肺部疾病

38歲男性患者，右下肺存在實(shí)性病灶。歷經(jīng)數(shù)年隨訪，病灶形態(tài)圓潤(rùn)且無(wú)變化，多家醫(yī)院均診斷為良性。然而，肺部實(shí)性病灶性質(zhì)存在兩個(gè)極端，良性之外，還有生物學(xué)行為不佳者，如具有侵襲性，涉及小細(xì)胞肺癌及Kras、ALK、ROS1等基因相關(guān)的腫瘤類型。為進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，行PET檢查，結(jié)果顯示代謝不高，仍傾向良性判斷。但出于謹(jǐn)慎考慮，最終實(shí)施胸腔鏡下局部微創(chuàng)切除。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤是肺部腫瘤的重要類型之一，在肺部主要分為典型類癌、非典型類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和小細(xì)胞肺癌四類。術(shù)后病理揭示該患者為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤且偏向類癌。類癌雖通常增殖指數(shù)（如Ki-67小于10%）不高，但存在較高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生率為10-23%。該患者術(shù)中冰凍診斷提示食管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遂進(jìn)一步行肺葉切除。此病例充分表明，對(duì)于肺部實(shí)性病灶，即便長(zhǎng)期隨訪無(wú)變化、影像及代謝檢查傾向良性，仍不可掉以輕心，需高度重視。臨床工作中應(yīng)綜合多方面因素評(píng)估，必要時(shí)積極采取病理檢查等手段明確診斷，以制定精準(zhǔn)適宜的治療策略，避免因誤診、漏診延誤病情。

在肺功能檢查報(bào)告單上，通常包括預(yù)計(jì)值、實(shí)測(cè)值、實(shí)測(cè)值/預(yù)計(jì)值（實(shí)/預(yù)）這三列數(shù)值，其中預(yù)計(jì)值（正常參考值）與性別、年齡、身高、體重、種族等多種因素有關(guān)，此外，不同肺功能指南、共識(shí)推薦的肺通氣功能指標(biāo)的正常范圍、通氣功能障礙及嚴(yán)重程度分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致。?主要觀測(cè)指標(biāo)1.FVC（用力肺活量）定義：指完全吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度用力呼氣所能呼出的最大氣量。意義：是判斷是否存在限制性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。FVC實(shí)/預(yù)（FVC%）≥80%：通?？膳懦拗菩酝夤δ苷系K。FVC實(shí)/預(yù)（FVC%）＜80%：提示可能存在限制性通氣功能障礙。?2.FEV1（第1秒用力呼氣容積、1秒量）定義：指完全吸氣至肺總量位后以最大的努力、最快的速度用力呼氣，在第1秒內(nèi)所能呼出的氣量。意義：是評(píng)估通氣功能障礙嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。?3.FEV1/FVC（一秒率）定義：是FEV1與FVC的比值，常用百分?jǐn)?shù)（%）表示。意義：是判斷是否存在阻塞性通氣功能障礙的重要指標(biāo)。FEV1/FVC≥92%：通?？膳懦枞酝夤δ苷系K。FEV1/FVC＜92%：提示可能存在阻塞性通氣功能障礙。嚴(yán)重程度分級(jí)對(duì)于阻塞性、限制性、混合性通氣功能障礙，均以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）來(lái)判斷障礙的程度，可分為輕度、中度、中重度、重度、極重度五級(jí)。?LLN：指正常范圍下限，是異常判斷的閾值，若低于LLN，一般可判斷為異常值。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/qxMrKy7G8gQ8tW3BewmE-Q

前言：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時(shí)再觀察隨訪下，看有無(wú)進(jìn)展再?zèng)Q定。但若已經(jīng)隨訪，確實(shí)有所變化，但變化又不大，這時(shí)候還是會(huì)良惡性難以確定，對(duì)于手術(shù)與否會(huì)比較猶豫。如果激進(jìn)一點(diǎn)，位置還好，切了也無(wú)所謂，至少明確診斷也解除反復(fù)隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結(jié)了。本來(lái)PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實(shí)在實(shí)際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會(huì)是浸潤(rùn)性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準(zhǔn)確。今天分享的的這個(gè)病例有些糾結(jié)?；拘畔ⅲ?男性?35歲?。第一次問(wèn)診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)3年?，F(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。希望獲得的幫助：主要問(wèn)題就是，這三年多以來(lái)右下肺那個(gè)實(shí)性結(jié)節(jié)大小沒(méi)什么變化，但是之前兩次結(jié)節(jié)看起來(lái)圓一些，最近兩次那個(gè)結(jié)節(jié)看起來(lái)周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說(shuō)這個(gè)特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時(shí)的報(bào)告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結(jié)節(jié)狀密度增高影。當(dāng)時(shí)右上胸膜下有微小實(shí)性結(jié)節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結(jié)節(jié)實(shí)性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時(shí)右下病灶較前似乎密度顯得高點(diǎn)，邊緣光滑，更像良性點(diǎn)。