心肌病

法布雷病是一種X連鎖的遺傳性疾病，因位于Xq22.1的GLA基因突變，導致其編碼的α半乳糖苷酶A活性降低或完全缺乏，造成代謝底物三己糖?；手糋b3以及衍生物Lyso?Gb3在心臟、腎臟、神經(jīng)和皮膚等器官中大量貯積，造成相應臨床表現(xiàn)。心臟受累是法布雷病患者死亡的主要原因，因此早期診斷和治療法布雷病心肌病對于改善患者預后非常重要。法布雷病心肌病可分為經(jīng)典型和遲發(fā)型。經(jīng)典型多在兒童期發(fā)病，遲發(fā)型以成年后發(fā)病為主。女性患者起病通常較男性延遲10年左右，但是器官受累發(fā)生率與男性患者無明顯差異。法布雷病心肌病表現(xiàn)為心肌肥厚、心律失常和心功能不全。心肌肥厚以向心性為主。心律失常包括房室傳導阻滯等緩慢型和房顫室速等各種快速型，甚至惡性室性心律失常。心功能不全以舒張性為主，隨著疾病進展，可伴發(fā)收縮性心功能不全。法布雷病心肌病患者常伴發(fā)二尖瓣主動脈瓣增厚和關閉不全，少見狹窄。法布雷病心肌病患者可以伴發(fā)其他系統(tǒng)等表現(xiàn)，值得引起重視的有：皮膚血管角質(zhì)瘤；肢端感覺異常；少汗；早發(fā)卒中；角膜渦狀渾濁；腎功能異常伴蛋白尿；聽力減退。如果僅累及心臟稱為心臟變異型。心超是篩查法布雷病心肌病最重要的工具，可發(fā)現(xiàn)各種肥厚類型和雙邊征，也是隨訪的關鍵手段。心臟增強磁共振中nativeT1值降低是法布雷病心肌病的特異表現(xiàn)，釓延遲顯像通常見于左心室前外側(cè)和下外側(cè)壁基底段和中段的肌層內(nèi)。疑似男性患者需要進行α?GalA活性檢測，如果正?？梢耘懦?。但是α?GalA活性對于女性患者的診斷價值有限。血漿Lyso?Gb3水平比Gb3靈敏度更高?；驒z查是法布雷病的重要確診手段，目前已報道1000多種GLA基因變異。法布雷病心肌病的治療包括心臟對癥治療和對因治療。對因治療包括酶替代治療、分子伴侶治療和基因治療。外源性補充α半乳糖苷酶A，促進Gb3分解以避免Gb3和Lyso?Gb3儲積，也是目前首選的治療方法。法布雷病心肌病患者需要進行家系調(diào)查，育齡期患者遺傳咨詢。兒童時期建議每2-3年復診，多學科團隊隨訪，男性患者超過20歲，女性患者超過30歲，建議每年至少隨訪1次，隨訪項目包括心肌酶譜、利鈉肽、心電圖、超聲心動圖和動態(tài)心電圖檢查，每2年復查CMR檢查。浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院于2021年1月26日成立了法布雷多學科診療團隊，并于周三下午設立了法布雷病心肌病專科門診，以方便患者得到專業(yè)及時的診治。（附：題圖為本團隊一例法布雷病心肌病心肌活檢透視電鏡圖片，呈特征性髓樣小體）

臨床中常用的「倍他樂克」，主要成分為美托洛爾，包括兩種劑型：琥珀酸美托洛爾緩釋片及酒石酸美托洛爾片，經(jīng)常出現(xiàn)混淆。1）溶解度不同酒石酸美托洛爾（平片）溶解度＞700mg/mL，進入血液中迅速釋放。而為了得到緩慢持久釋放的目的，應用琥珀酸鹽代替酒石酸鹽使得琥珀酸美托洛爾溶解度約為200mg/mL，有效緩解溶解速度，并通過多單位微囊系統(tǒng)穩(wěn)定持續(xù)釋放。2）劑型不同琥珀酸美托洛爾為緩釋劑型，由微囊化的顆粒組成；每個顆粒?聚合物薄膜包裹，以控制藥物的釋放速度。