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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 2019年10月的某一天，楊秀濱主任辦公室來(lái)了一位七十多歲的老年女性重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，希望楊主任能夠幫助她來(lái)做二尖瓣置換手術(shù)。這之前患者已經(jīng)到訪(fǎng)過(guò)幾家大醫(yī)院，但沒(méi)有人愿意接診這例患者。這是一例什么樣的二尖瓣關(guān)閉不全患者，病情很特殊嗎？原來(lái)患者不僅多年前做過(guò)左側(cè)乳腺癌根治手術(shù)和局部放療術(shù)治療，而且還有嚴(yán)重的冠心病，需要搭3-4根橋，更重要的是患者的二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化，無(wú)法進(jìn)行常規(guī)的換瓣手術(shù)！二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化很可怕嗎？這是一類(lèi)什么樣的疾?。坑邢鄬?duì)完美的解決方案嗎？什么是二尖瓣瓣環(huán)？心臟就像是一個(gè)四居室，四個(gè)小房間分別是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜則是房室連接的“房門(mén)”。只不過(guò)這個(gè)房門(mén)只能單向開(kāi)啟。二尖瓣就如同一個(gè)“單向房門(mén)”，保證血液循環(huán)由左心房向左心室方向單向流動(dòng)和通過(guò)一定流量。二尖瓣瓣環(huán)是分隔左心房和左心室的纖維環(huán)。也可以說(shuō)，他是左心房和左心室之間的門(mén)框。當(dāng)左心室收縮時(shí)，擠壓左室內(nèi)血液，血液沖擊二尖瓣瓣膜，使二尖瓣關(guān)閉，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主動(dòng)脈口，左心室的血液由此送入主動(dòng)脈。左心室承擔(dān)著全身血液輸送的功能，所以左心室的心肌厚度約為右心室壁厚的三倍，所產(chǎn)生的壓力約為右心室的七倍。所以二尖瓣在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上有著非常重要的作用，這也是我們心臟這個(gè)四居室最重要的一個(gè)房門(mén)之一。什么是二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化是鈣沉積逐步沉積于二尖瓣瓣環(huán)上的慢性病變。二尖瓣瓣環(huán)本身一個(gè)柔軟的富有彈性的纖維環(huán)，逐步鈣化過(guò)程使其變得僵硬。二尖瓣瓣環(huán)鈣化通常發(fā)生于后瓣環(huán)。絕大多數(shù)人的鈣化并不會(huì)影響二尖瓣功能，因此不需要治療。但當(dāng)二尖瓣環(huán)的鈣化使二尖瓣瓣膜應(yīng)力增加時(shí)，會(huì)使二尖瓣啟閉受到影響，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。也就是說(shuō)長(zhǎng)年累月的使用，我們的門(mén)框生銹了，我們的房門(mén)打開(kāi)和關(guān)閉都收到影響了。什么樣的人容易患二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化多見(jiàn)于女性患者，大于60歲的人群中，約9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。高血壓、動(dòng)脈硬化患者、二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病和慢性腎病患者也容易發(fā)生二尖瓣瓣環(huán)鈣化。怎么樣才能知道自己是否有二尖瓣瓣環(huán)鈣化？超聲心動(dòng)圖是最主要的診斷方式。此外，CT和MRI也可對(duì)其進(jìn)行診斷。特別嚴(yán)重的鈣化，通過(guò)胸片亦可診斷。二尖瓣瓣環(huán)鈣化很難處理嗎？單純二尖瓣瓣環(huán)鈣化，二尖瓣本身功能正常時(shí)，通常不需要處理；也就是說(shuō)如果二尖瓣沒(méi)有嚴(yán)重狹窄和關(guān)閉不全，二尖瓣不需要手術(shù)時(shí)，不存在是否難處理的問(wèn)題，僅需要對(duì)高血壓和動(dòng)脈硬化等相關(guān)疾病進(jìn)行藥物治療。