高血壓腎病

腎病患者經(jīng)常會合并有高血壓，有統(tǒng)計表明在IgA腎病患者中，大約有40%合并高血壓。腎臟病本身可能會導致高血壓發(fā)生，也稱作腎性高血壓。腎性高血壓的常見原因有以下兩種種：一種情況是水鈉潴留，大量蛋白丟失，就會導致全身水腫，外周血壓升高。另外一種情況就是腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活。對于腎性高血壓，一定要積極合理使用降壓藥物治療，有效控制血壓，否則高血壓不僅會加重腎臟的損傷，導致病情的持續(xù)進展，而且還會導致急性心腦血管事件，造成心肌梗死、中風等而危及生命。

?高血壓腎病的診斷及治療?1、在確診高血壓之后的病程中(5~10年)逐漸出現(xiàn)微量白蛋白尿或輕-中度的蛋白尿，或出現(xiàn)腎功能損害等臨床表現(xiàn)；2、有高血壓家族史，或伴有其他靶器官損害，如左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、外周血管疾病等；3、相對正常的尿沉渣，鏡檢時有形成分少；4、除外其他病因?qū)е履I病的可能；5、腎穿刺活檢病理符合高血壓引起的腎小動脈硬化。?在沒有明確病史的情況下，高血壓和CKD因果關(guān)系的判定存在很大難度，腎活檢則成為診斷高血壓腎病的重要手段。需要注意的是，雖然腎活檢病理診斷在某種程度上被認為是高血壓腎病確診的“金標準”，但在病理基礎(chǔ)上仍需重視高血壓腎病的鑒別診斷。高血壓腎病的典型病理表現(xiàn)為腎小動脈內(nèi)膜增厚和/或細小動脈玻璃樣變，進而導致腎小球及腎小管缺血性改變。高血壓腎病仍是一種排除性診斷，臨床需要審慎看待。?2、高血壓腎病的病理表現(xiàn)：高血壓腎病的病理表現(xiàn)缺乏特異性，腎活檢的價值更多地在于排除某些腎臟疾病，而不是提供高血壓腎病的確鑿證據(jù)。高血壓導致的腎損傷有兩種類型:良性小動脈性腎硬化癥和惡性小動脈性腎硬化癥。?3、高血壓腎病的血壓管理：3.1：血壓的控制目標：尿蛋白>1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標<130/80mmHg；可耐受且腎功能穩(wěn)定的非透析患者可進一步降低收縮壓至<120mmHg；尿蛋白≤1g/d的高血壓腎病非透析患者，血壓控制目標<130/80mmHg；高血壓腎病非透析患者若合并糖尿病，建議控制血壓<130/80mmHg，有蛋白尿且耐受良好的患者可以進一步控制收縮壓水平<120mmHg；年齡>65歲高血壓腎病非透析患者，如能耐受血壓可逐漸降至<140/90mmHg；血液透析患者收縮壓需控制在130~160mmHg。???目前，缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學證據(jù)制定血液透析患者的血壓目標值；一項臨床研究指出，年齡>45歲透析患者嚴格血壓控制反而增加了患者的死亡風險,當血液透析患者透析前收縮壓在130~160mmHg時，患者的死亡風險最低。因此，2015年《中國血液透析充分性臨床實踐指南》推薦透析患者血壓控制目標為收縮壓<160mmhg，（含藥物治療狀態(tài)下)。?對于一般高血壓患者，各個指南的降壓目標較為一致，普遍為血壓<140/90mmHg（最新國內(nèi)的降壓目標為<130/80mmhg），能耐受者的患者可進一步降至130/80mmhg。?3.2：血壓監(jiān)測與管理(1)診室血壓的精確測量(in-officebloodpressuremonitoring)：是醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范進行的血壓測量。目前推薦使用有經(jīng)過國際標準方法驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓設(shè)備。標準的血壓測量方法，包括以下步驟：①患者適當放松，靜坐5min以上；②將袖帶中部放置在患者上臂平右心房(胸骨中點)的水平；③使用觸診的橈動脈脈搏閉塞壓力的估計值來估算收縮壓，將袖帶充氣至此水平以上20~30mmHg,聽診測量血壓水平；④正確記錄準確的血壓值。?(2)診室外血壓監(jiān)測與自我監(jiān)控(out-of-officeandself-monitoring):血壓自我監(jiān)測：是指個人在家中或診所以外的其他地方定期測量血壓。?4高血壓腎病的治療4.1：治療前評估4.2：生活管理?建議高血壓腎病患者攝入的氯化鈉<5g/d,或鈉<2g/d，并根據(jù)24h尿鈉進行評估和調(diào)整。?4.3：降壓藥的選擇：4.3.1：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體阻滯藥(ARB)：高血壓腎病的降壓藥首選ACEI和ARB，但當血清肌酐>3.0mg/dL(1mg/dL=88.4μmol/L)時,會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷)的發(fā)生率,建議減低劑量開始使用并監(jiān)測血生化指標，逐步滴定到最大有效耐受劑量，不建議ACEI聯(lián)合ARB使用。