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2023年05月23日
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田白羽副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 如果把心臟比作一個(gè)房子，那么這座房子的結(jié)構(gòu)就是兩室兩廳。他們分別稱為左心房，左心室；右心房，右心室。左右各不相通，分別通過肺部的血管和全身的血管相聯(lián)通。房間的墻壁，就是心臟的肌肉；房間里的水管，就是心臟的冠脈；房間里的電路，就是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)；而房間里的門，就是心臟的瓣膜。心臟內(nèi)有四個(gè)瓣膜，分別是二尖瓣，主動(dòng)脈瓣，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。正常情況下，這些瓣膜起到單向閥門的作用：瓣膜打開，血液從一側(cè)通過瓣膜流入另一側(cè)之后；瓣膜關(guān)閉，阻止血液流回。二尖瓣這扇閥門，不論在心臟的結(jié)構(gòu)和功能方面都起到重要的作用。所以我們來談一談二尖瓣。嚴(yán)格上來講，二尖瓣的結(jié)構(gòu)不僅僅是兩個(gè)瓣葉構(gòu)成的閥門，它包含二尖瓣纖維環(huán)，二尖瓣葉，牽拉瓣葉的腱索以及固定在心室肌肉上的乳頭肌。這些結(jié)構(gòu)我們統(tǒng)稱為二尖瓣裝置。其中任何一個(gè)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)病變，都會(huì)影響到二尖瓣這個(gè)閥門的功能。同時(shí)，由于二尖瓣的這些結(jié)構(gòu)與心室相連接，因此在穩(wěn)定心室結(jié)構(gòu)以及功能方面亦起到重要作用。左下角為二尖瓣（上圖心臟舒張充血，下圖心臟收縮射血）二尖瓣的單向閥門功能（上圖心臟舒張充血，下圖心臟收縮射血）引起二尖瓣病變的原因引起二尖瓣病變的原因有很多，在我國(guó)常見原因?yàn)?.退行性變：因年齡增長(zhǎng)，二尖瓣纖維結(jié)構(gòu)退化引起，出現(xiàn)瓣環(huán)擴(kuò)張，腱索延長(zhǎng)或斷裂2.風(fēng)濕性病變：鏈球菌感染后引起風(fēng)濕熱導(dǎo)致，引起瓣葉增厚融合，瓣口縮小，腱索短縮，乳頭肌融合3.功能性病變：瓣膜自身沒有病變，由其他原因引起，比如房顫引起的二尖瓣關(guān)閉不全，擴(kuò)張性心肌病引起的二尖瓣關(guān)閉不全，冠心病心梗后乳頭肌功能障礙引起二尖瓣關(guān)閉不全4.心內(nèi)膜炎：細(xì)菌感染造成瓣葉穿孔，或腱索斷裂5.外傷法國(guó)心外科醫(yī)生Carpentier對(duì)二尖瓣病變進(jìn)行了分類，將二尖瓣病變分為3型I型：瓣膜失功，但瓣葉運(yùn)動(dòng)正常。這類多屬于功能性病變，各種原因引起的瓣環(huán)擴(kuò)大造成II型：瓣葉脫垂。退行性變常會(huì)出現(xiàn)瓣葉脫垂IIIa型：瓣葉開放受限制。最常見的原因就是風(fēng)濕性病變IIIb型：瓣葉關(guān)閉受限制。心梗后引起的二尖瓣關(guān)閉不全屬于此類型二尖瓣返流的危害正常情況下，血流在左心系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)方向應(yīng)該是：左心房→（通過二尖瓣）→左心室→（主動(dòng)脈瓣）→主動(dòng)脈進(jìn)入體循環(huán)。當(dāng)二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，正常的血流方向就會(huì)出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)，部分血液會(huì)：左心房←（通過二尖瓣）←左心室。我們稱之為二尖瓣返流。返流的程度，我們通過超聲心動(dòng)檢查可以進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)返流的多少，可將程度可分為輕度，中度，重度（甚至極重度）。正常血流二尖瓣返流超聲心動(dòng)二尖瓣返流（淺藍(lán)色范圍）心腔內(nèi)正常順序的血流保證了心臟功能的運(yùn)轉(zhuǎn)。