虹膜睫狀體炎

強直性脊柱炎是一種很古老的疾病，強直是融合的意思，脊柱炎表明脊柱有炎癥，兩個詞都源于希臘文，它是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的病因不明的全身性疾病。長期以來，對該病的認識不足，以前有許多命名，如變形性脊柱炎、關(guān)節(jié)強硬性脊柱炎和青春期脊柱炎等，也曾被認為是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種特殊類型，稱為類風(fēng)濕脊柱炎、畸形性脊柱炎或類風(fēng)濕中心型等，因而，導(dǎo)致許多患者延誤診斷和治療。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，近20余年來，已肯定強直性脊柱炎是完全不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種獨立疾病，這無疑給患者帶來了福音，使患者得以早期診斷和早期治療，現(xiàn)在很少有病例發(fā)展為脊柱彎曲和強直，80%的患者能勝任一般工作和生活自理。因而，強直性脊柱炎已是一個十分恰當(dāng)?shù)脑\斷名稱。 本病男性多發(fā)，發(fā)病年齡多在10～40歲之間，發(fā)病高峰年齡在20～30歲，40歲以后發(fā)病者少見，西方國家報告約10%～20%的病例于40歲以后發(fā)病。 強直性脊柱炎約半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，以外周關(guān)節(jié)受累為首發(fā)癥狀者各家報告發(fā)生率不同，一般認為20%左右，在整個病程中出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)病變者約為24%～75%，甚至有報道達90%。發(fā)病年齡越小，外周關(guān)節(jié)受累越明顯，本病發(fā)病年齡較晚，卻有明顯的外周關(guān)節(jié)病變，這一點與文獻報道不盡相同。髖關(guān)節(jié)病變是強直性脊柱炎患者最多受累的外周關(guān)節(jié)之一，我國患者的髖關(guān)節(jié)病變的發(fā)生率明顯高于國外（分別為66%和38%）。強直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變常在早期發(fā)生，約94%的患者在發(fā)病5年內(nèi)發(fā)生，最初多為單例，約74%可發(fā)展為雙側(cè)，臨床表現(xiàn)為髖部疼痛、屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收和外展活動受限，站立、行走或持重時疼痛加重。隨病情的進展，髖部可呈屈曲攣縮狀志，臀部、大腿或小腿肌肉逐漸萎縮，X線片檢查可發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)間隙變窄或模糊、軟骨破壞、骨小梁通過甚至骨性強直，大約30%的髖關(guān)節(jié)受累者最終發(fā)生永久性關(guān)節(jié)功能喪失，這是強直性脊柱炎致殘的重要原因。年齡越小，致殘率越高。我們在臨床工作中還觀察到，有的患者并無髖關(guān)節(jié)疼痛史，卻出現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)活動受限，查體顯示，“4”字試驗陽性，髖關(guān)節(jié)攝片正常，而骶髂關(guān)節(jié)X片卻可出現(xiàn)符合強直性脊柱炎的相應(yīng)改變。因此我們建議，如查體發(fā)現(xiàn)“4”字試驗陽性的患者，可常規(guī)攝骶髂關(guān)節(jié)片，有助早期診斷。