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王東主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 肝囊腫要做什么檢查。 通常呢，肝囊腫是在做腹部B超體檢或者是做胸部CT平掃連帶一部分肝臟掃描的時候可以看到肝臟上有這樣的一個低密度病灶，那么肝囊腫呢，首先是一個良性病，如果說通過B超就能夠確認是肝囊腫，那么這種情況呢，通常沒有必要做進一步的檢查。 那么腹部B超，對于肝囊腫的診斷正確率還是比較高的，那么，什么情況下需要做進一步檢查呢一個呢，是囊腫比較大，確實呢，有必要通過外科進行手術(shù)干預(yù)的時候，我們需要通過增強CT或者是核磁來判斷囊腫的位置和血管的關(guān)系來確定手術(shù)方案，再有呢，就是不能夠明確肝囊腫和其他一些疾病進行鑒別診斷的時候，我們需要呢，來進行進一步的檢查。2019年05月13日
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姚云清主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 感染病科 再次，如何對待肝囊腫？推薦給大家一個“三不主義”，以供參考。一、不要恐慌，樂觀面對。別誤以為是肝癌就尋死覓活或者茶飯不思，要科學(xué)地、淡定地對待肝囊腫。大概率來講，一般的肝囊腫都是良性的。二、不要大意，積極檢查。根據(jù)相關(guān)的癥狀、體征以及既往病史、個人史、家族史等資料，積極配合醫(yī)生進一步開展血清學(xué)、影像學(xué)甚至病理學(xué)檢查，明確肝囊腫的組織學(xué)來源，尤其是排除惡性腫瘤的可能性。三、不要放棄，定期復(fù)查。如果第一次基本上排除了惡性腫瘤的可能，但是也不要大意，不要以為萬事大吉。必須清醒地認識到肝臟是個多功能的重要器官，發(fā)生各種各樣病變的可能性都有。今天是良性病變，不能誤以為明天就一定不會發(fā)生惡性病變！因此，建議肝囊腫患者，每3-6個月復(fù)查一次上腹部彩超，必要時進一步做CT、磁共振增強掃描等檢查以及其他相關(guān)處理。最后，衷心祝愿大家：囊腫不可怕，科學(xué)來保駕！本文系姚云清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年06月06日4265
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丁紅主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科 “多虧了超聲造影，讓我及時發(fā)現(xiàn)很小的肝癌并及早治療；要不然，這病肯定要被耽誤了”，陳女士感慨地說。 陳女士是福建人，今年54歲，患有慢性乙型肝炎20余年。2007年4月份發(fā)現(xiàn)肝癌并進行局部酒精注射治療后，自我感覺一直很好。她按醫(yī)生的要求定期隨訪，每隔兩三個月做一次彩超檢查，抽血化驗甲胎蛋白（AFP）。12月份，經(jīng)朋友介紹她慕名來到中山醫(yī)院超聲科，進行常規(guī)彩超檢查后不能確定以前治療的腫瘤是否仍有存活，遂建議進行“超聲造影”檢查。僅僅20分鐘后，檢查結(jié)果就出來了，認為原來腫瘤仍有部分存活?；氐疆?dāng)?shù)睾螅惻坑峙牧嗽鰪奀T，沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤強化；化驗甲胎蛋白結(jié)果也在正常范圍，均不支持肝癌存活的診斷。由于當(dāng)時對超聲造影不甚了解，她的醫(yī)生綜合各方面情況并慎重考慮后，決定先密切觀察而沒有立即治療。兩個月后，陳女士的甲胎蛋白緩慢升高了，核磁共振（MRI）檢查也提示肝內(nèi)腫瘤有部分強化，考慮為“肝癌復(fù)發(fā)”。隨后她進行了超聲引導(dǎo)下的局部酒精注射治療，甲胎蛋白很快降至正常水平，肝癌病灶被徹底消滅了。陳女士感覺超聲造影檢查真是太神奇了，比CT提前2個多月就能發(fā)現(xiàn)腫瘤。 繼續(xù)隨訪6個月后，陳女士的甲胎蛋白又逐漸升高，最高到248ng/ml，因為陳女士原來的肝癌病史，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生考慮可能有肝癌復(fù)發(fā)，但反復(fù)多次的彩超檢查和增強CT均沒有發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有新的腫瘤。她的醫(yī)生是當(dāng)?shù)刈钣忻模珜@樣的情況卻束手無策。陳女士雖然自我感覺并無異樣，但升高的甲胎蛋白結(jié)果使她陷入了焦躁不安的困境，整天茶飯不思，憂心忡忡。 走投無路之時，陳女士再次來到中山醫(yī)院要求做“超聲造影”檢查。