到了2022年5月，右下結(jié)節(jié)好像又小了點(diǎn)去。2022年11月時(shí)冠狀位見(jiàn)病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見(jiàn)病灶類三角形，而且沒(méi)有膨脹感，也無(wú)收縮力。右上病灶仍是微小實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當(dāng)時(shí)輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強(qiáng)，收縮力不明顯。我的意見(jiàn)：左下葉5月份說(shuō)的磨玻璃結(jié)節(jié)我覺(jué)得不確切，太淡也不明顯，有些牽強(qiáng)了。好在11月份復(fù)查沒(méi)有報(bào)了，我們暫且不管它。右下的結(jié)節(jié)密度高，邊緣凹陷沒(méi)有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒(méi)有轉(zhuǎn)彎或進(jìn)入，總體密度過(guò)高，加上右上葉也有小結(jié)節(jié)實(shí)性的，況且隨訪對(duì)比也無(wú)顯著進(jìn)展，所以此灶基本上考慮是良性的，風(fēng)險(xiǎn)低，能年度隨訪復(fù)查。應(yīng)該是慢性炎或淋巴結(jié)可能性較大。以上意見(jiàn)供參考！第二次問(wèn)診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過(guò)，本次復(fù)查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，定期隨訪復(fù)查，目前已復(fù)查故就診。兩年前已咨詢過(guò)葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個(gè)定心丸，然后繼續(xù)復(fù)查。2023年復(fù)查時(shí)顯示未增大，今年2024年復(fù)查顯示有增大，一看這個(gè)結(jié)果就有點(diǎn)焦慮，這邊醫(yī)生建議做個(gè)增強(qiáng)ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應(yīng)該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復(fù)查一次，本次復(fù)查顯示有增大，不知是否有風(fēng)險(xiǎn)？應(yīng)該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實(shí)性，邊上有血管經(jīng)過(guò)，緊貼著病灶。病灶邊上有擴(kuò)張的細(xì)支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進(jìn)入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺(jué)有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴(kuò)張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導(dǎo)致來(lái)解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴(kuò)張伴痰栓或支氣管來(lái)源的鱗癌之類也是可能的。實(shí)性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實(shí)性。右上結(jié)節(jié)一直沒(méi)有明顯變化進(jìn)展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見(jiàn)：右肺下的這個(gè)病灶跟2022年比，確實(shí)有所增大，感覺(jué)也有點(diǎn)鼓鼓囊囊的感覺(jué)。感覺(jué)有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強(qiáng)CT可能價(jià)值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細(xì)支氣管擴(kuò)張，來(lái)源于細(xì)支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴(kuò)張伴有痰栓，也有可能會(huì)增大。我倒覺(jué)得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒(méi)有增高就4個(gè)月到6個(gè)月再?gòu)?fù)查一下再?zèng)Q定。上葉胸膜下的實(shí)性結(jié)節(jié)沒(méi)有膨脹性，考慮是良性的。意見(jiàn)供參考！后續(xù)再回復(fù)：你這個(gè)病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實(shí)在2022年時(shí)的是較之前顯得小點(diǎn)，邊緣更平直點(diǎn)的，而今年這次的也確實(shí)膨脹性又明顯些。所以會(huì)大小有變化的話，感覺(jué)與惡性又不太符合，若是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過(guò)幾個(gè)月復(fù)查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的判斷有些難，關(guān)鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結(jié)節(jié)。對(duì)于此例來(lái)說(shuō)，我是之前傾向良性是因?yàn)閷?shí)性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實(shí)有增大了，而且也有一些用良性無(wú)法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實(shí)應(yīng)該單孔局部切了化驗(yàn)更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因?yàn)檎鎼盒?，這種密度放著是擔(dān)心的，睡不踏實(shí)的。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，結(jié)友最關(guān)注的一是結(jié)節(jié)有沒(méi)有增大，這主要看報(bào)告上寫的大??；二是結(jié)節(jié)有不有新增，這主要也是看報(bào)告上的描述。若是肺結(jié)節(jié)隨訪，舊的沒(méi)吸收，又有新發(fā)檢出來(lái)，那是多么惱人的事呀！