4.3.2：直接腎素抑制劑：由于直接腎素抑制劑治療高血壓腎病的使用證據(jù)有限，聯(lián)合ACEI或ARB可增加不良事件(高血鉀、低血壓、肌酐升高)的發(fā)生，因此不推薦高血壓腎病患者使用直接腎素抑制劑。4.3.3：醛固酮受體拮抗劑(MRA)：eGFR>30mL/(min·1.73m2)的高血壓腎病患者使用ACEI/ARB控制血壓和尿蛋白效果不理想時，尤其是合并糖尿病及心腦血管病時，建議可聯(lián)用非甾體與MRA，但應(yīng)注意對eGFR的評估以及腎功能和血鉀的監(jiān)測。4.3.4：利尿劑：推薦容量負荷增加的高血壓腎病患者聯(lián)用利尿劑控制血壓，eGFR>30mL/(min·1.73m2)的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/(min·1.73m2)可考慮使用袢利尿劑。4.3.5：CCB：推薦單用RAS抑制劑效果欠佳的高血壓腎病患者：聯(lián)用CCB類藥物，尤其是血液透析患者；有RAS抑制劑使用禁忌證的高血壓腎病患者可以首選CCB類藥物。4.3.6：β受體阻滯劑：心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑，優(yōu)先于聯(lián)用CCB類藥物。如無禁忌，首選推薦藥物為卡維地洛。4.3.7：α受體阻滯劑：除外血壓控制不良，不建議優(yōu)先使用α受體阻滯劑。4.3.8：新型降壓藥：在高血壓腎病中較為有前景的新型降壓藥：包括血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，沙庫巴曲纈沙坦(ARNI)：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium-glucoseco-transporter-2,SGLT-2)抑制劑。達格列凈、恩格列凈等。4.4：高血壓腎病進展及CKD并發(fā)癥的防治。高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進展和防治相關(guān)并發(fā)癥（例如糾正腎性貧血、改善電解質(zhì)和骨代謝異常，防治心血管病并發(fā)癥等）。需要強調(diào)的是，高血壓腎病患者一旦出現(xiàn)CKD進展，治療目標為延緩ESRD的發(fā)生。???????????????????????????????????????????????吳小慶??

高血壓病有多流行？??原發(fā)性高血壓是指無明確發(fā)病原因的血壓升高。全球約有12.8億成年人罹患高血壓。我國成人高血壓患病率高達23.2%，即約有2.45億，且患病率總體呈增高趨勢。??《國際高血壓實踐指南》（2020年5月）和《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》都一致將高血壓診斷標準設(shè)為多次重復測量的診室收縮壓≥140和/或診室舒張壓≥90?mmHg。??在慢性腎臟病（CKD）人群中，高血壓的患病率就更高了。一項在全國22家醫(yī)院進行的納入6000余名CKD患者的橫斷面調(diào)查研究顯示，71.2%的患者合并有高血壓。這是因為CKD人群中本身有一部分是原發(fā)性高血壓病，還有一部分是患慢性腎炎、糖尿病腎病等CKD后又繼發(fā)了腎性高血壓。高血壓會傷害什么器官？??高血壓僅僅是個數(shù)值而已嗎？有人滿不在乎地說，我血壓高了點但我沒什么不舒服的。這種思想可是很危險的。??高血壓長期不控制，會引起全身血管內(nèi)皮細胞的損害，造成心、腦、腎、眼底等靶器官的損害和病變，發(fā)生中風（腦出血或腦梗塞）、左心室肥厚、心力衰竭，冠心病，腎功能衰竭，眼底視網(wǎng)膜病變，周圍血管病變?nèi)缦轮珓用}粥樣硬化閉塞癥等。??高血壓性腎損害就是其危害之一，指的是高血壓導致的腎小動脈或腎實質(zhì)損害。通常發(fā)生在40歲以上人群，有5~10年以上的高血壓病史（很多時候病人知道的發(fā)病時間并不是真實的），血壓控制不達標。臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)夜尿增多，泡沫尿（輕度蛋白尿，通常是微量白蛋白尿，30~150mg/d），隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)腎小球濾過率下降，血肌酐升高。??由于腎臟損害方面的臨床表現(xiàn)相對比較沉默，大多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)之前已經(jīng)發(fā)生了冠心病、心力衰竭、中風等事件，很多是在住院檢查中發(fā)現(xiàn)，然后才轉(zhuǎn)診腎病?？