肥厚型心肌病

肥厚型心肌病有哪些癥狀？1.勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是肥厚型心肌病患者最常見的癥狀，即活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)喘憋、胸悶等，在有癥狀的患者當(dāng)中，90%以上有此表現(xiàn)。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時(shí)及餐后，但冠狀動(dòng)脈造影正常。?3.心悸：心悸通常與心功能減退或心律失常有關(guān)。4.房顫：房顫是肥厚型心肌病患者中非常常見的心律失常，是癥狀和生活質(zhì)量惡化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房顫患病率比一般人群高4-6倍。5.暈厥或先兆暈厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少發(fā)生過一次暈厥，另有20%的患者有先兆暈厥，一般見于活動(dòng)時(shí)。?6.心臟性猝死：心臟性猝死、心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。SCD多與致命性心律失常有關(guān)，多為室性心動(dòng)過速（持續(xù)性或非持續(xù)性）、心室顫動(dòng)，亦可為停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。?肥厚型心肌病常見病因是什么？絕大部分肥厚型心肌病為常染色體顯性遺傳病，約60%的成年肥厚型心肌病患者可檢測(cè)到明確的致病基因突變，其中40~60%為編碼肌小節(jié)結(jié)構(gòu)蛋白的基因突變，5%~10%是由其他遺傳性或非遺傳性疾病引起，另外還有25%~30%為不明原因心肌肥厚。常染色體顯性遺傳的肥厚型心肌病患者，其子代有50%概率遺傳到該致病突變基因，故我們推薦所有臨床診斷為肥厚型心肌病的患者及其一級(jí)親屬進(jìn)行基因篩查。肥厚型心肌病需要做哪些常規(guī)檢查？對(duì)于疑似肥厚型心肌病患者，需進(jìn)行全面的體格檢查和完整的心臟病史及三代家族史篩查，除了進(jìn)行全面的心臟病史和家族史信息收集、體格檢查以外，還需進(jìn)行心電學(xué)、影像學(xué)等檢查；肥厚型心肌病患者心電圖變化出現(xiàn)較早，可先于臨床癥狀，所有患者都應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查；心室壁增厚是診斷肥厚型心肌病的必備條件，可以采用多種不同心臟影像學(xué)檢查方法，如超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振（CMRI），在某些情況下還需要基因檢測(cè)協(xié)助診斷；經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是大部分肥厚型心肌病患者的首選檢查方法，用于疾病診斷、確定肥厚程度、篩查左室心尖室壁瘤、評(píng)估左室收縮和舒張功能、二尖瓣功能及篩查評(píng)估左室流出道梗阻嚴(yán)重程度，所有患者都應(yīng)進(jìn)行全面的超聲心動(dòng)圖檢查；磁共振可以識(shí)別左室心肌肥厚的重點(diǎn)區(qū)域，準(zhǔn)確評(píng)測(cè)最大室壁厚度，且可用于評(píng)估心肌纖維化程度。在診斷不明確、超聲成像不佳、無法明確是否植入心臟復(fù)律除顫儀時(shí)，磁共振可作為有效的輔助檢查。