當(dāng)中度以上的返流出現(xiàn)時(shí)，由于血液的湍流以及心腔內(nèi)血容量的變化，就會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生一定的損傷。左心房除了接收正常循環(huán)進(jìn)來的血液外，還要容納左心室返流回來的額外血液。久而久之，左心房為了適應(yīng)增多的容量，心房會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大。同時(shí)，左心室也會(huì)接收更多的心房流入的血液，因此左心室也會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)大。這些擴(kuò)大雖然是宏觀上表現(xiàn)，但實(shí)際上在細(xì)胞水平上看，心肌細(xì)胞已出現(xiàn)了變化。如果把心肌比作松緊帶的話，大家都知道，松緊帶在一定的范圍內(nèi)拉伸放松，彈性會(huì)非常好；但當(dāng)它被長(zhǎng)時(shí)間拉長(zhǎng)后，彈性就會(huì)下降。同理，心臟運(yùn)動(dòng)在正常范圍內(nèi)收縮，舒張，心臟的射血功能是正常的；但當(dāng)心臟擴(kuò)大后，心肌長(zhǎng)時(shí)間被拉伸，心臟功能就會(huì)收到影響，久而久之，射血分?jǐn)?shù)就會(huì)下降。射血分?jǐn)?shù)（EF）是作為衡量心臟功能的一項(xiàng)指標(biāo)之一。正常情況下，EF值的正常低限為55%。當(dāng)EF至低于50%時(shí)，說明心臟功能已出現(xiàn)比較嚴(yán)重的問題了?？墒牵瑢?duì)于二尖瓣關(guān)閉不全的患者而言，EF值的測(cè)量并不準(zhǔn)確。由于EF是通過超聲測(cè)量后計(jì)算機(jī)測(cè)算出來的，由于其中的算法限制，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全患者的EF值實(shí)際是被高估的。比如，某重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，超聲報(bào)告EF值為55%，但實(shí)際上，他的心功能可能只有不足50%。值得一提的是，不是所有二尖瓣關(guān)閉不全的患者都有胸悶、氣短的癥狀。甚至有些重度、極重度關(guān)閉不全的患者也不會(huì)有癥狀。這是由于心臟本身有很好的代償功能，適應(yīng)心臟內(nèi)血容量的變化。因此，癥狀并不是二尖瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)不應(yīng)該手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)！心房擴(kuò)大后，心房肌肉重構(gòu)，心房?jī)?nèi)的傳導(dǎo)系統(tǒng)就會(huì)出現(xiàn)異常信號(hào)，從而引發(fā)心房纖顫（房顫）的發(fā)生。一方面，房顫會(huì)加重?fù)p傷二尖瓣的功能；另一方面，二尖瓣返流會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)房顫。二者形成一個(gè)惡性循環(huán)，從而對(duì)心臟功能造成更近一步損害。而房顫本身也對(duì)患者存在很大危害，除了損傷心功能外，最嚴(yán)重的還是因?yàn)樾姆坎灰?guī)律收縮，造成心房?jī)?nèi)血液不規(guī)則流動(dòng)，血流速度下降而容易出現(xiàn)血栓。血栓從心臟內(nèi)脫落，進(jìn)入血管，可能造成腦卒中，腦梗塞，以及外周、內(nèi)臟動(dòng)脈血管栓塞表現(xiàn)，如腸壞死，肢端缺血壞死等。左心長(zhǎng)時(shí)間受累亦會(huì)通過肺循環(huán)影響到右心系統(tǒng)。造成三尖瓣的關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓等。二尖瓣關(guān)閉不全的治療治療方法二尖瓣關(guān)閉不全的治療可分為保守治療以及手術(shù)治療1.藥物保守治療主要以利尿，強(qiáng)心為主。但是，這種治療也僅僅是治標(biāo)不治本。通過這種治療，二尖瓣返流程度可能會(huì)有緩解，癥狀可能會(huì)有改善，但病因依然在那里，脫垂的位置還是在脫垂，斷裂的腱索依然還是斷裂的，等等。