频摹８哐獕耗I病如何控制？??高血壓腎病是尿毒癥第二大常見原因，大約占了每年新增透析患者人數(shù)的接近三分之一。中國腎臟疾病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示，在我國CKD住院患者當中，高血壓腎病占比高達20.78%。??控制病情進展，核心在于血壓達標。1.血壓的控制目標（1）CKD非透析患者，尿蛋白≤1g/d，血壓控制目標應(yīng)<130/80mmHg。（2）CKD非透析患者，尿蛋白>1g/d，血壓控制目標應(yīng)<130/80mmHg。如果能耐受還可進一步降低收縮壓至<120mmHg。（3）CKD非透析患者，若合并糖尿病，血壓控制目標應(yīng)<130/80mmHg。有蛋白尿且可耐受，可進一步降低收縮壓至<120mmHg。（4）血液透析患者收縮壓控制在130~160mmHg。2.生活方式管理：“管住嘴，邁開腿”A.低鹽飲食。每日攝入的氯化鈉<5g/d。B.增加水果和蔬菜的攝入。（腎功能衰竭的患者應(yīng)注意限制高鉀食物，參考閱讀:腎病患者都要限鉀嗎？）C.適度的蛋白質(zhì)攝入。血肌酐升高了，蛋白質(zhì)攝入就要限制了。建議蛋白質(zhì)攝入量為0.6g/kg/d。（優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，參考閱讀：肌酐升高以后的飲食原則）D.中等強度的體育鍛煉，每周累計運動時間至少150分鐘（其實就是每天30分鐘），以心臟功能可以耐受為度。E.避免飲酒及濃茶、戒煙F.不熬夜，保證充足睡眠，每日至少6小時以上的高質(zhì)量睡眠時間。3.合理降壓，規(guī)范用藥A.在無使用禁忌的條件下，ACEI?（普利）/和ARB（沙坦）類降壓藥是首選。B.不能使用ACEI/ARB的情況下，CCB類降壓藥（地平）可作為首選。C.通常需要聯(lián)合減壓，ACEI/ARB+CCB是比較普遍的聯(lián)合方案。D.不建議?ACEI?和?ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。E.心力衰竭或交感神經(jīng)興奮等心動過速癥狀明顯的高血壓腎病患者可考慮聯(lián)用β受體阻滯劑（即美托洛爾、卡維地洛）。4.重視腎衰的并發(fā)癥??腎功能減退后，會出現(xiàn)貧血、高磷血癥、甲狀旁腺功能亢進、高鉀血癥等并發(fā)癥，應(yīng)注意定期檢查。當CKD進展到3~5期，高血壓腎病的治療將不僅限于對血壓的控制，還應(yīng)包括所有的綜合治療措施，以延緩CKD的進展和防治相關(guān)并發(fā)癥，例如糾正腎性貧血、控制血磷、血鈣、甲狀旁腺激素，防治心血管病并發(fā)癥等。中醫(yī)藥切入點??高血壓腎病是中醫(yī)藥的優(yōu)勢病種，中西醫(yī)結(jié)合治療能夠發(fā)揮各自優(yōu)勢，進一步改善臨床結(jié)局。在分期論治、辨證論治的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥主要發(fā)揮改善腎臟血流、減少尿蛋白、抗氧化應(yīng)激、排泄毒素等作用，從而延緩腎臟病進展。氣虛血瘀貫徹該病的始終。用藥上側(cè)重于益氣活血，常常重用黃芪，適當配伍黨參、西洋參；同時也多用活血化瘀通絡(luò)之品，如桃仁、紅花、赤芍、牛膝、澤蘭、大血藤等。?作者：吳禹池?如何找到他，看這里：掛號指引參考文獻：1.Worldwidetrendsinhypertensionprevalenceandprogressintreatmentandcontrolfrom1990to2019:apooledanalysisof1201population-representativestudieswith104millionparticipants.Lancet.2021Sep11;398(10304):957-980.2.2020InternationalSocietyofHypertensionGlobalHypertensionPracticeGuidelines.Hypertension.2020Jun;75(6):1334-1357.3.中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[J].臨床醫(yī)學研究與實踐,2019,4(05):201.4.Anationwidecross-sectionalsurveyonprevalence,managementandpharmacoepidemiologypatternsonhypertensioninChinesepatientswithchronickidneydisease.SciRep.2016Dec20;6:38768.5.高血壓腎病診斷和治療中國專家共識(2022)[J].中華高血壓雜志,2022,30(04):307-317.

