肺部疾病

前言：肺實性小結節(jié)到底是不是惡性，我一般都是建議病灶小時再觀察隨訪下，看有無進展再決定。但若已經(jīng)隨訪，確實有所變化，但變化又不大，這時候還是會良惡性難以確定，對于手術與否會比較猶豫。如果激進一點，位置還好，切了也無所謂，至少明確診斷也解除反復隨訪的焦慮不安；但若位置不太好，則就更糾結了。本來PET-CT是很好的鑒別良惡性的檢查方法，但其實在實際工作中，PET代謝不高或輕度增高的也會是浸潤性癌，PET代謝增高的也有肉芽腫性炎的，仍難以完全準確。今天分享的的這個病例有些糾結?；拘畔ⅲ?男性?35歲?。第一次問診：2022.12主訴：發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)3年。現(xiàn)病史：3年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，定期隨訪復查，目前已復查故就診。希望獲得的幫助：主要問題就是，這三年多以來右下肺那個實性結節(jié)大小沒什么變化，但是之前兩次結節(jié)看起來圓一些，最近兩次那個結節(jié)看起來周圍有毛刺分葉樣，有醫(yī)生說這個特征不好，所以想咨詢一下專家。影像展示與分析：2019年時的報告，提示右下葉背段直徑約5.3毫米小結節(jié)狀密度增高影。當時右上胸膜下有微小實性結節(jié)，寬基底與胸壁接觸。右下葉結節(jié)實性，邊緣較光滑，輪廓較清楚。2021年7月時右下病灶較前似乎密度顯得高點，邊緣光滑，更像良性點。到了2022年5月，右下結節(jié)好像又小了點去。2022年11月時冠狀位見病灶邊緣較為平直，缺乏膨脹性。矢狀位見病灶類三角形，而且沒有膨脹感，也無收縮力。右上病灶仍是微小實性結節(jié)，邊緣較為光滑。右下病灶當時輪廓清，密度高，邊緣膨脹性不強，收縮力不明顯。我的意見：左下葉5月份說的磨玻璃結節(jié)我覺得不確切，太淡也不明顯，有些牽強了。好在11月份復查沒有報了，我們暫且不管它。右下的結節(jié)密度高，邊緣凹陷沒有膨脹性，毛刺也不明顯，邊上有血管走行，但與病灶貼著，沒有轉(zhuǎn)彎或進入，總體密度過高，加上右上葉也有小結節(jié)實性的，況且隨訪對比也無顯著進展，所以此灶基本上考慮是良性的，風險低，能年度隨訪復查。應該是慢性炎或淋巴結可能性較大。以上意見供參考！第二次問診：2024年10月疾病描述：之前在葉醫(yī)生出已咨詢過，本次復查后焦慮，麻煩葉醫(yī)生再看一下。5年前患者檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，定期隨訪復查，目前已復查故就診。兩年前已咨詢過葉醫(yī)生，葉醫(yī)生給我吃了一個定心丸，然后繼續(xù)復查。2023年復查時顯示未增大，今年2024年復查顯示有增大，一看這個結果就有點焦慮，這邊醫(yī)生建議做個增強ct，麻煩葉醫(yī)生再幫助看一下，下一步應該怎么辦？希望獲得的幫助：每年均復查一次，本次復查顯示有增大，不知是否有風險？應該怎樣辦？謝謝葉醫(yī)生。影像展示與分析：右下病灶出現(xiàn)，實性，邊上有血管經(jīng)過，緊貼著病灶。病灶邊上有擴張的細支氣管；邊上有少許磨玻璃成分；表面有淺分葉，密度高，整體較之前有膨脹性些。微小血管進入；表面不是太光滑，整體較圓，感覺有膨脹性。病灶邊上有空腔樣征，是不是支氣管擴張？