骨延長

雙下肢不等長leglengthdiscrepancyLLD指的是患兒的下肢一條腿比另一條腿短。對于大部分正常的人群，雙下肢不是絕對一樣長的，但是大部分情況下對我們的日常生活沒有影響因此也不被關(guān)注。而雙下肢長度差距較大會對導(dǎo)致一系列的問題。很多原因會導(dǎo)致LLD。包括先天性的單側(cè)肥大癥，股骨近端局灶缺損，骨骺發(fā)育不良等。有可能神經(jīng)源性的，包括小兒麻痹癥和腦癱。還有可能是創(chuàng)傷，感染或腫瘤累積到骺板所致。LLD可能導(dǎo)致背痛或者髖關(guān)節(jié)痛。他們可能導(dǎo)致背部畸形。下肢不等長可能影響正常的行走，較短一側(cè)肢體患兒會用趾尖行走，甚至導(dǎo)致跟腱攣縮。對于懷疑雙下肢不等長的患者，父母可攜患兒來新華醫(yī)院兒骨科就診。我們會評估患兒雙下肢不等長以及跟腱攣縮緊張的情況。通常情況下，醫(yī)生讓患兒較短的一側(cè)肢體站在木塊上進(jìn)行X線的檢查。懷疑骨骺受累，創(chuàng)傷，骨橋形成等情況的話可能還需要進(jìn)行CT檢查。通常認(rèn)為，女孩在14歲，男孩在16歲基本停止生長，因此可以通過計(jì)算推測當(dāng)患兒生長發(fā)育停止后最終雙下肢的長度差距。而治療就是基于計(jì)算出的數(shù)據(jù)。非手術(shù)治療：對于雙下肢差距2cm以內(nèi)的患兒，往往矯形鞋墊配合康復(fù)干預(yù)就足夠了。手術(shù)治療：對于預(yù)測雙下肢差距超過2cm的患兒，我們推薦行手術(shù)治療。當(dāng)預(yù)測雙下肢差距在2-5cm之間的情況，通常推薦阻滯較長側(cè)肢體的生長，已達(dá)到治療的目地。這是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，通過永久阻滯，阻滯釘或者8字鋼板阻滯骺板生長，術(shù)后即可正?；顒樱挥绊懞⒆拥娜粘Ｉ詈蛯W(xué)習(xí)。當(dāng)預(yù)測雙下肢差距超過5cm之間的情況，通常選擇延長較短側(cè)的肢體。這是一項(xiàng)創(chuàng)傷較大的手術(shù)，需要截骨，并使用外固定支架緩慢延長肢體。根據(jù)肢體長短差距的情況，整個過程需要維持?jǐn)?shù)月。而治療過程中可能會對患兒的日常生活產(chǎn)生較大影響。

臨床上對于雙下肢不等長基本的治療原則：差距小于2厘米通常給予補(bǔ)高鞋墊，定期復(fù)查拍片評估不等長差距是否增大；差距在2到5厘米時，補(bǔ)高鞋的同時選擇較長腿的骨骺阻滯手術(shù)，或觀察等待差距更大的時候做肢體延長手術(shù)，或一期做截骨短縮、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)均衡肢體長度；單骨差距在6厘米以上的，更多選擇肢體延長手術(shù)。在這一原則的基礎(chǔ)上，綜合考慮患者的具體情況，進(jìn)行個性化的治療選擇：1.骨骺阻滯手術(shù)和短縮截骨手術(shù)會影響最終身高，家屬是否能夠接受。2.不同年齡的選擇方式不同，小齡時選擇偏保守、大年齡時選擇更積極的治療方式。3.明確病因：較長腿是病腿的，做阻滯手術(shù)更合理，較短腿是病腿的，延長手術(shù)更合理。4.單骨差距較大的，適合延長手術(shù)，股骨、脛骨都有差距但不大，適合阻滯手術(shù)。5.不等長差距恒定的患者，阻滯效果更好，差距逐年增大的，阻滯效果略差。