造影結(jié)果顯示肝左葉有一個很小的腫瘤病灶（1.1×0.9cm），該病灶在不注射超聲造影劑的情況下與周圍肝組織沒什么區(qū)別，根本發(fā)現(xiàn)不了。根據(jù)超聲造影結(jié)果，陳女士回當(dāng)?shù)鼐瓦M行了局部酒精注射治療4次，甲胎蛋白就很快又降下來了。目前陳女士仍然定期隨訪，一般情況很好，還正常上班。她對超聲造影在她身上發(fā)揮的神奇作用感慨不已，超聲造影對她的疾病起到了關(guān)鍵性的作用。 “超聲造影真是太好了，要不然我可能就要白開一刀了”，這是袁先生逢病友必發(fā)的感慨。這是怎么回事呢？ 34歲的袁先生身體一向健康，不料今年單位體檢時彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)長了一個2cm左右的腫塊，建議他到大醫(yī)院做進一步的檢查。袁先生及其家人都非常緊張，先后去過幾家醫(yī)院，最后還是不能得到較滿意的結(jié)果。有的醫(yī)院說是良性的，有的醫(yī)院說惡性病變不能排除；有的醫(yī)生則建議他手術(shù)，不管良性還是惡性的，切下來就放心了。袁先生自己也拿不定主意，因為肝臟手術(shù)畢竟是大手術(shù)，但是如果是惡性的，不手術(shù)又會耽誤病情，左右為難。聽說中山醫(yī)院肝臟腫瘤方面比較好，遂來我院就診，醫(yī)生建議他做“超聲造影”檢查。半小時后結(jié)果出來了，認為是炎性假瘤，這是一種無明顯癥狀的肝內(nèi)局限性的炎癥后壞死。這種病一般不需要什么特殊處理，隨著身體抵抗力的增強，腫塊會越來越小直至消失，所以建議袁先生隨訪就可以了。2個月后，腫塊變小，只有1.2cm×1.3cm，再隨訪3個月后，病灶基本消失了。袁先生終于放心了，超聲造影檢查使袁先生免除了手術(shù)之苦。 大家對“黑白B超”及“彩超”現(xiàn)在都比較熟悉，那么“超聲造影”又是一種什么樣的檢查和用途呢？下面就超聲造影一些相關(guān)問題及其在肝臟方面的應(yīng)用進行簡要的介紹。 1、為什么要做超聲造影檢查？ 一般情況下，常規(guī)B超或彩超檢查就能發(fā)現(xiàn)腫瘤，然后，根據(jù)腫塊的“樣子”（形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰、在超聲圖像上是亮的還是暗的、內(nèi)部及周邊有無血流等）可以進行一些性質(zhì)上的判斷，即良性的還是惡性的。但是在有些情況下，僅僅依據(jù)常規(guī)的B超及彩超有時會漏掉一些腫瘤，有時對于腫塊的性質(zhì)不能做出很好的判斷。如有些腫塊很會“偽裝”，在超聲圖像上與正常的肝臟一樣，不容易被發(fā)現(xiàn)。還有一些腫塊因為太小或離心臟太近受心臟搏動的干擾，腫塊內(nèi)部及周邊部有無彩色血流就顯示不清，這樣對于腫塊性質(zhì)的判斷就比較困難。這時，超聲造影檢查就能解決上述問題。 2、超聲造影安全嗎？ 超聲造影劑的主要成分是微氣泡。為使用安全并達到超聲增強的目的，研究和制備超聲造影劑時對微氣泡的要求非常嚴格。目前在我國獲批準用于臨床的最安全的造影劑是聲諾維（SonoVue），微泡的平均直徑僅2.5μm，比紅細胞還要??；微泡的成分是六氟化硫(SF6)氣體，該氣體為惰性氣體，在人體內(nèi)不發(fā)生反應(yīng)。配制好的造影劑為乳白色溶液，通過周圍淺靜脈注射后，微氣泡經(jīng)肺毛細血管網(wǎng)進入體循環(huán)，多次循環(huán)后微泡破裂，微量氣體經(jīng)肺呼出體外，非常安全。該超聲造影劑沒有心肝腎毒性，不含碘，故過敏反應(yīng)的發(fā)生率比CT或MRI造影劑要低得多，據(jù)報道僅為0.01%。自從2004年我科室開展超聲造影檢查以來，接受超聲造影檢查的檢查者約4000余人，未出現(xiàn)過超聲造影劑過敏者。其它副作用主要包括頭痛、惡心、注射部位疼痛及感覺異常等，發(fā)生率也很低，約1％～5％。這些不良反應(yīng)均為暫時性的，反應(yīng)程度輕微，不需要特殊處理，消退后無后遺癥。造影檢查時，每次使用的劑量很小，無須皮試，對于肝腎功能不全者同樣適用。當(dāng)然，盡管超聲造影檢查沒有絕對的禁忌癥，但下列情況建議避免進行超聲造影檢查：對超聲造影劑有過過敏者；嚴重心臟病、重度肺高壓患者（肺動脈壓>90 mmHg）；孕婦及哺乳期婦女。 3、超聲造影、增強CT和MRI哪種檢查方法好？ 每一種檢查項目都有其優(yōu)點，也不可避免地存在一定的不足。增強CT或MRI可以一次性顯示肝內(nèi)所有病灶，并且很少受腸腔氣體干擾。但是CT具有放射性，不宜在短時間內(nèi)重復(fù)檢查，而且增強CT所用的造影劑一般為碘劑，用量大（一次注射量80ml~100ml），有一定的過敏反應(yīng)發(fā)生率，肝腎功能不全者慎用。