但這種圍著病灶一圈的，好像不能用腫瘤的牽拉收縮導致來解釋，不似有這么明顯的收縮，否則胸膜怎么不牽拉凹陷呢？所以局部支氣管擴張伴痰栓或支氣管來源的鱗癌之類也是可能的。實性以及邊上小空腔樣征。邊緣區(qū)域也有小空腔征，病灶實性。右上結節(jié)一直沒有明顯變化進展。下葉病灶邊緣略顯毛糙。我的意見：右肺下的這個病灶跟2022年比，確實有所增大，感覺也有點鼓鼓囊囊的感覺。感覺有淺分葉，但是邊緣是光滑的。這么小的病灶增強CT可能價值不大，兩種可能：1、惡性腫瘤中的鱗癌，也可以表現(xiàn)為缺乏收縮力，而且病灶鄰近有細支氣管擴張，來源于細支氣管也是可以解釋的；2、局部支氣管擴張伴有痰栓，也有可能會增大。我倒覺得最好做一下petCT，如果有代謝增高就切了它，如果代謝沒有增高就4個月到6個月再復查一下再決定。上葉胸膜下的實性結節(jié)沒有膨脹性，考慮是良性的。意見供參考！后續(xù)再回復：你這個病灶我剛才又從2019年起的都看了一遍，確實在2022年時的是較之前顯得小點，邊緣更平直點的，而今年這次的也確實膨脹性又明顯些。所以會大小有變化的話，感覺與惡性又不太符合，若是淋巴結反應性增生則更能解釋。但主要不是太放心，仍建議過幾個月復查下PET較為穩(wěn)妥，代謝不高再隨訪，代謝增高，管它是不是惡性都局部切了，這樣安心。感悟：肺實性小結節(jié)的判斷有些難，關鍵是這種表現(xiàn)不太典型，用良性或惡性都不能能夠很好解釋的結節(jié)。對于此例來說，我是之前傾向良性是因為實性、小，隨訪略有縮小，缺乏膨脹性與收縮力。但再隨訪后確實有增大了，而且也有一些用良性無法解釋的表現(xiàn)，基于這樣邊緣部位的位置，其實應該單孔局部切了化驗更為穩(wěn)妥些。良性的也不后悔，因為真惡性，這種密度放著是擔心的，睡不踏實的。

前言：檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，結友最關注的一是結節(jié)有沒有增大，這主要看報告上寫的大小；二是結節(jié)有不有新增，這主要也是看報告上的描述。若是肺結節(jié)隨訪，舊的沒吸收，又有新發(fā)檢出來，那是多么惱人的事呀！但實際上有時報告可能會由于結節(jié)過小或醫(yī)生沒有特別注意，并沒有將所有病灶都報出來，而換個醫(yī)生寫報告，或用了人工智能系統(tǒng)，則又可能報出更多的結節(jié)。這是臨床常見的情況，所以我是經(jīng)常強調(diào)，不必過于關注有幾處結節(jié)，也不必過于在意大小上的細微差別，如果不影響臨床決策，反正是仍可隨訪，那就不必去在意幾處以及有沒有略增大。而且我們一再說檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)不要太著急干預處理，危險仍不高時，管它是不是惡性范疇，都要緩一緩，再緩一緩，干預與否看風險、看對比。病史信息：基本信息：?女性，?40歲。主訴：發(fā)現(xiàn)肺部有結節(jié)3年余?，F(xiàn)病史：2021年8月在單位例行年度體檢中行胸部影像檢查發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)，CT報告提示：右肺上葉前段、中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)，考慮右肺中葉外側段炎性灶，左肺上葉舌段和右肺下葉外基底段少許纖維灶。?2022年4月因咳嗽，發(fā)熱，頭痛等癥狀（后確認非新冠，為普通肺炎）檢查肺部CT，提示右肺中葉內(nèi)側段直徑約7mm磨玻璃樣結節(jié)，性質(zhì)待定；右肺上葉前段及右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃結節(jié)。?2022年7月體檢CT顯示右肺中葉內(nèi)側段可見一磨玻璃密度小結節(jié)影，大小約65mm，邊界較清。