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趙志慶主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 手術(shù)后因骨盆腫瘤手術(shù)較大，術(shù)中出血多，患者循環(huán)不穩(wěn)定，存在其他基礎(chǔ)病等因素，手術(shù)當(dāng)天可能轉(zhuǎn)入ICU，即重癥監(jiān)護(hù)室，進(jìn)行過渡。病情平穩(wěn)之后，您將會(huì)轉(zhuǎn)回普通病房，那里有?？谱o(hù)士和醫(yī)生幫助您。1）沒有醫(yī)務(wù)人員允許的情況下，請不要自行翻身，不要自行屈伸關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，這可能導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)脫位，嚴(yán)重時(shí)可能需要再次手術(shù)復(fù)位。2）術(shù)后患側(cè)肢體應(yīng)保持外展中立的位置(圖1)，并且護(hù)士會(huì)根據(jù)病情需要，指導(dǎo)您的陪護(hù)人員為您穿戴矯正鞋(圖2)，以避免關(guān)節(jié)脫位。注意：下肢內(nèi)收、外旋動(dòng)作容易引起脫位，所以要保持外展、中立。3）術(shù)后需要監(jiān)測您的血壓和脈搏，醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情決定監(jiān)測的時(shí)間。4)您可能需要持續(xù)通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)根據(jù)指氧儀監(jiān)測結(jié)果決定是否要繼續(xù)吸氧。5）腹主動(dòng)脈球囊是由腿根部插入一根導(dǎo)管到腹主動(dòng)脈，以有效減少術(shù)中出血量，術(shù)后由醫(yī)生在手術(shù)室或病房為您拔除。為避免穿刺點(diǎn)出血或血腫形成，穿刺點(diǎn)局部會(huì)進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)置管側(cè)肢體應(yīng)暫時(shí)限制活動(dòng)，保持髖部伸直，不要屈或抬高肢體，壓迫止血及肢體制動(dòng)的時(shí)間由醫(yī)生決定，但踝關(guān)節(jié)可進(jìn)行屈伸活動(dòng)。6）抗生素有助于預(yù)防感染，術(shù)后會(huì)常規(guī)靜脈輸注抗生素，一般待拔除全部引流管后才能停藥，之后需改用口服抗生素。7）靜脈輸液期間，如果輸液部位出現(xiàn)紅腫或疼痛，請告知您的醫(yī)生或護(hù)士。8）術(shù)后2-3天您可能會(huì)感覺到腹脹和排氣困難，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行腹部按摩，以促進(jìn)排氣；何時(shí)能進(jìn)食應(yīng)聽從主管醫(yī)生安排，恢復(fù)排氣之前僅可少量飲水。一般規(guī)律是肛門排氣后方可恢復(fù)進(jìn)食，先進(jìn)食流食，但最少三日內(nèi)不要喝牛奶、豆?jié){等容易產(chǎn)氣的食物(避免加重腹脹)，以后逐漸過渡到半流食和固體食物，直至恢復(fù)正常飲食。流食:水、米湯等汁狀食物;半流食:粥、羹、湯面、爛面片湯等糊狀食物。9）切口有敷料覆蓋，您的醫(yī)生將在必要時(shí)為您檢查傷口，并更換敷料。10）護(hù)士可能會(huì)記錄您進(jìn)食的液體量以及排出的尿量，需要您的陪護(hù)協(xié)助記錄。11）因術(shù)后需長時(shí)間臥床，為避免下肢靜脈血栓，您可能需要穿戴雙下肢彈力襪、每天接受抗血栓泵治療，這些方法可以幫助血液回流至心臟?；蚩鼓幬镏委?，降低您術(shù)后因活動(dòng)水平下降導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。12）引流管是幫助引流切口周圍區(qū)域多余的血液和滲出液的一種導(dǎo)管，您的醫(yī)生將根據(jù)引流量擇期為您拔除引流管。13）導(dǎo)尿管是置于膀胱中導(dǎo)出尿液的管道，如果您感到不適，可告知您的醫(yī)生或護(hù)士。手術(shù)后放置導(dǎo)尿管的時(shí)間因人而異；在沒有進(jìn)行膀胱修補(bǔ)的情況下，術(shù)后應(yīng)盡早拔除尿管。如術(shù)中修補(bǔ)膀胱，請不要自行夾閉尿管，并請密切觀察尿液導(dǎo)出情況，以免出現(xiàn)尿管堵塞，導(dǎo)致膀胱內(nèi)尿液蓄積，引起修補(bǔ)失敗。?術(shù)后恢復(fù)1、住院期間1)疼痛和不適大手術(shù)后的恢復(fù)過程中，感到疼痛或不適是正常現(xiàn)象。術(shù)后幾周內(nèi)，這些癥狀將逐漸好轉(zhuǎn)。如果您感到疼痛或不適，請告知您的醫(yī)生或護(hù)士。止痛藥物可減輕您的疼痛。止痛方式包括口服、肌注、靜脈注射藥物和鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。有術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的患者可通過手動(dòng)按鈕來給自己注射一些額外的鎮(zhèn)痛藥物。醫(yī)生和護(hù)士會(huì)幫助您選擇止痛的方式和藥物的劑量。如果止痛藥讓您覺得惡心、或您有其它任何不適，請告訴醫(yī)生或護(hù)士，他們可能為您更換其它止痛方法。2)臥床休息，預(yù)防壓瘡手術(shù)切口需要愈合，術(shù)后臥床時(shí)間相對(duì)較長(人工半骨盆置換的患者通常臥床至少4-6周)，具體臥床時(shí)間請與主管醫(yī)生確認(rèn)。請您著重注意骶尾部及足跟處的皮膚，避免因局部組織長期受壓影響血運(yùn)而發(fā)生皮膚壓瘡。您可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下健肢支撐床面進(jìn)行抬臀練習(xí)，還可能需要?dú)鈮|床或體位墊來提供適當(dāng)?shù)闹?、減輕切口以及骶尾部等處的局部壓力。3)保特患肢外展中立位，正確翻身，避免假體脫位第一次翻身一定要在醫(yī)護(hù)人員的現(xiàn)場指導(dǎo)下進(jìn)行。人工半骨盆置換的患者，在翻身時(shí)一定要保持髖關(guān)節(jié)外展中立位(兩腿劈開、腳尖朝前)，并軸向翻身（圖3），這樣可以最大程度避免髖關(guān)節(jié)脫位發(fā)生。4)水腫腹股溝區(qū)和盆部可能出現(xiàn)水腫。冰敷可減輕水腫帶來的不適，水腫本身會(huì)逐漸減輕。男性患者出現(xiàn)陰囊陰莖腫脹，需用軟毛巾卷成卷置于陰囊下將水腫的陰囊托起。5)適當(dāng)活動(dòng)鍛煉請?jiān)卺t(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，逐步開始進(jìn)行以下床上活動(dòng):1、踝關(guān)節(jié)用力屈伸(圖4);2、大腿前方肌肉收縮(股四頭肌靜力性收縮訓(xùn)練)(圖5);3、對(duì)于健側(cè)下肢，應(yīng)進(jìn)行直腿抬高練習(xí)（圖6），避免肌肉萎縮。除睡眠時(shí)間外應(yīng)保證每小時(shí)10次，訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)、逐漸增加活動(dòng)量，健側(cè)肢體應(yīng)與患側(cè)共同訓(xùn)練，以維持或增強(qiáng)肌肉力量，為下床行走及難度更高地活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，支穩(wěn)定身體，從而更好地保護(hù)患肢，避免跌倒。根據(jù)病情不同功能鍛煉有可能因人而請遵從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)。?6)排便和排尿護(hù)理腰部和盆部的神經(jīng)控制排便排尿功能，這些神經(jīng)的損傷可能影響排便及排尿。具體情況需向主管大夫確認(rèn)。7)自我護(hù)理自我護(hù)理可使您能盡可能地生活自理,有助于恢復(fù)自信,這個(gè)過程中需要您的積極參與請道循您的醫(yī)生和護(hù)士的指導(dǎo)，盡可能完成力所能及的日常生活活動(dòng)，包括：進(jìn)食、洗、床上活動(dòng)等。出院后康復(fù)1)限制活動(dòng)起初您需要繼續(xù)臥床。