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唐鳴副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 人們形容一個人死不悔改經(jīng)常會說：碰到南墻也不回頭，但也有一點(diǎn)就通，迷途知返的人。這個成語有個出處，出自《?三國志·?魏書·?袁術(shù)傳》。說到一方諸侯袁術(shù)在三國時期試圖稱帝，但遭到?陳珪的勸阻。陳珪在信中勸袁術(shù)“迷途知返”，不要稱帝，稱帝后成眾矢之的，死無葬身之地，如果袁術(shù)能夠及時改正錯誤，還來得及回頭。但袁術(shù)不聽，因此白瞎了手上的大好牌面，早早身首異處?？磥碇煸袄蠋熅褪墙梃b歷史才出臺：“廣積糧、高筑墻、緩稱王”，的九字方針如果袁術(shù)迷途知返，不至于那么快兵敗而亡那么陳珪是通過什么方式勸袁術(shù)的呢？廢話，通訊基本靠吼的年代，當(dāng)然通過說話啦那說話聲音是怎么來的當(dāng)然是聲帶發(fā)出來的！那聲帶為何會動呢，哪來的力？既然你這么好學(xué)，那今天就給你掰吃掰吃說通俗一點(diǎn)，喉嚨就是一把只有兩根弦的吉他琴弦就是兩根聲帶，聲帶振動發(fā)出聲音了那么彈吉他的手在哪里呢？手就是喉嚨外面的肌肉：喉外肌誰在指揮這個手的呢？肯定不是東西兩廠的公公啦：是大腦！那大腦離這個喉嚨這么遠(yuǎn)，不會鞭長莫及嗎？想多了，這個鞭是會導(dǎo)電的呢！啥鞭，這么神奇？一根神奇的電線鞭：喉返神經(jīng)這根神經(jīng)很是“神經(jīng)”明明早就經(jīng)過自己的家門：喉嚨口卻非得裝圣賢，學(xué)習(xí)大禹治水過家門而不入偏要到胸腔里面轉(zhuǎn)一圈再返回家中這和某些出租車師傅繞道有何區(qū)別被逮住非得罰錢不可那這根繞道的神經(jīng)無形中就走了很多冤枉路經(jīng)過的路線就長多了，路線長了在路途中出現(xiàn)“車禍”的概率也就大多了因此很容易被人破壞或者自己干脆生病罷工了????似乎這根神經(jīng)在其他很多動物身上也是這樣一個德行那么大家猜一猜哪種動物的喉返神經(jīng)最長呢？不假思索的人就給出答案：長頸鹿！原來長頸鹿聲音很低沉是這個原因嗎？不知道，這個要問長頸鹿自己了神經(jīng)壞了又能怎樣呢？怎樣？煩心事多著呢！聲音嘶?。郝晭狈αα繝坷?，癱瘓了吉他的弦不能振動了，失聲了人們總是聲音啞了就說像“公鴨嗓”我這個鴨公公躺著也中槍，我表示鴨力山大聲音啞我覺得沒啥正好可以不用河?xùn)|獅吼輔導(dǎo)孩子作業(yè)了母慈子孝不是嗎？你以為這樣就完了？那還有啥？還有飲水嗆咳呢！為啥跟吃還有關(guān)系因?yàn)槁晭Оc瘓了，氣管把門的壞了一喝水就進(jìn)到氣管里面，嗆咳厲害哪些情況會導(dǎo)致這個導(dǎo)電鞭罷工呢？最常見的就是腫瘤壓迫甲狀腺腫瘤、肺腫瘤、食管腫瘤其次手術(shù)創(chuàng)傷甲狀腺手術(shù)、食管手術(shù)、非手術(shù)、心臟手術(shù)還有些甚至可能連原因都找不到真是莫名其妙2024年11月02日
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劉天潤主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 甲狀腺外科 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院甲狀腺中心/甲狀腺外科部團(tuán)隊(duì)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科團(tuán)隊(duì)我們平時的呼吸、說話、唱歌等行為需要通過聲帶的一張一合來協(xié)助完成而聲帶的這種張開閉合則需要通過喉返神經(jīng)進(jìn)行支配如果喉返神經(jīng)受到損傷，特別是喉返神經(jīng)被切斷時，聲帶的功能將會受到嚴(yán)重影響，患者后續(xù)出現(xiàn)的癥狀包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、失聲（說不出話）、呼吸困難甚至窒息等情況。來自廣州的20出頭年輕男子小剛還沉浸在新婚的喜悅和幸福中，體檢突然發(fā)現(xiàn)罹患甲狀腺惡性腫瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯左側(cè)喉返神經(jīng)，并且是侵犯入喉段，長約1.5cm,須予以切除，否則就算做完手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)移的危害更加讓他難以承受。