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顧湉荑主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科 高血壓長(zhǎng)期得不到控制，會(huì)引起多種并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高血壓是導(dǎo)致終末期腎病的第二位病因，在我國嚴(yán)重的高血壓患者有10%~15%可導(dǎo)致腎功能衰竭，最終形成尿毒癥，危害極大。 那么，如何預(yù)防高血壓腎病呢？ 第一道防線：控制血壓 保護(hù)腎臟應(yīng)著手控制血壓，早期降壓并控制達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵。建議高血壓患者的血壓控制目標(biāo)是140/90mmHg以下，如果確診高血壓腎病，則更嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下。 第二道防線：預(yù)防血壓波動(dòng)過大 原發(fā)高血壓如發(fā)展到惡性高血壓(舒張壓＞130mmHg)可引起腎功能迅速惡化，應(yīng)定期測(cè)量血壓，避免導(dǎo)致惡性高血壓的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用降壓藥，將血壓控制到正常范圍。 第三道防線：控制血糖，減重并控制血脂，控制尿酸 長(zhǎng)期高血糖是導(dǎo)致腎微血管損害的重要因素，高血壓合并糖尿病的患者不但要嚴(yán)格控制高血壓，更要注意血糖，尿酸控制。 第四道防線：合理飲食，調(diào)整生活方式 低鹽飲食有助于降低血壓，減輕水鈉潴留。避免飲酒及濃茶、戒煙、勞逸結(jié)合、睡眠充足、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持樂觀情緒對(duì)預(yù)防高血壓腎病也非常重要。 第五道防線：防止微血栓形成 高血壓患者，血小板聚集能力增強(qiáng)，易于形成血栓堵塞毛細(xì)血管，加速腎微血管病變進(jìn)展。阿司匹林可以抑制血小板聚集，在預(yù)防微血栓形成方面有一定作用。 第六道防線：避免腎損害因素 感染會(huì)加重高血壓腎病的惡化，一些藥物如氨基糖甙類抗生素(鏈霉素、慶大霉素)，解熱止痛藥物盡量避免使用。另外各種造影劑也是腎臟損害的因素。 當(dāng)高血壓患者出現(xiàn)乏力、面色蒼白、顏面部及雙下肢水腫、夜尿增多、解泡沫尿甚至是解血尿等腎功能受損癥狀時(shí)一定要盡早到醫(yī)院就診。2022年01月15日
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王洪霞主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腎病科 所謂的保腎，最主要就不要亂七八糟的吃藥，然后呢，就是一個(gè)飲食上來注意，飲食上注意什么呢？所謂保腎就是咸入腎的，我們吃飯的時(shí)候要鹽要淡一點(diǎn)，淡鹽的話可以減少高血壓發(fā)生，高血壓的發(fā)生呢，一般呢，還可以造成高血壓，腎損害，還可以造成這個(gè)得了腎臟病就加重腎臟損傷，所以我們要淡鹽，而且呢，鈉的攝入量減少的時(shí)候，也有利于蛋白的一個(gè)減少，這從飲食上我們要注意，再有呢，就是從生活規(guī)律上，我們生活要有規(guī)律，起居用常，不忘坐牢，這樣子才能長(zhǎng)命百歲。還有呢，就是適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，對(duì)腎臟病的患者來講呢，也是可以減少這個(gè)腎臟呢，這個(gè)損傷呢，延緩進(jìn)展的，但是呢，不是指運(yùn)動(dòng)過度，有些時(shí)候運(yùn)動(dòng)過度造成這個(gè)喉積溶解啊，這綜合癥也是有的，就適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)腎臟最好的養(yǎng)生方法就是這些。2021年09月14日2289