MRI雖然沒有放射性，但隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，放置金屬支架的人越來越多，這部分人就不能進行MRI檢查。而超聲造影檢查可以實時動態(tài)掃查（即可不間斷地觀察到整個造影過程），避免信息遺漏，減少了病灶特別是微小病灶的漏診和誤診。另外，超聲造影劑使用劑量小，無心肝腎毒性，不良反應(yīng)少，同樣適用于肝腎功能不全者。因超聲造影劑排泄較快，且超聲造影檢查無放射性，操作簡便，對于診斷困難的病灶及多發(fā)病灶，短期內(nèi)可重復(fù)多次造影。當(dāng)然，超聲造影畢竟屬于超聲檢查方法，難以突破超聲檢查所固有的某些局限性。例如當(dāng)檢查部位位置較深或受腸腔氣體干擾時，超聲造影的靈敏度會顯著下降。另外，當(dāng)肝內(nèi)局灶性病變較多時，例如肝硬化肝內(nèi)有多個可疑的硬化結(jié)節(jié)，超聲造影檢查一次注射只能觀察到一個切面內(nèi)病灶。并且，對于超聲造影表現(xiàn)不典型的病例，就需要檢查醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗?？偟膩碚f，增強CT及MRI對于多發(fā)病灶診斷效果要好些，而對于單發(fā)病灶，特別是較小病灶超聲造影要好些。醫(yī)生會根據(jù)具體情況選擇合適的檢查方法，并結(jié)合化驗指標等綜合分析來正確判斷。 總之，超聲造影是一種簡便易行的超聲檢查新方法，已顯示出巨大的臨床應(yīng)用前景。超聲造影檢查診斷準確率高，可安全無創(chuàng)地對肝臟內(nèi)腫塊進行良惡性的診斷，尤其在檢測微小病灶（1cm以下）方面，超聲造影可彌補增強CT或MRI的某些不足。隨著超聲造影劑及超聲造影技術(shù)的不斷進步，超聲造影的臨床應(yīng)用將會越來越廣泛。2017年03月02日26171
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童俊翔主治醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 肝膽外科 隨著健康體檢的日益普及，越來越多的人體檢的時候發(fā)現(xiàn)自己有肝囊腫。需要找肝膽外科?？漆t(yī)生進一步明確診斷和治療方案。 絕大多數(shù)的肝臟囊性病變都是單純性肝囊腫，屬于肝臟良性病變，通常沒有癥狀，不需要進一步治療，只要每年定期復(fù)查B超就可以。較大的囊腫可能引起臨近肝組織萎縮，壓迫肝內(nèi)正常結(jié)構(gòu)，需要手術(shù)治療。 腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)是肝囊腫的標準治療方法，適用于10cm以上、伴有壓迫癥狀的患者。對于高齡、合并癥較多、心肺功能無法耐受手術(shù)的患者，也可以嘗試超聲引導(dǎo)下肝囊腫穿刺引流術(shù)，但存在較高的復(fù)發(fā)率。 除了單純性肝囊腫以外，囊腺瘤，囊腺癌，肝包蟲病，多囊肝，肝膿腫，等很多其他肝臟疾病都會在B超檢查中呈囊性改變，因其治療方法和病情轉(zhuǎn)歸各異，需要肝膽外科專科醫(yī)生明確診斷，針對性治療。 本文系童俊翔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月07日8196
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計嘉軍主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 肝膽外科 肝囊腫多數(shù)是體檢做超聲波檢查時發(fā)現(xiàn)的。肝囊腫定期復(fù)查時，B超也是首選的、經(jīng)濟可靠而非侵入性的簡單方法。癥狀方面：多數(shù)沒有不適癥狀。病史方面：多數(shù)無肝炎及肝硬化病史?；灧矫妫篈FP陰性，肝功能多數(shù)正常；肝囊腫一般不導(dǎo)致肝功能異常，肝功化驗檢查對體積較小的肝囊腫的診斷價值不大；發(fā)現(xiàn)肝囊腫后，應(yīng)取血查甲胎蛋白，以協(xié)助排除原發(fā)性肝癌。影像檢查方面：B型超聲檢查幾乎可以發(fā)現(xiàn)所有肝囊腫，對肝囊腫的檢出率可達98％，同時可以鑒別肝包蟲病。在定性方面，超聲波檢查CT更準確；但要全面了解囊腫的大小、數(shù)目、位置，特別是那些需要進行手術(shù)治療的巨大肝囊腫，CT優(yōu)于B超檢查。Ｂ超或ＣＴ診斷肝囊腫十分可靠，一般不必做過多的檢查，若根據(jù)病情需要，可行腹腔動脈造影、胃腸造影、核磁檢查。總之，您得了肝囊腫別緊張，肝囊腫是常見肝臟良性疾病，而且目前認為囊腫不會癌變，多數(shù)不損害肝功能，小囊腫也不會影響正常生活。由于目前沒有特效藥可以消除肝囊腫，所以也不必服藥治療，因此只需定期到醫(yī)院進行復(fù)查，每年1-2次B超即可。2012年05月20日38406
