骨纖維結(jié)構(gòu)不良

骨纖維結(jié)構(gòu)不良是一種以骨纖維組織增生、變性成幼稚的交織骨為特征的良性瘤樣疾病。常見(jiàn)于 10~30 歲年齡段，最常見(jiàn)癥狀是骨病損引起的局部畸形及疼痛。

基本病因

通過(guò)對(duì)本病的分子機(jī)制的大量研究表明，骨纖維結(jié)構(gòu)不良是由染色體 20q13.3 上 GNAS 基因位點(diǎn)的偶發(fā)性激活突變引起的一種馬賽克失調(diào)癥。其結(jié)果是以纖維骨組織代替正常骨組織，由此產(chǎn)生的骨骼強(qiáng)度減弱，從而容易出現(xiàn)骨折和畸形，疼痛和功能障礙。目前還沒(méi)有父母遺傳給后代的充分證據(jù)。

高危人群

下述人群更容易患骨纖維結(jié)構(gòu)不良，需加以注意：

• 兒童及青少年。
• 患有 McCune‐Albright 綜合征， Jeffe‐Lichenstein 綜合征和 Mazabreud 綜合征的人。

該病好發(fā)于股骨近段、脛骨、肱骨、肋骨和頭面骨，但其他骨也可發(fā)生。病變組織會(huì)影響骨的強(qiáng)度，從而引起疼痛、腫脹、功能障礙，反復(fù)病理性骨折還可造成骨骼畸形。

典型癥狀

最常見(jiàn)癥狀是骨缺損引起的局部骨骼畸形及疼痛。

• 年齡上，多為兒童和青少年。早期無(wú)癥狀，逐漸出現(xiàn)腫脹、疼痛、功能障礙以及病理性骨折。
• 部位上，本病可發(fā)生在全身任何骨骼。好發(fā)部位是股骨近段、脛骨、肱骨、肋骨和頭面骨。
• 畸形和腫塊：例如“牧羊人手杖”畸形，當(dāng)累及負(fù)重部位如股骨，可造成反復(fù)骨折愈合，進(jìn)而膨脹性彎曲畸形，稱為“牧羊人手杖”畸形。淺表部位的病灶常形成隆起的腫塊。

其他癥狀

在艾布賴特綜合征中，還伴有以下癥狀：

• 皮膚色素沉著斑。
• 性早熟：多見(jiàn)于女性。
• 廣泛骨質(zhì)變化：可侵犯全身各骨，可在 3 ~ 4 歲發(fā)病。

并發(fā)癥

本病的常見(jiàn)并發(fā)癥有面部畸形、眼球突出、復(fù)視、外耳道狹窄等。

目前沒(méi)有明確有效的預(yù)防方法。已致病患者主要預(yù)防發(fā)生病理性骨折和惡變等并發(fā)癥。具體方法包括：

• 雙膦酸鹽，如阿侖膦酸鈉、唑來(lái)膦酸等。該類藥物可以使病灶處破骨細(xì)胞形成減少，抑制腫瘤向鄰近的正常骨組織侵襲。效果可表現(xiàn)為疼痛緩解，影像上可見(jiàn)變薄的皮質(zhì)增厚，病理骨折風(fēng)險(xiǎn)降低。
• 定期復(fù)查。該病可惡變?yōu)槔w維肉瘤、成骨肉瘤、軟骨肉瘤。若 X 線見(jiàn)溶骨性破壞、骨膜異常改變（腫瘤骨形成）、明顯軟組織腫塊，應(yīng)考慮為惡變。應(yīng)在發(fā)現(xiàn)早期，立即采取積極的方案進(jìn)行治療，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)及病情惡化。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• X 線檢查：有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，可輔助診斷。
• CT：典型的 CT 表現(xiàn)有兩種，即毛玻璃樣變和膨脹透亮樣變。
• MRI（磁共振）檢查：有助于明確病灶的位置范圍，且可顯示與軟組織關(guān)系，定期檢查可動(dòng)態(tài)觀察其進(jìn)展程度，對(duì)選擇術(shù)式入路、減少手術(shù)并發(fā)癥和估計(jì)疾病預(yù)后非常重要。
• 血堿性磷酸酶（ALP）：可反映成骨細(xì)胞的活躍程度，因此 ALP 升高提示骨病變的存在。血 ALP 水平可用來(lái)評(píng)估病變活動(dòng)情況和對(duì)治療的反應(yīng)。
• 對(duì)于特殊類型難以鑒別的病變，建議術(shù)前穿刺取活檢或術(shù)中取活檢快速冰凍檢驗(yàn)，根據(jù)病理檢查結(jié)果決定具體的治療方案。