這些原因，不會(huì)因?yàn)槌运幎患m正。就好比房子門壞了，刷刷油漆是改善不了這門的功能的。2.手術(shù)治療因此，這類疾病是很明確的外科疾病。通過開刀才能糾正。那么，怎么糾正？二尖瓣手術(shù)發(fā)展至今，從瓣膜修復(fù)發(fā)展到瓣膜置換再回歸到瓣膜修復(fù)的理念，歷經(jīng)了近百年。早期修復(fù)是因?yàn)楦鞣矫婕夹g(shù)條件不允許，只能簡(jiǎn)單地修整；隨著技術(shù)發(fā)展，人工瓣膜問世，量產(chǎn)應(yīng)用于臨床；后隨著醫(yī)學(xué)生物科學(xué)的進(jìn)步，對(duì)于二尖瓣的解剖和功能有了更深刻的理解后，修復(fù)技術(shù)有了質(zhì)的突破。人工瓣膜置換——把病變的瓣膜減掉！切掉！剌掉！片掉！總之就是破壞掉之后，把一個(gè)本部屬于患者自體的東西，通過縫合在二尖瓣的位置，起到單向閥門的作用，從而保證心腔內(nèi)血流的正常流動(dòng)。但由于二尖瓣與心腔結(jié)構(gòu)有密切的聯(lián)系，這種破壞切斷了瓣膜與心腔的連接，因此對(duì)心功能會(huì)逐漸產(chǎn)生影響。簡(jiǎn)單講，正常情況下，左心室腔類似圓錐形，這種結(jié)構(gòu)需心腔內(nèi)各個(gè)結(jié)構(gòu)相互作用而維持；但當(dāng)二尖瓣被去除，心腔內(nèi)正常結(jié)構(gòu)被破壞，心腔逐漸向球形發(fā)展。這就屬于心肌重構(gòu)。除此之外，不論機(jī)械瓣也好，生物瓣也罷，均有瓣膜自身的問題，抗凝、血栓以及瓣膜耐久性等等。目前還沒有一種人工瓣膜能夠徹底解決所有這些問題。離體二尖瓣標(biāo)本機(jī)械瓣生物瓣瓣膜修復(fù)——瓣膜修復(fù)最大的優(yōu)勢(shì)，不僅是解決了瓣膜功能障礙，更重要的是維護(hù)了心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)的完整性，從而降低了心肌重構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者遠(yuǎn)期的心功能有了更多的維護(hù)。所以對(duì)于二尖瓣病變而言，能修復(fù)還是別換了...修復(fù)后的二尖瓣過去，二尖瓣修復(fù)技術(shù)在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家迅速發(fā)展時(shí)，我國(guó)還在大興瓣膜置換手術(shù)。但隨著我國(guó)醫(yī)學(xué)水平的快速發(fā)展，二尖瓣修復(fù)技術(shù)在國(guó)內(nèi)逐步開展，但修復(fù)比例仍不及歐美等國(guó)。安貞醫(yī)院心外九病房目前對(duì)于各類二尖瓣病變，修復(fù)比例已達(dá)到80%！退行性變的二尖瓣病變修復(fù)比例幾乎可以達(dá)到99%！而風(fēng)濕性二尖瓣病變，這種被世界公認(rèn)為不能修復(fù)的病變類型，在本中心的修復(fù)比例亦能達(dá)到75%，成為亞洲最大的風(fēng)濕治療組。Q＆A1.輕度二尖瓣返流，用治嗎？往往輕度的二尖瓣返流不會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)的改變，這種時(shí)候就不需要干預(yù)。但如果心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)改變，比如心臟擴(kuò)大，或者合并有主動(dòng)脈瓣的病變時(shí)，就需要具體原因具體分析了。2.什么程度的二尖瓣返流需要手術(shù)？一般來說，只要是重度以上二尖瓣關(guān)閉不全，不論癥狀有無，基本都需要手術(shù)干預(yù)了。合并房顫也是外科干預(yù)的強(qiáng)烈指征。對(duì)于中度的二尖瓣關(guān)閉不全，如果你找的外科團(tuán)隊(duì)認(rèn)為修復(fù)把握很大，那么就盡早治療；如果換瓣就再等一等。3.二尖瓣狹窄是什么？怎么辦？二尖瓣瓣口打開受限到達(dá)一定程度就是狹窄。在我國(guó)，這種多數(shù)都是風(fēng)濕引起的。正常的二尖瓣瓣口面積為4-6cm2，最新的瓣膜指南認(rèn)為瓣口面積（MVOA）＜1.5cm2即屬于重度狹窄，＜1.0cm2即為極重度狹窄。跟關(guān)閉不全一樣，也屬于外科疾病，開刀才能治。但這類瓣膜可修復(fù)的比例要明顯低于退行性變的瓣膜病變。2022年07月02日1156