藥片接觸液體后快速崩解，顆粒分散于胃腸道表面，藥物的釋放不受周圍液體pH值的影響，血藥濃度平穩(wěn)以幾乎恒定的速度釋放約20小時。3）體內(nèi)過程不同酒石酸美托洛爾在服藥后1～2小時達到最大β?受體阻滯作用。血漿半衰期為3～5小時。琥珀酸美托洛爾緩釋片服藥后平穩(wěn)釋放，血藥濃度無明顯峰?現(xiàn)象。相同的給藥劑量，緩釋片的峰濃度僅為平片的1/4，控制心率更平穩(wěn)，安全性更?。4）服用方法不同酒石酸美托洛爾：口服，2～4次/日；受?物影響較?，應空腹服藥。琥珀酸美托洛爾緩釋片：口服，1次/日；最好在早晨服?，可掰開服?，但不能咀嚼或壓碎，同時攝入食物不影響其?物利用度。5）平片與緩釋片的劑量轉(zhuǎn)換美托洛爾常用的劑型和規(guī)格：平片（酒石酸美托洛爾）規(guī)格有：25mg/片、50mg/片、100mg/片；緩釋片（琥珀酸美托洛爾）規(guī)格有：23.75mg/片、47.5mg/片、95mg/片。兩種劑型的劑量換算為：平片?50mg=緩釋片?47.5mg，若平片改用緩釋?，應遵循日總劑量1:1的轉(zhuǎn)換原則。6）臨床應用比較①心律失常根據(jù)動態(tài)心電圖檢查結(jié)果，對比平片及緩釋片兩組患者的QT離散度（QTd）以及心率變異性（HRV）水平，HRV包括RMSSD（相鄰RR間期差值的均方根）、SDNN（全部竇性心搏RR間期的標準差）以及SDANN（RR間期平均值標準差）。結(jié)果顯示緩釋片組患者的?QTd顯著低于平片組；緩釋片患者的SDANN、SDNN以及RMSSD顯著高于平片組[1]。由此證實緩釋片對于心率的穩(wěn)定性優(yōu)于平片，對于心律失常的控制更為安全有效。②心力衰竭在一項比較琥珀酸美托洛爾緩釋片與酒石酸美托洛爾片治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析中顯示：琥珀酸美托洛爾緩釋片的有效率、LVEF、不良反應發(fā)生率均優(yōu)于酒石酸美托洛爾片[2]。

新冠病毒XBB肆虐，誰能保護心??？心臟跳動意味著生命的存在，也意味著隨時面對危機四伏的病毒世界。我們的心臟雖然強大，但是一個小小的病毒都可能帶來毀滅性打擊，例如流感病毒、柯薩奇病毒、埃可病毒、特別是新型冠狀病毒，一旦侵犯到心臟，造成心肌損害，甚至發(fā)生爆發(fā)性心肌炎，有可能是心臟功能的一場生死考驗。在新冠病毒XBB流行的當下，讓我們關注一下該病毒對心肌的危害。新型冠狀病毒XBB有何本領？所謂，知己知彼，百戰(zhàn)不殆！我們先來了解一下XBB病毒是何方妖孽。新型冠狀病毒是一種具有刺狀突起的球狀病毒,由于它在電鏡下看起來像皇冠因此而得名。COVID-19病毒與SARS和MERS等其他已知致嚴重呼吸道疾病的冠狀病毒有一定的親緣關系,但在基因組上仍有較大差異。XBB新冠病毒是指新型冠狀病毒奧密克戎變異毒株XBB分支，新型冠狀病毒奧密克戎變異毒株之一。目前新型冠狀病毒奧密克戎變異毒株XBB分支已成為全球傳播較為廣泛的毒株，對于初次感染新冠病毒的人群而言，全身癥狀較多，對二次感染者，自身抵抗力較弱的人群而言，在感染XBB后以呼吸道感染，全身乏力，各種疼痛為主要表現(xiàn)。XBB的傳播力和免疫逃逸能力增加，但其致病力和奧密克戎其他系列變異株沒有明顯區(qū)別，即XBB致病力并未明顯增強，但由于毒株突變能更好地與人體細胞受體結(jié)合，XBB.1.5免疫逃逸能力更高，但重癥率和死亡率在流行期間沒有顯著增加。