您需要繼續(xù)加強(qiáng)下肢肌肉功能鍛煉，這樣可以有效避免下地后因?yàn)橄轮α坎蛔愣さ?。下床活?dòng)第一次下床活動(dòng)的時(shí)間是在出院前由主治醫(yī)師確定。初次坐起或下地站立時(shí)您很可能感到頭暈，無力，需要有醫(yī)護(hù)人員或家人輔助、保護(hù)，避免摔倒。下床活動(dòng)應(yīng)遵循站立→行走→坐，且應(yīng)避免久坐或長時(shí)間站立、行走?；顒?dòng)量應(yīng)逐漸增加，患肢應(yīng)由不負(fù)重→半負(fù)重(通常術(shù)后3個(gè)月)→完全負(fù)重行走(通常術(shù)后半年)。請遵循主管醫(yī)生的要求。人工半骨盆置換的患者在下地活動(dòng)前一定要充分掌握下床的正確姿勢，避免髖關(guān)節(jié)脫位，以從患側(cè)下床活動(dòng)為例，見(圖7)。下床活動(dòng)初期建議由2位家人協(xié)助，為避免活動(dòng)不規(guī)范導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位，建議早期佩戴髖人字支具固定髖關(guān)節(jié)（圖8）。圖7A.雙手撐床座起，兩腿略分開；B.屈曲健側(cè)肢體；C.向床邊挪動(dòng)患側(cè)肢體；D.緩慢挪動(dòng)雙下肢至床邊，避免髖關(guān)節(jié)屈曲超過100度；E.避免身體前傾，保證髖關(guān)節(jié)屈曲不超過100度；F.用鞋拔子幫助提鞋；G-H.伸出患側(cè)肢體，健側(cè)肢體負(fù)重，在習(xí)步架幫助下站立。2)助行方式您可與您的醫(yī)生共同商定合適的助行方式，具體方案因人而異?？刹扇《喾N手段結(jié)合的方法，包括支具、助行器、拐杖，有些患者在需要長距離活動(dòng)時(shí)還需使用平車或輪椅。3)腿部感覺手術(shù)后，您可能會(huì)感到腿部新出現(xiàn)一些感覺，這種情況也是因人而異的。如果您對(duì)此有任何疑問，請告知您的醫(yī)生或護(hù)士。03月30日
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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 到了。 骶骨腫瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？是掛骨腫瘤科嗎？骶骨腫瘤可以保住？骶骨腫瘤風(fēng)險(xiǎn)還是大的。 啊，骶骨腫瘤風(fēng)險(xiǎn)還是多大，掛腫瘤科也可以，掛我們這個(gè)脊柱外科也可以啊，一般是看骨腫瘤科的，骨腫瘤科的。 呃，如果你發(fā)現(xiàn)了是腫瘤的話，不建議保守，當(dāng)然就是說。 我們這個(gè)骶骨腫瘤要看，就是你如果骶骨腫瘤。 呃，非常大，很很嚴(yán)重，我們做手術(shù)可能這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)非常大的話，可以先進(jìn)行一些，呃，我們說的叫綜合治療，綜合治療我們先可以先去做一些這種放化療啊，包括用一些這種，呃，新的一些藥物啊，可以把這個(gè)腫瘤縮小了以后，然后再做啊，當(dāng)然我們不可能通過這些藥物或者放療把這個(gè)腫瘤全都吸收掉的，就只能說我們，呃。 把它的邊界啊，腫瘤的邊界啊，通過這些方法讓它更清晰啊，更清晰，我們手術(shù)過程中啊，相對(duì)來說更好做一些，好吧，當(dāng)然還要看你這個(gè)腫瘤的性質(zhì)啊，因?yàn)椴煌哪[瘤，它對(duì)這個(gè)放療化療啊，它是不敏感啊，它是敏感性是不一樣的，所以我們一般是先可以做一個(gè)活檢，穿刺活檢，看一下你這個(gè)腫瘤什么性質(zhì)，然后根據(jù)這個(gè)腫瘤的性質(zhì)啊，我們再安排相應(yīng)的一個(gè)綜合治療的方案，女性68歲，頸椎后路手術(shù)達(dá)了六。2022年11月30日60
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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 近30厘米的盆腔腫瘤被成功完整切除，患者獲得滿意療效?；颊唧w檢發(fā)現(xiàn)下腹部及盆腔巨大腫瘤，影像學(xué)顯示腫瘤占據(jù)了下腹部及盆腔大部分區(qū)域，患者無明顯自覺不適，膀胱及前列腺被擠向腹側(cè)，直腸被擠壓向背側(cè)，術(shù)前診斷為盆腔腫瘤，間葉組織來源可能，我們采用下腹部正中切口，將全部腫瘤整塊切除。一般來說，如果腫瘤為脂肪肉瘤，則極容易復(fù)發(fā)，完整切除將會(huì)使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。因?yàn)槟[瘤巨大，并且位置與乙狀結(jié)腸和直腸以及膀胱前列腺密切相關(guān)，術(shù)前考慮到由全盆腔臟器切除，尿流及糞便改到可能，如果是這樣的結(jié)果，雖然切除了腫瘤，帶給患者生活質(zhì)量帶來極大影響。值得慶幸的是腫瘤完整切除并且保留了各器官功能。2022年11月06日336
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孫偉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 骶骨腫瘤整塊切除后神經(jīng)功能的保留是關(guān)鍵!原發(fā)惡性骶骨腫瘤臨床發(fā)病率低，主要的病理類型是：脊索瘤、軟骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科邊界的手術(shù)切除是治愈的關(guān)鍵。對(duì)于累及高位的骶骨腫瘤，整塊切除后，面臨著神經(jīng)功能的缺失，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。在保證腫瘤切除的外科邊界同時(shí)更多的保留神經(jīng)功能，對(duì)骶骨腫瘤外科提出了精準(zhǔn)切除的要求。O-arm實(shí)時(shí)導(dǎo)航是什么？?O-arm術(shù)中CT（Medtronic，USA）為外科手術(shù)提供高分辨率的三維（3D）和多平面圖像，通過患者手術(shù)體位下的實(shí)時(shí)O-arm掃描影像，自動(dòng)注冊配準(zhǔn)，不需要與術(shù)前CT數(shù)據(jù)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)匹配，從而節(jié)約手術(shù)時(shí)間并可以避免由于手術(shù)位置引起的誤差。自我院引入O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)以來，在顱腦外科及脊柱外科得到了廣泛應(yīng)用，基于高位骶骨腫瘤的外科手術(shù)切除與神經(jīng)功能保留的精準(zhǔn)要求，我們創(chuàng)新性的將這套先進(jìn)的導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用與骶骨腫瘤整塊切除手術(shù)，以期在良好外科邊界的前提下，最大可能的保留骶神經(jīng)功能。為何要使用O-arm實(shí)時(shí)導(dǎo)航？?實(shí)施O-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下的骶骨腫瘤切除，根據(jù)術(shù)前影像檢查，術(shù)中實(shí)時(shí)進(jìn)行掃描并行導(dǎo)航下重建，在合理的外科邊界要求下，盡量保留神經(jīng)根，可以保證導(dǎo)航誤差小于2mm，手術(shù)安全順利實(shí)施，最大限度的保留了患者的術(shù)后功能。手術(shù)操作要點(diǎn)?全麻后患者采用俯臥位于Jackson碳纖維手術(shù)床（MizuhoOSI,USA）。手術(shù)入路采用倒“Y”形手術(shù)切口。注冊導(dǎo)航下使用的探針、通用手術(shù)工具參考架及脊柱椎弓根螺釘植入工具。腰3棘突固定導(dǎo)航參考架，使用O-arm掃描獲得手術(shù)體位下的術(shù)區(qū)影像3D數(shù)據(jù)，傳輸給導(dǎo)航系統(tǒng)。導(dǎo)航下置入腰椎椎弓根螺釘和髂骨螺釘。使用導(dǎo)航探針測試并尋找術(shù)前規(guī)劃截骨位置，明確高位骶骨截骨階段，固定于磨鉆或者超聲骨刀等截骨工具，在實(shí)施影像引導(dǎo)下，執(zhí)行術(shù)前截骨計(jì)劃。