6.有一些特殊疾病，例如神經(jīng)纖維瘤病，截骨手術(shù)可能會發(fā)生不愈合，只能選擇阻滯手術(shù)。7.預(yù)期差距過大，一次延長不足以均衡肢體長度，可以同時選擇阻滯較長腿和延長較短腿，以避免二次延長手術(shù)的風(fēng)險。骨骺阻滯手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，可在股骨和脛骨同時阻滯，微創(chuàng)、不截骨，傷口愈合就可以進(jìn)行功能訓(xùn)練，隨生長發(fā)育持續(xù)起效，取出后不影響繼續(xù)生長發(fā)育。缺點(diǎn)：阻滯效果緩慢。因此如果家屬選擇阻滯手術(shù)，可以考慮達(dá)到2cm差距就實(shí)施手術(shù)，這樣肢體長度差始終保持在較低水平，對骨盆和脊柱的影響較小。另外，我們在手術(shù)時選用術(shù)中機(jī)器人輔助置釘，可以精準(zhǔn)置入螺釘，進(jìn)一步減小局部損傷和發(fā)生并發(fā)癥的幾率。（下圖左：神經(jīng)纖維瘤病患兒，術(shù)前右下肢長2.5cm，下圖右：術(shù)后右下肢短1cm）肢體延長的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：可以在相對較短的時間內(nèi)，獲得一定骨延長。缺點(diǎn)：手術(shù)損傷較大，長期戴外固定架護(hù)理不便，影響關(guān)節(jié)功能，有感染、骨不愈合、延遲愈合、再骨折等風(fēng)險，有的需要再次手術(shù)置入鋼板或髓內(nèi)針促進(jìn)愈合。家長需要注意的其他問題：補(bǔ)高鞋：0.5-1厘米可以在鞋內(nèi)放置鞋墊補(bǔ)高，超過這一高度會擠腳產(chǎn)生不適感，建議全足鞋墊而不推薦只墊足跟，因?yàn)橛邪l(fā)生跟腱攣縮的風(fēng)險。超過1厘米應(yīng)當(dāng)在鞋底部位增高，高度越大對于鞋幫的穩(wěn)定性要求越高，對患兒足踝的控制能力也是很大的挑戰(zhàn)。功能訓(xùn)練：穿戴補(bǔ)高鞋的患兒應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行走路訓(xùn)練，保持骨盆在行走時處在平衡的位置，并養(yǎng)成習(xí)慣；需要被動牽拉較短側(cè)的跟腱，防止發(fā)生攣縮；加強(qiáng)下肢各個關(guān)節(jié)的肌肉力量訓(xùn)練，關(guān)節(jié)穩(wěn)定是肢體均衡手術(shù)的前提條件。兒童雙下肢不等長是一個復(fù)雜的問題，致病因素混雜，需要用發(fā)展性的眼光評估生長發(fā)育狀況，預(yù)測生長潛力，關(guān)注每一個細(xì)節(jié)，和家長充分溝通，選擇合適的治療時機(jī)和治療方案，獲得均衡的肢體長度。

如果下肢不等長超過一厘米，會有明顯的骨盆傾斜，進(jìn)而導(dǎo)致走路過程中腰椎的過度活動，此時建議采用一些保護(hù)性的措施，每個醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不同，應(yīng)當(dāng)根據(jù)主治醫(yī)生的建議進(jìn)行操作。我自己的門診中，有一些家長采用如下的方式做了一些嘗試，這里和大家分享一下：通過內(nèi)增高鞋墊來代償一部分的下肢不等長！