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唐鳴副主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 人們形容一個(gè)人死不悔改經(jīng)常會(huì)說：碰到南墻也不回頭，但也有一點(diǎn)就通，迷途知返的人。這個(gè)成語有個(gè)出處，出自《?三國(guó)志·?魏書·?袁術(shù)傳》。說到一方諸侯袁術(shù)在三國(guó)時(shí)期試圖稱帝，但遭到?陳珪的勸阻。陳珪在信中勸袁術(shù)“迷途知返”，不要稱帝，稱帝后成眾矢之的，死無葬身之地，如果袁術(shù)能夠及時(shí)改正錯(cuò)誤，還來得及回頭。但袁術(shù)不聽，因此白瞎了手上的大好牌面，早早身首異處。看來朱元璋老師就是借鑒歷史才出臺(tái)：“廣積糧、高筑墻、緩稱王”，的九字方針如果袁術(shù)迷途知返，不至于那么快兵敗而亡那么陳珪是通過什么方式勸袁術(shù)的呢？廢話，通訊基本靠吼的年代，當(dāng)然通過說話啦那說話聲音是怎么來的當(dāng)然是聲帶發(fā)出來的！那聲帶為何會(huì)動(dòng)呢，哪來的力？既然你這么好學(xué)，那今天就給你掰吃掰吃說通俗一點(diǎn)，喉嚨就是一把只有兩根弦的吉他琴弦就是兩根聲帶，聲帶振動(dòng)發(fā)出聲音了那么彈吉他的手在哪里呢？手就是喉嚨外面的肌肉：喉外肌誰在指揮這個(gè)手的呢？肯定不是東西兩廠的公公啦：是大腦！那大腦離這個(gè)喉嚨這么遠(yuǎn)，不會(huì)鞭長(zhǎng)莫及嗎？想多了，這個(gè)鞭是會(huì)導(dǎo)電的呢！啥鞭，這么神奇？一根神奇的電線鞭：喉返神經(jīng)這根神經(jīng)很是“神經(jīng)”明明早就經(jīng)過自己的家門：喉嚨口卻非得裝圣賢，學(xué)習(xí)大禹治水過家門而不入偏要到胸腔里面轉(zhuǎn)一圈再返回家中這和某些出租車師傅繞道有何區(qū)別被逮住非得罰錢不可那這根繞道的神經(jīng)無形中就走了很多冤枉路經(jīng)過的路線就長(zhǎng)多了，路線長(zhǎng)了在路途中出現(xiàn)“車禍”的概率也就大多了因此很容易被人破壞或者自己干脆生病罷工了????似乎這根神經(jīng)在其他很多動(dòng)物身上也是這樣一個(gè)德行那么大家猜一猜哪種動(dòng)物的喉返神經(jīng)最長(zhǎng)呢？不假思索的人就給出答案：長(zhǎng)頸鹿！原來長(zhǎng)頸鹿聲音很低沉是這個(gè)原因嗎？不知道，這個(gè)要問長(zhǎng)頸鹿自己了神經(jīng)壞了又能怎樣呢？怎樣？煩心事多著呢！聲音嘶啞：聲帶缺乏力量牽拉，癱瘓了吉他的弦不能振動(dòng)了，失聲了人們總是聲音啞了就說像“公鴨嗓”我這個(gè)鴨公公躺著也中槍，我表示鴨力山大聲音啞我覺得沒啥正好可以不用河?xùn)|獅吼輔導(dǎo)孩子作業(yè)了母慈子孝不是嗎？你以為這樣就完了？那還有啥？還有飲水嗆咳呢！為啥跟吃還有關(guān)系因?yàn)槁晭Оc瘓了，氣管把門的壞了一喝水就進(jìn)到氣管里面，嗆咳厲害哪些情況會(huì)導(dǎo)致這個(gè)導(dǎo)電鞭罷工呢？最常見的就是腫瘤壓迫甲狀腺腫瘤、肺腫瘤、食管腫瘤其次手術(shù)創(chuàng)傷甲狀腺手術(shù)、食管手術(shù)、非手術(shù)、心臟手術(shù)還有些甚至可能連原因都找不到真是莫名其妙2024年11月02日
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劉天潤(rùn)主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 甲狀腺外科 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院甲狀腺中心/甲狀腺外科部團(tuán)隊(duì)中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科團(tuán)隊(duì)我們平時(shí)的呼吸、說話、唱歌等行為需要通過聲帶的一張一合來協(xié)助完成而聲帶的這種張開閉合則需要通過喉返神經(jīng)進(jìn)行支配如果喉返神經(jīng)受到損傷，特別是喉返神經(jīng)被切斷時(shí)，聲帶的功能將會(huì)受到嚴(yán)重影響，患者后續(xù)出現(xiàn)的癥狀包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、失聲（說不出話）、呼吸困難甚至窒息等情況。來自廣州的20出頭年輕男子小剛還沉浸在新婚的喜悅和幸福中，體檢突然發(fā)現(xiàn)罹患甲狀腺惡性腫瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯左側(cè)喉返神經(jīng)，并且是侵犯入喉段，長(zhǎng)約1.5cm,須予以切除，否則就算做完手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)移的危害更加讓他難以承受。