腫瘤完整切除后，檢查雙側(cè)骶1神經(jīng)根完整性及是否有硬膜漏，連接腰椎和髂骨螺釘。O-arm導(dǎo)航能否保證手術(shù)計(jì)劃的精準(zhǔn)實(shí)施？?由于骶骨復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作困難，尤其是在骶骨截骨縱向階段及橫向骶髂關(guān)節(jié)截骨時(shí)，往往為保證足夠的外科切緣而增加截骨范圍，從而增加了神經(jīng)損傷的范圍。因此，O-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行高位骶骨腫瘤切除可以很好的滿足手術(shù)的精準(zhǔn)需求。在安全的外科邊界前提下，盡量保留神經(jīng)功能，在不影響腫瘤局部控制的情況下，減少了術(shù)后神經(jīng)功能缺失的范圍，尤其在高位骶骨腫瘤切除的手術(shù)中，保留了雙側(cè)S1神經(jīng)對(duì)于患者的術(shù)后保留完整的行走功能及括約肌功能的部分恢復(fù)有著巨大意義。O-arm對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢?患者平均導(dǎo)航掃描和驗(yàn)證截骨計(jì)劃所需時(shí)間平均15min（12-25min），增加掃描時(shí)間與傳統(tǒng)手術(shù)切除時(shí)反復(fù)X線透視驗(yàn)證截骨平面耗時(shí)相仿，并不增加手術(shù)時(shí)間。在腫瘤精準(zhǔn)切除的同時(shí)，提高了局部控制從而提高生存率，并且神經(jīng)功能必將較傳統(tǒng)手術(shù)方式保留更佳。O-arm的局限性?O-arm術(shù)中導(dǎo)航帶來了更佳的神經(jīng)保護(hù)，仍然有一定的局限性。首先，由于O-arm導(dǎo)航是CT依賴性的，所以對(duì)非骨性結(jié)構(gòu)的顯示較差，因此，針對(duì)軟組織腫塊較大的腫瘤，我們需結(jié)合術(shù)前MRI檢查所制訂的軟組織切除范圍來輔助術(shù)中導(dǎo)航。其次，導(dǎo)航精度仍有待進(jìn)一步提高，目前的導(dǎo)航誤差約2mm左右，有時(shí)在臨近神經(jīng)根操作時(shí)仍需要結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況避免造成神經(jīng)損傷。最終，目前缺乏導(dǎo)航下的有效截骨工具，因此需要術(shù)者結(jié)合探針及傳統(tǒng)截骨工具匹配后進(jìn)行截骨，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也有一定的要求。2022年05月18日913
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孫偉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 骨盆惡性腫瘤，尤其是累及髖臼部位者手術(shù)難度大。據(jù)Rizzoli于2014年報(bào)道，80%的惡性腫瘤會(huì)發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨盆為僅次于脊柱的第二好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，骨盆轉(zhuǎn)移占23.5%，其中髂骨占15.8%，坐骨2.3%，恥骨占1.5#，骶骨和髖臼占3.9%。骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而累及髖臼部位的骨盆腫瘤早期診斷困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。同時(shí)惡性腫瘤廣泛切除后重建困難，且重建后的長期功能預(yù)后差、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅患者生命。因此，如何重建髖臼部位骨缺損成為骨腫瘤外科治療的難點(diǎn)與熱點(diǎn)。上海市一骨腫瘤團(tuán)隊(duì)針對(duì)此難題，收集2009年1月2015年1月共20例累及部分髖臼的原發(fā)骨惡性腫瘤患者的臨床資料，其中男13例，女7例；年齡為23~69歲，平均48歲。根據(jù)腫瘤髖臼的分型切除腫瘤并重建髖臼。A型：切除恥骨支及部分髖臼，采用骨盆重建鋼板和自體股骨頭植骨重建髖臼前緣骨缺損，生物型髖臼杯植入；B型：切除坐骨支及髖臼后緣，采用自體股骨頭植骨，松質(zhì)骨螺釘固定，對(duì)于不能維持髖臼初始穩(wěn)定性者，配合使用髖臼加強(qiáng)環(huán)固定；C型：切除部分髂骨和髖臼上緣，采用自體股骨頭植骨重建髖臼頂，使用髖臼加強(qiáng)環(huán)及骨水泥臼杯重建髖關(guān)節(jié)。搜集隨訪資料，分析假體生存期、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后功能評(píng)定采用MSTS-93評(píng)分。20例患者均獲得隨訪，隨訪平均時(shí)間為34月（13~56月）。病理類型為軟骨肉瘤17例，惡性骨巨細(xì)胞瘤3例。術(shù)后3例軟骨肉瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15%，1例惡性骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)并肺轉(zhuǎn)移。髖臼假體早期脫位2例，采用閉合復(fù)位后髖關(guān)節(jié)支具固定6周；假體松動(dòng)1例，給予髖臼側(cè)翻修；深部感染1例，采用清創(chuàng)后假體去除曠置。術(shù)后MSTS-93評(píng)分優(yōu)13例、良6例、差1例。結(jié)論：根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定腫瘤的切除方式和范圍是獲得良好腫瘤學(xué)預(yù)后的關(guān)鍵，在保證腫瘤切除范圍的前提下，根據(jù)髖臼腫瘤分型個(gè)體化重建是獲得良好功能和假體生存的要點(diǎn)。髖臼缺損分型示意圖如下：圖1.髖臼上緣腫瘤分型（按腫瘤切除部位和重建方式）示意圖，根據(jù)腫瘤解剖位置及切除后的重建方式分為3型。A型：恥骨支腫瘤累及髖臼前緣，腫瘤切除后，髖臼后柱連續(xù)性完整，結(jié)構(gòu)性植骨穩(wěn)定性好；B型：坐骨支腫瘤累及髖臼后下部，腫瘤切除后，髖臼前柱連續(xù)性完整，結(jié)構(gòu)性植骨穩(wěn)定性較差；C型：髂骨腫瘤累及髖臼上緣，腫瘤切除后，骨盆連續(xù)性中段，髖臼上方缺損多，需自體植骨，骨量需求大。術(shù)中髖臼截骨導(dǎo)板示意圖如下：圖2.根據(jù)患者術(shù)前CT結(jié)果，定制與患者髖臼適配的髖臼模板，結(jié)合術(shù)前MRI數(shù)據(jù)，在模板上標(biāo)記截骨線，術(shù)中根據(jù)卵圓窩位置準(zhǔn)確安放截骨導(dǎo)板，確定術(shù)中截骨位置。典型病例呈現(xiàn)如下：圖3.女，56歲，軟骨肉瘤，髖臼A型腫瘤。A術(shù)前骨盆CT三維重建提示左側(cè)恥骨支腫瘤；B術(shù)前冠狀面CT重建提示恥骨支腫瘤累及髖臼前緣；C術(shù)前骨盆MRI提示左側(cè)恥骨周圍及髖臼下緣信號(hào)增強(qiáng)；D術(shù)中使用自體股骨頭移植，重建髖臼骨缺損；E術(shù)后骨盆正位片提示骨盆內(nèi)側(cè)重建良好，股骨假體位置好；F術(shù)后1年，骨盆正位X線提示骨愈合良好，關(guān)節(jié)在位，力線良好。圖4.女，37歲，軟骨肉瘤，髖臼B型腫瘤。A術(shù)前冠狀位CT提示坐骨支腫瘤累及髖臼后緣；B術(shù)前橫斷位CT提示髖臼后緣受累；C術(shù)前MRI提示髖臼后緣低信號(hào)區(qū)域；D術(shù)前X線提示腫瘤位于左側(cè)髖臼后柱；E術(shù)后一年的X線提示重建良好假體在位。圖5.女，57歲，惡性骨巨細(xì)胞瘤患者，髖臼C型腫瘤。A術(shù)前X線提示髂骨腫瘤累及髖臼上緣；B術(shù)前冠狀位MRI提示髖臼上緣信號(hào)增強(qiáng)；C術(shù)前恒段位MRI提示髖臼上緣信號(hào)增強(qiáng)；D術(shù)后一年的X線提示重建良好，假體在位。2022年05月10日403