簡單說：內(nèi)增高鞋墊可以嘗試在網(wǎng)上選一雙，然后放一只在短的這條腿的鞋子里……例如小明的下肢不等長，通過醫(yī)生門診的查體和檢查，確認(rèn)差距為1.2cm，這樣的情況，可以先嘗試這種方法首次嘗試的矯正目標(biāo)，一般是以五個毫米為宜，不能直接一次性墊到1厘米，因?yàn)檫@樣反而會導(dǎo)致不平衡。孩子原本已經(jīng)適應(yīng)了一條腿短一條腿長的方式，如果一下子墊高，中間沒有經(jīng)過訓(xùn)練，孩子會容易摔跤，導(dǎo)致一些其他的意外。所以矯正的過程中，一定要跟醫(yī)生緊密配合，比如定期拍照、拍視頻請醫(yī)生評估，在醫(yī)生的指導(dǎo)下一點(diǎn)一點(diǎn)增加。最后，下肢不等長雖然臨床比較常見，但真正的原因有很多種，每一種的病因需要不同的觀測方法和治療計(jì)劃，因此，需要家長耐心配合，認(rèn)真隨訪，同時，不同的治療之間，效果因人而異，差別也不具備可比性，需要一個漫長的治療和隨訪過程，過程中遇到困難是必然的，但是，主治醫(yī)師也會想各種辦法來應(yīng)對，對于醫(yī)師來說，患兒和家長的信任和配合就是對醫(yī)師的最大的支持了。

????長短腿指雙下肢長度不一致。分為真性（解剖性）長短腿、假性（功能性）長短腿和特發(fā)性長短腿。????真性長短腿是指骨骼系統(tǒng)的實(shí)際不等長，形成因素包括先天性缺陷（如髖關(guān)節(jié)先天發(fā)育不全）、外科手術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）、創(chuàng)傷（股骨或脛骨骨折）、疾病過程（腫瘤、骨關(guān)節(jié)炎）等；????假性長短腿是由身體的生物力學(xué)改變引起，比如踝關(guān)節(jié)和足部過度旋前或旋后、骨盆傾斜、肌肉不平衡、髖或膝關(guān)節(jié)功能紊亂、核心肌不穩(wěn)定等；????特發(fā)性長短腿是獨(dú)立發(fā)生的，不是其他疾病的結(jié)果。長短腿的基本評估方法：1.在患者后方觸摸髂嵴：患者站立，背對檢查者，檢查者在患者后方觸摸髂嵴，判斷兩側(cè)高度是否一致，初步判斷患者是否具有長短腿。若不等高，則考慮骨盆旋轉(zhuǎn)或長短腿，需進(jìn)一步評估。（圖1）2.髂前上棘到臍之間的距離：初步評判骨盆是否傾斜。平臥位分別測量左右側(cè)髂前上棘到臍之間的距離。（圖2）3.髂前上棘到內(nèi)踝的距離：評判真性長短腿的方法。平臥位分別測量左右側(cè)髂前上棘到內(nèi)踝的距離。如果測量兩側(cè)髂前上棘到內(nèi)踝的長度結(jié)果相同，那么可認(rèn)為兩下肢長度相同。若長度不相同，可認(rèn)為患者存在真性長短腿。（圖3）4.測量臍到內(nèi)踝的距離：平臥位分別測量臍到內(nèi)踝的距離。若長度不相同，提示存在長短腿，此時如果髂前上棘到內(nèi)踝的距離是相等的，則提示存在假性長短腿。（圖4）5.從仰臥位轉(zhuǎn)到長坐位的測試：區(qū)分真性長短腿和假性長短腿的方法。患者仰臥，治療師拇指置于患者雙側(cè)內(nèi)踝，比較患者兩側(cè)內(nèi)踝的相對位置，然后要求患者從仰臥位轉(zhuǎn)換為長坐位，再次比較兩側(cè)內(nèi)踝的位置，看是否有變化。真性長短腿時長腿在仰臥位和坐位時均是較長的。如果某一側(cè)仰臥位時較長，隨著坐起運(yùn)動而變短，或某一側(cè)仰臥位時較短，隨著坐起運(yùn)動而變長，為假性長短腿。