為了便于觀察病情，可將骶髂關(guān)節(jié)病變的嚴重程度分為四級，即I級：可疑改變；II級：輕度異常，可見局部的侵蝕和硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變； III級：明顯異常，骨質(zhì)侵蝕性改變和硬化等；IV級：關(guān)節(jié)完全強直。若常規(guī)攝片不能確診，可選擇骶髂關(guān)節(jié)CT檢查。CT分辨力高，層面無干擾，有利于發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的輕微變化。還有一點需要提及，我們發(fā)現(xiàn)許多強直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變被誤診為股骨頭無菌性骨壞死，患者長期制動，加速了髖關(guān)節(jié)功能障礙，所以這兩者的鑒別十分重要，因涉及到治療方向的不同。強直性脊柱炎的髖關(guān)節(jié)病變與股骨頭無菌性骨壞死的鑒別主要依靠病史和影像學(xué)檢查等，兩者單憑X線平片難以鑒別，常需行股骨頭CT檢查，因兩者的病理機制不同，故形態(tài)學(xué)變化也不一樣，強直性脊柱炎主要表現(xiàn)為股骨頭外周糜爛和囊性變，髖關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨頭外形變化不明顯，而股骨頭無菌性骨壞死則為關(guān)節(jié)負重部位的缺血性改變，股骨頭可變形、偏移、死骨形成和節(jié)裂現(xiàn)象，而關(guān)節(jié)間隙一般變化不明顯。強直性脊柱炎除關(guān)節(jié)受累外，還會出現(xiàn)臟器受累，如眼、心臟、肺和腎等，眼為強直性脊柱炎最易受累的器官之一，文獻報道，約25%的患者可發(fā)生虹膜炎、眼色素膜炎和葡萄膜炎等，臨床表現(xiàn)為急性發(fā)作，常單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)交替發(fā)作，出現(xiàn)疼痛難忍、充血、畏光、流淚及視物模糊，體檢可見角膜周圍充血和虹膜水腫，如虹膜有粘連，則可見瞳孔收縮，邊緣不規(guī)則，裂隙燈檢查見前房有大量滲出和角膜沉積，每次發(fā)作約4～8周，多為自限性，但有復(fù)發(fā)傾向，但多不遺留殘疾。文獻報道，強直性脊柱炎的眼部病變以男性患者多見，有外周關(guān)節(jié)病變和HAL-B27陽性者常見，成年比幼年常見，病程越長，發(fā)生率越高，但眼病的發(fā)生與病程嚴重程度無關(guān)。 色素膜炎，特別是慢性型，是某些致病因子引起的色素膜損害，在此基礎(chǔ)上導(dǎo)致機體對色素膜組織產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)，并參與其病理過程，使病情遷延不愈。內(nèi)因性色素膜炎病因多不清楚，現(xiàn)已證實風(fēng)濕性疾病占內(nèi)因素色素膜炎的8%～14%，特別是強直性脊柱炎、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和賴特綜合征等是內(nèi)因性色素膜炎的主要病因。據(jù)報道，強直性脊柱炎約有25%～50%并發(fā)急性復(fù)發(fā)性虹膜睫狀體炎，為色素膜炎并發(fā)率最高的自身免疫性疾病。色素膜炎具有遺傳性，其HLA-B27陽性率高，甚至高達52%，而對照組為4%，HLA-B27陽性者的色素膜炎的炎癥反應(yīng)嚴重，發(fā)病時視力下降明顯，色素膜炎的復(fù)發(fā)常導(dǎo)致視力下降甚至失明。 