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 昨天做了不少手術(shù)啊，其中一臺(tái)手術(shù)呢，是一個(gè)骨盆的甲骨的啊，這個(gè)在一區(qū)的一個(gè)病灶，那么原來輸錢病理說是這個(gè)骨母細(xì)胞瘤在形態(tài)上不太像影像學(xué)不像手術(shù)進(jìn)去之后呢，發(fā)現(xiàn)一個(gè)很大的空腔里面呢，是一個(gè)纖維結(jié)構(gòu)不良的一個(gè)形態(tài)的表現(xiàn)。 那么任性的結(jié)構(gòu)，那么當(dāng)然，因?yàn)樗蛎浬L范圍比較大，也是有些癥狀疼痛不舒服，這種那么這個(gè)手術(shù)應(yīng)該還是比較順利，病灶畫出加之不就可以了，也不需要內(nèi)固定啊，原來說要那邊，因?yàn)檫@地方不沉重，也不需要你固定那么手術(shù)也比較簡單，那么應(yīng)該說是這個(gè)預(yù)后啊，什么應(yīng)該還是比較不錯(cuò)的。 那么像這種在骨盆的這種良性腫瘤呢，如果沒有癥狀，沒有什么特別的病例，如果確定是良性的話可以不做那么病理上不確定的話呢，確實(shí)要手術(shù)，那么在骨腫瘤當(dāng)中呢，這個(gè)病理學(xué)有時(shí)候活檢的病理學(xué)跟最終病理學(xué)之間經(jīng)常會(huì)有一些不一樣的地方。 這個(gè)呢，在臨床上很常見，就是由于取材的部位不同，或者說是病理學(xué)科，這個(gè)切片以后看到的內(nèi)容大不同，因?yàn)樗旧砜吹氖蔷植堪?，所以有時(shí)候確實(shí)有點(diǎn)困難，這個(gè)腫瘤本身的骨腫瘤本身的這種異質(zhì)性有關(guān)系，所以說。 這確實(shí)在臨床上有些時(shí)候比較困難，當(dāng)然這個(gè)病例還比較的幸運(yùn)應(yīng)該是一個(gè)良性的病癥，2021年07月24日613
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨盆腫瘤是診斷和治療的難題。由于骨盆的解剖位置較深，臨床表現(xiàn)較晚，骨盆腫瘤往往較大，位于骨盆內(nèi)臟和重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)附近。骨盆腫瘤的手術(shù)治療是指各種骨科腫瘤條件。一般來說，保肢的骨盆切除術(shù)，而不是半側(cè)骨盆切除術(shù)，同側(cè)肢體截肢時(shí)，可以考慮保留一個(gè)功能性肢體而不損害手術(shù)邊緣。骨盆切除和重建有多種選擇，選擇取決于腫瘤組織學(xué)、解剖部位和范圍。骨盆腫瘤的手術(shù)方法和重建方法的選擇需要對(duì)骨盆解剖學(xué)有充分的了解，并且要仔細(xì)檢查解剖范圍。手術(shù)計(jì)劃必須在可接受的功能結(jié)果和可接受的發(fā)病率之間取得平衡。在這篇綜述中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術(shù)，以及術(shù)前影像在確定骨盆腫瘤的解剖范圍和隨后的手術(shù)計(jì)劃中的重要作用。大約15-20% 的原發(fā)性骨腫瘤和大約5% 的原發(fā)性軟組織肉瘤發(fā)生在骨盆。骨盆腫瘤與四肢腫瘤有許多重疊的特征，包括相似的組織學(xué)光譜，雖然有關(guān)鍵的區(qū)別。與周圍骨骼的腫瘤相反，骨盆的大多數(shù)骨腫瘤是惡性的，其中軟骨肉瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤是三種最常見的原發(fā)性骨腫瘤。在40歲以上的患者中，骨髓瘤和轉(zhuǎn)移性疾病也常見于骨盆。除了原發(fā)性骨性惡性腫瘤外，某些良性和偶爾侵襲性的腫瘤如骨巨細(xì)胞瘤、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫和脊索瘤也發(fā)生于骨盆。骨盆骨腫瘤是一個(gè)挑戰(zhàn)，檢測，由于其深部位置相比，腫瘤位于外周骨骼。因此，這些腫瘤在最終診斷時(shí)通常表現(xiàn)為較大的腫瘤。較大的尺寸與骨盆復(fù)雜的軟組織和骨性解剖結(jié)構(gòu)共同創(chuàng)造了技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)場景。手術(shù)治療骨盆腫瘤，包括半切除術(shù)，在技術(shù)上是艱巨的手術(shù)程序，通常是為了處理惡性和一些良性骨盆腫瘤。有時(shí)，一個(gè)孤立的轉(zhuǎn)移性病灶，嚴(yán)重的創(chuàng)傷或頑固性感染可能需要這樣一個(gè)廣泛的手術(shù)。因此，潛在腫瘤的生物學(xué)行為決定了腫瘤的侵襲程度或手術(shù)切緣，以及術(shù)前輔助放療和/或化療的必要性。放射科醫(yī)生在骨盆腫瘤患者的治療中起著重要作用，因?yàn)闇?zhǔn)確評(píng)估腫瘤的解剖部位和范圍對(duì)于確定手術(shù)的可行性至關(guān)重要。只有在不影響腫瘤復(fù)發(fā)所需的足夠手術(shù)切緣的情況下，能夠維持功能性肢體的情況下，才能考慮不截肢的骨盆切除術(shù)。一般來說，在考慮保肢骨盆手術(shù)時(shí)有三個(gè)關(guān)鍵的解剖學(xué)區(qū)域需要評(píng)估: 股神經(jīng)血管束、坐骨神經(jīng)和髖臼。如果三個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中的兩個(gè)可以幸免，患者通常是保肢手術(shù)的候選者。如果這些因素中的兩個(gè)需要犧牲，病人最好采取截肢手術(shù)。在這篇綜述文章中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術(shù)，并闡明了術(shù)前成像在確定骨盆腫瘤的解剖位置和范圍以便手術(shù)計(jì)劃中的重要作用。骨盆腫瘤的手術(shù)治療骨盆切除術(shù)的主要目標(biāo)是使用提供最低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)完全切除骨腫瘤。同時(shí)保留同側(cè)肢體功能結(jié)果良好是理想的，但保留肢體不應(yīng)以增加復(fù)發(fā)為代價(jià)。根據(jù)腫瘤邊緣與腫瘤及腫瘤周圍水腫或強(qiáng)化(“反應(yīng)區(qū)”)的關(guān)系，有四種類型的手術(shù)切緣: 腫瘤內(nèi)、邊緣、擴(kuò)大切除。原發(fā)性骨肉瘤需要邊緣陰性切除，最好在擴(kuò)大或根治性邊緣切除。對(duì)于較寬的切緣，正常組織的袖帶仍然存在，但袖帶的大小或腫瘤與正常組織之間必要的最小距離以減少復(fù)發(fā)是有些爭議的。根治性切除包括切除整個(gè)骨盆腔，在某些情況下，腫瘤延伸到骶骨，需要進(jìn)行部分骶骨切除以達(dá)到一個(gè)陰性切緣。保肢骨盆手術(shù)Enneking 描述了保肢骨盆切除分類方案。I 型切除包括髂翼任何部分的切除。這個(gè)區(qū)域的切除有良好的功能結(jié)果。保持骨盆環(huán)連續(xù)性的髂骨翼部分切除不需要重建。完全切除髂骨會(huì)造成骶骨和髖臼之間的不連續(xù)，導(dǎo)致殘余的半髖關(guān)節(jié)向上移位，因此需要重建以防止這種并發(fā)癥。因此，放射科醫(yī)生有必要評(píng)估髂骨腫瘤與骶髂關(guān)節(jié)的接近程度。II 型切除是為了髖臼周圍骨骼病變。根據(jù)定義，髖關(guān)節(jié)參與了這個(gè)過程，因此，這些切除是最具挑戰(zhàn)性的重建。不良結(jié)果和并發(fā)癥繼發(fā)于這些切除可以是顯著的。重建通常是首選的這些情況下，并存在許多選擇涉及各種裝置和假體。沒有重建導(dǎo)致連股髖關(guān)節(jié)和假關(guān)節(jié)也是一個(gè)選擇。病變的坐骨神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域是治療與 III 型切除。這些切除與良好的結(jié)果，因?yàn)轶y臼是幸免的。雖然骨重建是不必要的，軟組織重建通常是為了防止通過閉孔孔對(duì)盆腔內(nèi)臟器進(jìn)行疝出。放射科醫(yī)生必須仔細(xì)評(píng)估坐骨腫瘤到恥骨聯(lián)合的距離，因?yàn)樗ㄟ^完成骨盆環(huán)和固定腹直肌腱膜來提供骨盆固有的穩(wěn)定性。根據(jù)腫瘤的部位，III 型骨盆切除的患者可能會(huì)出現(xiàn)內(nèi)收肌或腘繩肌無力。當(dāng)腫瘤跨越骨盆的一個(gè)以上區(qū)域時(shí)，切除類型是合并的。例如，i/II 型切除術(shù)同時(shí)涉及髂翼和髖臼。I/II/III 型骨盆切除術(shù)是真正的半骨盆切除術(shù)。骶骨受累需要行 IV 型切除術(shù)。