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胡佳主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 專家簡(jiǎn)介：胡佳，博士，教授，博士生導(dǎo)師，華西醫(yī)院心臟大血管外科副主任。主要從事心臟大血管外科臨床醫(yī)療工作，診治各類復(fù)雜重癥成人心臟外科疾病經(jīng)驗(yàn)較為豐富，并致力于新技術(shù)的探索和實(shí)施，在心臟瓣膜外科，房顫外科治療和冠心病外科治療方面頗有建樹，擅長(zhǎng)微創(chuàng)胸腔鏡瓣膜手術(shù)。錢老今年76歲，最近時(shí)常感覺心慌、氣短、咳嗽，前往醫(yī)院檢查，動(dòng)態(tài)超聲顯示：二尖瓣后葉腱索斷裂、脫垂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全，重度返流。由于患者合并高血壓、糖尿病等多種慢性病，身體條件差，不適合進(jìn)行傳統(tǒng)的外科開胸手術(shù)，醫(yī)生決定行微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)。該手術(shù)通過股靜脈穿刺進(jìn)入體內(nèi)，在超聲和血管造影下將導(dǎo)管送入左心房，將二尖瓣前、后葉的邊緣通過夾合器夾在一起，形成雙孔結(jié)構(gòu)即緣對(duì)緣修復(fù)，從而治療二尖瓣關(guān)閉不全。據(jù)專家介紹，目前，對(duì)于中重度二尖瓣返流，心臟外科手術(shù)仍是主流的治療方式，但相當(dāng)一部分的二尖瓣反流患者因?yàn)樾墓δ艿拖?、合并癥多、高齡等因素不適合外科手術(shù)而得不到有效治療。隨著近年來心臟導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高齡二尖瓣返流患者接受了導(dǎo)管介入治療，并取得了令人滿意的效果。相較于傳統(tǒng)心外科開胸手術(shù)，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)手術(shù)具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，避免體外循環(huán)和心臟停跳風(fēng)險(xiǎn)，給高齡高風(fēng)險(xiǎn)的重癥二尖瓣返流患者帶來了福音。拓展閱讀：什么是二尖瓣關(guān)閉不全？心臟有兩個(gè)心房（左、右心房）和兩個(gè)心室（左、右心室），在左心房和左心室之間有個(gè)門，這個(gè)門就是二尖瓣。二尖瓣關(guān)閉不全是最常見的心瓣膜病，即在心臟收縮時(shí)心臟二尖瓣關(guān)閉不嚴(yán)，使得血液從左心室反向流入左心房。隨著老齡化加劇，很多人因瓣膜老化而產(chǎn)生二尖瓣關(guān)閉不全。二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌四部分，其中任何一個(gè)或多個(gè)部分發(fā)生結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苁д{(diào)，均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。一般輕度的二尖瓣返流，可以沒有任何表現(xiàn)，但是如果這種二尖瓣返流還會(huì)繼續(xù)加重，那么就可能會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、疲乏無力、活動(dòng)耐力下降、夜間不能平臥等表現(xiàn)。2021年05月15日4264