但實(shí)際上有時(shí)報(bào)告可能會(huì)由于結(jié)節(jié)過(guò)小或醫(yī)生沒(méi)有特別注意，并沒(méi)有將所有病灶都報(bào)出來(lái)，而換個(gè)醫(yī)生寫報(bào)告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報(bào)出更多的結(jié)節(jié)。這是臨床常見(jiàn)的情況，所以我是經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，不必過(guò)于關(guān)注有幾處結(jié)節(jié)，也不必過(guò)于在意大小上的細(xì)微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒(méi)有略增大。而且我們一再說(shuō)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)不要太著急干預(yù)處理，危險(xiǎn)仍不高時(shí)，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預(yù)與否看風(fēng)險(xiǎn)、看對(duì)比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結(jié)節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，CT報(bào)告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮右肺中葉外側(cè)段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認(rèn)非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約7mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段可見(jiàn)一磨玻璃密度小結(jié)節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側(cè)肺野內(nèi)未見(jiàn)明確異常密度病變征象。結(jié)論右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，考慮炎性結(jié)節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復(fù)查CT，與2022年4月份CT結(jié)果一致，幾乎無(wú)變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測(cè)陽(yáng)性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺(jué)味覺(jué)失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段、右肺下葉背段數(shù)個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結(jié)節(jié)，右肺中葉外側(cè)段實(shí)性結(jié)節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺(jué)嗅覺(jué)失靈，類似新冠癥狀，未進(jìn)行病毒檢測(cè)，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT復(fù)查顯示右肺中葉外側(cè)段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見(jiàn)實(shí)性成分，周圍見(jiàn)少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側(cè)段直徑約6mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見(jiàn)支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結(jié)節(jié)，左肺下葉外基底段可見(jiàn)直徑約2mm實(shí)性小結(jié)節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺(jué)右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結(jié)果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進(jìn)一步咨詢來(lái)診?；疾r(shí)長(zhǎng)：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學(xué)附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學(xué)某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請(qǐng)葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當(dāng)時(shí)CT結(jié)論未提及）？此處結(jié)節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個(gè)月，視其變化情況再作判斷？2.請(qǐng)幫忙分析下CT所示右肺各處結(jié)節(jié)的性質(zhì)和風(fēng)險(xiǎn)，是否都傾向于原位或微浸潤(rùn)？如為微浸潤(rùn)，隨訪觀察3-6個(gè)月再考慮手術(shù)與近期手術(shù)相比風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)明顯增大？3.如右肺結(jié)節(jié)建議手術(shù)處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側(cè)和外側(cè)段三個(gè)結(jié)節(jié)嗎？某大學(xué)附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結(jié)節(jié)雖然尺寸小，但風(fēng)險(xiǎn)更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術(shù)切除右肺中葉兩處結(jié)節(jié)，右肺上葉結(jié)節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進(jìn)一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術(shù)您推薦的手術(shù)方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時(shí)的影像：右上葉微小磨玻璃結(jié)節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術(shù)切除基本上要肺段。