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孫文兵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 肝膽胰脾外科 多發(fā)囊腫性肝病簡稱多囊肝，形象地講，就是肝臟中長了許多“水泡”。絕大多數(shù)為先天性，即因先天發(fā)育的某些異常導(dǎo)致了肝囊腫形成。有家族集中性發(fā)病傾向。半數(shù)以上患者合并多囊腎。多囊肝的診斷很容易。對于有一定經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師來講，超聲的診斷正確率幾乎為100%；CT能更加直觀地顯示囊腫的大小、數(shù)量和分布以及肝臟的形態(tài)、大小、肝實質(zhì)的多少等重要信息。多囊肝的病理特點可謂千姿百態(tài)，臨床表現(xiàn)也是千差萬別。學(xué)術(shù)界尚缺乏統(tǒng)一的分型。綜合考慮囊腫的大小、形態(tài)和數(shù)量以及肝囊腫負荷（即所有囊腫的體積總和）對肝臟結(jié)構(gòu)和功能的影響情況，可把多囊肝可分為以下三種類型：1. 滿天星型。最常見。囊腫不大，但數(shù)量甚多，均勻分布于肝實質(zhì)內(nèi)，在CT掃描片上觀察，猶如晴朗的夜空里那滿天的星星（圖1）。此型的肝囊腫負荷占肝臟體積的比例也小，對肝臟功能并無影響，常沒有任何臨床癥狀，也不需要特殊治療，每半年或一年復(fù)查超聲或CT即可，如囊腫無明顯的增大或增多，則可繼續(xù)觀察。2. 孤島型。囊腫數(shù)量不一定多，但卻有一個或幾個囊腫“鶴立雞群”，個兒較大，猶如肝臟中的一塊孤島（圖2）。囊腫較小時，常無癥狀；當(dāng)長到一定大小，可對周圍重要器官如胃、結(jié)腸、膈肌等重要組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致右上腹脹痛不適、“胃炎”等癥狀。此型如發(fā)生壓迫癥狀，或緩慢生長，應(yīng)考慮治療，否則，可不予處理。治療方式可選擇經(jīng)皮膚囊腫穿刺引流術(shù)，但這一術(shù)式的復(fù)發(fā)率高達75%，更適宜于高齡患者，或作為權(quán)宜之計；開腹行囊腫切除，療效確定，但創(chuàng)傷較大，也不足為??；腹腔鏡下囊腫切除術(shù)既有確定的療效，又能避免過大的創(chuàng)傷，當(dāng)為首選。3. 葡萄型。是多囊肝的晚期表現(xiàn)和重癥型，通常由滿天星型發(fā)展而來。病理特點是肝臟內(nèi)充滿了眾多大小不一的囊腫，大者可至直徑10厘米以上，一個挨著一個，肝臟失去正常的形態(tài)，體積常增大至正常的3倍以上，而有功能的肝實質(zhì)卻明顯減少，甚至是所剩無幾。在腹腔鏡下或開腹時觀察，整個肝臟猶如一束巨大的葡萄(圖3)，只見一個個囊腫，見不到正常的肝臟組織。此型的臨床表現(xiàn)主要有兩方面，一是肝臟體積增大所導(dǎo)致的腹腔占位性效應(yīng)和對周圍器官的壓迫癥狀，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部明顯膨隆、納差等癥狀；另一方面是功能性肝實質(zhì)的銳減、肝臟內(nèi)結(jié)構(gòu)的受壓或破壞所致的肝功能不全和門靜脈高壓癥，表現(xiàn)為乏力、腹水、脾臟腫大等。此型的治療頗為棘手。經(jīng)皮穿刺引流，如隔靴搔癢，無濟于事；如有功能性肝實質(zhì)儲量仍較豐富，可考慮在腹腔鏡下行囊腫開窗、切除、引流術(shù)，這一方法可減少囊腫的數(shù)量，緩解肝臟內(nèi)的壓力，促進肝臟再生和肝功能恢復(fù)；如功能性肝實質(zhì)儲量不多，肝功能己近衰竭，保守治療多是徒勞，選擇肝移植是明智之舉。2011年06月12日8183
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賈中芝副主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 介入放射 隨著肝臟影像檢查(B超、CT等)的廣泛應(yīng)用，不少人在體檢中發(fā)現(xiàn)自己有肝囊腫。有些患者看到了肝囊腫的診斷，不免有些緊張，急切地希望醫(yī)生給予指導(dǎo)和幫助。到底肝囊腫是什么樣的疾??？是不是腫瘤？要緊不要緊？如何處理？筆者就這些問題向廣大患者作一簡答。肝囊腫是常見病 可以說肝囊腫是最常見的肝臟良性疾病之一，占體格檢查者的1%-2%。過去認為肝囊腫是先天性的，其實肝囊腫有先天性的，也有后天性的。先天性肝囊腫是由于胚胎時期肝內(nèi)膽管或淋巴管發(fā)育異常造成的。