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 「簡(jiǎn)介」“二尖瓣返流”知多少二尖瓣是位于左心房和左心室之間的閘門，當(dāng)閘門不能關(guān)嚴(yán)實(shí)時(shí)，就會(huì)有部分血流從左心室返流回左心房就叫二尖瓣返流。中重度二尖瓣返流(MR3+)可導(dǎo)致咳嗽、呼吸困難、心跳過快等癥狀，會(huì)增加患者心衰、心律不齊、中風(fēng)甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心潘湘斌「原因」二尖瓣返流一種是退行性病變，就是我們的二尖瓣老化了，例如二尖瓣鈣化。另一種是繼發(fā)性疾病例如 風(fēng)心病，心肌病，冠心病或者外傷等造成缺血，心臟結(jié)構(gòu)改變從而導(dǎo)致功能異常。 「流行病學(xué)特點(diǎn)」二尖瓣返流發(fā)病率在中國(guó)二尖瓣返流發(fā)病率占27%， 占瓣膜疾病發(fā)病率的首位。死亡率如果不進(jìn)行治療，重癥二尖瓣返流的1年死亡率高達(dá)57%。發(fā)病特點(diǎn)退行性病變居多，其次是缺血性，非缺血性病變。「癥狀&表現(xiàn)」二尖瓣返流輕度返流患者：可無癥狀及表現(xiàn)中度返流患者：氣短，胸悶，胸痛，運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)后引起的呼吸困難，休息后可緩解重度返流患者：伴有休息時(shí)呼吸困難，咳粉紅色泡沫，睡覺時(shí)，不能平躺。四肢水腫[危害] 二尖瓣返流肺水腫肺淤血肺動(dòng)脈高壓心律失常左心房肥大心衰臨床診斷方法：心電圖：檢查心臟是不是跳的節(jié)律正常，有規(guī)則。心肌有無缺血等表現(xiàn)。胸片：檢查心臟的大小，肺部情況。超聲檢查：檢查心臟的結(jié)構(gòu)，血流的速度，返流的大小。二尖瓣返流治療微量，輕度返流患者無臨床癥狀可以不用治療或在醫(yī)生的建議下口服藥物治療中，重度患者，目前外科手術(shù)是治療嚴(yán)重二尖瓣返流的標(biāo)準(zhǔn)方法，但70歲以上高齡患者中一半以上拒絕手術(shù)治療，主要原因是開胸手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。微創(chuàng)介入治療在治療二尖瓣返流上發(fā)展迅速。經(jīng)導(dǎo)管微創(chuàng)介入修復(fù)置換治療成為眾多患者的選擇，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，為患者提供了更多的治療機(jī)會(huì)。2021年01月31日1752
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韓躍虎副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 “顧教授，救救我的孩子！”近日，西京醫(yī)院心血管外科顧春虎副教授的診室，來了一位媽媽心急如焚地哭訴著?！拔业暮⒆右恢卑l(fā)燒，呼吸困難，情況很不穩(wěn)定，又檢查出有心臟病，二尖瓣有問題，要立即做手術(shù)換瓣，您救救我的孩子吧?！? 經(jīng)顧春虎詢問得知，孩子十幾天前去游樂場(chǎng)玩蹦床，劇烈運(yùn)動(dòng)之后感覺很不舒服，面色蒼白、直冒冷汗，當(dāng)天晚上送到醫(yī)院治療。住院期間，孩子持續(xù)高燒，懷疑有感染的可能，經(jīng)過一系列的抗感染治療，依然沒有好轉(zhuǎn)。最后經(jīng)過全面檢查，心臟彩超提示，孩子的心臟二尖瓣前葉脫垂并關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓、二尖瓣大量返流。 此時(shí)，距離發(fā)病已有10多天，患兒還是呼吸困難，持續(xù)高熱，心功能極差。顧春虎立即聯(lián)系醫(yī)院開通綠色通道，將患兒收入心血管外科監(jiān)護(hù)室。當(dāng)晚，患兒呼吸困難，出現(xiàn)了明顯心衰癥狀，情況十分緊急。值班醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，給予強(qiáng)心、利尿?qū)ΠY治療。由于患兒只有三歲，年齡小、發(fā)育差、病情重，隨時(shí)可能有生命危險(xiǎn)，必須立即手術(shù)治療。但因發(fā)病時(shí)間久，心臟功能極差，綜合各方面因素考慮，劉金成主任、顧春虎副教授、朱海龍副教授、韓躍虎副教授、段樂醫(yī)師等迅速展開討論，決定緊急為患兒實(shí)施全麻體外循環(huán)下行二尖瓣置換術(shù)。常規(guī)嬰幼兒二尖瓣置換術(shù)大多采用較小的21#人工機(jī)械瓣膜，但隨著嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育，過小的瓣膜會(huì)造成開口面積相對(duì)狹窄，需再次行手術(shù)置換較大型號(hào)人工機(jī)械瓣膜。