但喉返神經(jīng)是控制我們說話的重要支配神經(jīng)，切斷后患者會面臨永久性的聲音嘶啞，這對患者是非常打擊的，聲音是人的“第二面容”，嘶啞的聲音不僅會影響剛起步的事業(yè)，甚至還會影響他的家庭……面對這種情況，我院甲狀腺疾病診治中心劉天潤主任團(tuán)隊(duì)，考慮到患者的喉返神經(jīng)侵犯嚴(yán)重，不能保留，術(shù)前有輕度聲嘶，為了爭取腫瘤根治效果，切斷患者的喉返神經(jīng)侵犯段，然后游離頸部的一條功能不太重要的神經(jīng)——頸袢神經(jīng)分支，利用顯微技術(shù)，精細(xì)而又謹(jǐn)慎地將該神經(jīng)分支吻合到喉返神經(jīng)兩斷端。術(shù)后評估患者的聲音，僅有輕微的聲嘶，比預(yù)想的要好很多，術(shù)后對該患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，患者的發(fā)音逐漸好轉(zhuǎn)，聲音基本恢復(fù)接近正常，患者及家屬的悲傷與擔(dān)憂才慢慢解除。劉天潤介紹：喉返神經(jīng)功能障礙或者受損的情況一般發(fā)生在甲狀腺癌侵犯神經(jīng)、甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)及頸部其他較復(fù)雜的手術(shù)，一些頸部外傷也會損傷到喉返神經(jīng)。在甲狀腺癌手術(shù)中，偶爾會發(fā)現(xiàn)癌組織侵犯到喉返神經(jīng)的情況（有一部分并不影響患者的術(shù)前聲帶功能），侵犯范圍長短不一，嚴(yán)重程度也不一樣：當(dāng)甲狀腺癌輕度侵犯喉返神經(jīng)且神經(jīng)功能正常時，可顯微剝離腫瘤保留喉返神經(jīng)，術(shù)后行碘131治療清除神經(jīng)上的微量腫瘤灶；但喉返神經(jīng)受甲狀腺癌侵犯嚴(yán)重時，喉返神經(jīng)很難保留其完整性，若強(qiáng)行保留，不僅功能難以恢復(fù)且增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險，此時為減少癌組織殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險，不僅需要切除甲狀腺，還要把受侵犯的喉返神經(jīng)段一起切除干凈，進(jìn)一步行神經(jīng)修復(fù)。腫瘤被切掉是為了治病，但切除喉返神經(jīng)影響日后正常說話，那絕對是讓人難以接受的。斷掉的喉返神經(jīng)該如何處理？切斷的喉返神經(jīng)主要有兩種方式：一是進(jìn)行喉返神經(jīng)兩斷端的直接吻合，該方法需要手術(shù)中切斷的兩斷端都能找到，并且足夠長，可以估計(jì)神經(jīng)直接吻合后沒有明顯張力；二是由于腫瘤侵犯的喉返神經(jīng)較長，離斷后兩斷端因?yàn)檩^短而不能直接吻合，此時可以離斷頸袢主支（相對作用較小的神經(jīng)），用該頸袢主支與入喉的喉返神經(jīng)進(jìn)行吻合，盡量達(dá)到修復(fù)喉返神經(jīng)的目的。這兩種即時吻合喉返神經(jīng)的修復(fù)術(shù),能有效恢復(fù)患者的發(fā)音功能,提高患者的生活質(zhì)量。我院甲狀腺疾病診治中心門診也經(jīng)常遇見一些甲狀腺癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，侵犯較短的，可以直接吻合；侵犯長度較長的，切除受侵犯段后不能直接吻合喉返神經(jīng)兩斷端，則可離斷同側(cè)的頸袢主支，用該頸袢主支與入喉的喉返神經(jīng)通過顯微吻合技術(shù)進(jìn)行吻合。術(shù)后第一天患者往往有輕度聲音嘶啞，但無飲水嗆咳及呼吸困難等癥狀，術(shù)后進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，患者聲音嘶啞癥狀改善,嗓音恢復(fù)正?；蚪普！Ｔ摻Y(jié)果提示頸袢神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)能有效恢復(fù)患者的發(fā)音功能?！g(shù)后嗓音訓(xùn)練圖：發(fā)聲未見明顯異常這里中六君請來劉天潤主任對各種程度的喉返神經(jīng)損傷及處理方式進(jìn)行一個總結(jié)。1、嗓音訓(xùn)練對于輕度聲嘶，可以術(shù)后做嗓音訓(xùn)練康復(fù)。前兩周以無聲練習(xí)(凸腹凹腹氣息練習(xí)、凸腹控制膈肌練習(xí)、快速呼吸練習(xí)、放松舌根喉部肌肉練習(xí)）為主，后兩周加入加強(qiáng)發(fā)聲練習(xí)，完成4周集中嗓音訓(xùn)練后，繼續(xù)自我訓(xùn)練8周。