但也有一些人多年體檢從未發(fā)現(xiàn)肝囊腫，隨著年齡的增長，肝內(nèi)出現(xiàn)了新生的囊腫，這種囊腫可稱為后天性肝囊腫。后天性肝囊腫可能是肝臟管道發(fā)生退行性改變的結(jié)果。肝囊腫一般呈球形，外殼是纖維性囊壁，其內(nèi)充滿清亮、無色或蛋黃色、無細胞成分的囊液。大多數(shù)肝囊腫體積很小，直徑僅1-2厘米，似葡萄大小，但也有的肝囊腫可長得很大，直徑可達10-20厘米以上。肝囊腫可單個或多個，大多在肝內(nèi)散在分布。肝囊腫的生長部位無一定規(guī)律，可以長在肝臟的任何部位。一般情況下，肝囊腫不破裂、不出血、不感染、不惡變。但也有少數(shù)患者可發(fā)生囊內(nèi)出血，致使囊液呈血性或伴血塊。有時可繼發(fā)感染。大多數(shù)肝囊腫并不生長或生長緩慢，而巨大肝囊腫是相對少見的。大多數(shù)肝囊腫并無癥狀，常在體檢時發(fā)現(xiàn)。但也有一些患者感到腹部不適或疼痛，這可能是由于囊腫位置表淺易與膈肌或腹膜磨擦所致。巨大肝囊腫也可擠壓周圍臟器，使患者感到腹部不適或脹滿、甚至影響消化和呼吸。肝囊腫診斷不難 肝囊腫主要依賴影像檢查進行診斷。其中B超檢查最為常用，方法簡便。但在全面了解囊腫的大小、數(shù)目、位置以及肝臟和肝臟周圍的有關(guān)臟器時，特別是對于需行治療的較大肝囊腫患者，CT檢查對于手術(shù)的指導(dǎo)作用顯然優(yōu)于B超。通常，肝囊腫并不導(dǎo)致肝功能的異常，無需做化驗檢查。但有時為了鑒別診斷，作某些血液檢查仍有必要，特別是血液甲胎蛋白(AFP)檢查，以排除原發(fā)性肝癌。哪些肝囊腫需要治療 雖然肝囊腫是良性腫瘤，但對于下列幾種肝囊腫應(yīng)考慮進行治療。1、肝囊腫過大 少數(shù)肝囊腫生長速度較快，當(dāng)超過5厘米直徑時，可稱之為大肝囊腫。大肝囊腫容易引起壓迫癥狀，影響生活和工作。2、囊腫繼發(fā)感染 少數(shù)肝囊腫可繼發(fā)感染，這些患者可有肝區(qū)疼痛、發(fā)燒、血白細胞升高等炎癥表現(xiàn)，B超檢查提示有囊腫感染。對這些患者不應(yīng)繼續(xù)觀察，而應(yīng)及時治療。3、囊腫繼發(fā)出血 少數(shù)肝囊腫的囊壁血管可自發(fā)破裂導(dǎo)致囊內(nèi)出血。有的患者并無明顯癥狀，但也有的患者肝區(qū)劇烈疼痛，酷似急腹癥，如保守治療無效應(yīng)進行治療。肝囊腫的治療 10多年前，肝囊腫的治療大部分使用外科手術(shù)的方法，這種方法手術(shù)創(chuàng)傷大，自從有了經(jīng)皮肝穿刺的介入治療方法后，外科手術(shù)的方法已經(jīng)基本不用了。這種介入治療方法是在B超指引下進行的，用細針將囊內(nèi)液體吸出，然后注入少量無水酒精，以破壞分泌囊液的細胞，防止復(fù)發(fā)。這種方法既簡單又安全，也適合年老體弱的患者。對于繼發(fā)感染者可以在抽出液體的基礎(chǔ)上，放置引流管，使用抗生素沖洗，短期內(nèi)就能愈合。有繼發(fā)出血者，在囊腫內(nèi)注入止血劑即可。2010年08月19日27392
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吳智群主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 介入科 一、 概述 肝囊腫是一種良性病變，多數(shù)沒有癥狀，一般多在查體時發(fā)現(xiàn)?？梢猿霈F(xiàn)囊腫的部位比較多，包括肝囊腫、腎囊腫、胰腺囊腫、脾囊腫、卵巢囊腫等?？蓡伟l(fā)，也可多發(fā)。小的囊腫沒有任何癥狀，囊腫大時可以出現(xiàn)壓迫癥狀。主要是壓迫臨近組織器官而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，如，肝囊腫大時可出現(xiàn)上腹部不適、惡性、嘔吐或黃疸。繼發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。腎囊腫可出現(xiàn)腎區(qū)不適等。二、 診斷 肝囊腫的診斷比較容易，B超或CT 均能明確診斷。在診斷肝囊腫時一定要與肝包蟲囊腫鑒別，同時要與肝膿腫區(qū)分。這兩個并都有自己的特點，如肝膿腫會發(fā)熱，血常規(guī)檢查血白細胞總數(shù)或中性粒細胞跑會增加，血沉也會增快。肝包蟲囊腫包蟲皮內(nèi)實驗90-95%陽性，懷疑肝包蟲囊腫時一定不能做穿刺，防止囊液腹腔種植及過敏性休克。三、 治療 原則上講，肝囊腫＜5 cm 又沒有任何癥狀，不需要做任何治療?？啥ㄆ趶?fù)查B超，觀察囊腫大小的變化即可。若囊腫較大，超過5 cm 且有不適，那么可以可慮治療。目前介入治療最為有效，我們在B超或CT 的引導(dǎo)下，進行穿刺，先將囊腫里面的囊液抽干凈，然后往囊腔里注射一定量的無水酒精，稍等片刻再將無水酒精抽出來就可以了。