為減少患兒再次或多次換瓣的可能，考慮到患兒的特殊情況，醫(yī)生們決定選擇25#機(jī)械瓣膜，25#機(jī)械瓣膜一般適用于普通的成年女性，是大型號(hào)的機(jī)械瓣膜，可以避免隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育再次或多次換瓣的問題。顧春虎副教授團(tuán)隊(duì)巧施妙手，緊急手術(shù)切除二尖瓣，成功為患兒置換25#進(jìn)口雙葉機(jī)械瓣。術(shù)后當(dāng)日，患兒順利脫離呼吸機(jī)。一周后，復(fù)查恢復(fù)良好，康復(fù)出院。 韓躍虎副教授提示家長(zhǎng)，若孩子玩耍中出現(xiàn)胸悶、氣短、多汗、面色蒼白等表現(xiàn)，需考慮心臟等重要器官受到損傷；如發(fā)現(xiàn)身體極度不適，切莫耽誤，請(qǐng)盡早去醫(yī)院檢查。2021年01月31日1077
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王首正副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 二尖瓣關(guān)閉不全是最常見的瓣膜疾病，在75歲以上人群中發(fā)病率超過10%，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全將引起左室擴(kuò)大、心臟功能下降，危害健康。二尖瓣關(guān)閉不全的標(biāo)準(zhǔn)治療是外科手術(shù)進(jìn)行瓣膜修復(fù)或置換。但是傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，很多高齡或者身體狀況差的患者無法耐受外科手術(shù)。近年來，多種二尖瓣微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，特別是為外科高?；颊邘砹酥委煹南Ｍ?，一些臨床研究顯示了其滿意的治療效果。很多二尖瓣關(guān)閉不全的患者都關(guān)心自己是否能夠進(jìn)行微創(chuàng)治療，在此就二尖瓣關(guān)閉不全及其治療作一簡(jiǎn)單介紹，希望對(duì)廣大患者有所幫助。 1. 二尖瓣關(guān)閉不全是什么？ 二尖瓣是位于左心房和左心室之間的閥門，二尖瓣開放時(shí)血流從左心房流向左心室，二尖瓣關(guān)閉時(shí)防止血流從左心室返流回左心房。顧名思義，二尖瓣關(guān)閉不全就是指心臟收縮時(shí)，二尖瓣閉合不嚴(yán)，使得左心室的血流再次返回到左心房中。二尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致一部分血流無法從主動(dòng)脈射出而一直往返于左心房和左心室中，增加心臟負(fù)荷，長(zhǎng)久以來將引起心臟擴(kuò)大和心臟功能下降。 2. 二尖瓣關(guān)閉不全的病因有哪些？ 常見的二尖瓣關(guān)閉不全的病因包括，缺血性心臟病引起的缺血性二尖瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張型心肌?。ㄍǔ１环Q為功能性二尖瓣返流，缺血性二尖瓣關(guān)閉不全也被認(rèn)為是功能性二尖瓣返流的特殊類型）、黏液性退行性變（通暢被稱為退行性二尖瓣返流、常見的描述有二尖瓣脫垂、二尖瓣葉松軟冗長(zhǎng)）、風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、先天性畸形、心內(nèi)膜纖維化、心肌炎。事實(shí)上，二尖瓣正常的關(guān)閉依賴于二尖瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌、左心房以及左心室之間的協(xié)同作用。因此，上述這些結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常均可以引起二尖瓣關(guān)閉不全。 3. 二尖瓣關(guān)閉不全有哪些癥狀？ 輕中度二尖瓣關(guān)閉不全的患者由于左心室對(duì)負(fù)荷升高的適應(yīng)而長(zhǎng)期無明顯的臨床癥狀。但隨著病程進(jìn)展，患者可能逐漸出現(xiàn)體力下降、易疲勞、心悸、活動(dòng)后呼吸困難等。 4. 