置。二尖瓣的任一結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，均可引起二尖瓣的功能障礙，包括狹窄或反流。從病因可分為風(fēng)濕性、退行性、感染性、缺血性等。因此，二尖瓣疾病是最常見(jiàn)的心臟瓣膜病，沒(méi)有“之一”。工欲善其事，必先利其器。想認(rèn)識(shí)二尖瓣疾病，先讓我們一起來(lái)認(rèn)識(shí)二尖瓣的結(jié)構(gòu)。1.?二尖瓣瓣葉二尖瓣從其附著的瓣環(huán)部分到游離緣，可分為三部分：基底部、透明部、粗糙部。基底部附著于二尖瓣環(huán)，高度較小；前瓣葉的基底部無(wú)腱索附著，后瓣葉的基底部心室面有少許小腱索附著。透明部介于基底部和粗糙部之間，呈半透明狀，其心室面無(wú)腱索附著。粗糙部為前、后瓣葉對(duì)合的接觸面，瓣葉關(guān)閉時(shí)在心房面形成嵴狀的瓣葉關(guān)閉線。在心室面有大量腱索附著于粗糙部。前瓣葉的粗糙部占瓣葉高度的1/3，后瓣葉的粗糙部占1/2，前、后瓣葉粗糙部對(duì)合的面積約占瓣葉總面積的20%-40%，因此當(dāng)二尖瓣環(huán)輕度擴(kuò)張時(shí)，可以無(wú)明顯的二尖瓣反流。二尖瓣瓣葉由前瓣葉（大瓣）和后瓣葉（小瓣）組成，前瓣葉和后瓣葉的分界并不是特別明顯，它們連為一體，基底部附在瓣環(huán)上，游離緣有多個(gè)深淺不一的切跡，其中兩個(gè)深的切跡稱為前外側(cè)交界和后內(nèi)側(cè)交界，將瓣葉分為前、后瓣葉。前瓣葉的面積約為后瓣葉面積的兩倍，形態(tài)學(xué)上前瓣葉呈幕狀，后瓣葉一般呈長(zhǎng)條狀。后瓣葉一般由2個(gè)較小的切跡分為三部分：前交界扇葉、中間扇葉、后交界扇葉。中間扇葉一般較大。二尖瓣前、后瓣葉完全開(kāi)放時(shí)的瓣口面積較二尖瓣環(huán)面積小，二者的比例為1:1.5―2.2，前者稱為有效瓣口，后者稱為潛在瓣口。二尖瓣狹窄時(shí)，有效瓣口面積明顯縮小。二尖瓣的前瓣葉將左心室分為流入道和流出道，前瓣葉和瓣環(huán)與主動(dòng)脈瓣左、無(wú)瓣環(huán)相連續(xù)，“主動(dòng)脈-心室膜”即指主動(dòng)脈左冠狀瓣葉、無(wú)冠狀瓣葉及其瓣環(huán)和二尖瓣前瓣所組成的一個(gè)整體。2.二尖瓣環(huán)二尖瓣環(huán)是位于左房和左心室心肌間的纖維結(jié)締組織，提供心房肌和心室肌的起點(diǎn)。前外側(cè)交界和后內(nèi)側(cè)交界將二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)和后瓣環(huán)的長(zhǎng)度比例關(guān)系約為1:2，在瓣膜修復(fù)外科中，該比例關(guān)系具有重要意義。前瓣環(huán)為前瓣葉的附著部，占整個(gè)瓣環(huán)周徑的1/3，有人認(rèn)為前瓣環(huán)是左、右纖維三角和主動(dòng)脈瓣環(huán)的共同延續(xù)部分，并沒(méi)有真正解剖上的前瓣環(huán)。前瓣環(huán)位于左、右纖維三角之間，在心動(dòng)周期中其形態(tài)和長(zhǎng)度無(wú)明顯變化，是二尖瓣環(huán)比較固定的一部分。該特性在瓣膜修復(fù)外科中具有重要意義。后瓣環(huán)為后瓣葉的附著部，占整個(gè)瓣環(huán)周徑的2/3。與前瓣環(huán)相比，后瓣環(huán)的伸展性較大，在心動(dòng)周期中其形態(tài)和長(zhǎng)度變化明顯，二尖瓣關(guān)閉不全主要特點(diǎn)是后瓣環(huán)的擴(kuò)張，因而環(huán)縮后瓣環(huán)就能取得較好的效果，而且軟環(huán)較硬環(huán)更符合生理，有利于左心功能的恢復(fù)，效果更好。3.腱索腱索是連接于瓣葉粗糙部和乳頭肌之間的條索狀膠原纖維組織，表面有完整的心內(nèi)膜覆蓋。前瓣葉的中央部一般無(wú)腱索相連，兩側(cè)有大量腱索連接，其中有兩個(gè)粗大的腱索稱為支柱腱索，直接起源于前、后乳頭肌的頂端，任何一根斷裂均會(huì)造成嚴(yán)重的二尖瓣反流。后瓣葉有大量的腱索相連，前交界扇葉和后交界扇葉有較多發(fā)自乳頭肌的較為粗大的腱索，任何一根斷裂均可引起二尖瓣后葉脫垂至左房，造成二尖瓣關(guān)閉不全。后瓣葉有很多直接發(fā)自左室后壁的小腱索，連接于三個(gè)扇葉，中間扇葉連接的都是發(fā)自左室后壁的小腱索。一根小腱索斷裂并不會(huì)造成后葉的明顯脫垂，多根小腱索斷裂可造成后葉明顯脫垂，出現(xiàn)二尖瓣明顯反流。腱索按起源部分的不同一般分為三級(jí)，直接起源于乳頭肌的腱索稱為一級(jí)腱索，較為粗大；一級(jí)腱索的分支稱為二級(jí)腱索；二級(jí)腱索的分支稱為三級(jí)腱索。一級(jí)腱索斷裂或延長(zhǎng)會(huì)造成二尖瓣明顯脫垂、瓣膜重度反流；二級(jí)腱索斷裂可致瓣膜輕度脫垂、輕度關(guān)閉不全；三級(jí)腱索斷裂一般不造成明顯影響。4.乳頭肌左心室乳頭肌分為兩組：前外側(cè)組和后內(nèi)側(cè)組，也成前、后乳頭肌。前乳頭肌起始于左室前、側(cè)壁中下1/3處，多為單一乳頭??；后乳頭肌起始于室間隔與左室后壁交界處，多數(shù)為多頭。前、后乳頭肌的腱索分布于前、后瓣葉的各一半。前乳頭肌接受左冠狀動(dòng)脈對(duì)角支、鈍緣支的血液供應(yīng)；后乳頭肌接受左冠狀動(dòng)脈鈍緣支和右冠狀動(dòng)脈后降支、左室后支的血液供應(yīng)。