主要特征和傳播方式:病毒可以生存5～9天，并存在于呼吸道?、支氣管黏膜、肺泡細胞內(nèi),實現(xiàn)自我繁殖、持續(xù)分泌和擴散。傳播能力增強：新型冠狀病毒有很多亞型，目前我國流行奧密克戎毒株，XBB毒株是奧密克戎變異株的一種亞型，它能夠黏附在細胞上并且更容易復制，所以XBB毒株的傳播能力更強。免疫逃逸能力增強：XBB毒株突變能更好地與人體細胞受體結(jié)合，與原始株、德爾塔變異株和奧密克戎幾個早期發(fā)現(xiàn)的進化分支相比，XBB毒株的進化分支的免疫逃逸能力明顯增加。致病能力沒有增強：從現(xiàn)有的報道和研究來看，并沒有看到感染XBB系列變異株的重癥和死亡病例增加，也就是說它的致病力沒有明顯增加。但是二次感染者后遺癥明顯增加，有長新冠的特征。在病毒流行感染期約有5%患者發(fā)生心肌炎，專門鎖定抵抗力差、有基礎心臟病、既往患過心肌炎的人群。如果新冠XBB感染后1～3周有下列表現(xiàn)，考慮心肌炎的可能：發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、倦怠、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，然后出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛或心前區(qū)隱痛、頭暈、呼吸困難、水腫，甚至發(fā)生暈厥。再結(jié)合心電圖、心肌損傷標志物、超聲心動圖顯示的心肌損傷證據(jù)來診斷。治療主要針對病毒感染和心肌炎癥。盡早服用抗病毒藥，例如奈瑪特韋/利馬特韋，阿茲夫定片，輕癥患者經(jīng)適當治療后都會好轉(zhuǎn)，極少數(shù)患者在急性期因嚴重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡。部分患者可演變?yōu)閿U張型心肌病。好好休息、合理飲食、充足的睡眠十分重要，應盡早臥床休息，減輕心臟負荷，進食易消化和富含蛋白質(zhì)的食物，保證良好的睡眠，否則加重病情、不容易恢復。適當服用營養(yǎng)心肌的藥物，例如維生素C、輔酶Q10、復合維生素B等，如果有氣陰兩虛的表現(xiàn)服用黃芪生脈飲、黃芪片；心脾兩虛者服用歸脾丸；中氣不足者服用補中益氣丸、人參健脾丸等。根據(jù)病情在醫(yī)生指導下使用糖皮質(zhì)激素，特別是常規(guī)治療效果不佳，心肌炎癥反應明顯者，可考慮在發(fā)病10～30天使用。心臟作為泵血器官，本身不容易感染細菌、病毒，見到有新冠病毒XBB的貿(mào)然侵入，只得硬著頭皮派免疫系統(tǒng)出戰(zhàn)，免疫不足或免疫過度都可能損傷心肌。?避免新冠XBB感染的上上策遺憾的是，目前尚無預防和治療新冠病毒XBB感染的特效藥，只能在外圍給予一定的抑制病毒復制，減少炎癥反應，減輕心肌水腫，盡量減輕心臟負擔等被動措施，最終還要依靠自身的免疫系統(tǒng)，將XBB病毒驅(qū)逐出境，心肌損傷得以復原。?所以面對新冠病毒，被迫迎戰(zhàn)，是迫不得已，提前訓練好自己的免疫系統(tǒng)，一旦遇到新冠病毒，隨時啟動免疫監(jiān)視、免疫防御、免疫穩(wěn)定功能，才能將之完全消滅，避免心肌受損。????