目前二尖瓣關(guān)閉不全的微創(chuàng)治療主要有哪些？ 二尖瓣關(guān)閉不全的微創(chuàng)治療主要分為微創(chuàng)修復(fù)和微創(chuàng)置換。微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)主要有二尖瓣鉗夾、人工腱索植入、瓣環(huán)成型等。 二尖瓣鉗夾的原理是將二尖瓣前后葉的中部鉗夾在一起，模擬外科緣對(duì)緣修復(fù)技術(shù)，主要代表產(chǎn)品是MitraClip系統(tǒng)，此系統(tǒng)是經(jīng)股靜脈路徑完成修復(fù)，已在歐美國(guó)家完成了大量臨床研究，證實(shí)了其在外科高危退行性二尖瓣關(guān)閉不全的患者中良好的有效性和安全性。2020年改器械已經(jīng)在中國(guó)大陸上市，2021年1月我團(tuán)隊(duì)已經(jīng)完成了國(guó)內(nèi)上市后第一例臨床應(yīng)用。2018發(fā)表在新英格蘭雜志的COAPT研究結(jié)果表明利用MitralClip系統(tǒng)治療合并有心衰的功能性二尖瓣返流，與藥物治療相比可降低死亡率和住院率。另外，我國(guó)研制的ValveClamp系統(tǒng)也已經(jīng)完成了初步的臨床研究，該系統(tǒng)采用經(jīng)心尖路徑，具有瓣膜補(bǔ)貨空間大，易于操作等優(yōu)點(diǎn)。 人工腱索植入是將通過微創(chuàng)的方法（經(jīng)心尖）人工腱索一端連于脫垂的二尖瓣上，一端連于左室心肌，將脫垂的瓣葉拉回到正常的位置上。主要代表產(chǎn)品有國(guó)外的NeoChord系統(tǒng)、Harpoon系統(tǒng)和我國(guó)自行研制的MitralStitch系統(tǒng)。NeoChord是目前臨床使用最多的人工腱索植入系統(tǒng)。我國(guó)自行研制的MitralStitch系統(tǒng)，其瓣膜錨定方式較Neochord、Harpoon系統(tǒng)更加牢固，并且設(shè)計(jì)有定位裝置，術(shù)中夾持瓣葉更容易；另外MitralStitch系統(tǒng)可完成人工腱索植入、緣對(duì)緣修復(fù)兩種修復(fù)方式，可用于治療退行性和功能性二尖瓣返流，目前初步臨床試驗(yàn)已完成，即將進(jìn)行更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。 瓣環(huán)成型是通過微創(chuàng)的方法縮小二尖瓣瓣環(huán)。代表產(chǎn)品有Cardioband、ARTO、Amend、Millipede系統(tǒng)等，這些器械經(jīng)過股靜脈或經(jīng)心尖，使用不同方法縮小二尖瓣瓣環(huán)，以達(dá)到改善二尖瓣關(guān)閉不全的效果。這類方法目前用于治療功能性二尖瓣返流的患者。 5. 那種治療方式更合適？ 很多患者都會(huì)問自己能不能做微創(chuàng)治療，或者哪種治療更合適。傳統(tǒng)的外科修復(fù)或瓣膜置換手術(shù)療效確切，微創(chuàng)技術(shù)創(chuàng)傷小，但缺乏長(zhǎng)期的臨床證據(jù)，但微創(chuàng)技術(shù)對(duì)于外科手術(shù)高?；蚪苫颊叨钥赡苁莾H有的治療方式。至于哪種治療更加適合，則需要進(jìn)行全面的檢查和評(píng)估。例如對(duì)于二尖瓣脫垂，脫垂瓣葉位置、脫垂瓣葉的范圍大小，都將影響治療方式的選擇。 本文版權(quán)歸潘湘斌團(tuán)隊(duì)所有2021年01月17日2517
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陳新忠主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心臟大血管外科 心臟瓣膜在心臟血液循環(huán)活動(dòng)中具有十分關(guān)鍵作用。若心臟瓣膜出現(xiàn)關(guān)閉不全的話，會(huì)使血液又返流回心房或心室，導(dǎo)致該心房和心室負(fù)擔(dān)過重而擴(kuò)大。 一、心臟瓣膜關(guān)閉不全的分類 1、三尖瓣關(guān)閉不全：血液無法正常的進(jìn)行流動(dòng)，右心室在收縮或擴(kuò)張時(shí)，其血液又回流于右心房，導(dǎo)致右心房擴(kuò)大。 