余雙側肺野內(nèi)未見明確異常密度病變征象。結論右肺中葉內(nèi)側段磨玻璃密度小結節(jié)，考慮炎性結節(jié)與不典型腺瘤樣增生相鑒別。?2022年10月復查CT，與2022年4月份CT結果一致，幾乎無變化。2022年12月底至2023年元旦，新冠自測陽性，出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，嗅覺味覺失靈，咳嗽等新冠典型癥狀。2023年8月下旬體檢，CT顯示右肺上葉前段、右肺中葉內(nèi)側段、右肺下葉背段數(shù)個磨玻璃結節(jié)，其中右肺中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)大小約65mm。2024年8月下旬體檢，CT顯示右肺中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)大小約75mm,右肺上葉前段磨玻璃結節(jié)，大小約44mm,右肺下葉背段磨玻璃結節(jié)，右肺中葉外側段實性結節(jié)影，大小約74mm。8月30起發(fā)熱、頭痛、咳嗽鼻涕味覺嗅覺失靈，類似新冠癥狀，未進行病毒檢測，一直以中藥治療三周。2024年9月底在某大學附屬第一醫(yī)院行CT復查顯示右肺中葉外側段混合磨玻璃密度結節(jié)影，大小約75mm,邊界清晰，內(nèi)見實性成分，周圍見少許氣腫。右肺中葉內(nèi)側段直徑約6mm磨玻璃密度結節(jié)影，邊界較清，其內(nèi)似見支氣管穿行，右肺上葉前段直徑約5mm磨玻璃密度結節(jié)影，邊界清，右肺下葉內(nèi)基底段直徑小于5mm磨玻璃樣結節(jié)，左肺下葉外基底段可見直徑約2mm實性小結節(jié)影?；颊呓衲?月起感覺右下肋隱痛，情緒不穩(wěn)定，易煩易怒，已查肝膽胰B超，結果僅有直徑不到一厘米血管瘤，其余正常，現(xiàn)為進一步咨詢來診?；疾r長：2021年8月發(fā)現(xiàn)至今曾就診醫(yī)院：某大學附屬第一醫(yī)院，某省第二人民醫(yī)院，某大學某醫(yī)院。希望獲得的幫助：基于以上歷次CT檢查情況，懇請葉主任提供以下幫助：1.右肺中葉外側段結節(jié)是1年內(nèi)新增還是自21年或22年起已經(jīng)存在（只是可能當時CT結論未提及）？此處結節(jié)如為1年內(nèi)新增是否可以考慮再觀察3-6個月，視其變化情況再作判斷？2.請幫忙分析下CT所示右肺各處結節(jié)的性質(zhì)和風險，是否都傾向于原位或微浸潤？如為微浸潤，隨訪觀察3-6個月再考慮手術與近期手術相比風險是否會明顯增大？3.如右肺結節(jié)建議手術處理，需要一次性切除右肺上葉、右肺中葉內(nèi)側和外側段三個結節(jié)嗎？某大學附屬第一院胸外教授判斷右肺上葉結節(jié)雖然尺寸小，但風險更高，只是位置較深不適宜切除，建議擇期手術切除右肺中葉兩處結節(jié)，右肺上葉結節(jié)繼續(xù)隨訪觀察，待有進一步變化再考慮處理。