但喉返神經(jīng)是控制我們說話的重要支配神經(jīng)，切斷后患者會(huì)面臨永久性的聲音嘶啞，這對(duì)患者是非常打擊的，聲音是人的“第二面容”，嘶啞的聲音不僅會(huì)影響剛起步的事業(yè)，甚至還會(huì)影響他的家庭……面對(duì)這種情況，我院甲狀腺疾病診治中心劉天潤(rùn)主任團(tuán)隊(duì)，考慮到患者的喉返神經(jīng)侵犯嚴(yán)重，不能保留，術(shù)前有輕度聲嘶，為了爭(zhēng)取腫瘤根治效果，切斷患者的喉返神經(jīng)侵犯段，然后游離頸部的一條功能不太重要的神經(jīng)——頸袢神經(jīng)分支，利用顯微技術(shù)，精細(xì)而又謹(jǐn)慎地將該神經(jīng)分支吻合到喉返神經(jīng)兩斷端。術(shù)后評(píng)估患者的聲音，僅有輕微的聲嘶，比預(yù)想的要好很多，術(shù)后對(duì)該患者進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，患者的發(fā)音逐漸好轉(zhuǎn)，聲音基本恢復(fù)接近正常，患者及家屬的悲傷與擔(dān)憂才慢慢解除。劉天潤(rùn)介紹：喉返神經(jīng)功能障礙或者受損的情況一般發(fā)生在甲狀腺癌侵犯神經(jīng)、甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)及頸部其他較復(fù)雜的手術(shù)，一些頸部外傷也會(huì)損傷到喉返神經(jīng)。在甲狀腺癌手術(shù)中，偶爾會(huì)發(fā)現(xiàn)癌組織侵犯到喉返神經(jīng)的情況（有一部分并不影響患者的術(shù)前聲帶功能），侵犯范圍長(zhǎng)短不一，嚴(yán)重程度也不一樣：當(dāng)甲狀腺癌輕度侵犯喉返神經(jīng)且神經(jīng)功能正常時(shí)，可顯微剝離腫瘤保留喉返神經(jīng)，術(shù)后行碘131治療清除神經(jīng)上的微量腫瘤灶；但喉返神經(jīng)受甲狀腺癌侵犯嚴(yán)重時(shí)，喉返神經(jīng)很難保留其完整性，若強(qiáng)行保留，不僅功能難以恢復(fù)且增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)為減少癌組織殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不僅需要切除甲狀腺，還要把受侵犯的喉返神經(jīng)段一起切除干凈，進(jìn)一步行神經(jīng)修復(fù)。腫瘤被切掉是為了治病，但切除喉返神經(jīng)影響日后正常說話，那絕對(duì)是讓人難以接受的。斷掉的喉返神經(jīng)該如何處理？切斷的喉返神經(jīng)主要有兩種方式：一是進(jìn)行喉返神經(jīng)兩斷端的直接吻合，該方法需要手術(shù)中切斷的兩斷端都能找到，并且足夠長(zhǎng)，可以估計(jì)神經(jīng)直接吻合后沒有明顯張力；二是由于腫瘤侵犯的喉返神經(jīng)較長(zhǎng)，離斷后兩斷端因?yàn)檩^短而不能直接吻合，此時(shí)可以離斷頸袢主支（相對(duì)作用較小的神經(jīng)），用該頸袢主支與入喉的喉返神經(jīng)進(jìn)行吻合，盡量達(dá)到修復(fù)喉返神經(jīng)的目的。這兩種即時(shí)吻合喉返神經(jīng)的修復(fù)術(shù),能有效恢復(fù)患者的發(fā)音功能,提高患者的生活質(zhì)量。我院甲狀腺疾病診治中心門診也經(jīng)常遇見一些甲狀腺癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，侵犯較短的，可以直接吻合；侵犯長(zhǎng)度較長(zhǎng)的，切除受侵犯段后不能直接吻合喉返神經(jīng)兩斷端，則可離斷同側(cè)的頸袢主支，用該頸袢主支與入喉的喉返神經(jīng)通過顯微吻合技術(shù)進(jìn)行吻合。術(shù)后第一天患者往往有輕度聲音嘶啞，但無飲水嗆咳及呼吸困難等癥狀，術(shù)后進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，患者聲音嘶啞癥狀改善,嗓音恢復(fù)正?；蚪普?。該結(jié)果提示頸袢神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)能有效恢復(fù)患者的發(fā)音功能。▲術(shù)后嗓音訓(xùn)練圖：發(fā)聲未見明顯異常這里中六君請(qǐng)來劉天潤(rùn)主任對(duì)各種程度的喉返神經(jīng)損傷及處理方式進(jìn)行一個(gè)總結(jié)。1、嗓音訓(xùn)練對(duì)于輕度聲嘶，可以術(shù)后做嗓音訓(xùn)練康復(fù)。前兩周以無聲練習(xí)(凸腹凹腹氣息練習(xí)、凸腹控制膈肌練習(xí)、快速呼吸練習(xí)、放松舌根喉部肌肉練習(xí)）為主，后兩周加入加強(qiáng)發(fā)聲練習(xí)，完成4周集中嗓音訓(xùn)練后，繼續(xù)自我訓(xùn)練8周。