注射無水酒精目的是破壞掉囊腫囊壁細胞，否則即使已經(jīng)抽光了囊腫里面的囊液，過一段時間囊腫又會長起來。經(jīng)過反復(fù)幾次注射無水酒精再抽出來就能達到治愈的目的。但是對于酒精過敏的患者可采用其它硬化劑，如魚肝油酸鈉等。另外注入的酒精要適量，必要時可以在透視下利用造影劑和B超結(jié)合顯示囊腔大小及抽吸情況。 術(shù)后患者一般沒有不良反應(yīng)，但須觀察12小時，靜臥，24小時內(nèi)臥床休息避免劇烈活動，防止穿刺點出血。腎囊腫穿刺完后3日內(nèi)，每日檢查尿常規(guī)一次，有血尿可以給與適當(dāng)對癥處理。 介入治療囊腫不用開刀，局部麻醉，穿刺針非常細，安全，痛苦小，療效好，并發(fā)癥非常少。介入治療肝囊腫、腎囊腫、胰腺囊腫、卵巢囊腫療效顯著。 對于有感染的囊腫，抽完囊液后必須反復(fù)使用含抗菌素的生理鹽水進行沖洗，必要時放置引流，且必須配合抗感染、支持等治療 。2010年04月27日12606
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盧占興主任醫(yī)師 平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院 放射科 肝臟CT表現(xiàn)為囊性病變時，可能為許多種疾病的病理反應(yīng)。按病因可分為：（1）先天性：如肝囊腫；（2）創(chuàng)傷性；（3）炎癥性：如肝膿腫；（4）寄生蟲性：如肝包蟲囊腫；（5）腫瘤性：如肝囊性轉(zhuǎn)移瘤；（6）其他：如肝梗死等?，F(xiàn)將肝囊性病變的CT表現(xiàn)分為7組加以討論如下。 1 囊腫呈均一的水樣密度性病變 先天性肝囊腫屬于此類病變。CT表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形、橢圓形均質(zhì)水樣密度影，邊緣光滑銳利，CT值約為0～15Hu之間。由于部分容積效應(yīng)的，小囊腫的CT值常偏高，應(yīng)薄層掃描以確診。增強掃描后囊腫不強化。其邊界在周圍正常肝實質(zhì)的襯托下更為清楚。囊腫的壁一般不能觀察到，但若囊腫彼此之間靠得很近或緊靠肝包膜則可見很薄的囊壁。有時囊腫可呈多房性，其內(nèi)可出現(xiàn)間隔樣表現(xiàn)。肝囊腫通常伴有腎、脾、胰、卵巢、肺、腦等囊腫，此樣病變還見肝包蟲囊腫。肝包蟲囊腫分4型：（1）單純型，與單純肝囊腫無法區(qū)別；（2）內(nèi)囊分離型，見少量子囊；（3）多子囊型；（4）實質(zhì)鈣化型，囊壁及物可見鈣化。 2 囊腫內(nèi)密度有所增高性病變 囊腫呈密度略高時，常見于囊內(nèi)出血、感染、囊液含蛋白量較多以及部分容積效應(yīng)所至。囊腫感染時或膿腫時，CT平掃表現(xiàn)為厚壁；如果囊腫內(nèi)見實性血凝塊，提示為囊腫內(nèi)出血；如果實性部分出現(xiàn)氣泡影，則是感染的特征，外傷或發(fā)燒病史對出血或感染的診斷是重要的。然而，有時外傷病史比較隱匿，患者本身不易覺察，如多發(fā)囊腫時很輕微的外傷就可能引起出血。此外，囊腫內(nèi)血凝塊可以類似囊性腫瘤的軟組織部以及肝包蟲囊腫內(nèi)的頭節(jié)。此時，增強CT掃描、多普勒超聲或核磁共振可以提供有價值的信息。有時，完全壞死的腫瘤CT表現(xiàn)類似于包膜形成期的膿腫或液化的血管瘤，但是，前者囊腫壁會更加不規(guī)則，膿腫周圍往往存在水腫，而血管瘤境界較清楚。術(shù)前抽吸或引流對證實診斷和是必要的。如果腫瘤全部壞死，靠抽吸壞死組織做出腫瘤的診斷是困難的，也不易做出其他疾病的診斷。 3 囊腫內(nèi)存在壁結(jié)節(jié)性病變 肝囊性病變內(nèi)有壁結(jié)節(jié)時，常見于轉(zhuǎn)移瘤，黏蛋白性囊腺瘤或囊腺癌以及其他實性腫瘤發(fā)生壞死。囊性轉(zhuǎn)移可分4型；（1）囊內(nèi)分隔型；（2）囊內(nèi)液面型；（3）厚壁型；（4）囊內(nèi)有壁結(jié)節(jié)型。前2型B超檢查比CT敏感，后2型增強CT或螺旋CT敏感。螺旋CT、增強CT和MR能提供壁結(jié)節(jié)的動態(tài)強化信息。彩色多普勒超聲在診斷囊性病灶的壁結(jié)節(jié)時，很容易把囊腫壁的血管或出血所致囊腫壁局限性增厚誤診為壁結(jié)節(jié)。在這種情況下，CT和MR增強掃描，囊腫壁并不強化。一旦發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)生長，就應(yīng)考慮為腫瘤。囊性轉(zhuǎn)移常見表皮癌，其次為卵巢癌、結(jié)腸癌和平滑肌肉瘤。具有原發(fā)惡性腫瘤的病人，如果肝實質(zhì)內(nèi)見多發(fā)囊性病灶，應(yīng)考慮到囊性轉(zhuǎn)移。