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史建華主任醫(yī)師 濮陽市人民醫(yī)院 泌尿外科 一、高血壓腎病 概述 高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害，在原發(fā)性高血壓中是一種常見的并發(fā)癥。良性高血壓腎硬化癥是高血壓（≥140/90毫米汞柱）長(zhǎng)期作用于腎臟所致，惡性高血壓腎硬化癥指在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)展為惡性高血壓（舒張壓>130毫米汞柱）后引起的腎臟損害。高血壓和腎損害同時(shí)存在會(huì)互為因果，互相加重, 需積極控制患者血壓水平，避免持續(xù)高壓對(duì)于人體包括腎臟在內(nèi)的靶器官的損傷，緩解患者病情。早期護(hù)理干預(yù)對(duì)穩(wěn)定高血壓腎病患者血壓水平、提升其生活質(zhì)量有積極臨床效果。 臨床癥狀 長(zhǎng)期高血壓、血尿、蛋白尿等。 治療原則 限制鈉攝入量、增加利尿劑劑量、更換降壓藥品。 流行病學(xué) 患病年齡多在40～50歲以上，有5～10年的高血壓病史。 嚴(yán)重性 對(duì)于患者腎臟健康極為不利，屬于危害性特別嚴(yán)重的疾病。 二、病因 1、原發(fā)性高血壓腎病：一般年齡較大，或有原發(fā)性高血壓家族史，先有高血壓，以后才有腎損傷。如尿蛋白、腎衰竭等。 2、實(shí)質(zhì)性高血壓腎?。哼@類病人多有腎臟病病史，如急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征及慢性腎盂腎炎等。 3、腎血管性高血壓腎病：多見于30歲以下，或55歲以上，突然發(fā)生惡性高血壓，或以往有高血壓病史，突然轉(zhuǎn)為惡性高血壓者。并應(yīng)留意病史中有否腰部外傷，腰痛部或脅腹部劇痛，腹痛等病史。體檢時(shí)腹部或脅腹部、頸部可有血管雜音。但上述征象均無特異性，確診要靠腎動(dòng)脈造影及腎靜脈腎素測(cè)定。 三、癥狀 典型癥狀 1、下肢浮腫。腎性高血壓是由于內(nèi)分泌激素紊亂導(dǎo)致血壓升高的現(xiàn)象，不同類型的腎炎所導(dǎo)致的高血壓也是不一樣的，比較常見的就是浮腫現(xiàn)象，其中，以雙下肢凹陷性水腫比較多見，另外，有的患者還會(huì)在眼瞼部位出現(xiàn)有水腫的癥狀。 2、血尿。腎性高血壓發(fā)生以后，患者朋友在臨床上還可以出現(xiàn)有血尿癥狀，這種血尿可以是肉眼血尿，也可以是鏡下血尿，其中，肉眼血尿一般情況下會(huì)以洗肉水樣尿的形態(tài)出現(xiàn)，而鏡下血尿則會(huì)表現(xiàn)為感染后間斷血尿。 3、蛋白尿。蛋白尿也是腎性高血壓患者比較常見的臨床癥狀，通?；颊邥?huì)表現(xiàn)為尿中帶有泡沫的現(xiàn)象，這些泡沫比較細(xì)密，并且所持續(xù)的時(shí)間也會(huì)比較長(zhǎng)，可以經(jīng)久不散，有時(shí)候還會(huì)散發(fā)一些難聞的氣味。 4、疼痛。腎性高血壓發(fā)生以后，一般情況下，難以用藥物進(jìn)行控制，如果腎性高血壓的時(shí)間較長(zhǎng)，那么往往就會(huì)導(dǎo)致肌酐升高，患者一般都會(huì)有惡心、嘔吐，食欲下降，渾身乏力、關(guān)節(jié)疼痛等一些癥狀表現(xiàn)。 早期癥狀 頭暈頭痛，惡心、夜間尿液增多。 中期癥狀 嘔吐，血尿，蛋白尿，紅細(xì)胞尿。 晚期癥狀 腎衰竭、尿毒癥，少尿或無尿。 并發(fā)癥 中風(fēng)，心臟病等心血管疾病。 四、診斷 診斷依據(jù) 1、存在原發(fā)性高血壓。 2、出現(xiàn)蛋白尿前已有5年以上持續(xù)性高血壓。 3、尿常規(guī)檢查有持續(xù)性的蛋白尿，一般保持在輕度或中度，鏡檢示紅細(xì)胞、白細(xì)胞少。 4、有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜改變；排除各種原發(fā)性腎臟疾病。 5、排除其他繼發(fā)性腎病。 6、年齡40～50歲以上，有高血壓性左心肥厚、冠心病、心力衰竭病史，有腦動(dòng)脈硬化和（或）腦血管意外病史，血尿酸升高，腎小管功能損害先于腎小球功能損害，病程進(jìn)展緩慢等。 7、臨床診斷困難時(shí)，可做腎活檢病理診斷。 