網(wǎng)上也有好多訓(xùn)練的教程，雖然看似簡單，但是還是建議大家到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢，畢竟不規(guī)范的訓(xùn)練方式，結(jié)果可能會得不償失。2、聲帶注射填充術(shù)部分甲狀腺術(shù)后聲嘶的患者在感冒后會出現(xiàn)聲嘶好轉(zhuǎn)，而隨著感冒結(jié)束后聲嘶同前，這與感冒后聲帶腫脹有關(guān)。這里我們就不得不提一種治療方式--聲帶注射填充術(shù)，這是一種發(fā)展歷史久遠(yuǎn)的治療聲嘶的方法，它相對于喉返神經(jīng)吻合術(shù)而言，簡單有效，而且費(fèi)用低、時間短，避免頸部手術(shù)二次創(chuàng)傷。用于填充的材料有自體脂肪、自體筋膜、膠原、明膠海綿、特氟隆、透明質(zhì)酸、羧甲纖維等，當(dāng)然術(shù)后嗓音訓(xùn)練也是必不可少的。但是術(shù)后效果是因人而異，有些效果可以長期維持，而有些材料可能會很快自體吸收。有時候一開始效果比較明顯，但也有自體脂肪吸收而導(dǎo)致效果減退的風(fēng)險，因此這個手術(shù)只能改善，以后可能還需要再做填充。3、單側(cè)神經(jīng)損傷手術(shù)治療1)喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)：病程2周以內(nèi)，探查發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷、斷端較齊，切除斷端少許神經(jīng)組織后，手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)觀察神經(jīng)表明營養(yǎng)小血管位置、神經(jīng)斷面、神經(jīng)束的形狀及排列，判斷方向避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)后顯微鏡下無創(chuàng)吻合。2)頸襻主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)：侵犯嚴(yán)重且較長，不適合減壓或端端吻合者可找到頸襻主支，在喉內(nèi)找到喉返神經(jīng)近喉端，作頸襻主支喉返神經(jīng)內(nèi)收支吻合術(shù)，對于無法做上述吻合者，則行頸襻神經(jīng)或其它神經(jīng)供支與喉返神經(jīng)端端吻合，神經(jīng)縫合宜在手術(shù)顯微鏡下10-0無創(chuàng)縫線縫合3-5針。3）喉返神經(jīng)減壓術(shù)：于原甲狀腺手術(shù)切口切開皮膚，切斷環(huán)咽肌，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方暴露喉返神經(jīng)逆行探查或在上次手術(shù)未累及的中央?yún)^(qū)下份、氣管食管間溝處找到喉返神經(jīng)順行追蹤至喉返神經(jīng)損傷處，病程5個月內(nèi)者，找到喉返神經(jīng)損傷處，若為縫線結(jié)扎或和疤痕增生粘連，則在顯微鏡下剪除縫線，去除疤痕，松解喉返神經(jīng)。4、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷術(shù)后一般會出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，拔管前需行氣管切開手術(shù)。對于兩側(cè)聲帶不同程度固定，可以考慮行支撐喉鏡下單側(cè)聲帶部分切除術(shù)，由于一側(cè)聲帶肌切斷后張力變化，使雙側(cè)聲帶處于不同平面，從而人為地創(chuàng)造出一個更大的呼吸間隙，改善患者的呼吸情況，但是代價則是更差的聲音。因此，患有甲狀腺癌并在術(shù)前就懷疑有喉返神經(jīng)侵犯的患者，不用過于慌張，挽救嗓音的方法還是很多的。本文指導(dǎo)專家甲狀腺疾病診治中心/外科部耳鼻咽喉頭頸外科、睡眠醫(yī)學(xué)科（兼）?劉天潤?主任主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，臨床醫(yī)學(xué)博士。于賓夕法尼亞大學(xué)（UniversityofPennsylvania）留學(xué)兩年。獲評為：羊城好醫(yī)生、嶺南名醫(yī)、廣東省千百十人才培養(yǎng)工程培養(yǎng)對象、廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才、鄧先生抗癌獎等。