高血壓長期得不到控制，會引起多種并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，高血壓是導致終末期腎病的第二位病因，在我國嚴重的高血壓患者有10%~15%可導致腎功能衰竭，最終形成尿毒癥，危害極大。 那么，如何預防高血壓腎病呢？ 第一道防線：控制血壓 保護腎臟應(yīng)著手控制血壓，早期降壓并控制達標是關(guān)鍵。建議高血壓患者的血壓控制目標是140/90mmHg以下，如果確診高血壓腎病，則更嚴格控制在130/80mmHg以下。 第二道防線：預防血壓波動過大 原發(fā)高血壓如發(fā)展到惡性高血壓(舒張壓＞130mmHg)可引起腎功能迅速惡化，應(yīng)定期測量血壓，避免導致惡性高血壓的危險因素，長期堅持服用降壓藥，將血壓控制到正常范圍。 第三道防線：控制血糖，減重并控制血脂，控制尿酸 長期高血糖是導致腎微血管損害的重要因素，高血壓合并糖尿病的患者不但要嚴格控制高血壓，更要注意血糖，尿酸控制。 第四道防線：合理飲食，調(diào)整生活方式 低鹽飲食有助于降低血壓，減輕水鈉潴留。避免飲酒及濃茶、戒煙、勞逸結(jié)合、睡眠充足、適當運動，保持樂觀情緒對預防高血壓腎病也非常重要。 第五道防線：防止微血栓形成 高血壓患者，血小板聚集能力增強，易于形成血栓堵塞毛細血管，加速腎微血管病變進展。阿司匹林可以抑制血小板聚集，在預防微血栓形成方面有一定作用。 第六道防線：避免腎損害因素 感染會加重高血壓腎病的惡化，一些藥物如氨基糖甙類抗生素(鏈霉素、慶大霉素)，解熱止痛藥物盡量避免使用。另外各種造影劑也是腎臟損害的因素。 當高血壓患者出現(xiàn)乏力、面色蒼白、顏面部及雙下肢水腫、夜尿增多、解泡沫尿甚至是解血尿等腎功能受損癥狀時一定要盡早到醫(yī)院就診。

高血壓高血壓的并發(fā)癥很多，既可以出現(xiàn)心血管病、腦血管病，也經(jīng)常出現(xiàn)腎損害。高血壓腎損害最大的特點就是肌酐高、腎小球濾過率高，但是蛋白尿不是特多，一般來是少量蛋白尿，這種情況要查查眼底，高血壓腎損害跟糖尿病腎病相比或跟慢性腎炎相比，預后相對較好。 一方面控制蛋白的攝入，另一方面良好的控制血壓，這時再配上中醫(yī)藥的治療，保護腎功能，大部分高血壓腎損害都能長期穩(wěn)定在一定階段，所以高血壓腎損害治療是比較容易的。只要規(guī)范治療、良好的控制飲食、良好的控制血壓、中西醫(yī)結(jié)合，這樣療效往往比較好。不像糖尿病腎病有大量的蛋白尿，不像腎炎有大量的蛋白尿、血尿或頑固性高血壓、惡性高血壓，這種情況腎衰自然發(fā)展就快，而一般的高血壓腎損害只要把血壓控制住，再吃中藥，一般發(fā)展是比較慢的，所以不要過分驚慌。

我國腎病患者中20%是因高血壓所致。因而，對于高血壓病人來說，如何預防高血壓腎病顯得尤為關(guān)鍵。我們今天就來看看高血壓病人如何預防高血壓腎損害。 如何預防高血壓導致的腎功能衰退？ ﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋ 警惕夜尿增多 長期高血壓使腎小血管受損，腎小管濃縮功能下降，早期表現(xiàn)為夜尿增多。而這是高血壓腎病的重要信號。一旦患者起夜超過兩三次，甚至達到五六次，就要趕緊去醫(yī)院做尿檢，及時發(fā)現(xiàn)問題、接受治療。高血壓病人要多注意自己的小便，除了夜尿增多，如出現(xiàn)尿中帶血、泡沫多等異常時，均需要格外警惕。 定期做尿檢 初次發(fā)現(xiàn)高血壓，必須做全面檢查，尤其是伴有糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風的患者，明確有沒有腎損傷。值得強調(diào)的是，高血壓患者還應(yīng)定期做尿檢。 若初次檢查腎功能，發(fā)現(xiàn)腎小球濾過率沒有異常，那一年做一次尿常規(guī)和微量白蛋白檢測即可。