什么是肥厚型心肌?。糠屎裥托募〔∈且环N以心肌肥厚為特征的危及生命的心臟疾病。全球患病率為1/200-500，預(yù)計(jì)2000萬患者，中國(guó)肥厚型心肌病患病率為0.08%，粗略估算中國(guó)成人肥厚型心肌病患者超過100萬人。肥厚型心肌病會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括猝死、心力衰竭、惡性心律失常、卒中，危及生命，死亡率是普通人群的3-4倍，而大部分肥厚型心肌病患者終其一生未得到及時(shí)診斷治療。目前認(rèn)為，肥厚型心肌病是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現(xiàn)為左心室壁增厚，通常指二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量的室間隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明確家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔的擴(kuò)大，需排除負(fù)荷增加如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜等引起的左心室壁增厚。肥厚型心肌病分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型，安靜時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定的左心室流出道與主動(dòng)脈峰值壓力階差≥30mmHg為梗阻性肥厚型心肌病。肥厚型心肌病有哪些癥狀？1.勞力性呼吸困難：勞力性呼吸困難是肥厚型心肌病患者最常見的癥狀，在有癥狀的患者當(dāng)中，90%以上有此表現(xiàn)。2.胸痛：25%~30%的肥厚型心肌病患者有胸痛不適的癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不典型的疼痛持續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時(shí)及餐后，但冠狀動(dòng)脈造影正常。3.心悸：心悸通常與心功能減退或心律失常有關(guān)。4.房顫：房顫是肥厚型心肌病患者中非常常見的持續(xù)性心律失常，是癥狀和生活質(zhì)量惡化的重要原因。肥厚型心肌病患者的房顫患病率比年齡相似的一般人群高4-6倍。5.暈厥或先兆暈厥：15%~25%的肥厚型心肌病患者至少發(fā)生過一次暈厥，另有20%的患者有先兆暈厥，一般見于活動(dòng)時(shí)。6.心臟性猝死：心臟性猝死，心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的三大主要原因。心臟性猝死與致命性心律失常有關(guān)，多為室性心動(dòng)過速（持續(xù)性或非持續(xù)性）、心室顫動(dòng)，亦可為停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。

近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志刊登了一篇論文，報(bào)道了美國(guó)三個(gè)大的?？浦行闹委熃?000名梗阻性肥厚型心肌病的長(zhǎng)期效果。其中585例采用介入酒精室間隔消融術(shù)，中位年齡63.0歲，其中4例早期死亡，10年后26.1%死亡；3274例采用開胸手術(shù)，中位年齡53.7歲，其中9例早期死亡，10年后8.2%死亡。通過各種統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，該論文認(rèn)為，開胸手術(shù)在療效上要優(yōu)于介入治療。其實(shí)這個(gè)現(xiàn)象和觀點(diǎn)并不新穎，甚至可以說是心臟病學(xué)界的一般常識(shí)，該文能刊登在該頂級(jí)雜志上，主要是再次強(qiáng)有力的驗(yàn)證了這點(diǎn)，因?yàn)獒t(yī)學(xué)結(jié)論常需要反復(fù)的驗(yàn)證，才能成為共識(shí)。故目前通常的推薦是，對(duì)于存在左心室流出道梗阻的肥厚型心肌病患者，若壓差超過50mmHg，且藥物治療效果不佳，應(yīng)優(yōu)先推薦開胸手術(shù)以消除梗阻，對(duì)于合并較多合并癥，或年齡較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，或患方拒絕開胸手術(shù)者，次選介入治療。從原理上來說：1.開胸手術(shù)直接切除造成梗阻的室間隔心肌塊，消除梗阻的效果更徹底。2.介入治療的原理實(shí)際上是造成局部的心肌梗死，這個(gè)梗死灶，可能導(dǎo)致局部的心電異常，增加室性心律失常的發(fā)生。從以上原理、現(xiàn)象都支持了開胸手術(shù)在療效上要優(yōu)于介入治療的觀點(diǎn)。