也有作者認為， 在強直性脊柱炎患者的病情持續(xù)發(fā)展期間，如有眼炎，則其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少，但該例卻并非如此，在病情進展期間除眼炎外，還多次出現(xiàn)發(fā)熱、貧血和體重下降等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。我們觀察多例60～70歲的患者還出現(xiàn)急性虹膜睫狀體炎和外周關(guān)節(jié)炎等活動性病變。認識到高齡強直性脊柱炎患者仍可出現(xiàn)活動性病變是十分重要的，這有利于判斷病情，以免延誤治療，活動期加用柳氮磺吡啶服用，可與年青人產(chǎn)生同等治療效果。 某些實驗室檢查項目對診斷和判斷病情是有幫助的。血清類風(fēng)濕因子的檢查有助于強直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的鑒別，強直性脊柱炎患者的類風(fēng)濕因子陽性率不高于正常人群的5%，95%以上的強直性脊柱炎患者血清中缺乏類風(fēng)濕因子，因此，類風(fēng)濕因子陰性有利于強直性脊柱炎的診斷，但并非類風(fēng)濕因子陰性的關(guān)節(jié)炎就必定是強直性脊柱炎，因為大約25%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血清類風(fēng)濕因子呈陰性，也還有許多其他疾病，如反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、白塞病和斯蒂爾病等查類風(fēng)濕因子均為陰性。此外，老年人血清中?？沙霈F(xiàn)低滴度類風(fēng)濕因子，故老年強直性脊柱炎不能因為類風(fēng)濕因子陽性而否定診斷，而應(yīng)以臨床癥狀和骶髂關(guān)節(jié)X片的變化作為診斷依據(jù)。 強直性脊柱炎患者還可出現(xiàn)一些其他實驗室指標(biāo)異常，75%的強直性脊柱炎患者血沉增快，以病情活動時明顯。CRP是一種急性時相蛋白，它可以在組織損傷、炎癥、感染或惡性腫瘤等情況下增高數(shù)十倍或數(shù)百倍，大部分強直性脊柱炎患者活動期CRP升高。文獻報道，虹膜睫狀體炎患者的體液免疫功能常升高，而細胞免疫功能低下。 對于強直性脊柱炎的治療，目前風(fēng)濕界同行已達成共識，柳氮磺胺吡啶有肯定療效，該藥用于治療潰瘍性結(jié)腸炎已有40余年的歷史，但應(yīng)用于強直性脊柱炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療只是在近10年。國內(nèi)、外治療經(jīng)驗證明，柳氮磺吡啶對強直性脊柱炎的外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛、發(fā)僵、血沉和CRP的變化及骶髂關(guān)節(jié)的X線片改變均有明顯改善作用，但發(fā)揮療效較慢，需用藥2～4個月才見效。柳氮磺胺吡啶的副作用有惡心、嘔吐、頭痛、貧血、血尿、血小板計數(shù)降低及肝、腎功能損傷等。因此，對服用柳氮磺胺吡啶的患者應(yīng)定期檢查血、尿常規(guī)及肝、腎功能，如有嚴重副作用應(yīng)及時停藥。另外，該藥還可影響精子的生長發(fā)育，對年青未育者，囑其生育前停藥半年。 強直性脊柱炎合并虹膜睫狀體炎以眼局部皮質(zhì)激素治療為主，但對于復(fù)發(fā)傾向嚴重的眼炎患者，在局部治療的同時，應(yīng)加強全身用藥，口服皮質(zhì)激素為常選用的治療手段。急性虹膜睫狀體炎的患者可選中等劑量短期治療，如口服強的松20～30mg/d,在眼部癥狀改善后逐漸停用。為了避免復(fù)發(fā)，可酌情選用免疫抑制劑，如甲氨蝶呤或環(huán)磷酰胺等，這對阻止病情的發(fā)展，延誤視力受損是有益的。目前，應(yīng)用英夫利昔（類克）和依那西普（益賽普）等抗TNF生物制劑（尤其是前者）治療虹膜炎取得良好的療效，對于經(jīng)濟條件容許的患者還是值得推薦的。