沒有明顯結(jié)石或腫瘤壓迫的肝內(nèi)膽管囊狀擴張，應(yīng)考慮為黏蛋白性囊腺瘤和囊腺癌。這2種疾病的鑒別較困難，顯微鏡也不可靠。但在CT上表明，實性部分越多，其惡性程度越大。膽管囊腺瘤或囊腺癌常表現(xiàn)為單發(fā)灶，而不是多發(fā)病灶。如果肝內(nèi)見邊緣不規(guī)則的囊性病灶，同時伴有肝硬化、門脈栓塞，首先應(yīng)考慮為肝癌壞死性病灶。盡管超聲影像上，膿液、黏蛋白或壞死組織均類似實性腫瘤，但超聲在檢查囊性病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面要比CT敏感。 4 伴有囊性部分的腫瘤性病變 肝腫瘤壞死和出血均可呈囊樣表現(xiàn)，常見富血管性腫瘤，其是由于血供不足或血管破裂所致。海綿狀血管瘤是最常見的良性富血管瘤，其診斷標準較明確，并具有典型表現(xiàn)，CT動態(tài)增強掃描病灶周緣強化，密度增高，漸漸向中心充盈，呈等密度，持續(xù)幾分鐘甚至1h；MRI表現(xiàn)為T2WI高信號［4～8］。海綿狀血管瘤的囊性退變罕見，其中心未強化部分是由于纖維化或血栓形成所致。另一個常見富血管腫瘤是肝細胞癌。一旦肝腫瘤壞死，并伴有門靜脈瘤栓，最可能的診斷是肝細胞癌。80%的肝癌伴有肝硬化，因此，肝硬化伴有囊性病變，其肝細胞癌的論斷是最可能的，其特征性表現(xiàn)為病灶中心呈裂隙狀壞死。肝內(nèi)富血管性轉(zhuǎn)移瘤常見平滑肌肉瘤、腎細胞癌、胰島細胞癌、甲狀腺癌、嗜鉻細胞瘤、黑色素瘤、絨毛膜癌和類癌。如果知道原發(fā)病灶，特別是來自上述提及的器官，肝內(nèi)見囊實性病灶，其轉(zhuǎn)移瘤的診斷可能性大。但為了明確診斷需活檢。 5 短期內(nèi)或消失的囊性病變 肝囊性病灶在短期內(nèi)發(fā)展時，臨床病史在CT診斷中就顯得尤為重要。如果病人發(fā)熱或過免疫抑制劑，微小膿腫可能性大。如果是外傷后應(yīng)考慮為液化的血腫或膽汁樣瘤。如果病人幾天前接受了肝動脈栓塞或無水酒精局部腫瘤注射治療，膽汁樣瘤或腫瘤壞死是最可能的。如果腫瘤從實性發(fā)展到囊性，應(yīng)考慮為腫瘤壞死。盡管有動脈栓塞后碘化油充滿肝癌內(nèi)，可考慮腫瘤是否存活狀態(tài)，但肝癌完全壞死表現(xiàn)為單純囊性病灶時，并不是肝癌結(jié)節(jié)完全根除的可靠征象。經(jīng)驗表明，此種情況下，肝癌還會復(fù)發(fā)，所以密切觀察是必要的。囊性病灶短期內(nèi)消失，最可能的是小膿腫或小血腫吸收。 6 穩(wěn)定性小囊性病灶 肝內(nèi)穩(wěn)定性小囊性病變，最大可能是單純囊腫、血管瘤、紫癜性肝炎或膽管錯構(gòu)瘤。它們之間的鑒別是困難的，需要肝實質(zhì)穿刺活檢證實。其中紫癜性肝炎的早期診斷很重要，能避免其合并癥發(fā)生。如肝細胞功能紊亂，門脈高壓和肝潛在性破裂。紫癜性肝炎是應(yīng)用類固醇激素所致，只要停用即可恢復(fù)正常。因為該病是肝內(nèi)空隙充滿血液，CT增強后呈等密度而類似血管瘤，或由于血凝塊及栓子所致類似囊性病變。所以此組病變應(yīng)密切觀察。 7 管狀結(jié)構(gòu) 肝內(nèi)擴張的管狀結(jié)構(gòu)，其橫斷面可能表現(xiàn)為囊狀病灶。相反，門脈血栓的橫斷面可能表現(xiàn)為實性結(jié)節(jié)，而易誤診為實性腫瘤。通常膽管梗阻時，能見到膽管擴張，如腫瘤壓迫、結(jié)石、黏蛋白嵌塞。如果肝內(nèi)膽管擴張與總膽管擴張不成比例，表現(xiàn)為柱狀或囊狀擴張時，應(yīng)考慮為Caroli化病或硬化性膽管炎。Caroli化病的膽管擴張比硬化性膽管炎更廣泛。節(jié)段性Caroli化病與單純膽管炎或結(jié)石阻塞所致膽管擴張很難鑒別。 綜上所述，肝內(nèi)多數(shù)囊性病變CT診斷較為準確，然而，某些小囊性病灶的診斷較為困難。誤診原因主要為：部分容積效應(yīng)引起的結(jié)節(jié)影，肝實質(zhì)脂肪變性或血色素沉著癥引起的肝改變，強化不理想的實性腫瘤，雙重病變和類似于肝內(nèi)的肝外囊性病變。因此，CT值測量、超聲和MR檢查、動態(tài)CT檢查、針刺活檢以及短期內(nèi)觀察是肝內(nèi)囊性病變的診斷和鑒別診斷的常用。 肝囊性病變的CT診斷與鑒別診斷便捷助記肝囊性病變在臨床上常見有單純性非寄生蟲性囊腫，寄生蟲性囊腫，先天性多囊肝，肝內(nèi)膽管擴張癥，肝膿腫，粘液瘤，肝囊腺瘤，外傷性肝血腫，肝囊腺癌，肝腫瘤中心液化壞死和某些惡性病變、消化道癌肝轉(zhuǎn)移病灶等。1.肝囊腫 較小的囊腫肝形態(tài)無改變；巨大的囊腫則肝體積增大，肝表面可有局限性半圓形隆起。囊壁薄而光滑，呈圓形。囊內(nèi)部呈無回聲液性暗區(qū)。B超最小可測出3mm～5mm的小囊腫。