1.進(jìn)一步確認(rèn)肥厚型心肌病的診斷。成人肥厚型心肌病的初步診斷通常是在心臟超聲測(cè)得室間隔或左心室壁厚度超過15毫米時(shí)給出，但還有一些其他病情也可以導(dǎo)致心肌肥厚，有時(shí)需要進(jìn)一步分析，主要是要排除高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄相關(guān)的左心室負(fù)荷加重的心肌肥厚等。除了基本的心超、心電圖檢查外，醫(yī)生還可能與患方詢問家族史、討論是否進(jìn)行基因檢測(cè)（一般來說，肥厚型心肌病的病人，超過一半至80%病例可獲得明確的基因異常結(jié)果）。也可能進(jìn)一步查心臟CTA、磁共振確認(rèn)心肌肥厚情況。2.區(qū)分病情的嚴(yán)重程度。大致可以分為幾類病人，以下為個(gè)人觀點(diǎn)：1.輕微癥，即無癥狀，活動(dòng)耐量良好或不影響生活，且心肌肥厚不重者，可隨訪觀察，暫不進(jìn)行特別治療，隨著家系調(diào)查、體檢的增多，這種類型者會(huì)越來越多；2.輕癥，有輕度癥狀，無左心室流出道梗阻，通常單純藥物治療效果良好；3.一般癥，有明顯不適，有左心室流出道梗阻，可先進(jìn)行藥物治療，如果效果不佳，可考慮手術(shù)治療；4.重癥，嚴(yán)重活動(dòng)受限，伴顯著左心室流出道梗阻，或嚴(yán)重心肌肥厚造成明顯舒張期心衰或中度以上二尖瓣返流，通常需要手術(shù)治療，優(yōu)先推薦開胸手術(shù)；5.病危。合并其他病情，房顫、二尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎、冠心病等。3.藥物治療?；舅幬餅棣率荏w阻滯劑即洛爾，鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓、地平類）。其他藥物，根據(jù)相應(yīng)病情選用。4.手術(shù)治療。首選開胸室間隔部分切除術(shù)（MORROW術(shù)），次選介入室間隔消融術(shù)，胸壁穿刺室間隔射頻消融術(shù)為新術(shù)式，效果驗(yàn)證中。其他治療，包括起搏器（ICD）治療、房顫射頻消融術(shù)、心臟移植等。

治療肥厚型心肌病的小分子新藥Mavacamten憑借此前的三期臨床試驗(yàn)（Explorer）結(jié)果給這一領(lǐng)域注入了新的活力，在剛剛揭幕的2022年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)年會(huì)（ACC-2022）上該藥的最新研究結(jié)果在latebreaking欄目揭曉，為該藥最終邁向臨床使用提供了新的依據(jù)。VALOR-HCM研究是本次ACC會(huì)議的開幕研究，該研究入選了112例接受最大可耐受藥物治療后仍有顯著癥狀的伴左室流出道梗阻的肥厚型心肌?。℉OCM）患者，所有患者均具備了室間隔減容術(shù)（外科手術(shù)切除或經(jīng)導(dǎo)管酒精消融）的指證。研究的主要終點(diǎn)是藥物治療16周后患者可以避免接受手術(shù)治療的比例，研究同時(shí)也收集了一些超聲心動(dòng)圖檢查、心功能問卷評(píng)分和血清生物標(biāo)志物在內(nèi)的次要終點(diǎn)。研究入選人群的疾病程度較為嚴(yán)重，其中超過90%患者NYHA心功能III級(jí)，高達(dá)85%的患者被建議行外科室間隔減容術(shù)，平均運(yùn)動(dòng)后流出道壓差達(dá)80mmHg以上。研究出于倫理考慮只進(jìn)行了16周時(shí)間，但已經(jīng)可以看出該藥在改善病情上的出色表現(xiàn)。研究結(jié)果顯示，接受Mavacamten治療的患者中17.9%仍符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，而在安慰劑組這一比例高達(dá)76.8%，也就是說高達(dá)82%的HOCM患者經(jīng)Mavacamten治療后避免了外科手術(shù)干預(yù)。