想咨詢下如需要手術您推薦的手術方案如何？影像展示與分析：先看2021年8月時的影像：右上葉微小磨玻璃結節(jié)，輪廓與邊界較清，位置靠肺門較近，手術切除基本上要肺段。當然此時小而非實性，能隨訪的。右中葉外側段混合密度結節(jié)，有收縮力，邊緣稍糊，輪廓較清，若首次發(fā)現(xiàn)炎性與腫瘤均可類似表現(xiàn)，需隨訪對比。右中葉內(nèi)側段磨玻璃結節(jié)，與血管間隙消失，輪廓較清，邊緣毛糙，整體輪廓較清，表面不光滑，考慮腫瘤范疇的。再看2022年6月的影像：或許是掃描條件的關系，感覺右上前段病灶密度較前略低，但輪廓與邊界仍是清的。右中葉外側段病灶密度也不如前面高，輪廓清，邊緣有細毛刺樣，沒有吸收好轉(zhuǎn)，考慮腫瘤范疇的可能性大。內(nèi)側段病灶仍是純磨玻璃密度，血管與之關系密切，整體輪廓與邊界清。再看2023年8月的影像：右上結節(jié)微小，密度低，只有3毫米許，但持續(xù)存在。中葉外側段結節(jié)較前無明顯進展，收縮力是有的，偏實性密度也是有的，整體輪廓較清。內(nèi)側段結節(jié)輪廓與邊界清，較前無進展，血管與之貼著，未見明顯實性成分。右下背段斜裂側有淡而小的片狀磨玻璃影，不是確切的結節(jié)。再看2024年8月的影像：右上結節(jié)仍在，輪廓清。外側段結節(jié)密度顯得有點高，但考慮掃描條件各次略有不同，此灶與2022年的有些像，但2023年時又顯得密度低了點的。內(nèi)側段病灶仍是純磨，有細毛刺征，血管貼著，實性成分不明顯。2024年9月復查的并非薄層的，不展示了。我的回復：我看了你提供的各次影像，有些不是薄層的，我截圖了不同時間段薄層的有代表性的層面。總體感覺與意見是這樣：1、右肺中葉外側段一直是有的，而且相比其他兩處結節(jié)，此灶密度是有增加的，相對風險這處最高，它隨訪持續(xù)存在，邊緣不平毛糙，稍有分葉，灶內(nèi)密度欠均勻，整體輪廓與邊界較為清楚。我考慮是原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。雖然風險相對較高點，但畢竟一來是多發(fā)結節(jié)，二來大小仍小，也不是很致密的病灶（密度越高越致密越有收縮力則惡性程度會更高些），所以若能半年到一年復查監(jiān)測，一般來說不至于會失控；2、右中葉內(nèi)側段的病灶是純磨玻璃密度，鄰近血管，似有微小血管進入，整體輪廓與邊界清，隨訪持續(xù)存在，也是考慮腫瘤范疇的。但這種純磨且無明顯進展的應該以不典型增生或原位癌可能性大些，目前風險不大，能隨訪；3、右上葉前段結節(jié)位置較深，目前微小，但它也是輪廓與邊界清，磨玻璃密度，隨訪持續(xù)存在，也同樣是腫瘤范疇的，結合大小與影像特征，以及隨訪幾乎無明顯進展來說，也是不典型增生或原位癌的可能性大些，目前風險是小的，能隨訪的；4、對于肺結節(jié)是否要手術干預，我的觀念一直是淡化最后的病理類型，而是從隨訪進展的速度、影像上的密度以及是否多發(fā)，結合病灶位置和患者年紀等綜合來評估。反對考慮惡性范疇就馬上過于積極干預，尤其是多發(fā)結節(jié)，在病因不明，無法從源頭上預防機體再長的病灶的情況下，處理已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的病灶無法做到一勞永逸。在總體風險可控，還不至于有大的轉(zhuǎn)移危險的情況下，隨訪監(jiān)測是更為合理的策略，只要按時復查不至于突然爆發(fā)性進展而失控，導致不可接受的后果。