相關(guān)檢查 1、體檢：一般血壓持續(xù)性增高(20.0/13Kpa，150/100mmHg以上)；有的眼瞼和/或下肢浮腫、心界擴(kuò)大等；多數(shù)動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變，當(dāng)眼底有條紋狀、火焰狀出血和棉絮狀的軟性滲出，支持惡性腎小動(dòng)脈硬化癥診斷。伴有高血壓腦病者可有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 2、尿檢：多為輕中度蛋白尿，24小時(shí)定量多在1.5～2.0g。鏡檢有形成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、透明管型)少，可有血尿；早期血尿酸升高，尿NAG酶、β2-MG增高，尿濃縮-稀釋功能障礙；Ccr多緩慢下降，血尿素氮、肌酐升高。腎小管功能損害多先于腎小球功能損害。 3、影像學(xué)檢查：腎臟多無變化，發(fā)展致腎功能衰竭時(shí)可出現(xiàn)腎臟不同程度縮小；核素檢查早期即出現(xiàn)腎功損害；心電圖常提示左心室高電壓;胸部X線或超聲心動(dòng)圖常提示主動(dòng)脈硬化、左心室肥厚或擴(kuò)大。 家庭自測(cè)血壓的注意事項(xiàng)： 家庭血壓監(jiān)測(cè)需要選擇合適的血壓測(cè)量?jī)x器，并進(jìn)行血壓測(cè)量知識(shí)與技能培訓(xùn)： 1) 使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)（BHS和AAMI、ESH）。 2) 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。 3) 測(cè)量方案：還沒有一致方案。一般情況建議，每天早晨和晚上測(cè)量血壓，每次測(cè)2-3遍，取平均值；血壓控制平穩(wěn)者，可每周1天測(cè)量血壓。對(duì)初診高血壓或血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，建議連續(xù)家庭測(cè)量血壓7天（至少3天），每天早晚各一次，每次測(cè)量2-3遍，取后6天血壓平均值作為參考值。 4) 家庭血壓適用于：一般高血壓患者的血壓監(jiān)測(cè)；白大衣高血壓識(shí)別；難治性高血壓的鑒別；評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異；輔助降壓療效評(píng)價(jià)；預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等。 5) 最好能夠詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓的日期、時(shí)間以及所有血壓讀數(shù)，而不是只記錄平均值。應(yīng)盡可能向醫(yī)生提供完整的血壓記錄。 6) 家庭血壓監(jiān)測(cè)是觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年間長(zhǎng)期變異情況的可行方法，未來通過無線通訊與互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程控制系統(tǒng)將可實(shí)現(xiàn)血壓的實(shí)時(shí)、數(shù)字化監(jiān)測(cè)。 7） 對(duì)于精神高度焦慮患者，不建議自測(cè)血壓。 鑒別 1、慢性腎小球腎炎繼發(fā)高血壓：慢性腎小球腎炎患者尿檢異常在前，高血壓在后，而炎性小動(dòng)脈硬化患者高血壓則先于腎損害十余年，對(duì)于病史不清，尤其已有腎功能不全的病例鑒別常很困難，可從有無高血壓病史、年齡、尿化驗(yàn)、水腫、腎功能損害、眼底改變、心腦并發(fā)癥、腎性貧血、病情進(jìn)展、預(yù)后和腎活檢病理方面進(jìn)行鑒別。 2、慢性腎盂腎炎繼發(fā)高血壓：患者多為女性，常有間歇發(fā)作的泌尿性刺激癥，尿白細(xì)胞增多細(xì)菌培養(yǎng)陽性，然后出現(xiàn)腎功能損害，腎小管功能損害常較腎小球功能損害明顯及高血壓，腎盂造影顯示，患側(cè)腎臟形態(tài)異常，出現(xiàn)腎皮質(zhì)瘢痕和腎盞擴(kuò)張變形。