在流出道壓差改善上則與之前的Explorer研究類似，藥物治療組的平均活動(dòng)后左室流出道壓差從75mmHg降至28mmHg，在心功能評(píng)分和生物標(biāo)志物上也均有改善，未發(fā)現(xiàn)明確的安全性問題。肥厚型心肌病患者的診治代表了一大類臨床中尚未滿足的醫(yī)療需求，隨著基因檢測(cè)的普及，該病的發(fā)病率從既往的1/500提高至近1/200，其中伴有左室流出道梗阻的比例達(dá)2/3。無論是以改良Morrow手術(shù)為代表的外科手術(shù)還是經(jīng)導(dǎo)管室間隔消融術(shù)，均需要高度專業(yè)化的心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，在醫(yī)療資源不均衡的我國(guó)比較困難。Mavacamten的一系列臨床研究為該病的治療提供了新的方案。從EXPLORER到VALOR，Mavacamten對(duì)肥厚梗阻性心肌病患者的療效使我們充滿期待，未來對(duì)于另外一大未滿足的臨床需求，即射血分?jǐn)?shù)保留心衰(HFpEF)患者的研究結(jié)果值得我們繼續(xù)關(guān)注。具體到VALOR研究，我們應(yīng)注意該研究入選患者較重，出于對(duì)安慰劑組治療的倫理考慮研究時(shí)長(zhǎng)較短，Mavacamten能否在更長(zhǎng)的時(shí)間里減少室間隔減容手術(shù)的必要仍有待觀察，最終是否可以減少心血管事件有待明確，畢竟肥厚型心肌病患者還面臨惡性心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。另外一個(gè)要關(guān)注的是長(zhǎng)期應(yīng)用肌球蛋白抑制劑對(duì)心臟收縮功能和心排出量的影響，在活性藥物組有兩例患者出現(xiàn)了射血分?jǐn)?shù)減低。入選臨床試驗(yàn)的患者往往經(jīng)過密集隨訪和專業(yè)影像實(shí)驗(yàn)室的判斷，想要在真實(shí)世界中復(fù)制這種結(jié)果，需要臨床醫(yī)生、影像醫(yī)生和隨訪團(tuán)隊(duì)密切配合，建立心肌病專病門診和MDT團(tuán)隊(duì)勢(shì)在必行，我們也在這方面作出了嘗試。目前該藥在國(guó)外監(jiān)管機(jī)構(gòu)的獲批在即，我院參與的Mavacamten在中國(guó)HOCM人群中應(yīng)用的三期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行，這為國(guó)內(nèi)患者早期應(yīng)用新藥提供了可能的途徑。

【答】肥厚型心肌病是一種是以心肌肥厚為主要表現(xiàn)的比較嚴(yán)重的心肌疾病，需要重視并積極治療。對(duì)于所有肥厚型心肌病患者，一經(jīng)確診，不論有無梗阻，患者均不能參加劇烈活動(dòng)。如果合并有下列情況，可以認(rèn)為病情更加嚴(yán)重，屬于高?；颊撸拗茀⒓觿×一顒?dòng)外，還需進(jìn)行預(yù)防性治療：1）動(dòng)態(tài)心電圖顯示有持續(xù)性或非持續(xù)性室性心動(dòng)過速；2）患者家族中有在40歲以前由于肥厚型心肌病猝死者；3）患者曾出現(xiàn)意識(shí)喪失或暈厥癥狀；4）心臟超聲提示左室流出道壓力梯度＞6.67Kpa（50mmHg）；5）患者有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的低血壓表現(xiàn)；6）超聲發(fā)現(xiàn)的重度二尖瓣反流；7）左房?jī)?nèi)徑≥50mm；8）存在陣發(fā)性房顫；9）合并有心肌缺血，有心肌灌注異常的證據(jù)。存在上述表現(xiàn)的患者一般可以認(rèn)為是更加嚴(yán)重的，?，F(xiàn)有的治療方法還不能徹底根治肥厚性心肌病，所以治療的主要目的是減輕癥狀，預(yù)防并發(fā)癥以及防止猝死。治療方法包括藥物治療、非藥物治療，后者包括外科手術(shù)治療及介入治療（雙腔起搏器治療、置入式心臟除顫器ICD以及經(jīng)皮室間隔心肌化學(xué)消融術(shù)）等。