部分骶骨切除術(shù)適用于 S2以下的腫瘤，不需要重建。同樣，放射科醫(yī)師必須仔細(xì)評(píng)估骶骨腫瘤的外側(cè)范圍，并檢查骶髂關(guān)節(jié)。不延伸至骶骨關(guān)節(jié)的骶骨外側(cè)腫瘤可以采用部分矢狀骶骨切除術(shù)治療，而向骶骨外側(cè)腫瘤延伸至骶骨關(guān)節(jié)，除了部分矢狀骶骨切除術(shù)(i 型和 IV 型聯(lián)合切除術(shù))外，還需要有限度的髂后骨盆切除術(shù)。中線骶骨腫瘤(S2段的顱側(cè)和尾側(cè))需要橫行骶骨切除術(shù)(圖7)。當(dāng)骶骨腫瘤累及更多的骶骨近端部分并向前延伸時(shí)，應(yīng)行全骶骨切除術(shù)。骶骨遠(yuǎn)端部分切除很少需要重建，但對(duì)于骶骨完全切除或骶1和骶2部分切除則需要重建。此外，IV 型骨盆切除可根據(jù)骶骨受累情況進(jìn)行分類: 累及同側(cè)骶骨翼(IVa 亞型) ，累及同側(cè)骶骨孔(IVb 亞型) ，累及對(duì)側(cè)骶骨孔(IVc 亞型) ，最后累及整個(gè)骶骨(IVd 亞型)[23]。主要的脊椎骨盆切除可以根據(jù)腰骶部切除的范圍，基于 S1以上的脊柱腫瘤的解剖學(xué)范圍和同時(shí)需要半骨盆切除(橫向范圍超過骶髂關(guān)節(jié))來分類。截肢術(shù)如果腫瘤需要切除半個(gè)骨盆，則進(jìn)行半骨盆切除術(shù)。術(shù)語“半骨盆切除術(shù)”是指通過 SI 關(guān)節(jié)的截肢術(shù)。如果腫瘤能夠保留下肢的主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)(股動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)以及外髂動(dòng)脈和靜脈)和功能性肢體，而又不影響將腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降到最低所需的廣泛切除，則可以進(jìn)行保肢性骨盆切除術(shù)。術(shù)語“內(nèi)半骨盆切除術(shù)”是一個(gè)誤稱，因?yàn)樗且环N骨盆切除術(shù)而不是截肢術(shù)。然而，這個(gè)術(shù)語在文獻(xiàn)中通常被用來描述一個(gè)局部切除包括全部或部分半側(cè)同時(shí)保留同側(cè)下肢。隨著神經(jīng)血管重建技術(shù)的進(jìn)步，95% 的患者可以采用保肢骨盆切除術(shù)而不是半側(cè)骨盆切除術(shù)和同側(cè)肢體截肢術(shù)[24]。如果有明顯的神經(jīng)血管受累、腫瘤內(nèi)感染或預(yù)期功能預(yù)后不良，則可能需要截肢。放射科醫(yī)生必須仔細(xì)評(píng)估骨盆腫瘤與腰骶神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)的接近程度。如果有兩個(gè)或兩個(gè)以上的解剖結(jié)構(gòu)需要切除，殘肢基本上是無功能的，可能需要進(jìn)行外部半髖切除術(shù)而不是保肢手術(shù)。當(dāng)半側(cè)腰椎、部分或整個(gè)骶骨以及部分下脊柱連同 LS 叢一起切除時(shí)，不論是否切除髖關(guān)節(jié)，都需要進(jìn)行擴(kuò)大的半側(cè)腰椎切除術(shù)。骨盆部腫瘤術(shù)前局部分期的影像學(xué)對(duì)策術(shù)前磁共振成像用于評(píng)估盆腔腫瘤的范圍，并通過確定腫瘤與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系來計(jì)劃手術(shù)切緣。這使外科醫(yī)生可以確定是否會(huì)嘗試重建，以及是否需要其他外科附屬?？频膮⑴c。手術(shù)計(jì)劃的一個(gè)重要考慮因素是能否達(dá)到陰性的手術(shù)切緣。邊緣組織的質(zhì)量(假囊相對(duì)于正常組織的袖帶)與腫瘤和未受累組織之間的距離一樣重要。骨盆切除要考慮的三個(gè)主要結(jié)構(gòu)包括 LS 神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)/髖臼周圍區(qū)。正如已經(jīng)討論過的，如果這些結(jié)構(gòu)中的任何兩個(gè)必須切除以達(dá)到負(fù)的邊緣，半骨盆切除術(shù)應(yīng)該被認(rèn)為是肢體功能嚴(yán)重受損。影像學(xué)X線對(duì)所有骨腫瘤患者的調(diào)查，無論是良性或惡性，都從影像學(xué)開始。影像學(xué)的主要作用包括評(píng)價(jià)骨腫瘤角色塑造內(nèi)的基質(zhì)礦化模式(軟骨樣與骨樣) ，而不是評(píng)價(jià)其程度(最好由磁共振成像進(jìn)行)。它還可以幫助我們了解骨質(zhì)脫礦的總體程度以及病理性骨折和骨量丟失的風(fēng)險(xiǎn)，這些因素可能會(huì)對(duì)重建策略產(chǎn)生影響。CT對(duì)于骨腫瘤的評(píng)估，CT X射線計(jì)算機(jī)斷層成像比軟組織腫塊更有用。三維(3D)容積提供 CT 成像可用于外科醫(yī)生規(guī)劃骨盆腫瘤切除。此外，CT 和 MRI 的融合也可以提供關(guān)于骨盆骨腫瘤的骨性和骨外或軟組織成分的有用信息。與 x 線攝影相似，CT 詳細(xì)記錄了腫瘤的位置以及是否存在骨或軟骨樣鈣化和皮質(zhì)受累。由于這個(gè)原因，在評(píng)價(jià)骨樣骨瘤、骨膜反應(yīng)、基質(zhì)礦化和髂骨等扁平骨病變時(shí)，有時(shí)優(yōu)于 MRI。對(duì)比增強(qiáng) CT 檢查，尤其是 CT 血管造影，可以幫助確定血管受累，這對(duì)于計(jì)劃復(fù)雜的切除手術(shù)至關(guān)重要，但是與非增強(qiáng)的圖像相比，其優(yōu)勢很小。在許多情況下，CT 最有用的應(yīng)用是指導(dǎo)活檢。一個(gè)準(zhǔn)確和適當(dāng)?shù)亩ㄎ换顧z可以是一個(gè)整體步驟的治療計(jì)劃為許多腫瘤?；罱M織檢查應(yīng)該在所有其他初步成像完成后進(jìn)行，因?yàn)榕c活檢有關(guān)的水腫或出血可能會(huì)影響圖像?；顧z軌跡的規(guī)劃應(yīng)與手術(shù)團(tuán)隊(duì)協(xié)商，避免在活檢道的股直肌和臀大肌肌肉，因?yàn)樵S多腫瘤將需要切除該軌跡作為最終外科處理的一部分[27]。最后，CT 也是評(píng)估腫瘤與盆腔臟器，尤其是腸道的關(guān)系的有效手段，尤其是大多數(shù)外科醫(yī)生可能更愿意為此目的使用 CT 而不是 MRI 。在不久的將來，3D 打印技術(shù)也可能在骨盆腫瘤切除和重建的術(shù)前規(guī)劃中發(fā)揮更重要的作用。MRI雖然 MRI 和 CT 在原發(fā)性骨腫瘤的角色塑造診斷中是等價(jià)的，但是 MRI 對(duì)于確定骨盆腫瘤的范圍是不可或缺的。MRI 在確定皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)受累方面相當(dāng)于 CT，在確定骨內(nèi)腫瘤長度、骨外延伸和神經(jīng)血管束受累方面優(yōu)于 CT，因此，MRI 應(yīng)用于局部分期和手術(shù)計(jì)劃。多平面 t1加權(quán)自旋回波或至少兩個(gè)平面的快速自旋回波序列是最有用的骨盆骨腫瘤的局部分期由于復(fù)雜的骨盆骨解剖。T1加權(quán)序列提供關(guān)于解剖位置和參與的髖關(guān)節(jié)以及 SI 關(guān)節(jié)的信息。應(yīng)性周圍性骨髓水腫和惡性病變的擴(kuò)展。最后，彌散加權(quán)成像(DWI) ，一種定量的，非對(duì)比度的 MRI 序列，是一個(gè)有用的武器組成部分，可以有助于骨盆腫瘤的角色塑造，作為非侵襲性的對(duì)侵襲性的和治療的反應(yīng)，但是對(duì)于評(píng)估病變的解剖范圍沒有什么用處。病變的邊緣有時(shí)很難與鄰近的周圍性骨髓水腫或軸性骨骼中的致密紅骨髓反應(yīng)區(qū)(特別是年輕患者)區(qū)分開來。因此，先進(jìn)的 MRI 序列，如化學(xué)位移成像和擴(kuò)散加權(quán)成像可能是有用的。為此，通過在骨髓周圍信號(hào)異常的相位圖和相位圖上繪制感興趣區(qū)域(ROI) ，對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行定量分析。