多為單側(cè)腎臟疾病，B超檢查可見兩腎大小常不相等，患側(cè)小且腎功能差。 五、治療 治療方針 擴(kuò)血管、抗炎、抗凝。 急癥治療 使用降壓藥物，如利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）等，迅速而安全地把高血壓控制下來。 藥物治療 降壓藥物：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。其中鈣拮抗劑、ACEI對(duì)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)更有利，ACEI降低尿蛋白優(yōu)于其它的降血壓藥物。使血壓有效地控制到正常或接近正常能夠預(yù)防、穩(wěn)定或延緩高血壓腎損害。 同時(shí)，長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐證明，單一的使用某種藥物不能達(dá)到理想的臨床效果?！?高血壓患者服藥注意點(diǎn) 1、忌擅自亂用藥物 降壓藥有許多種，作用也不完全一樣。有些降壓藥對(duì)這一類型高血壓有效，有些降壓藥對(duì)另一類型高血壓有效。服藥類型不對(duì)路，降壓作用不能充分發(fā)揮，有時(shí)會(huì)誤以為“降壓藥不靈”。高血壓病人的藥物治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，應(yīng)按病情輕重和個(gè)體差異，分級(jí)治療。 2、忌降壓操之過急 有些人一旦發(fā)現(xiàn)高血壓，恨不得立刻把血壓降下來，隨意加大藥物劑量，很容易發(fā)生意外。短期內(nèi)降壓幅度最好不超過原血壓的20%，血壓降得太快或過低都會(huì)發(fā)生頭暈、乏力，重的還可導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)和心肌梗死。 3、忌單一用藥 除輕型或剛發(fā)病的高血壓外，盡量不要單一用藥，要聯(lián)合用藥，復(fù)方治療。其優(yōu)點(diǎn)是產(chǎn)生協(xié)同作用，減少每種藥物劑量，抵消副反應(yīng)。 4、忌不測(cè)血壓服藥 有些病人平時(shí)不測(cè)血壓，僅憑自我感覺服藥。感覺無不適時(shí)少服一些，頭暈不適就加大劑量。其實(shí)，自覺癥狀與病情輕重并不一定一致，血壓過低也會(huì)出現(xiàn)頭暈不適，繼續(xù)服藥很危險(xiǎn)。正確的做法是，定時(shí)測(cè)量血壓，及時(shí)調(diào)整劑量，維持鞏固。 5、忌間斷服降壓藥 有的病人用降壓藥時(shí)服時(shí)停，血壓一高吃幾片，血壓一降，馬上停藥。這種間斷服藥，不僅不能使血壓穩(wěn)定，還可使病情發(fā)展。 6、忌無癥狀不服藥 有些高血壓患者平時(shí)無癥狀，測(cè)量血壓時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓高。用藥后頭昏、頭痛不適，索性停藥。久不服藥，可使病情加重，血壓再升高，導(dǎo)致心腦血管疾患發(fā)生。事實(shí)表明，無癥狀高血壓危害不輕，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下堅(jiān)持用藥，使血壓穩(wěn)定在正常水平。 7、忌臨睡前服降壓藥 臨床發(fā)現(xiàn)，睡前服降壓藥易誘發(fā)腦血栓、心絞痛、心肌梗死。正確的方法是睡前2小時(shí)服藥。 營養(yǎng)治療 少量多餐，低熱能食物為主，每天主食150～250克，動(dòng)物性蛋白和植物性蛋白各占50%。 原發(fā)病治療 高血壓腎病系原發(fā)性高血壓引起，因此，要先治療原發(fā)性高血壓。 1、高危、很高危或3級(jí)高血壓患者，應(yīng)立即開始降壓藥物治療。確診的2級(jí)高血壓患者，應(yīng)考慮開始藥物治療。1級(jí)高血壓患者，可在生活方式干預(yù)數(shù)周后，血壓仍≥140/90毫米汞柱時(shí)，再開始降壓藥物治療。 2、降壓治療的藥物應(yīng)用應(yīng)遵循以下4原則，即小劑量開始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合應(yīng)用及個(gè)體化。 