你的病灶主病灶是中葉外側段的，目前仍小，風險個人認為仍不算很大，基于多發(fā)病灶，傾向仍半年到一年復查隨訪更為妥當；5、以后若主病灶風險增加要干預了，由于多發(fā)結節(jié)盡量要少切，要多保留肺功能，如果我來決定與實施手術，我考慮中葉兩處楔形切除，上葉的可以考慮前段切除或類似前段范圍的定位后楔形切除（與段切相比，不去游離前段支氣管與血管，減少手術并發(fā)癥與本身的風險，而效果是一樣的）。也可以考慮前段病灶先不管，有進展以后再考慮消融等其他措施。意見供參考！感悟：肺多發(fā)結節(jié)的處理估計真的很難完全統(tǒng)一，不同的醫(yī)生會有不同的考慮，尤其這種若要切除，是能一網(wǎng)打盡的，但又有的病灶位置深，難以簡單楔形切除的，切與不切都是糾結。但我宣揚的理念總是能隨訪再隨訪，能熬時再熬熬。到了不干預真的風險增加了，屆時再來綜合評估。但有一點必要注意的：我們并不知道致病的具體原因，而此時已經(jīng)是多原發(fā)的了，所以追求一網(wǎng)打盡必無法杜絕此后再新長結節(jié)的問題，不宜為了追求所謂的一網(wǎng)打盡而不顧肺功能的損失或機體的創(chuàng)傷。需要醫(yī)生平衡兩都之間的關系，平衡的考慮點仍是：遺留次病灶在體內(nèi)風險性大?。?/p>

有一位家住河北省的男士在線上問診平臺申請了我的電話咨詢，他今年三十八歲，半年前在滄州的一家三甲醫(yī)院體檢，發(fā)現(xiàn)報告里面寫著右下肺條索。他想了解這樣的描述是什么意思？有沒有肺癌的可能，多久再復查一次。在電話咨詢過程中，他說出報告醫(yī)生的也不知看到他肺里邊有什么，就給他寫上這句話，是不是說明就是肺癌？關于肺部條索，在之前我給大家講過。這個詞都是用來描述肺部良性改變的，比如說肺內(nèi)的慢性炎癥，也就是之前肺里面出現(xiàn)過感染，在肺里面留下的影子，會用條索這個詞來描述，用這個詞來描述肺癌的幾乎沒有。有朋友說你說的不對，我肺里面就是寫的條索，手術之后就是肺癌。這種情況有沒有呢？當然是有的，報告里的肺部病變是條索，是放射科醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗做出的判斷，這是一個主觀的判斷，也許其他的醫(yī)生會認為這并不是一個條索，而是惡性的，這也是有可能的。

一些細心的患者在看到他的CT圖像時說：“醫(yī)生，我的肺在CT片子上怎么這么黑，我也沒干過煤礦啊，這是不是不正常？”答：肺部在影像學檢查，如胸片或CT上，表現(xiàn)出黑色，大多數(shù)情況下屬于正?，F(xiàn)象。這是因為吸進去的空氣儲留在氣管和肺泡內(nèi)，胸部檢查，使得X光線透過肺而形成的一種表現(xiàn)。密度高的組織吸收的X射線較多，檢測器檢測到的信號較弱，如腫瘤、骨骼和鈣化灶等，如圖2。密度低的組織吸收的X射線少，檢測器檢測到的信號較強，表現(xiàn)為黑色，如肺部、脂肪組織、液體等。如果是長期接觸粉塵、油煙等環(huán)境，長期抽煙患者，胸部影像會表現(xiàn)出肺氣腫，肺的透亮度會增加，表現(xiàn)為黑色程度要比正常情況更深；如果是大面積肺炎，肺部發(fā)生炎癥滲出實變，肺泡腔里面充滿了從肺間質(zhì)組織滲出的蛋白成分、纖維素成分再混合一些液性成分，此時病變的肺泡腔里面幾乎不在含有氣體，猶如海綿吸入了大量的粘稠液體，變得沉重腫脹，CT掃描時呈現(xiàn)為“白肺”，如圖3。