在1.5 t 和3.0 t 的同相和反相圖像中，信號(hào)丟失率分別大于20% 和15% ，可用于區(qū)分非骨髓替代性信號(hào)異常(如周圍水腫的顯微脂肪區(qū))和骨髓替代性腫瘤(無顯微脂肪的良性或惡性骨腫瘤)。此外，動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI 也有助于區(qū)分反。除了骨盆骨腫瘤的解剖學(xué)范圍外，檢測跳躍性病變也很重要，跳躍性病變最常與骨肉瘤相關(guān)。跳躍性病變是指在同一骨內(nèi)(或在軟組織肉瘤環(huán)境中的間隔)同時(shí)出現(xiàn)的額外腫瘤病灶，在組織學(xué)上與原發(fā)腫瘤分離，跳過病變有重要的手術(shù)和預(yù)后影響。術(shù)前影像學(xué)分析結(jié)合上述討論的方式，放射科醫(yī)生必須準(zhǔn)確地描述骨盆骨腫瘤的解剖位置和范圍，特別是累及 LS 神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)的情況，以便手術(shù)團(tuán)隊(duì)制定切除計(jì)劃。至關(guān)重要的是，病人接受后續(xù)成像任何新輔助治療手術(shù)前，重新界定的范圍和評(píng)估治療反應(yīng)。為了評(píng)估神經(jīng)血管包裹或基臺(tái)，軸面通常是最有用的，因?yàn)樗軌蛟u(píng)估神經(jīng)血管束周圍的脂肪。雖然目前還沒有關(guān)于 MRI 區(qū)分基牙與神經(jīng)血管束包裹的準(zhǔn)確性的數(shù)據(jù)，但在我們的實(shí)踐中，我們傾向于使用神經(jīng)血管束周圍脂肪的部分或完全模糊和受影響神經(jīng)內(nèi)部強(qiáng)化的神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變形，以及骨骼肌去神經(jīng)支配作為神經(jīng)受累的指標(biāo)。此外，髖關(guān)節(jié)受累是至關(guān)重要的，因?yàn)樗枰P(guān)節(jié)外切除。關(guān)節(jié)內(nèi)腫塊的存在或關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪的模糊和病理性骨折可作為關(guān)節(jié)污染的標(biāo)志物坐骨神經(jīng)：通過骨盆的軸向解剖(中間加權(quán)或T1加權(quán)序列，無脂肪抑制)和流體敏感序列(T2加權(quán)脂肪抑制(FS)或短τ反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了最小二乘神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)路徑的最佳可視化。正常、健康的神經(jīng)在解剖圖像上與骨骼肌呈等信號(hào)，在T2加權(quán)脂肪抑制上與骨骼肌呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，在靜脈注射造影劑后不增強(qiáng)。用于檢測神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)惡性病變的有用影像學(xué)特征包括神經(jīng)周圍脂肪間隙消失、周圍包裹、結(jié)節(jié)狀或球狀增大，在T2加權(quán)脂肪抑制信號(hào)升高、結(jié)構(gòu)扭曲和對(duì)比劑給藥后內(nèi)部增強(qiáng)。它也有助于尋找骨骼肌失神經(jīng)的跡象，如水腫樣信號(hào)、脂肪替代和神經(jīng)受累區(qū)域遠(yuǎn)端的神經(jīng)支配肌肉萎縮。在腫瘤涉及骶骨、髖臼后部、骨盆邊緣和坐骨大孔的情況下，應(yīng)特別注意腰骶叢和坐骨神經(jīng)。如果腰骶骨軀干能幸免，首選保肢手術(shù)。STIR序列：（核磁共振檢查序列中，有個(gè)stir序列，是一個(gè)特殊的序列，又叫脂肪抑制序列。脂肪或者病灶中存在脂肪成分在核磁共振上t1表現(xiàn)為高信號(hào)，因?yàn)榇蟛糠值牟≡钤趖1都是低信號(hào)，所以可以通過t1高信號(hào)初步判斷病灶性質(zhì)。這個(gè)時(shí)候可以加做一個(gè)stir序列，在這個(gè)序列上出現(xiàn)高信號(hào)說明是脂肪或者是含有脂肪的病灶，對(duì)診斷有決定性的意義。）股神經(jīng)血管束股動(dòng)脈特征性地位于前上髂嵴之間髂腰肌肌腱交界處是髂腰肌和恥骨結(jié)節(jié)之間唯一的結(jié)構(gòu)血管和髖關(guān)節(jié)囊，因此，髖臼周圍腫瘤累及髖關(guān)節(jié)應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估股神經(jīng)血管受累神經(jīng)最好使用核磁共振檢查，最好在軸面信號(hào)強(qiáng)度，神經(jīng)結(jié)構(gòu)，以及增強(qiáng)股神經(jīng)可提示神經(jīng)受累。骨骼肌失神經(jīng)支配的跡象髂腰肌內(nèi)的骨盆受累于股神經(jīng)。任何軟組織病變涉及髂骨需要特別注意股骨神經(jīng)。骨盆病變血管受累的詳細(xì)特征至關(guān)重要，因?yàn)檠苤亟ǖ娘@著進(jìn)展允許更頻繁的肢體挽救手術(shù)干預(yù)。這最好用核磁共振來完成。據(jù)報(bào)道，彩色雙功能超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描和正規(guī)血管造影可用于描述軟組織肉瘤對(duì)血管系統(tǒng)的侵犯，盡管磁共振成像被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，可以最佳地評(píng)估腫瘤血管平面的血管受累情況。正常血管周圍脂肪邊緣的缺失構(gòu)成血管受累。血管受累的分類范圍從第一類到第三類，允許臨床小組適當(dāng)?shù)赜?jì)劃其重建。ⅰ型血管受累表明動(dòng)脈和靜脈均被包裹、附著或浸潤。ⅱ型病變描述的是僅影響動(dòng)脈的病變，而ⅲ型病變僅影響靜脈。ⅳ型病變表明沒有血管受累，不需要血管重建。髖關(guān)節(jié)髖臼周圍骨盆腫瘤延伸至髖關(guān)節(jié)對(duì)切除和重建有巨大影響，因?yàn)轶y關(guān)節(jié)需要進(jìn)行功能性治療。在大面積骨丟失的情況下，髖關(guān)節(jié)的外科重建是非常具有挑戰(zhàn)性的，并且經(jīng)常伴隨著諸如感染和功能低下等并發(fā)癥的增加。在某些情況下，半骨盆切除可能優(yōu)于保留肢體的骨盆切除。放射科醫(yī)師必須準(zhǔn)確描述腫瘤的范圍，特別是髖關(guān)節(jié)的受累情況。髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，15%的病例與相鄰的髂腰肌囊相鄰。髂腰肌囊的擴(kuò)張不應(yīng)被誤認(rèn)為是腫塊的骨外延伸。髖關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的研究應(yīng)該從錐形和居中的x光片開始。CT是評(píng)估軟骨下板皮質(zhì)破壞的最佳方法，而MRI是評(píng)估髖關(guān)節(jié)腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)擴(kuò)展的首選研究。有用的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)包括腫瘤延伸到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的直接可視化，滑膜內(nèi)脂肪的模糊，以及髖臼周圍骨病變延伸到髖關(guān)節(jié)的病理性骨折。骶髂關(guān)節(jié)骨盆骨腫瘤可以通過骶髂關(guān)節(jié)延伸到骶骨。很少有文獻(xiàn)描述影像學(xué)在檢測骨盆腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)延伸至骶髂關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確性。以組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振成像對(duì)骶骨浸潤的敏感性為100%，特異性為92%，陽性預(yù)測值為83%，骶骨浸潤被定義為骶髂關(guān)節(jié)軟骨或骨破壞或磁共振成像上存在從骨盆延伸到骶骨的異常信號(hào)。在后一項(xiàng)研究中，假陽性結(jié)果是由于瘤周反應(yīng)性水腫和紅骨髓。