鞏膜葡萄腫

后鞏膜葡萄腫是指高度近視患者隨著眼軸的不斷延長，眼球后壁會(huì)逐漸地向后擴(kuò)張、延伸、突起，我們將突出來的那部分稱之為后鞏膜葡萄腫。 后鞏膜葡萄腫從眼內(nèi)看，呈現(xiàn)的是一個(gè)向后凹陷的碗底樣的改變；從眼球壁外邊看，它表現(xiàn)為半球狀、青紫色的隆起，形似葡萄。一般來說后鞏膜葡萄腫越大越深，預(yù)示著眼底的并發(fā)癥會(huì)越重。所以我們通常會(huì)采用后鞏膜加固手術(shù)的方式來預(yù)防它的進(jìn)展。

導(dǎo) 讀上海和平眼科醫(yī)院眼科郭海科某天，我的診室來了一位30多歲戴著眼鏡的年輕人，他滿臉惆悵，拿出一張B超檢查單并指著上面被重點(diǎn)畫出的幾個(gè)字：“雙眼后鞏膜葡萄腫”，急切地問道：“醫(yī)生，我的眼睛里長腫瘤了嗎？我是不是眼睛要瞎了”。其實(shí)我在門診中碰到這樣的疑惑已經(jīng)不止一兩次了。究竟什么是后鞏膜葡萄腫？正常情況下我們的眼球接近球形，眼球的前后徑，即眼軸長平均在24mm。沒有屈光度數(shù)，稱正視眼，眼軸短于24mm,可能為遠(yuǎn)視眼，大于24mm，可能就是近視眼。而有一種近視，除去角膜及晶狀體的因素外，由于眼軸不斷增長所造成的近視度數(shù)不斷增加，在眼軸增加的同時(shí)還伴隨眼底的改變，稱病理性近視。這種病理性近視由于眼軸不斷增加，眼球最外層的鞏膜組織的纖維不斷被拉長，尤其在眼球赤道部以后的鞏膜組織過度延伸，使后部鞏膜更加變薄，在眼內(nèi)壓的作用下，明顯變薄的鞏膜發(fā)生局限性擴(kuò)張膨出而形成大小不等的后鞏膜葡萄腫，如同一個(gè)充滿空氣的氣球，當(dāng)某一部位的氣球壁較薄時(shí)，同樣的壓力就可能使氣球鼓出一個(gè)小“包”。（圖1）圖1并不是所有的近視都有后鞏膜葡萄腫。一般來說眼軸長為25～27 mm者中，后鞏膜葡萄腫發(fā)生率較小。而在軸長大于28mm者中，后鞏膜葡萄腫發(fā)生的機(jī)率會(huì)大大增加。在B超檢查圖片中看到后面的球壁不是均勻弧形，而是呈錐形，在報(bào)告中往往會(huì)打上后鞏膜葡萄腫的診斷。因此當(dāng)您拿到這樣的B超報(bào)告，不必驚慌。這不是腫瘤，而是提醒您已成為病理性近視患者（圖2）。圖2在MRI眼眶重建掃描檢查中更加形象，醫(yī)生按鞏膜膨出的不同位置將后鞏膜葡萄腫分后極型、黃斑區(qū)型、視盤周圍型、視盤鼻側(cè)型及視盤下方型等（圖3）。圖3后鞏膜葡萄腫雖然不是腫瘤，但它的危害在于影響視功能。由于后鞏膜葡萄腫，后部脈絡(luò)膜供血降低，因此眼底檢查在后鞏膜葡萄腫的區(qū)域可見脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜大范圍萎縮。在后鞏膜葡萄腫的區(qū)域易出現(xiàn)黃斑玻璃體視網(wǎng)膜牽引，視網(wǎng)膜劈裂以及脈絡(luò)膜新生血管膜等嚴(yán)重影響視功能的眼底疾病，還可以出現(xiàn)眼位偏斜。因此后鞏膜葡萄腫并非腫瘤，而是病理性近視的并發(fā)癥，對(duì)于病理性近視患者已形成的后鞏膜葡萄腫無法改變，但可以通過定期檢查來觀察其發(fā)展。作者：上海和平眼科醫(yī)院 眼底病組 姚宜