很多人都認為，得了青光眼一定會有眼睛發(fā)紅，那眼睛發(fā)紅也一定是青光眼，事實如此嗎？其實不然。眼睛的發(fā)紅既可以是眼部結(jié)膜的充血，也可以是球結(jié)膜下出血所致。正常情況下，球結(jié)膜的血管是處于“沉睡”狀態(tài)的，血管內(nèi)只有少量血液通過，因此球結(jié)膜和鞏膜總是顯得那樣潔白無瑕。當(dāng)遇到細菌、病毒等外來力量入侵時，“沉睡”著的血管就會馬上蘇醒，繼而擴張，于是就出現(xiàn)了眼睛的充血。常見的眼部充血分為淺層充血和深層充血兩種。前者呈鮮紅色，稱為“結(jié)膜充血”；后者是暗紅色，稱為“睫狀充血”。二者兼有的，稱為“混合性充血”。這些情況不同的充血，在醫(yī)生檢查與診斷時很有意義，也是判斷眼病輕重的重要依據(jù)之一，可是一般外行人很難分得清楚。而球結(jié)膜下出血是因各種原因所致的球結(jié)膜血管的破裂導(dǎo)致血液沉積于球結(jié)膜下所致。導(dǎo)致眼紅的常見眼病有急、慢性結(jié)膜炎、各種角膜炎、虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、青光眼、眼部化學(xué)燒傷、球結(jié)膜下出血等。⑴ 球結(jié)膜下出血病因：大都因糖尿病、高血壓動脈硬化、凝血功能不良及局部血管炎癥或血管脆性增加、愛吃刺激性食物、用力屏氣、外傷、重體力勞動、便秘、長期劇烈運動所致。癥狀：患者一般無任何不適，偶有輕度酸痛和脹感，往往是無意中照鏡子或被旁人發(fā)現(xiàn)才知道。體征：在球結(jié)膜上可見點狀或片狀出血，壓迫不退色，新鮮時為鮮紅色，較陳舊者為暗紅色。治療：此病預(yù)后良好，可口服維生素C、復(fù)方路丁片，如有高血壓可服用降壓藥，新鮮出血時可行冰敷或冷敷，出血穩(wěn)定后改行熱敷以促進血凝塊的吸收，一般1～3周會自行消退。⑵ 急性結(jié)膜炎病因：為細菌、病毒感染所引起的一種常見的流行性眼病，傳染性強。癥狀：起病急，雙眼同時或先后發(fā)病，患眼有刺痛、癢、異物感，重者有畏光及灼熱感，視力一般不受影響。體征：眼瞼紅腫，結(jié)膜充血，分泌物多。細菌性感染者分泌物常為黏液性或膿性，早晨起來眼睛被分泌物粘??；病毒感染者，分泌物多為水樣，且可伴有角膜病變，耳前、頜下淋巴結(jié)腫大及壓痛。治療：本病有很強的傳染性，應(yīng)預(yù)防隔離，毛巾、手帕不要相互使用，臉盆用后應(yīng)沖洗干凈并消毒。保持眼部清潔，分泌物多時可用清水或到醫(yī)院沖洗，局部滴用抗生素、抗病毒藥物。如有發(fā)熱、頭痛等全身癥狀，應(yīng)結(jié)合內(nèi)科治療。⑶ 急性虹膜睫狀體炎病因：虹膜睫狀體的發(fā)病原因很復(fù)雜，大多病因不明，可能與自身免疫性疾病如風(fēng)濕以及結(jié)核、梅毒、病毒感染等有關(guān)。癥狀：視力下降伴有明顯的畏光、流淚以及眼部疼痛，疼痛可放射到眉弓、顳部及額部。體征：為睫狀充血或混合充血，角膜后有沉淀物（簡稱KP），房水混濁，虹膜紋理不清，顏色晦暗，瞳孔縮小或不規(guī)則，對光反射遲鈍，部分虹膜與晶狀體發(fā)生后粘連；眼壓一般正常，但有時會增高或降低。治療：積極尋找病因，對病因進行治療。局部用1％阿托品眼水?dāng)U瞳、熱敷、激素眼水滴眼或球結(jié)膜下注射，嚴重的患者需全身靜脈注射或口服激素以及服用消炎痛類藥物。⑷ 角膜炎病因：大多數(shù)角膜炎是由外來感染引起的。輕微的角膜外傷常是感染的誘因。常見的致病原為細菌、真菌、病毒等。另外角膜免疫功能不全或營養(yǎng)不良均可引起角膜炎。癥狀：患眼疼痛、異物感、眼瞼痙攣、怕光、流淚、視力驟降等。 體征：不同病因引起的角膜炎各有特點，但基本體征為眼瞼痙攣水腫，球結(jié)膜混合充血伴水腫，角膜出現(xiàn)混濁或潰瘍形成，角膜后可見沉淀物，前房內(nèi)可有積膿等。