因此，在t1加權(quán)序列上與髂骨腫瘤相鄰的骶骨外側(cè)骨髓置換是一個(gè)有用的影像學(xué)特征。在我們的實(shí)踐中，我們使用非對(duì)比T1加權(quán)序列、化學(xué)位移成像和對(duì)比后磁共振成像序列的組合來確定硅關(guān)節(jié)的受累情況。侵犯骶髂關(guān)節(jié)需要修改手術(shù)計(jì)劃，包括更復(fù)雜的脊柱切除和重建。此外，骶骨骨髓置換相對(duì)于神經(jīng)孔的范圍有助于確定截骨部位(包括骶骨翼、骶骨中線和對(duì)側(cè)骶骨或髂骨翼)以及是否需要結(jié)扎同側(cè)或雙側(cè)骶神經(jīng)根。盆腔臟器最后，重要的是評(píng)估骨盆內(nèi)骨腫瘤的延伸和骨盆內(nèi)臟的受累，如胃腸道和泌尿生殖道，因?yàn)檫@改變了手術(shù)計(jì)劃，可能需要在確定的手術(shù)治療中有額外的手術(shù)小組在場。大的骨盆骨腫瘤與鄰近的臟器非常接近，可能需要對(duì)鄰近的器官如輸尿管、膀胱、直腸/結(jié)腸、子宮和附件進(jìn)行廣泛的整體切除，以獲得滿意的邊緣。由于總體上肉瘤的罕見性，缺乏文獻(xiàn)描述CT或MRI檢測盆腔骨腫瘤內(nèi)臟受累的準(zhǔn)確性。在臨床實(shí)踐中，CT是評(píng)估盆腔腫瘤與鄰近臟器接近程度的有效手段[29]。雖然胃腸道和胃腸道經(jīng)常移位，但它們很少被侵犯。在疑似輸尿管梗阻的情況下，可能需要進(jìn)行術(shù)前膀胱鏡檢查和輸尿管支架置入術(shù)。如果懷疑有腫瘤浸潤，膀胱鏡檢查仍然是評(píng)估下尿路的金標(biāo)準(zhǔn)。骨盆腫瘤伴有較大的軟組織腫塊，需要細(xì)致的放射制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)計(jì)劃。骨腫瘤和骨軟組織腫瘤的術(shù)前切除計(jì)劃需要放射科醫(yī)生的準(zhǔn)確和深思熟慮的輸入，特別注意關(guān)鍵的神經(jīng)血管和骨結(jié)構(gòu)。此外，如果現(xiàn)有的主要診斷影像學(xué)不能提供足夠的信息來正確地描繪出骨盆骨腫瘤的解剖學(xué)范圍以供手術(shù)治療，那么在手術(shù)計(jì)劃之前應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行綜合影像學(xué)檢查。如果兩種技術(shù)的手術(shù)邊緣相當(dāng)，軟組織覆蓋充分，并且可以保留功能性肢體，則肢體保留手術(shù)優(yōu)于截肢手術(shù)或外部半骨盆切除術(shù)。對(duì)于有明顯骨外擴(kuò)展和神經(jīng)血管受累的病變，半側(cè)骨盆切除術(shù)可能是首選。骨盆腫瘤的解剖學(xué)范圍是影像學(xué)研究的重要內(nèi)容，有助于指導(dǎo)臨床團(tuán)隊(duì)確定手術(shù)切緣，鑒別正常組織周圍的反應(yīng)區(qū)。2021年06月13日1223
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唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骶骨腫瘤的常見類型，包括骨巨細(xì)胞瘤，脊索瘤，骶骨的神經(jīng)源性腫瘤，另外年齡大的患者要考慮骶骨的轉(zhuǎn)移性的腫瘤。 在日常的臨床工作中，常被問到的相關(guān)的問題包括1．骶骨腫瘤是否能徹底切除；2．手術(shù)如何保留正常的神經(jīng)功能或者術(shù)后神經(jīng)功能是否能夠恢復(fù)；3．另外是否能夠通過保守治療，不用手術(shù)來治療骶骨腫瘤。 下面我就分別就這幾個(gè)問題做一下簡單的說明，第1個(gè)問題，骶骨腫瘤是否能徹底切除：骶骨腫瘤肯定是可以做徹底的切除的。決定手術(shù)切除方式，最主要的因素還是看腫瘤的性質(zhì)。對(duì)于一個(gè)良性的腫瘤，我們可以做分塊切除，盡量保留患者的神經(jīng)功能。而對(duì)于一個(gè)惡性的骶骨腫瘤，為了減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，最好還是做整塊的全骶骨切除，爭取治愈腫瘤，具體采用哪一種手術(shù)方式？還是要取決于患者的病情需要和手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)能否達(dá)到。 這同時(shí)也就引出了第2個(gè)問題，不同的手術(shù)方式?jīng)Q定了骶骨腫瘤手術(shù)切除后患者的神經(jīng)功能能否保留或者說神經(jīng)功能是否能夠得到改善？對(duì)于惡性腫瘤來講，由于是做的整塊切除在腫瘤中的骶神經(jīng)無法保留，術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能的障礙，大小便功能的障礙。對(duì)于一個(gè)骶骨的良性腫瘤，手術(shù)會(huì)分塊切除腫瘤，盡量的保留神經(jīng)功能，術(shù)后神經(jīng)功能可以得到改善。 目前來說，多數(shù)的骶骨腫瘤還是需要通過外科手術(shù)來進(jìn)行治療的，放療、化療等其他相關(guān)的治療可以在一定時(shí)間之內(nèi)抑制腫瘤的生長，控制腫瘤的進(jìn)一步的發(fā)展，但是由于骶骨的特殊性，無法徹底治愈腫瘤。 骶骨腫瘤本身是一種少見病，在各地方較小遇到。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)出血多，需要在?？漆t(yī)院由有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行治療2020年11月24日2487
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨盆腫瘤是骨科最復(fù)雜手術(shù)之一，十年前一臺(tái)骨盆腫瘤手術(shù)需要8-10個(gè)小時(shí)才可以完成，一般術(shù)中出血在4000-6000ml左右，術(shù)后并發(fā)癥也多且處理棘手，所以骨盆腫瘤手術(shù)一直是骨科醫(yī)生的經(jīng)典的頂級(jí)手術(shù)。近些年隨著外科技術(shù)的提高和3D定制骨盆腫瘤成熟，典型的骨盆腫瘤可以在3個(gè)小時(shí)左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆腫瘤出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少？本文對(duì)骨盆手術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)和策略做一個(gè)科普介紹。骨盆腫瘤切除和假體重建，手術(shù)切口一般根據(jù)腫瘤分區(qū)或大小，采取沿著髂翼，從髂翼后側(cè)（骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)位置）到達(dá)股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm區(qū)域，弧度需要確保骨盆后側(cè)的完全顯露，如果在骨盆1區(qū)有腫瘤，則可以考慮在髂前上極位置形成一個(gè)交叉的補(bǔ)充切口，以便充分顯露骨盆恥骨支位置的解剖結(jié)構(gòu)。切口之后，關(guān)鍵是入路的位置和順序，關(guān)鍵血管處理和關(guān)鍵步驟，這些關(guān)鍵步驟順序準(zhǔn)確的話，骨盆腫瘤出血少、風(fēng)險(xiǎn)小、手術(shù)顯露更加舒服，同時(shí)手術(shù)時(shí)間也會(huì)減少。首先入口在髂嵴后側(cè)的腹內(nèi)外斜肌，沿著髂嵴白線切開（不能沿著骨膜切入髂腰肌髂肌頭），必須在髂腰肌髂肌和腹內(nèi)外斜肌之間的孔隙進(jìn)入，這個(gè)區(qū)域有脂肪，輕輕推開，則不會(huì)出血，沿著這個(gè)口子，可以非常輕松分離骨盆腹側(cè)區(qū)域顯露。暴露股神經(jīng)后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)一橫指位置，這樣就有了血管空間位置相對(duì)參照。這個(gè)口子盡量在兩頭擴(kuò)大顯露，不要急于區(qū)處理血管和尋找髂血管，擴(kuò)大的兩頭位置必須達(dá)到骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)和髂前上極位置，充分顯露后，再去尋找和處理髂血管和股神經(jīng)周圍腫瘤邊界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去處理，留著后續(xù)會(huì)很容易處理的。