肺挫傷如何診治？一文掌握導讀肺挫傷是指胸部創(chuàng)傷后對肺實質(zhì)造成的直接或間接的損傷，肺挫傷后血液和其他體液在肺組織內(nèi)積聚，過多的液體使通氣/血流比失衡，從而導致缺氧。肺挫傷是引起急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)和肺炎的獨立危險因素。本文介紹了肺挫傷的診斷和治療，以加深讀者認識。臨床表現(xiàn)肺挫傷臨床表現(xiàn)各不相同，取決于病情的嚴重程度。嚴重肺挫傷的癥狀會在數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)，輕度損傷的癥狀可能在24-48小時內(nèi)逐漸出現(xiàn)。輕度肺挫傷可能沒有癥狀，聽診時呼吸音降低，胸痛、咳嗽較為多見，部分有咳血表現(xiàn)。患者通常在出現(xiàn)癥狀之前有創(chuàng)傷史。在嚴重的情況下，肺泡氣體交換被破壞，低氧血癥和高碳酸血癥，出現(xiàn)呼吸困難，可伴隨明顯胸腔積液及肺撕裂傷。診斷詳細外傷病史、體格檢查和影像學檢查有助于診斷肺挫傷。明確的胸部外傷病史，胸痛、氣短、咳嗽、咯血甚至呼吸困難等臨床表現(xiàn)，再結合胸部聽診啰音、呼吸音減弱的體格檢查，大部分肺挫傷病例可得到臨床診斷。胸部X線檢查是胸部創(chuàng)傷最常用的影像學診斷的方法，但傳統(tǒng)的胸部X線檢查有明顯的不足之處即對肺挫傷的顯示效果欠佳，難以判斷患者肺損傷程度；肺挫傷跡象可能不會在受傷后立即出現(xiàn)在胸片上，可能會延遲6-48小時。血胸和氣胸也使得肺挫傷的診斷更加困難。輕微挫傷表現(xiàn)為胸部X光片上的玻璃霧霾，嚴重挫傷表現(xiàn)為肺紋理增粗，大片狀陰影，邊緣模糊，界限不清。若胸部X線檢查結果不明確，建議進行CT檢查。與X線不同，CT在傷后能立即顯示肺挫傷部位及范圍，能夠?qū)Ψ未靷M行早期診斷，從而實現(xiàn)早期干預。此外，胸部CT還可以確定挫傷肺的總體積，判斷病情的危急程度：輕度肺挫傷CT表現(xiàn)為跨越肺葉和肺段的邊界不清、片狀、磨玻璃樣非均質(zhì)密度增高區(qū)；中、重度肺挫傷則為邊界不清的實變區(qū)，且無含氣支氣管征。此外，超聲檢查、液體活檢、血氣分析也有助于評估和診斷。治療肺挫傷以對癥支持治療為主。需要持續(xù)緊密監(jiān)測病情，因為肺挫傷可能會在創(chuàng)傷后24-48小時內(nèi)進展。應預防患者呼吸功能不全，常規(guī)治療包括呼吸通暢、氧氣支持、補液、化痰鎮(zhèn)痛、胸腔引流等。體位療法肺挫傷患者有單側大量咳血的傾向時，可予以患側臥位，使血液不會在重力作用下進入健側肺，從而保證了健側肺的呼吸功能。對于嚴重肺挫傷并發(fā)ARDS的患者，可以采用一些特殊的體位療法。有研究報道，對肺挫傷所引起的中、重度ARDS患者運用俯臥位療法，可減少肺不張，提高拔管率，并降低死亡率。維持液體平衡在肺挫傷的治療過程中，維持血容量是非常重要的環(huán)節(jié)。補液過多會使得液體超載，加重肺水腫，因此應限制補液量，維持體液平衡，必要時可使用利尿劑。對于尚無休克風險的肺挫傷患者，是否需要進行液體復蘇治療的問題仍存在爭議，合理的液體復蘇方案也需要更多的研究來證實。支持性氧療肺挫傷患者在使用有創(chuàng)通氣之前，應首先嘗試無創(chuàng)通氣。