網(wǎng)上也有好多訓(xùn)練的教程，雖然看似簡(jiǎn)單，但是還是建議大家到專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢，畢竟不規(guī)范的訓(xùn)練方式，結(jié)果可能會(huì)得不償失。2、聲帶注射填充術(shù)部分甲狀腺術(shù)后聲嘶的患者在感冒后會(huì)出現(xiàn)聲嘶好轉(zhuǎn)，而隨著感冒結(jié)束后聲嘶同前，這與感冒后聲帶腫脹有關(guān)。這里我們就不得不提一種治療方式--聲帶注射填充術(shù)，這是一種發(fā)展歷史久遠(yuǎn)的治療聲嘶的方法，它相對(duì)于喉返神經(jīng)吻合術(shù)而言，簡(jiǎn)單有效，而且費(fèi)用低、時(shí)間短，避免頸部手術(shù)二次創(chuàng)傷。用于填充的材料有自體脂肪、自體筋膜、膠原、明膠海綿、特氟隆、透明質(zhì)酸、羧甲纖維等，當(dāng)然術(shù)后嗓音訓(xùn)練也是必不可少的。但是術(shù)后效果是因人而異，有些效果可以長(zhǎng)期維持，而有些材料可能會(huì)很快自體吸收。有時(shí)候一開始效果比較明顯，但也有自體脂肪吸收而導(dǎo)致效果減退的風(fēng)險(xiǎn)，因此這個(gè)手術(shù)只能改善，以后可能還需要再做填充。3、單側(cè)神經(jīng)損傷手術(shù)治療1)喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)：病程2周以內(nèi)，探查發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷、斷端較齊，切除斷端少許神經(jīng)組織后，手術(shù)顯微鏡下仔細(xì)觀察神經(jīng)表明營(yíng)養(yǎng)小血管位置、神經(jīng)斷面、神經(jīng)束的形狀及排列，判斷方向避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)后顯微鏡下無創(chuàng)吻合。2)頸襻主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)：侵犯嚴(yán)重且較長(zhǎng)，不適合減壓或端端吻合者可找到頸襻主支，在喉內(nèi)找到喉返神經(jīng)近喉端，作頸襻主支喉返神經(jīng)內(nèi)收支吻合術(shù)，對(duì)于無法做上述吻合者，則行頸襻神經(jīng)或其它神經(jīng)供支與喉返神經(jīng)端端吻合，神經(jīng)縫合宜在手術(shù)顯微鏡下10-0無創(chuàng)縫線縫合3-5針。3）喉返神經(jīng)減壓術(shù)：于原甲狀腺手術(shù)切口切開皮膚，切斷環(huán)咽肌，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方暴露喉返神經(jīng)逆行探查或在上次手術(shù)未累及的中央?yún)^(qū)下份、氣管食管間溝處找到喉返神經(jīng)順行追蹤至喉返神經(jīng)損傷處，病程5個(gè)月內(nèi)者，找到喉返神經(jīng)損傷處，若為縫線結(jié)扎或和疤痕增生粘連，則在顯微鏡下剪除縫線，去除疤痕，松解喉返神經(jīng)。4、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷術(shù)后一般會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，拔管前需行氣管切開手術(shù)。對(duì)于兩側(cè)聲帶不同程度固定，可以考慮行支撐喉鏡下單側(cè)聲帶部分切除術(shù)，由于一側(cè)聲帶肌切斷后張力變化，使雙側(cè)聲帶處于不同平面，從而人為地創(chuàng)造出一個(gè)更大的呼吸間隙，改善患者的呼吸情況，但是代價(jià)則是更差的聲音。因此，患有甲狀腺癌并在術(shù)前就懷疑有喉返神經(jīng)侵犯的患者，不用過于慌張，挽救嗓音的方法還是很多的。本文指導(dǎo)專家甲狀腺疾病診治中心/外科部耳鼻咽喉頭頸外科、睡眠醫(yī)學(xué)科（兼）?劉天潤(rùn)?主任主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，臨床醫(yī)學(xué)博士。于賓夕法尼亞大學(xué)（UniversityofPennsylvania）留學(xué)兩年。獲評(píng)為：羊城好醫(yī)生、嶺南名醫(yī)、廣東省千百十人才培養(yǎng)工程培養(yǎng)對(duì)象、廣東省杰出青年醫(yī)學(xué)人才、鄧先生抗癌獎(jiǎng)等。擅長(zhǎng)頭頸腫瘤/甲狀腺腫瘤的綜合診治、甲狀腺腔鏡外科手術(shù)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療等。