目前雖已知其為基因突變所引起的疾病，但尚無(wú)理想的基因治療方法。對(duì)于無(wú)癥狀者，原則上無(wú)需進(jìn)行治療。

治療可分為兩個(gè)方向，一是針對(duì)病變本身的治療，二是針對(duì)病變引起的骨折及畸形治療。無(wú)癥狀的病變，應(yīng)密切隨訪觀察，病變發(fā)展較快者，伴有明顯畸形和功能障礙者，進(jìn)行手術(shù)治療。因放療有誘發(fā)惡變可能，單骨型主要以手術(shù)切除為主。手術(shù)目的主要是消滅病灶、增加骨強(qiáng)度、糾正肢體的生物力線、治療和預(yù)防病理性骨折。

藥物治療

• 止痛藥物：疼痛可能是多因素的，在保守治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥，熱敷，按摩和其他方式，往往可以有效鎮(zhèn)痛。
• 雙膦酸鹽治療：雖然目前還沒(méi)有可靠的臨床證據(jù)，但雙膦酸鹽用于治療中度甚至嚴(yán)重的骨痛是普遍認(rèn)可的。靜脈注射帕米膦酸鹽，可以減輕骨痛，使骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正?；?。
• 生物制劑：抗 RANKL 的人源化單克隆抗體，是一種強(qiáng)抗骨吸收藥物，在少數(shù)病例報(bào)告中發(fā)現(xiàn)疼痛和骨的狀況可以得到改善，甚至可以抑制腫瘤生長(zhǎng)。但可能存在嚴(yán)重的副作用，其有效性和安全性需要進(jìn)一步確定。

手術(shù)治療

根治性切除雖為最佳治療方法，但有導(dǎo)致功能障礙與影響美觀的缺陷；而病灶部分切除術(shù)則易于復(fù)發(fā)，因此需根據(jù)具體情況權(quán)衡利弊后決定方案。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)原發(fā)部位、侵犯范圍和功能損害程度靈活掌握，原則上是盡可能徹底清除病變組織，又能最大限度地保留器官生理功能和美容效果。
根據(jù)手術(shù)大小，主要有以下方式：

• 刮除植骨術(shù)：適用于病灶范圍小、不伴有畸形和病理性骨折的患者，術(shù)中刮除病灶后骨的強(qiáng)度影響不大，因此可不做輔助內(nèi)固定。
• 刮除植骨內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于負(fù)重骨，如股骨近端的纖維異常增殖癥患者，大多選取刮除植骨內(nèi)固定術(shù)來(lái)治療。一般取患者自體骨或同種異體骨進(jìn)行植骨。術(shù)后大多患者的病灶部位疼痛等癥狀消失，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。
• 刮除植骨后截骨矯形內(nèi)固定術(shù)：對(duì)于伴有畸形（牧羊人手杖畸形）的股骨近端骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者，需通過(guò)截骨來(lái)達(dá)到矯形目的，術(shù)后可恢復(fù)力線，糾正下肢關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。但需注意可能出現(xiàn)截骨處骨不愈合，內(nèi)固定失敗等風(fēng)險(xiǎn)。
• 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：用于病變范圍較大，股骨頭、頸部受累嚴(yán)重，內(nèi)翻等畸形明顯的患者，以及髖關(guān)節(jié)畸形截骨手術(shù)失敗、合并股骨頭缺血性壞死的患者。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可早期下地負(fù)重，迅速緩解疼痛，促使較快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)及下肢的行走功能。此外，該術(shù)式由于切除范圍廣，可以減少病灶復(fù)發(fā)可能。對(duì)于年齡大的嚴(yán)重患者，該術(shù)式較為切實(shí)有效。

物理治療

水上治療，騎自行車和其他低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)是合適的選擇。在不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的情況下適當(dāng)進(jìn)行肌肉鍛煉，保持肌肉力量。腿部長(zhǎng)度差異可采用托舉和矯形技術(shù)保守處理。輔助行走裝置（如果需要的話）應(yīng)該針對(duì)每個(gè)人的力學(xué)和承重力進(jìn)行配置，以降低畸形風(fēng)險(xiǎn)。

• 保持良好心態(tài)，正確對(duì)待疾病。
• 在家留意觀察肢體狀況，注意安全，防止滑倒，避免輕微外傷造成病理性骨折。
• 遵照醫(yī)囑按時(shí)服藥，并積極配合進(jìn)行相關(guān)治療。
• 在避免外傷的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和肌肉力量鍛煉。
• 對(duì)于手術(shù)后的患者，需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理。
• 要定期復(fù)查，隨時(shí)監(jiān)控病情的進(jìn)展。對(duì)于惡變等并發(fā)癥盡量做到早發(fā)現(xiàn)，早治療。

• 骨纖維結(jié)構(gòu)不良通常進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好，極少發(fā)生惡變。并發(fā)癥方面，若初次骨折時(shí)患者年齡越小，特別是小于 18 歲者患者，出現(xiàn)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加?！澳裂蛉耸终取被问怯绊懶g(shù)后功能的主要危險(xiǎn)因素。
• 如果病灶發(fā)生惡變，則 5 年生存率不高，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)早期，采取積極的方案進(jìn)行治療，術(shù)后嚴(yán)密隨訪，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)及病情惡化。