預(yù)后情況 預(yù)后不容樂觀，因高血壓造成病人進(jìn)入慢性腎臟疾病的人數(shù)呈逐年增多的趨勢(shì)。終末期腎病有可能成為影響高血壓病病人死亡率升高的主要因素之一。 治愈率 高血壓腎損害是高血壓引起的繼發(fā)性腎小球疾病，其發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間呈正相關(guān)。若血壓高且持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)腎臟的損害就越嚴(yán)重，一般無法治愈。同時(shí)由于性別、種族、有無糖尿病合并、有無高血脂、高尿酸等因素相互影響，會(huì)加重腎功能損害的程度。 生活中注意事項(xiàng)： 1、忌情緒激動(dòng) 憂慮、悲傷、煩惱、焦急等不良情緒及緊張和疲勞，易引起全身血管收縮、心跳加快、血壓升高。可聽音樂看畫報(bào)。 2、忌過度疲勞 過度疲勞可加重高血壓病，應(yīng)保持充足睡眠和合理的運(yùn)動(dòng)，如散步打太極等。勿劇烈運(yùn)動(dòng)，迅速改變體位。 3、忌飲食過飽 飲食過飽易引起消化不良，同時(shí)因吃得過飽使膈肌上移，影響心肺的正?；顒?dòng)。同時(shí)過量飲酒特別是飲烈性酒會(huì)使血壓升高。 4、忌濫服藥物 高血壓病患者按病情不同和個(gè)體差異，治療用藥也不相同。應(yīng)按醫(yī)囑、按時(shí)、按量服藥。 5、忌大便干燥 大便秘結(jié)者解大便時(shí)須屏氣用力，這樣血壓就會(huì)急劇升高，松勁時(shí)血壓又急劇下降，很容易引起腦中風(fēng)和心肌梗死，故應(yīng)保持大便通暢。 六、飲食 飲食調(diào)理 注意飲食的合理性，無論是健康人群還是高血壓腎病人群都要有規(guī)律的進(jìn)行飲食，腎病有時(shí)是緩慢的，不要經(jīng)常抱有多吃點(diǎn)少吃點(diǎn)無所謂的心理，尤其是已經(jīng)患有腎病的患者更得要嚴(yán)格要求自己，對(duì)腎臟不好的食物要少吃或不吃。 飲食建議 1、多吃含鉀元素的食物。人體內(nèi)堆積鉀元素可以緩沖鈉離子，因此可以緩解高血壓的癥狀，在日常生活中綠葉蔬菜、香蕉以及蘋果等等其中都含有豐富的鉀元素，可以緩解高血壓癥狀，自然也可以減輕對(duì)腎臟的傷害。 2、不伴有腎病或痛風(fēng)病的高血壓病人，可多吃大豆、花生、黑木耳或白木耳及水果。晚餐應(yīng)少而清淡，過量油膩食物會(huì)誘發(fā)中風(fēng)。食用油要用含維生素E和亞油酸的素油。多吃高纖維素食物，如筍、青菜、大白菜、冬瓜、番茄、茄子、豆芽、海蜇、海帶、洋蔥等，以及少量魚、蝦、禽肉、脫脂奶粉、蛋清等。 飲食禁忌 1、少吃咸食。高血壓的出現(xiàn)跟吃東西太咸有一定關(guān)系，而吃東西太咸還會(huì)傷害腎臟健康，正常情況下每天每個(gè)人攝入的食鹽量應(yīng)該保持在六克以下，否則會(huì)增加高血壓以及血管硬化的風(fēng)險(xiǎn)。咸菜、腐乳、腌制品、蛤貝類、蝦米、皮蛋、以及茼蒿菜、草頭、空心菜等蔬菜含鈉均較高，應(yīng)盡量少吃或不吃。 2、少吃甜食。甜食的含糖量非常高，在進(jìn)入人體之后很容易轉(zhuǎn)化成為脂肪，而身體內(nèi)脂肪含量太多很容易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，增加高血壓的風(fēng)險(xiǎn)以及程度，而肥胖本身對(duì)腎臟也會(huì)造成傷害，因此預(yù)防高血壓以及腎臟方面的疾病甜食一定要少吃。 七、預(yù)防 高血壓腎病的早期預(yù)防十分重要，常見的預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)： 1、年齡在40～50歲以上，高血壓病史5～10年以上，如果確定為微量白蛋白增加，應(yīng)高度警惕。 2、夜尿增多，出現(xiàn)蛋白尿或短暫性血尿，要常查腎功能，尿蛋白定性，24 小時(shí)尿蛋白定量，注意測(cè)量血壓，做眼底檢查。 3、保持大便通暢。 4、避免接觸重金屬，有毒物及可能損害腎的藥物。2020年07月06日3050
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