有研究表明，在病情可控且無明顯禁忌證的情況下，無創(chuàng)通氣的治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣。但使用無創(chuàng)正壓通氣可能會使空氣進入胃內(nèi)而出現(xiàn)胃脹，當患者意識水平下降時，易導致胃內(nèi)容物誤吸。而進行有創(chuàng)通氣的患者，有發(fā)生呼吸機延遲呼吸損傷和呼吸機相關性肺炎的風險。疼痛控制肺挫傷患者常合并胸壁損傷，疼痛常較劇烈，如不能妥善解決常會導致通氣不足、肺不張和肺功能障礙等并發(fā)癥，所有肺挫傷患者都應進行積極的疼痛控制。胸部鎮(zhèn)痛可以通過胸帶固定、運用鎮(zhèn)痛藥物和肋間神經(jīng)阻滯等方法進行。而疼痛對身體損傷具有警示作用，外傷后遲發(fā)性的損傷在鎮(zhèn)痛后往往不易察覺，應提高警惕。藥物治療肺挫傷患者有較大的肺部感染風險，但目前還沒有證據(jù)支持預防性使用抗生素對肺挫傷患者的預后帶來好處，因此應避免濫用抗生素，以限制細菌產(chǎn)生耐藥性。要點總結肺挫傷患者可表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽和低氧血癥，但癥狀可能并不總是立即顯現(xiàn)。尤其在嚴重胸部外傷后，應高度懷疑此病。診斷包括評估病史、全面的體格檢查、胸部X線檢查，有時還需行CT檢查等，以評估挫傷和嚴重程度。治療的重點是支持性治療，以確保充足的氧合并預防并發(fā)癥，包括輔助氧療、疼痛管理和充分呼吸支持等措施。肺挫傷患者可能會出現(xiàn)肺炎、ARDS和感染等并發(fā)癥，注意密切監(jiān)測病情變化，以便及時干預治療。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/nS58uwbe1Q54_j3mVYzzsw

對于門診就就診患者來說，常規(guī)就診流程是先門診就診，開檢查單預約檢查，檢查完等報告，再預約門診，這一圈下來，少則兩三天，多則一周以上。如何在就診當天或者就診前一天就完成檢查，不僅可以節(jié)約大量時間，還可以節(jié)省費用。為此以胸外科肺部高分辨率CT檢查為例，就如何進行網(wǎng)上預現(xiàn)將流程梳理如下。第一步：先關注新橋醫(yī)院公眾號，然后選擇“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”，點擊“個人中心”，選擇“添加就診人”，選擇“建檔案方式”，填寫“建檔基本信息”；（以往已在新橋掌上醫(yī)院注冊的患者，可直接進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診）第二步：點擊“在線門診”，選擇“外科------胸外科”，點擊“醫(yī)生名片”進入在線問診界面，輸入“病情描述”，上傳“病癥相關圖片”，支付掛號費；第三步：進入“診室”與醫(yī)生溝通，醫(yī)生開具肺部高分辨率CT檢查單，患者繳納檢查費，預約檢查；?請注意，預約成功后，您需要按照預約時間準時前往醫(yī)院就診。在就診當天，請攜帶好相關證件和預約信息，以便順利就診。同時，為了確保檢查的準確性，建議您在檢查前仔細閱讀醫(yī)院提供的注意事項，如穿著寬松衣物、避免佩戴金屬飾品等。在線預約肺部CT檢查既方便又快捷，能夠節(jié)省您的時間和精力。通過預約系統(tǒng)，您可以輕松安排自己的就診計劃，享受到更加便捷和高效的醫(yī)療服務。?