高度的軸性近視，尤其是病理性近視，眼底往往有后鞏膜葡萄腫。但多數(shù)患者或患兒的家長聽到葡萄腫就有種莫名的恐慌，以為是眼睛里長腫瘤了。其實(shí)只是他們不了解什么是后鞏膜葡萄腫而已。 后鞏膜葡萄腫（posterior scleral staphyloma），是眼球的后半部鞏膜局部變薄，并向后擴(kuò)張、凸起。變薄的鞏膜可能透出它里面的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜的顏色而呈現(xiàn)為藍(lán)紫色，酷似紫葡萄的顏色，從而被形象地稱為葡萄腫。它可以發(fā)生在黃斑區(qū)，也可以發(fā)生在黃斑臨近的區(qū)域。它的危害在于容易引起脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、結(jié)構(gòu)紊亂，以及視網(wǎng)膜裂孔等病理性改變，影響視力功能。 下方是個(gè)有點(diǎn)夸張的示意圖: 病理性近視的后鞏膜葡萄腫一般不考慮做鞏膜縮短術(shù)。后鞏膜加固術(shù)對(duì)它可能有一定的控制作用，就是減緩或控制它的進(jìn)一步擴(kuò)張、后凸。

患者：5歲時(shí)，發(fā)生車禍，車前燈玻璃破碎，扎進(jìn)左眼，左眼嚴(yán)重外傷。11歲時(shí)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行角膜移植手術(shù)，術(shù)后發(fā)生排斥，不久后并發(fā)青光眼、葡萄腫。因眼壓持續(xù)過高，青光眼葡萄腫無法有效控制，角膜青灰混濁，所以17歲時(shí)摘除了左眼球并植入了義眼臺(tái)。義眼安裝至今已經(jīng)三年，現(xiàn)在佩戴著義眼片，活動(dòng)良好，各方面穩(wěn)定，但是左右眼極不對(duì)稱，左右眼瞼、瞳孔相差超過五六毫米。想請(qǐng)教醫(yī)生，能否通過整復(fù)手術(shù)改善左右眼不對(duì)稱的問題？手術(shù)前后需要多長時(shí)間？術(shù)后恢復(fù)大概需要多久可以更換義眼片？醫(yī)生：你說的眼睛問題，一般來說可以通過手術(shù)改善外觀。因?yàn)槠咸涯[的眼球很大，會(huì)壓迫它周圍的組織萎縮，甚至?xí)蔚醚劭舻娜莘e比好眼大些；還可以因?yàn)殚L期眼球突出而使得上瞼輕度下垂及下瞼松弛下墜。這些問題在摘除了眼球植入眼臺(tái)后更加明顯，因?yàn)檠矍虿荒敲赐怀隽?，上下眼皮反而顯得更加松弛無力，義眼也就隨之下落。另外還可能有上瞼塌陷不飽滿的問題。通過手術(shù)可以改善眼瞼的位置，但是上瞼下垂手術(shù)后可能會(huì)有眼瞼閉合不嚴(yán)的情況。眼瞼手術(shù)（不用住院）后一周拆線，之后兩三天可以配制義眼?；颊撸褐x謝您對(duì)我的患眼進(jìn)行了詳細(xì)分析，我明白了為什么左眼術(shù)前比右眼來得大，而術(shù)后反而又小了許多；明白了自己的雙眼，甚至是眉毛、臉型為什么看起來會(huì)不對(duì)稱。另外，關(guān)于上瞼下垂手術(shù)后可能會(huì)有眼瞼閉合不嚴(yán)的情況，這個(gè)我之前在您的文章中已經(jīng)有所了解。無法閉合的問題，應(yīng)該會(huì)在手術(shù)后三四個(gè)月慢慢好轉(zhuǎn)吧？醫(yī)生：幼年時(shí)眼球萎縮或變大（比如角鞏膜葡萄腫），都會(huì)或多或少地影響眼球周圍組織、眼眶骨甚至患側(cè)面部的發(fā)育。至于上瞼下垂手術(shù)后眼瞼閉合不全的問題，經(jīng)過三個(gè)月到半年的恢復(fù)，仍然會(huì)有部分病人留有縫隙，特別是在睡眠時(shí)明顯。這種閉合不全與手術(shù)前眼瞼下垂的程度有關(guān)，下垂越重的患者在術(shù)后閉合不全可能越大。