但當(dāng)合并二尖瓣嚴(yán)重病變需要進(jìn)行二尖瓣手術(shù)時(shí)，嚴(yán)重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化會(huì)使手術(shù)難度成倍增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)成倍增高。也就相當(dāng)于我們想修房門(mén)時(shí)，門(mén)框也出了問(wèn)題，那可能就不是僅僅修門(mén)這么簡(jiǎn)單了。對(duì)于這類(lèi)患者，傳統(tǒng)的手術(shù)方法是徹底清除二尖瓣瓣環(huán)鈣化，同時(shí)應(yīng)用心包片等材料對(duì)二尖瓣瓣環(huán)和左心室游離壁進(jìn)行修補(bǔ)，再將人工瓣膜安置在重建后的瓣環(huán)上。但這種方法非常容易造成心室破裂、過(guò)度出血、瓣周漏和心肌梗死等極其危險(xiǎn)的致命并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極其高。目前此類(lèi)疾病國(guó)際上也沒(méi)有規(guī)范的處理指南， 2018年美國(guó)梅奧診所在ATS雜志（美國(guó)胸外科年鑒）上報(bào)告2例嚴(yán)重二尖瓣瓣環(huán)鈣化患者的解決方案，使用帶瓣外管道做左房到左心室的搭橋手術(shù)，同時(shí)閉合自身二尖瓣開(kāi)口，該方案雖然成功避免了心室破裂風(fēng)險(xiǎn)，但存在操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，難于掌握的問(wèn)題，因此，所以多數(shù)醫(yī)院不愿意接診二尖瓣后瓣環(huán)重度鈣化的患者。合并二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化的二尖瓣置換手術(shù)難點(diǎn)就在于清除鈣化會(huì)顯著增加手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)，不清除鈣化又會(huì)增加術(shù)后發(fā)生瓣周漏風(fēng)險(xiǎn)；如果在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下避免術(shù)后出現(xiàn)瓣周漏是問(wèn)題的核心。楊秀濱教授結(jié)合自己多年的臨床實(shí)踐和觀察，成功將這一難題拆成瓣膜植入時(shí)的兩個(gè)問(wèn)題，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防滲漏技術(shù)。通過(guò)平行瓣環(huán)的水平褥式縫線(xiàn)使人工瓣獲得牢固固定，再通過(guò)垂直瓣環(huán)的褥式縫合成功避免了瓣周漏的發(fā)生；由于不需要清除二尖瓣鈣化瓣環(huán)，避免因剔除鈣化組織所造成的左房、左室或回旋支的損傷，在修補(bǔ)“門(mén)框”的同時(shí)，又不損傷房子的結(jié)構(gòu)，使得合并二尖瓣瓣環(huán)鈣化的二尖瓣手術(shù)的手術(shù)難度、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，同時(shí)使手術(shù)時(shí)間也大大縮短。這位老人經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，由楊主任親自主刀，在專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的配合下，成功實(shí)施了冠狀動(dòng)脈三支病變搭橋手術(shù)，和采用創(chuàng)新植入技術(shù)的二尖瓣生物瓣置換手術(shù)，手術(shù)時(shí)間4.5小時(shí)，ICU恢復(fù)時(shí)間14小時(shí)，術(shù)后第6天患者順利出院。楊秀濱教授已成功應(yīng)用該技術(shù)治療二尖瓣后瓣環(huán)嚴(yán)重鈣化患者4例，取得了非常好的治療效果。團(tuán)隊(duì)通過(guò)討論一致認(rèn)為該技術(shù)不僅可以用于治療嚴(yán)重二尖瓣后瓣環(huán)鈣化患者，而且可以成為治療二尖瓣后瓣環(huán)鈣化的標(biāo)準(zhǔn)解決方案。一位患者，一個(gè)家庭的生活，因?yàn)檫@一個(gè)手術(shù)技術(shù)的突破而撥云見(jiàn)日，再?lài)?yán)重的瓣膜鈣化也能被醫(yī)者柔軟的治病之心所攻克。2019年11月22日
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