當(dāng)然此時(shí)小而非實(shí)性，能隨訪的。右中葉外側(cè)段混合密度結(jié)節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對(duì)比。右中葉內(nèi)側(cè)段磨玻璃結(jié)節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關(guān)系，感覺(jué)右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側(cè)段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細(xì)毛刺樣，沒(méi)有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關(guān)系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結(jié)節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)較前無(wú)明顯進(jìn)展，收縮力是有的，偏實(shí)性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側(cè)段結(jié)節(jié)輪廓與邊界清，較前無(wú)進(jìn)展，血管與之貼著，未見(jiàn)明顯實(shí)性成分。右下背段斜裂側(cè)有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結(jié)節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結(jié)節(jié)仍在，輪廓清。外側(cè)段結(jié)節(jié)密度顯得有點(diǎn)高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時(shí)又顯得密度低了點(diǎn)的。內(nèi)側(cè)段病灶仍是純磨，有細(xì)毛刺征，血管貼著，實(shí)性成分不明顯。2024年9月復(fù)查的并非薄層的，不展示了。我的回復(fù)：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時(shí)間段薄層的有代表性的層面?？傮w感覺(jué)與意見(jiàn)是這樣：1、右肺中葉外側(cè)段一直是有的，而且相比其他兩處結(jié)節(jié)，此灶密度是有增加的，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤(rùn)性腺癌可能性較大。雖然風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高點(diǎn)，但畢竟一來(lái)是多發(fā)結(jié)節(jié)，二來(lái)大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會(huì)更高些），所以若能半年到一年復(fù)查監(jiān)測(cè)，一般來(lái)說(shuō)不至于會(huì)失控；2、右中葉內(nèi)側(cè)段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進(jìn)入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無(wú)明顯進(jìn)展的應(yīng)該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)不大，能隨訪；3、右上葉前段結(jié)節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結(jié)合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無(wú)明顯進(jìn)展來(lái)說(shuō)，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風(fēng)險(xiǎn)是小的，能隨訪的；4、對(duì)于肺結(jié)節(jié)是否要手術(shù)干預(yù)，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進(jìn)展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結(jié)合病灶位置和患者年紀(jì)等綜合來(lái)評(píng)估。反對(duì)考慮惡性范疇就馬上過(guò)于積極干預(yù)，尤其是多發(fā)結(jié)節(jié)，在病因不明，無(wú)法從源頭上預(yù)防機(jī)體再長(zhǎng)的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無(wú)法做到一勞永逸。在總體風(fēng)險(xiǎn)可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)的情況下，隨訪監(jiān)測(cè)是更為合理的策略，只要按時(shí)復(fù)查不至于突然爆發(fā)性進(jìn)展而失控，導(dǎo)致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側(cè)段的，目前仍小，風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人認(rèn)為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復(fù)查隨訪更為妥當(dāng)；5、以后若主病灶風(fēng)險(xiǎn)增加要干預(yù)了，由于多發(fā)結(jié)節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來(lái)決定與實(shí)施手術(shù)，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術(shù)并發(fā)癥與本身的風(fēng)險(xiǎn)，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進(jìn)展以后再考慮消融等其他措施。意見(jiàn)供參考！感悟：肺多發(fā)結(jié)節(jié)的處理估計(jì)真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會(huì)有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡(jiǎn)單楔形切除的，切與不切都是糾結(jié)。