擅長頭頸腫瘤/甲狀腺腫瘤的綜合診治、甲狀腺腔鏡外科手術(shù)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療等。發(fā)表論文50篇，其中以第一或通訊作者在NatureCommun、CancerResearch、HeadNeck、OralOncology等期刊發(fā)表論文30余篇，其中一篇被國際ATA甲狀腺指南引用。主持國家自然基金2項(xiàng)、省部級等科研課題5項(xiàng)。JournalofNasopharyngealCarcinoma等雜志編委?，F(xiàn)任粵港澳合作促進(jìn)會醫(yī)藥健康委員會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤微環(huán)境專業(yè)委員會青年委員、廣東省抗癌協(xié)會頭頸腫瘤分會常委、廣東省抗癌協(xié)會頭頸腫瘤青委會主委、廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科分會副主委、廣東省臨床醫(yī)學(xué)會甲狀腺專委會委員、廣東省高層次人才評審專家等。門診時間：甲狀腺外科門診：周三下午，周四下午；頭頸腫瘤外科門診：周三上午，周三下午；耳鼻咽喉頭頸外科門診：周三上午，周四下午。內(nèi)容來源：中山六院圖/圖蝸創(chuàng)意、部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)2022年03月08日481
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我們經(jīng)常能看到嗎，別人因?yàn)椤? 聲音嘶啞。 嗯來看，大夫啊追問病史呢，曾經(jīng)有過外傷或者外科手術(shù)的歷史。 那目前統(tǒng)計(jì)呢，在甲狀腺手術(shù)的時候損傷喉返神經(jīng)的發(fā)生率會達(dá)到三百分之三的10%，這種發(fā)生率是比較高的，所以當(dāng)發(fā)生那個后返神經(jīng)損傷，以后會出現(xiàn)兩種情況，一種是聲音嘶啞，還有一種呢，呃師生或者是呼吸困難，嗯，碰到這種情況呢，我們要區(qū)別對待，嗯，在治療方面呢，就是如果單次的是后半神經(jīng)損傷呢，呃，可以慢慢地通過對側(cè)的代償可以改善如果出現(xiàn)雙側(cè)的是那個后排神經(jīng)損傷的話治療就比較困難，有各種各樣的治療辦法需要認(rèn)真的計(jì)劃。2019年12月14日1258
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吳海濤主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 雙側(cè)聲帶麻痹比較少見，其病根不在聲帶，而在于支配聲帶活動的喉返神經(jīng)，所以，是雙側(cè)聲帶麻痹是雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（失功能）引起的雙側(cè)聲帶運(yùn)動障礙。一、病因雙側(cè)聲帶麻痹病因復(fù)雜，有些病人因?yàn)榧谞钕侔?、肺癌或食道癌侵犯雙側(cè)喉返神經(jīng)造成雙側(cè)聲帶運(yùn)動障礙；有些病人因雙側(cè)甲狀腺手術(shù)、肺或食道開胸手術(shù)引起雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；但還有一些病人不明原因引起雙側(cè)聲帶麻痹，可能與雙側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)炎有關(guān)。二、雙側(cè)聲帶麻痹臨床表現(xiàn)當(dāng)喉返神經(jīng)受到損害后，檢查發(fā)現(xiàn)聲帶不能外展，吸氣時也不能打開聲門，兩側(cè)聲帶靠在一起，使病人吸氣量明顯減少。病人在平靜不活動時，尚能呼吸，但活動后就明顯感到氣不夠用（吸氣性呼吸困難），病人十分難受，嚴(yán)重者甚至?xí)舷⑺劳觥Ｈ?、雙側(cè)聲帶麻痹治療雙側(cè)聲帶麻痹病人，一般都有呼吸困難，這種病人必須盡快做氣管切開手術(shù)，解決病人呼吸困難問題。氣管切開手術(shù)解決了病人呼吸困難，但這些病人要終身戴氣管套管，一直保持氣管切開狀態(tài)，生活十分不便。要想拔除氣管套管，必須采用CO2激光切除一側(cè)聲帶的杓狀軟骨，使聲門擴(kuò)大，通過擴(kuò)大的聲門能正常呼吸后，才能拔了氣管套管，才能封住氣管切開口。2009年08月19日15722
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