如果腎小球濾過率發(fā)生改變，就要根據(jù)情況，縮短檢查頻率，如早期可以半年查一次，進一步惡化就需3個月查一次，并定期到腎內(nèi)科監(jiān)測腎功能。 高血壓腎病患者的飲食注意事項 ﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋﹋ 高血壓腎病患者在飲食的時候應(yīng)該注意一下幾個方面的內(nèi)容。 高血壓腎病病人應(yīng)該限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至五克以下。這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。 高血壓腎病病人應(yīng)該多食用含鈣、鉀豐富的食物。如海帶、萵筍、土豆、茄子、酸牛奶、蝦皮、牛奶。高血壓腎病患者應(yīng)該少吃肉湯類，因為肉湯中含氮浸出物增加，能夠促進體內(nèi)尿酸增加，加重肝、腎、心臟的負擔。 如果已經(jīng)出現(xiàn)了腎損傷，需在醫(yī)生的指導下控制蛋白質(zhì)攝入。因為蛋白質(zhì)攝入過高，會增加腎臟負擔，進而加重腎臟損害。高血壓患者應(yīng)根據(jù)腎功能狀況決定蛋白質(zhì)攝入量：無明顯腎功能損害時，蛋白質(zhì)攝入量控制在每日50克左右；如果出現(xiàn)異常，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)減少為每日20克。 高血壓腎病病人應(yīng)限制脂肪的攝入：在進行烹飪的時候，選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，對防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。 醫(yī)生提示 高血壓的患者最關(guān)鍵的還是調(diào)整生活方式，選擇適合的降壓方案，有效的控制血壓，以免腎損害發(fā)生。如果已經(jīng)出現(xiàn)了腎損害，可以盡量選擇能夠保護腎功能，延緩腎損害惡化的降壓藥物。

2021年6月1日沙庫巴曲纈沙坦（諾欣妥）獲得中國高血壓適應(yīng)癥，突破10年無高血壓新藥的局面。 其實早幾年前沙庫巴曲纈沙坦這個藥研發(fā)出來是作為心功能不全的適用藥物，可顯著降低心血管事件及死亡率，隨著臨床中患者的使用增多，逐漸發(fā)現(xiàn)對血壓控制效果顯著，腎臟病患者尿蛋白及腎小球濾過率可達到一定程度的緩解，隨著循證醫(yī)學證據(jù)的增多，沙庫巴曲纈沙坦被獲批應(yīng)用于高血壓患者中，目前已在說明書中明確寫明用于治療高血壓病。 那沙庫巴曲纈沙坦的降壓機制是什么呢？從該藥的藥理機制到動物試驗及臨床試驗中得出3大要點： 1.增加腎小球濾過率，增加腎臟排鈉排尿(腎性機制)。 2.促進血管舒張、抵抗血管收縮(血管機制)。 3.抑制腎素、醛固酮的釋放并抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活性（神經(jīng)&內(nèi)分泌機制)。 所以沙庫巴曲纈沙坦有降壓的腎性機制，這也是能解釋為什么眾多慢性腎臟病患者使用該藥物能減少蛋白尿、穩(wěn)定腎功能，該藥物中的一大成分纈沙坦已被證實有保護腎臟的作用，另一成分沙庫巴曲作為腦啡肽酶抑制劑，具有腎臟排鈉排水的作用，可顯著減輕患者的腎臟灌注壓、濾過壓，從而發(fā)揮雙重腎臟保護的作用。 哪些腎臟病患者可應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦？ 1、 原發(fā)病高血壓合并慢性腎炎、血肌酐＜3mg/dl的患者； 2、 腎性高血壓、血肌酐＜3mg/dl的患者； 3、 血液透析或腹膜透析合并高血壓或心功能不全的患者。 對于血肌酐≥3mg/dl的非透析腎功能不全的患者應(yīng)謹慎使用該藥物，對于高鉀血癥的患者不建議使用該藥物，其原因等同于纈沙坦。