治療：治療角膜炎首先要去除病因。大多數(shù)角膜炎為感染引起，所以選用適當(dāng)?shù)目咕幖翱共《舅幒苤匾Ｎ覀兛赏ㄟ^各種角膜炎臨床不同的特點、分泌物或潰瘍組織涂片染色及細菌培養(yǎng)。藥物敏感試驗等，明確診斷病因。如為細菌性角膜炎，可用廣譜抗菌藥，如為綠膿桿菌引起的，可加用妥布霉素、多黏菌素及黏菌素等。真菌性角膜炎可用二性霉素B等抗真菌藥。病毒性角膜炎可用無環(huán)鳥苷、病毒唑等，給藥途徑可局部滴用或球結(jié)膜下注射。另外可輔以1%阿托品眼水散大瞳孔，麻痹睫狀肌以止痛，防止虹膜后粘連并減輕局部炎癥反應(yīng)。病因一時難以確定者，可采用廣譜抗菌藥或多種抗菌藥聯(lián)合治療。⑸ 急性閉角型青光眼病因：發(fā)病原因較復(fù)雜，多發(fā)生于中老年婦女，為雙眼疾病，可雙眼先后或同時發(fā)病，與遺傳有一定的關(guān)系。主要是因眼部的解剖異常，導(dǎo)致房水排出受阻，眼壓升高所致。癥狀：視力突然下降，眼部劇烈疼痛，伴同側(cè)偏頭痛，可伴有惡心嘔吐等全身癥狀，常因全身癥狀重而忽視眼部癥狀，被誤診為胃腸道疾病、高血壓等全身疾病。體征：眼瞼和球結(jié)膜水腫，球結(jié)膜顯著混合充血，角膜水腫呈云霧狀，前房極淺，虹膜水腫，瞳孔散大，光反射消失，眼壓很高，可大于60mmHg。治療：急性閉角型青光眼發(fā)病急劇，病情嚴重，可在短時間內(nèi)失明，故應(yīng)及時搶救，盡可能在則24－48小時內(nèi)控制眼壓。原則上先用藥物控制眼壓，盡早采用手術(shù)治療。降低眼壓的藥物主要有20%甘露醇液、50％的甘油、醋氮酰胺片、毛果蕓香堿、局部b受體阻滯劑等。在所有類型的原發(fā)性和繼發(fā)性青光眼中，僅有少數(shù)類型的青光眼可以出現(xiàn)眼睛發(fā)紅的癥狀，如急性閉角型青光眼、炎癥繼發(fā)的青光眼等，同時還有很多類型的青光眼是沒有眼睛紅的癥狀的，如原發(fā)性慢性閉角型青光眼、原發(fā)性開角型青光眼等；而且，從上面我們所談到的知識也可以知道，眼睛紅也不一定是青光眼。因此，我們不能因為自己的眼睛不紅就認為沒有患青光眼，也不能因為眼睛紅就認為自己得了青光眼，一定要找?？漆t(yī)生進行全面、詳細的檢查以后，方能得出正確的結(jié)論。本文系江冰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

患者：我的母親今年56歲，患有虹睫炎，雙眼睫狀充血，角膜透明，虹膜粘連已有一個月左右。 08年8月份時曾經(jīng)查出左眼患有虹睫炎并伴有粘連，經(jīng)過散瞳、滴地塞米松滴眼液、輸液等治療粘連散開，08年12月份復(fù)發(fā)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診雙眼均患虹睫炎，并兩年眼均有不同程度的粘連，還是經(jīng)過上述治療15天，右眼明顯好轉(zhuǎn)，但是左眼粘連好轉(zhuǎn)程度不明顯。 請問桂大夫上述治療方案是否正確，今后使用怎樣的方法治療才能痊愈，散瞳和激素類滴眼液已經(jīng)連續(xù)使用15天，還能繼續(xù)使用嗎？會不會有副作用？安徽省計劃生育學(xué)校附屬醫(yī)院眼科桂平：你好！治療方法正確。虹睫炎多數(shù)與感染及免疫有關(guān)?？梢圆椴樽约河袩o壞牙齒，若有，最好在眼病未發(fā)作時拔除；查查有無鼻炎、鼻竇炎、咽炎扁桃體炎、中耳炎以及身體其他部位的慢性炎癥，若有，一定要治療。這些病如果治好了，有時虹睫炎就痊愈了。該病發(fā)作有時很快，若未及時散瞳，后果嚴重（如繼發(fā)青光眼等）。激素有副作用，點眼水副作用小，全身應(yīng)用副作用大，不過有一點，醫(yī)生會提醒你的，比如：千萬不要自己突然停藥等。還有：糖尿病、高血壓、胃病等應(yīng)用要注意等事項。