第二順序步驟是，在股骨側(cè)切口足夠的切到股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm，盡量往股骨后側(cè)切和顯露，直到顯露充分的臀大肌的止點(diǎn)和闊筋膜張肌肉的遠(yuǎn)端筋膜交界處，在此處切斷肌肉止點(diǎn)，注意在臀大肌股骨止點(diǎn)下方小的脂肪叢中有血管，不要損傷。由于臀大肌止點(diǎn)和闊筋膜張肌的顯露，可以將股骨粗隆和坐骨支完全顯露，坐骨神經(jīng)就可以看得，保護(hù)好。沿著坐骨神經(jīng)可以達(dá)到坐骨大孔，這是一個(gè)很好的辦法和參照。不要急于尋找坐骨大孔。此時(shí)，需要換個(gè)地方去處理。第三步驟，處理股直肌止點(diǎn)和髂前上極、下級(jí)的肌肉，切斷之，然后顯露髂腰肌部分可以根據(jù)腫瘤需要切斷，暴露恥骨支方向的顯露和處理，保護(hù)骨血管和股神經(jīng)等。叢恥骨支處可以找到閉孔，此處有閉孔血管和神經(jīng)，逐步分離中沿著骨棘處理，或者腫瘤有的話，則內(nèi)側(cè)去處理閉孔血管，比較出血和減少出血。如果處理好，則可以而采取線鋸在恥骨位置閉孔中放置。但是不要馬上去斷恥骨。保留好后續(xù)在處理。第四步驟，處理臀大肌和臀中肌肉等，根據(jù)腫瘤需要保留和切除肌肉，這切除范圍需要根據(jù)腫瘤大小和范圍。然后顯露股骨頭，將股骨頭脫出來，股骨頸顯露，斷股骨頭，由于股骨頭消失，髖臼完全顯露，此時(shí)處理髖臼后側(cè)的坐骨支顯露會(huì)很輕松，坐骨支一直是處理難點(diǎn)，這是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神經(jīng)。保護(hù)好坐骨神經(jīng)，就可以在坐骨支沿著處理，一般此處可以很輕松的處理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，則不得不內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合，如果坐骨支腫瘤不累及，則比比較簡單，則坐骨支處線鋸導(dǎo)入坐骨支間隙，這個(gè)間隙比較深且較寬（2cm寬度），但是在顯露這種時(shí)候，是很容易處理的。這個(gè)位置放置好線鋸后停止操作不要立即斷坐骨。第五步驟，顯露關(guān)鍵的坐骨大孔，坐骨大孔的顯露關(guān)鍵是三個(gè)要點(diǎn)，一個(gè)骨盆內(nèi)側(cè)必須完全顯露并確保髂血管直接出來的血管分支處理好，臀上血管出入坐骨大孔，該血管沿著坐骨大孔上后側(cè)，幾乎緊貼著骨很容易出血，而且出血兇猛，這個(gè)血管緊貼著就是坐骨神經(jīng)。該區(qū)域，必須骨盆內(nèi)外側(cè)會(huì)師，會(huì)師的辦法是都是從骨盆的髂后方向走向坐骨大孔內(nèi)外側(cè)，一般很安全和很容易的達(dá)到該位置，在坐骨大孔內(nèi)外側(cè)連通之后，置入紗布可以保護(hù)坐骨神經(jīng)，如果覺得后期處理會(huì)損傷臀上血管，則可以在骨盆內(nèi)側(cè)預(yù)先結(jié)扎這個(gè)血管。第六步驟，就是根據(jù)骨盆腫瘤術(shù)前的設(shè)計(jì)的假體截骨位置，進(jìn)行模板的測量和定位，截骨之前，務(wù)必保護(hù)好髂血管，保護(hù)好臀上血管和坐骨神經(jīng)位置，截骨方向無比有一個(gè)方向感和出口的位置的精準(zhǔn)的定位，萬一不準(zhǔn)確會(huì)導(dǎo)致骶骨位置前方的血管叢大出血或損傷坐骨神經(jīng)等或造成大出血。第七步驟，首先在原來恥骨線鋸位置和坐骨位置的線鋸離斷骨頭，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近進(jìn)行截骨，這個(gè)位置有時(shí)候會(huì)出血，如果處理的得當(dāng)，則也不會(huì)出血。最后，將軟組織殘余鏈接的切斷后骨盆腫瘤會(huì)很快完整的切除了。整個(gè)手術(shù)過程由如庖丁解牛的清晰的間隙和邏輯。如果手術(shù)做得細(xì)致，幾乎不會(huì)肉眼可見的血管破的出血，只有一些滲血表現(xiàn)。如果熟練的話，一般而言，1-1.5小時(shí)就可以骨盆腫瘤切除下來。之后就是處理小血管止血和結(jié)扎處理。第八步驟，就是腫瘤假體的安裝，由于現(xiàn)在骨盆腫瘤假體是3D定制打印的，位置和安裝是按照截骨位置確定的，所以安裝會(huì)很快和很容易。關(guān)鍵的步驟只有一個(gè)，就是定位和旋轉(zhuǎn)假體，通過一個(gè)簡單的方式就可以完全定位準(zhǔn)確。整個(gè)方法就是再截骨面安裝骨盆腫瘤假體，然后參與的恥骨定位和固定，兩個(gè)點(diǎn)就可以確定骨盆腫瘤安裝位置不會(huì)錯(cuò)。這樣就很少出現(xiàn)術(shù)后骨盆腫瘤假體脫位的表現(xiàn)。第九步驟，是軟組織重建，骨盆腫瘤術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的原因之一就是軟組織中間沒有做好。如果記得前面的步驟中處理臀大肌的位置，這個(gè)時(shí)候就可以利用了?？梢詫⑼未蠹∵h(yuǎn)端的肌肉止點(diǎn)反轉(zhuǎn)到假體周圍縫合，這個(gè)很方便，而且覆蓋腫瘤假體很好，很簡單。也不會(huì)有張力，而且縫合處理簡單。第十步驟，就是縫合傷口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘記了。按照上述詳細(xì)的手術(shù)操作步驟，骨盆腫瘤手術(shù)出血可以很少，手術(shù)時(shí)間可以很短，如果緊湊一些，3個(gè)小時(shí)可以完成手術(shù)。出血可以在800-1500ml左右。術(shù)后并發(fā)癥也會(huì)大量減少。我可以完成，你一定有可以完成。2020年10月18日1933
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丁健華主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 肛腸外科 近日我們?yōu)閮衫枨粌?nèi)骶前腫瘤患者成功手術(shù)切除，兩例患者均為外院手術(shù)失敗后我院再次手術(shù)，腫瘤大，約10*10cm。兩例患者術(shù)前均無明顯不適癥狀，因會(huì)陰部墜脹就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院最初診斷為肛周感染，隨后檢查中發(fā)現(xiàn)為骶前腫瘤。 骶前腫瘤為少見疾病，平素癥狀不明顯，可有有墜脹、排便困難、排尿困難等不適。多為良性腫瘤，生長緩慢，但由于癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)常比較晚，診斷時(shí)往往腫瘤已很大，給治療帶來困難。 治療首選是手術(shù)切除，由于腫瘤位置特殊、周圍臟器多，手術(shù)均有難度，也存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療很重要，腫瘤較小時(shí)手術(shù)的徹底性、安全性均較高。如果腫瘤較大，我們通過聯(lián)合經(jīng)腹、經(jīng)骶等方式，也可以獲得較好的療效。2020年06月27日2091
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骨盆腫瘤相關(guān)科普號(hào)
彭軍良醫(yī)生的科普號(hào)
彭軍良 主任醫(yī)師
上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肛腸科
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沈宇輝醫(yī)生的科普號(hào)
沈宇輝 主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院
骨科
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畢文志醫(yī)生的科普號(hào)
畢文志 主任醫(yī)師
中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心
骨科
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