但我宣揚(yáng)的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時(shí)再熬熬。到了不干預(yù)真的風(fēng)險(xiǎn)增加了，屆時(shí)再來(lái)綜合評(píng)估。但有一點(diǎn)必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時(shí)已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必?zé)o法杜絕此后再新長(zhǎng)結(jié)節(jié)的問(wèn)題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機(jī)體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關(guān)系，平衡的考慮點(diǎn)仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)性大小！

近年來(lái)，早期肺癌越來(lái)越多，特別是許多以磨玻璃結(jié)節(jié)為表現(xiàn)，以至于很多人簡(jiǎn)單的認(rèn)為，肺磨玻璃結(jié)節(jié)就等同于肺癌，實(shí)性小結(jié)節(jié)就是良性。按概率來(lái)說(shuō)確實(shí)無(wú)可厚非，但是真正考慮其危害性，實(shí)性結(jié)節(jié)更值得我們關(guān)注。近期我科收治的一例患者就很有代表性。該患者一年前體檢CT偶然發(fā)現(xiàn)右下肺大約1cm的實(shí)性結(jié)節(jié)，復(fù)查后發(fā)現(xiàn)略有增大。其實(shí)這個(gè)大小的實(shí)性結(jié)節(jié)是很難判定良惡性的，既沒(méi)有毛刺分葉等惡性特點(diǎn)，又不算很小(5mm以下一般都是良性)，但是我們知道，實(shí)性結(jié)節(jié)如果是惡性，其惡性度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于磨玻璃結(jié)節(jié)的。最終患者經(jīng)過(guò)手術(shù)，病理檢查果然是浸潤(rùn)性腺癌，而且有微乳頭型成分。這里特別提一句，浸潤(rùn)性癌和原位癌是有本質(zhì)區(qū)別的，原位癌只是說(shuō)有癌細(xì)胞，但是局限在一個(gè)區(qū)域，就像坐上了汽車卻沒(méi)帶鑰匙，不能發(fā)動(dòng)，所以可以長(zhǎng)期穩(wěn)定的，危害不大。而浸潤(rùn)性癌就像已經(jīng)走了一段的汽車，接著往前走是必然的，而且隨時(shí)有加速的可能。而實(shí)性結(jié)節(jié)恰恰就是以浸潤(rùn)性癌為主要形式的，根據(jù)近期的一篇論文可以得出大概的比例(當(dāng)然也是符合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)的)從以上數(shù)據(jù)圖可以很容易看到實(shí)性結(jié)節(jié)的肺癌浸潤(rùn)的比例非常高，而磨玻璃結(jié)節(jié)多數(shù)是原位癌或微浸潤(rùn)。其實(shí)只要稍微有點(diǎn)思考能力的人都知道，肺結(jié)節(jié)無(wú)非有4種可能1良性，繼續(xù)觀察，賭對(duì)了2良性，切了，花錢受點(diǎn)小罪3惡性，切了，一勞永逸4惡性，發(fā)展了，后續(xù)麻煩了1和3不用過(guò)多考慮，需要考慮的是2和4，兩弊相權(quán)取其輕，一個(gè)是短期的小罪，一個(gè)是一輩子后悔，所以答案顯而易見(jiàn)。值得注意的是，無(wú)論是磨玻璃結(jié)節(jié)還是實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性概率都不是絕對(duì)的。但是讓我們回到汽車的比喻，一個(gè)沒(méi)有啟動(dòng)的汽車(磨玻璃結(jié)節(jié))和一個(gè)可能不是汽車但也可能是狂飆的汽車(實(shí)性結(jié)節(jié))，哪個(gè)更危險(xiǎn)呢？

有一位家住河北省的男士在線上問(wèn)診平臺(tái)申請(qǐng)了我的電話咨詢，他今年三十八歲，半年前在滄州的一家三甲醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)報(bào)告里面寫著右下肺條索。他想了解這樣的描述是什么意思？有沒(méi)有肺癌的可能，多久再?gòu)?fù)查一次。在電話咨詢過(guò)程中，他說(shuō)出報(bào)告醫(yī)生的也不知看到他肺里邊有什么，就給他寫上這句話，是不是說(shuō)明就是肺癌？關(guān)于肺部條索，在之前我給大家講過(guò)。這個(gè)詞都是用來(lái)描述肺部良性改變的，比如說(shuō)肺內(nèi)的慢性炎癥，也就是之前肺里面出現(xiàn)過(guò)感染，在肺里面留下的影子，會(huì)用條索這個(gè)詞來(lái)描述，用這個(gè)詞來(lái)描述肺癌的幾乎沒(méi)有。有朋友說(shuō)你說(shuō)的不對(duì)，我肺里面就是寫的條索，手術(shù)之后就是肺癌。這種情況有沒(méi)有呢？當(dāng)然是有的，報(bào)告里的肺部病變是條索，是放射科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)做出的判斷，這是一個(gè)主觀的判斷，也許其他的醫(yī)生會(huì)認(rèn)為這并不是一個(gè)條索，而是惡性的，這也是有可能的。

一些細(xì)心的患者在看到他的CT圖像時(shí)說(shuō)：“醫(yī)生，我的肺在CT片子上怎么這么黑，我也沒(méi)干過(guò)煤礦啊，這是不是不正常？”答：肺部在影像學(xué)檢查，如胸片或CT上，表現(xiàn)出黑色，大多數(shù)情況下屬于正?，F(xiàn)象。這是因?yàn)槲M(jìn)去的空氣儲(chǔ)留在氣管和肺泡內(nèi)，胸部檢查，使得X光線透過(guò)肺而形成的一種表現(xiàn)。密度高的組織吸收的X射線較多，檢測(cè)器檢測(cè)到的信號(hào)較弱，如腫瘤、骨骼和鈣化灶等，如圖2。密度低的組織吸收的X射線少，檢測(cè)器檢測(cè)到的信號(hào)較強(qiáng)，表現(xiàn)為黑色，如肺部、脂肪組織、液體等。如果是長(zhǎng)期接觸粉塵、油煙等環(huán)境，長(zhǎng)期抽煙患者，胸部影像會(huì)表現(xiàn)出肺氣腫，肺的透亮度會(huì)增加，表現(xiàn)為黑色程度要比正常情況更深；如果是大面積肺炎，肺部發(fā)生炎癥滲出實(shí)變，肺泡腔里面充滿了從肺間質(zhì)組織滲出的蛋白成分、纖維素成分再混合一些液性成分，此時(shí)病變的肺泡腔里面幾乎不在含有氣體，猶如海綿吸入了大量的粘稠液體，變得沉重腫脹，CT掃描時(shí)呈現(xiàn)為“白肺”，如圖3。