發(fā)表論文50篇，其中以第一或通訊作者在NatureCommun、CancerResearch、HeadNeck、OralOncology等期刊發(fā)表論文30余篇，其中一篇被國(guó)際ATA甲狀腺指南引用。主持國(guó)家自然基金2項(xiàng)、省部級(jí)等科研課題5項(xiàng)。JournalofNasopharyngealCarcinoma等雜志編委?，F(xiàn)任粵港澳合作促進(jìn)會(huì)醫(yī)藥健康委員會(huì)委員、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤微環(huán)境專業(yè)委員會(huì)青年委員、廣東省抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤分會(huì)常委、廣東省抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤青委會(huì)主委、廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)副主委、廣東省臨床醫(yī)學(xué)會(huì)甲狀腺專委會(huì)委員、廣東省高層次人才評(píng)審專家等。門診時(shí)間：甲狀腺外科門診：周三下午，周四下午；頭頸腫瘤外科門診：周三上午，周三下午；耳鼻咽喉頭頸外科門診：周三上午，周四下午。內(nèi)容來源：中山六院圖/圖蝸創(chuàng)意、部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)2022年03月08日481
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 我們經(jīng)常能看到嗎，別人因?yàn)椤? 聲音嘶啞。 嗯來看，大夫啊追問病史呢，曾經(jīng)有過外傷或者外科手術(shù)的歷史。 那目前統(tǒng)計(jì)呢，在甲狀腺手術(shù)的時(shí)候損傷喉返神經(jīng)的發(fā)生率會(huì)達(dá)到三百分之三的10%，這種發(fā)生率是比較高的，所以當(dāng)發(fā)生那個(gè)后返神經(jīng)損傷，以后會(huì)出現(xiàn)兩種情況，一種是聲音嘶啞，還有一種呢，呃師生或者是呼吸困難，嗯，碰到這種情況呢，我們要區(qū)別對(duì)待，嗯，在治療方面呢，就是如果單次的是后半神經(jīng)損傷呢，呃，可以慢慢地通過對(duì)側(cè)的代償可以改善如果出現(xiàn)雙側(cè)的是那個(gè)后排神經(jīng)損傷的話治療就比較困難，有各種各樣的治療辦法需要認(rèn)真的計(jì)劃。2019年12月14日1258
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吳海濤主任醫(yī)師 上海市五官科醫(yī)院 咽喉科 雙側(cè)聲帶麻痹比較少見，其病根不在聲帶，而在于支配聲帶活動(dòng)的喉返神經(jīng)，所以，是雙側(cè)聲帶麻痹是雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（失功能）引起的雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。一、病因雙側(cè)聲帶麻痹病因復(fù)雜，有些病人因?yàn)榧谞钕侔⒎伟┗蚴车腊┣址鸽p側(cè)喉返神經(jīng)造成雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)障礙；有些病人因雙側(cè)甲狀腺手術(shù)、肺或食道開胸手術(shù)引起雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；但還有一些病人不明原因引起雙側(cè)聲帶麻痹，可能與雙側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)炎有關(guān)。二、雙側(cè)聲帶麻痹臨床表現(xiàn)當(dāng)喉返神經(jīng)受到損害后，檢查發(fā)現(xiàn)聲帶不能外展，吸氣時(shí)也不能打開聲門，兩側(cè)聲帶靠在一起，使病人吸氣量明顯減少。病人在平靜不活動(dòng)時(shí)，尚能呼吸，但活動(dòng)后就明顯感到氣不夠用（吸氣性呼吸困難），病人十分難受，嚴(yán)重者甚至?xí)舷⑺劳?。三、雙側(cè)聲帶麻痹治療雙側(cè)聲帶麻痹病人，一般都有呼吸困難，這種病人必須盡快做氣管切開手術(shù)，解決病人呼吸困難問題。氣管切開手術(shù)解決了病人呼吸困難，但這些病人要終身戴氣管套管，一直保持氣管切開狀態(tài)，生活十分不便。要想拔除氣管套管，必須采用CO2激光切除一側(cè)聲帶的杓狀軟骨，使聲門擴(kuò)大，通過擴(kuò)大的聲門能正常呼吸后，才能拔了氣管套管，才能封住氣管切開口。2009年08月19日15722
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