合并感染的囊腫，除全身癥狀外，B超顯示囊內(nèi)有微弱回聲，有時可見到細小的漂浮征，巨大囊腫（直徑>10cm以上）可占據(jù)半肝或整個上腹部，肝內(nèi)大血管被推擠移位或壓迫周圍臟器。多發(fā)性肝囊腫在肝區(qū)內(nèi)可見多個液性暗區(qū)，形態(tài)大小不等，數(shù)個囊腔內(nèi)可融合溝通或大囊內(nèi)有分隔狀。此外先天性多囊肝常伴有多囊腎。2.肝囊腺瘤 肝區(qū)內(nèi)出現(xiàn)以液性囊腔為主的病變具有肝囊腫的特征，但其囊的內(nèi)壁呈不平整狀，有乳頭狀或不規(guī)則形實質(zhì)性組織凸于囊腔內(nèi)，或囊內(nèi)有實質(zhì)性塊狀組織回聲，使病變呈囊實混合性非均質(zhì)性雜亂回聲圖像，應(yīng)結(jié)合臨床其它檢查綜合判斷。3.肝內(nèi)膽管擴張癥 B超檢查時可見沿肝內(nèi)膽管走行分布的大小不等的圓形或梭形的液性腔，呈大小串珠樣，其囊壁較厚回聲增強，而由于梗阻引起的肝內(nèi)膽管擴張多呈較均勻一致的管道擴張，呈區(qū)域性或全肝性普遍的管道擴張，有時雖然有狹窄相隔但多不呈串珠樣圓形或梭形改變。肝內(nèi)膽管擴張癥常伴有肝外膽道的囊狀擴張改變，囊腔內(nèi)可有結(jié)石回聲及聲影。4.肝膿腫 臨床常見有細菌性和阿米巴性肝膿腫。其聲像圖以肝內(nèi)液性無回聲占位病變的特征為主。但隨病期的不同而出現(xiàn)不同的聲像圖，膿腫的早期以肝組織以充血、水腫和炎性侵潤為主，病變呈增強回聲光團，光點粗大密集，分布不均，病灶周邊呈模糊不清。膿腫組織壞死液化后，病灶區(qū)呈不規(guī)則形無回聲液化暗區(qū)，或呈大小不等的不規(guī)則的低回聲蜂窩狀結(jié)構(gòu)；隨病期進展，病灶內(nèi)液性暗區(qū)擴大，但內(nèi)壁不光滑，膿腫周邊有厚壁包膜，膿腫周圍組織因水腫而形成較寬的略強回聲帶，厚約3～5mm，呈一寬帶狀的“暈圈”。有些病例膿腫內(nèi)膿汁稠厚，并含有脫落壞死組織，病灶區(qū)常會呈不規(guī)則分布的低回聲或雜亂的略強回聲區(qū)，常被誤認為肝實質(zhì)性占位性病變；由于膿液細菌可產(chǎn)氣體，故?？稍诓∽儏^(qū)內(nèi)出現(xiàn)氣液面，隨體位改變液面可移動或消失或出現(xiàn)液面內(nèi)的漂浮強光點；此外，該側(cè)胸腔內(nèi)可有反應(yīng)性胸水出現(xiàn)而呈液性無回聲區(qū)。參考病史和臨床特征，B超診斷肝膿腫并不困難，并可在其引導(dǎo)下穿刺抽液作涂片檢查或細菌培養(yǎng)，也可B超引導(dǎo)下進行反復(fù)穿刺抽膿、注藥或置管引流等治療。5.肝包蟲囊腫 在B超檢查中，典型單囊型肝包蟲在形態(tài)內(nèi)部回聲等與單純性肝囊腫特征相同，均為圓形或類圓形一致性液性暗區(qū)，與正常肝組織有明確界限。但包蟲囊腫有粗糙的囊壁或出現(xiàn)雙層囊壁，囊壁厚3～5mm，其后方有增強效應(yīng)，常被誤認為單純性囊腫。如仔細觀察囊的內(nèi)壁，有的可見到腔的內(nèi)壁凹凸不平滑；含有子囊的病例可見暗區(qū)內(nèi)有散在的光點或小光團漂動；有的病例囊壁厚并有不同程度的鈣化伴聲影，個別病例可見部分囊壁脫落呈“百荷花樣”圖。泡狀型包蟲囊腫在B超圖像上難與肝癌鑒別，應(yīng)結(jié)合病史，臨床特征及Casoni皮試可明確診斷。6.肝囊腺癌 本病的B超圖像特征與肝囊腺瘤一致，以囊實性回聲為主，但其囊內(nèi)的實質(zhì)性腫塊常呈不規(guī)則或“菜花樣”改變，發(fā)展較快，應(yīng)結(jié)合臨床的病史，全身表現(xiàn)如：有無疼痛、貧血、發(fā)熱、CEA、CA19-9、r-GT等酶標記，有無肝外轉(zhuǎn)移灶等與囊腺瘤加以鑒別，B超引導(dǎo)下穿刺，抽取囊內(nèi)液呈血性基本可以確診。7.肝腫瘤液化壞死 肝內(nèi)的某些腫瘤，特別是巨塊型原發(fā)性肝癌常伴有中心區(qū)的壞死，在B超圖像上出現(xiàn)不規(guī)則形液性無回聲區(qū)，其特征與感染性肝膿腫難以鑒別。腫瘤壞死區(qū)出現(xiàn)在病灶的中央部呈不規(guī)則單腔液化區(qū)。而肝膿腫則可在病灶區(qū)內(nèi)多處形成不規(guī)則性液化，呈大小不等的分隔性無回聲區(qū)，零碎的組織壞死碎片漂浮于液化腔內(nèi)。兩者鑒別應(yīng)結(jié)合病史，體征及各種檢查全面分析判斷。此外，有部分其它臟器的惡性腫瘤如腺癌，轉(zhuǎn)移至肝內(nèi)的轉(zhuǎn)移瘤也會表現(xiàn)為囊性或囊實性病灶，常呈多發(fā)，病灶的B超特征也與單純囊腫有所不同，臨床應(yīng)與注意2009年09月25日29660
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