前言：現(xiàn)在的胸部CT檢查用得非常普遍，但基本上提供的影像都是橫斷面的，也就是從胸頂?shù)诫趺鏅M切掃描的影像。但在肺部陰影的性質(zhì)判斷中，其中有時候非常需要縱向影像的信息，所謂冠狀面與矢狀面的影像資料。前段時間有位門診病人來診，查了胸部CT平掃后見多處磨玻璃結節(jié)均無明顯進展，囑其定期復查。后回病房再復習他的影像時，我發(fā)現(xiàn)左胸頂有處陰影看著不舒服，而且是混合磨玻璃偏實性密度，而之前根本沒向他提這事，影像報告上也沒說。這嚇了我一跳！會不會把最要緊的病灶漏了？簡要病史：患者，檢查發(fā)現(xiàn)肺部結節(jié)，按時隨訪中，沒有癥狀。影像展示與分析：左肺尖陰影，與胸壁之間有縫隙，而且靠胸壁側的邊緣顯得有毛刺或毛糙。整體輪廓又是較為清楚，密度基本實性，但不是特別密實。鄰近層面見病灶相對疏松，像混合磨玻璃密度。與胸壁間是有間隙存在的。病灶邊緣區(qū)有少許磨玻璃成分。上圖見有小血管走向病灶，灶內(nèi)有細小空泡或細支氣管擴張，灶內(nèi)有實性成分明顯，整體輪廓較清。影像初判斷：肺尖部纖維增殖灶是常見的，但在右側或同部分層面其他地方都已經(jīng)沒有纖維增殖灶的情況下，仍非常突兀的出現(xiàn)這樣的陰影，而且與胸壁之間有間隙，不是連著的話，再加上整體輪廓較清，惡性的可能性還真的有！若惡性，則應該是浸潤性癌了的，肺尖部肺癌的以前也碰到過。所以此灶惡性不能除外，需要從縱向再看看與周圍結構的關系?？v向冠狀位與矢狀位影像情況：矢狀位看病灶密度過高，與胸壁之間沒有間隙（在橫斷面上有間隙，而在矢狀位上有的層面沒有間隙，說明病灶突向肺組織內(nèi)，但基部連著胸壁，就像掛在胸壁上似的）。冠狀位居然顯示有明顯的血管進入病灶，而且其表面不平，但好的特點仍是與胸壁之間緊挨，沒有間隙。調(diào)整顯示發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)有的地方密度過高，像鈣化或纖維化。上圖顯示病灶密度高，輪廓較清。病灶基底好像比較寬。上圖也是基底寬，表面不平整。影像再判斷：有了縱向角度的展示，我們發(fā)現(xiàn)此灶良性的可能性大增，因為寬的基底與胸壁相連、部分區(qū)域與胸壁沒有間隙、病灶內(nèi)有傾向鈣化的密度區(qū)域等影像特征。但會不會腫瘤侵犯胸壁呢？仍不能百分之百放心！這時候再用到的是：前后對比！既往影像展示：看了既往影像，那就放心了！因為基本沒有明顯變化，那總是良性的了。感悟：肺部陰影，要準確判斷其良惡性，關鍵是影像細節(jié)信息。除了橫斷面上薄層以外，許多時候要用到一是縱向的影像學表現(xiàn)；二是前后對比有無變化進展。目的是要盡可能精確判斷病灶的性質(zhì)，從而決定是否要干預處理。醫(yī)生應該盡量避免建議病人手術，結果切了是良性。雖然良性結果好于已經(jīng)是肺癌，尤其是實性密度的，但畢竟從結果反推，良性的本不一定要切除。當然，著眼于磨玻璃結節(jié)，若漏了邊邊角角部位的實性病灶，真的是惡性的，那也可惜的。

很多朋友去體檢或者去檢查，看到肺部CT報告上寫著“纖維灶、纖維條索影”，就十分緊張，害怕是不是得了肺癌。其實這兩種描述的意思，都是炎癥的可能性大。打個簡單的比方，方面大家理解這兩個概念：肺部就像一個海綿，里面都充滿了血液和氣體，當出現(xiàn)炎癥的時候，我們機體就會去抵抗炎癥，會殺滅細菌、消除炎癥，此消彼長。在敵我雙方作斗爭的過程中，把細菌病毒殺滅了，就會留下留下殘骸，殺了敵人，敵人的尸體丟在戰(zhàn)場，就形成了這種纖維灶和條索影。為什么叫纖維灶和條索影？也就是不規(guī)則的，不規(guī)則的可能云霧狀、長條狀，而腫瘤的生長往往是球形的。所以大家在報告上看到這2個詞時，就不要擔心了，大多數(shù)都是良性的。https://mp.weixin.qq.com/s/LLhTEDYK8afkG7pZd9NnJw