2、二尖瓣關(guān)閉不全：血液無法正常的進(jìn)行經(jīng)左室流向主動(dòng)脈，當(dāng)左心室在收縮或擴(kuò)張時(shí)，其血液又回流于左心房，導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。 二、心臟瓣膜關(guān)閉不全的癥狀 1、感到身體疲乏、無力，且在進(jìn)行了一些體育活動(dòng)或勞力活動(dòng)后，就會(huì)感到胸悶、氣短的呼吸道反應(yīng)。 2、心尖區(qū)或是胸骨下方出現(xiàn)收縮期雜音，當(dāng)呼吸時(shí)雜音會(huì)有增強(qiáng)的現(xiàn)象，其現(xiàn)象通常通過聽診器觀察。 3、晚期會(huì)出現(xiàn)體循環(huán)淤血，肝臟受到壓迫導(dǎo)致腫大。 4、嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)四肢或是下肢出現(xiàn)水腫的現(xiàn)象，后出現(xiàn)嚴(yán)重心衰，常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽，咳出的痰帶粉紅色或血色等。 三、心臟瓣膜關(guān)閉不全的治療 1、若只是出現(xiàn)輕度的瓣膜關(guān)閉不全，可暫時(shí)不進(jìn)行治療。因?yàn)楫?dāng)反流再次出現(xiàn)的時(shí)候，瓣膜就會(huì)閉合起來防止血液再次回流。所以，只需采取定期回診觀察的方式。 2、較重度的關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致心房的負(fù)擔(dān)過重，繼而導(dǎo)致心房擴(kuò)大，這個(gè)時(shí)候就要進(jìn)行手術(shù)治療。 3、若是二尖瓣松弛導(dǎo)致脫垂，可采用瓣膜修復(fù)術(shù)，其操作主要是對(duì)天然的瓣膜進(jìn)行修復(fù)，恢復(fù)到不影響使用的狀態(tài)。 4、若是瓣膜病變過于嚴(yán)重，就要采用人工瓣膜置換時(shí)，其操作主要是置入人工機(jī)械瓣膜，來恢復(fù)瓣膜的功能。2019年12月22日6601
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于浩主治醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 什么是二尖瓣關(guān)閉不全？ 二尖瓣，位于左心房和左心室之間，功能上如同兩個(gè)房子之間的門，起到單向閥門的作用，保證血液從心房到心室單向流動(dòng)。心室舒張，血液自心房流入心室；心室收縮，二尖瓣關(guān)閉，保證血液不倒流回心房，而是向主動(dòng)脈輸出。 二尖瓣關(guān)閉不全，就是這個(gè)門關(guān)不嚴(yán)，有縫隙了，血液會(huì)從這個(gè)縫隙返流。 大多數(shù)健康人可發(fā)生少量的二尖瓣反流，通常不影響心功能，不需要特殊治療。 當(dāng)二尖瓣反流量較大，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸加重時(shí)，就會(huì)影響心功能，需要醫(yī)療干預(yù)。 二尖瓣關(guān)閉不全會(huì)有什么表現(xiàn)？ 乏力，容易疲勞； 一般性的體力活動(dòng)就出現(xiàn)氣促、心慌的癥狀； 平臥后出現(xiàn)氣喘、咳嗽、呼吸困難； 下肢水腫等癥狀。 二尖瓣關(guān)閉不全的治療策略？ 如果發(fā)現(xiàn)了有二尖瓣關(guān)閉不全，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病人的情況綜合分析，制定質(zhì)量方案。 如果病人沒有癥狀，在體檢中發(fā)現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全，那么可能就不需要馬上干預(yù)治療，定期復(fù)查超聲，觀察反流量變化。 如果病人有癥狀，需要藥物或需要手術(shù)治療。手術(shù)包括:常規(guī)開胸或者胸腔鏡下的二尖瓣修復(fù)或置換手術(shù)；經(jīng)導(dǎo)管的二尖瓣修復(fù)手術(shù)。2019年04月23日2453
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