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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 2019年10月的某一天，楊秀濱主任辦公室來了一位七十多歲的老年女性重度二尖瓣關閉不全患者，希望楊主任能夠幫助她來做二尖瓣置換手術。這之前患者已經(jīng)到訪過幾家大醫(yī)院，但沒有人愿意接診這例患者。這是一例什么樣的二尖瓣關閉不全患者，病情很特殊嗎？原來患者不僅多年前做過左側乳腺癌根治手術和局部放療術治療，而且還有嚴重的冠心病，需要搭3-4根橋，更重要的是患者的二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化，無法進行常規(guī)的換瓣手術！二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化很可怕嗎？這是一類什么樣的疾?。坑邢鄬ν昝赖慕鉀Q方案嗎？什么是二尖瓣瓣環(huán)？心臟就像是一個四居室，四個小房間分別是：左心房，右心房，左心室，右心室。瓣膜則是房室連接的“房門”。只不過這個房門只能單向開啟。二尖瓣就如同一個“單向房門”，保證血液循環(huán)由左心房向左心室方向單向流動和通過一定流量。二尖瓣瓣環(huán)是分隔左心房和左心室的纖維環(huán)。也可以說，他是左心房和左心室之間的門框。當左心室收縮時，擠壓左室內(nèi)血液，血液沖擊二尖瓣瓣膜，使二尖瓣關閉，血液不倒流入左心房。左心室的右前上方有主動脈口，左心室的血液由此送入主動脈。左心室承擔著全身血液輸送的功能，所以左心室的心肌厚度約為右心室壁厚的三倍，所產(chǎn)生的壓力約為右心室的七倍。所以二尖瓣在維持血流動力學穩(wěn)定上有著非常重要的作用，這也是我們心臟這個四居室最重要的一個房門之一。什么是二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化是鈣沉積逐步沉積于二尖瓣瓣環(huán)上的慢性病變。二尖瓣瓣環(huán)本身一個柔軟的富有彈性的纖維環(huán)，逐步鈣化過程使其變得僵硬。二尖瓣瓣環(huán)鈣化通常發(fā)生于后瓣環(huán)。絕大多數(shù)人的鈣化并不會影響二尖瓣功能，因此不需要治療。但當二尖瓣環(huán)的鈣化使二尖瓣瓣膜應力增加時，會使二尖瓣啟閉受到影響，導致血流動力學不穩(wěn)定。也就是說長年累月的使用，我們的門框生銹了，我們的房門打開和關閉都收到影響了。什么樣的人容易患二尖瓣瓣環(huán)鈣化？二尖瓣瓣環(huán)鈣化多見于女性患者，大于60歲的人群中，約9%的女性和3%的男性存在不同程度的二尖瓣瓣環(huán)鈣化。高血壓、動脈硬化患者、二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病和慢性腎病患者也容易發(fā)生二尖瓣瓣環(huán)鈣化。怎么樣才能知道自己是否有二尖瓣瓣環(huán)鈣化？超聲心動圖是最主要的診斷方式。此外，CT和MRI也可對其進行診斷。特別嚴重的鈣化，通過胸片亦可診斷。二尖瓣瓣環(huán)鈣化很難處理嗎？單純二尖瓣瓣環(huán)鈣化，二尖瓣本身功能正常時，通常不需要處理；也就是說如果二尖瓣沒有嚴重狹窄和關閉不全，二尖瓣不需要手術時，不存在是否難處理的問題，僅需要對高血壓和動脈硬化等相關疾病進行藥物治療。但當合并二尖瓣嚴重病變需要進行二尖瓣手術時，嚴重的二尖瓣瓣環(huán)鈣化會使手術難度成倍增大，手術風險成倍增高。也就相當于我們想修房門時，門框也出了問題，那可能就不是僅僅修門這么簡單了。對于這類患者，傳統(tǒng)的手術方法是徹底清除二尖瓣瓣環(huán)鈣化，同時應用心包片等材料對二尖瓣瓣環(huán)和左心室游離壁進行修補，再將人工瓣膜安置在重建后的瓣環(huán)上。但這種方法非常容易造成心室破裂、過度出血、瓣周漏和心肌梗死等極其危險的致命并發(fā)癥，手術風險極其高。目前此類疾病國際上也沒有規(guī)范的處理指南， 2018年美國梅奧診所在ATS雜志（美國胸外科年鑒）上報告2例嚴重二尖瓣瓣環(huán)鈣化患者的解決方案，使用帶瓣外管道做左房到左心室的搭橋手術，同時閉合自身二尖瓣開口，該方案雖然成功避免了心室破裂風險，但存在操作復雜，創(chuàng)傷大，難于掌握的問題，因此，所以多數(shù)醫(yī)院不愿意接診二尖瓣后瓣環(huán)重度鈣化的患者。合并二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化的二尖瓣置換手術難點就在于清除鈣化會顯著增加手術難度和風險，不清除鈣化又會增加術后發(fā)生瓣周漏風險；如果在不增加手術風險的前提下避免術后出現(xiàn)瓣周漏是問題的核心。楊秀濱教授結合自己多年的臨床實踐和觀察，成功將這一難題拆成瓣膜植入時的兩個問題，即瓣膜固定的牢固性和瓣周防滲漏技術。通過平行瓣環(huán)的水平褥式縫線使人工瓣獲得牢固固定，再通過垂直瓣環(huán)的褥式縫合成功避免了瓣周漏的發(fā)生；由于不需要清除二尖瓣鈣化瓣環(huán)，避免因剔除鈣化組織所造成的左房、左室或回旋支的損傷，在修補“門框”的同時，又不損傷房子的結構，使得合并二尖瓣瓣環(huán)鈣化的二尖瓣手術的手術難度、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，同時使手術時間也大大縮短。這位老人經(jīng)過充分的術前準備后，由楊主任親自主刀，在專家團隊的配合下，成功實施了冠狀動脈三支病變搭橋手術，和采用創(chuàng)新植入技術的二尖瓣生物瓣置換手術，手術時間4.5小時，ICU恢復時間14小時，術后第6天患者順利出院。楊秀濱教授已成功應用該技術治療二尖瓣后瓣環(huán)嚴重鈣化患者4例，取得了非常好的治療效果。團隊通過討論一致認為該技術不僅可以用于治療嚴重二尖瓣后瓣環(huán)鈣化患者，而且可以成為治療二尖瓣后瓣環(huán)鈣化的標準解決方案。一位患者，一個家庭的生活，因為這一個手術技術的突破而撥云見日，再嚴重的瓣膜鈣化也能被醫(yī)者柔軟的治病之心所攻克。2019年11月22日
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