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2024年03月27日
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劉天潤主任醫(yī)師 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院 甲狀腺外科 中山大學附屬第六醫(yī)院甲狀腺中心/甲狀腺外科部團隊中山大學附屬第六醫(yī)院耳鼻咽喉—頭頸外科團隊我們平時的呼吸、說話、唱歌等行為需要通過聲帶的一張一合來協(xié)助完成而聲帶的這種張開閉合則需要通過喉返神經(jīng)進行支配如果喉返神經(jīng)受到損傷，特別是喉返神經(jīng)被切斷時，聲帶的功能將會受到嚴重影響，患者后續(xù)出現(xiàn)的癥狀包括聲音嘶啞、飲水嗆咳、失聲（說不出話）、呼吸困難甚至窒息等情況。來自廣州的20出頭年輕男子小剛還沉浸在新婚的喜悅和幸福中，體檢突然發(fā)現(xiàn)罹患甲狀腺惡性腫瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移需行手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯左側(cè)喉返神經(jīng)，并且是侵犯入喉段，長約1.5cm,須予以切除，否則就算做完手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)移的危害更加讓他難以承受。但喉返神經(jīng)是控制我們說話的重要支配神經(jīng)，切斷后患者會面臨永久性的聲音嘶啞，這對患者是非常打擊的，聲音是人的“第二面容”，嘶啞的聲音不僅會影響剛起步的事業(yè)，甚至還會影響他的家庭……面對這種情況，我院甲狀腺疾病診治中心劉天潤主任團隊，考慮到患者的喉返神經(jīng)侵犯嚴重，不能保留，術(shù)前有輕度聲嘶，為了爭取腫瘤根治效果，切斷患者的喉返神經(jīng)侵犯段，然后游離頸部的一條功能不太重要的神經(jīng)——頸袢神經(jīng)分支，利用顯微技術(shù)，精細而又謹慎地將該神經(jīng)分支吻合到喉返神經(jīng)兩斷端。術(shù)后評估患者的聲音，僅有輕微的聲嘶，比預想的要好很多，術(shù)后對該患者進行嗓音訓練，患者的發(fā)音逐漸好轉(zhuǎn)，聲音基本恢復接近正常，患者及家屬的悲傷與擔憂才慢慢解除。劉天潤介紹：喉返神經(jīng)功能障礙或者受損的情況一般發(fā)生在甲狀腺癌侵犯神經(jīng)、甲狀腺/甲狀旁腺手術(shù)及頸部其他較復雜的手術(shù)，一些頸部外傷也會損傷到喉返神經(jīng)。在甲狀腺癌手術(shù)中，偶爾會發(fā)現(xiàn)癌組織侵犯到喉返神經(jīng)的情況（有一部分并不影響患者的術(shù)前聲帶功能），侵犯范圍長短不一，嚴重程度也不一樣：當甲狀腺癌輕度侵犯喉返神經(jīng)且神經(jīng)功能正常時，可顯微剝離腫瘤保留喉返神經(jīng)，術(shù)后行碘131治療清除神經(jīng)上的微量腫瘤灶；但喉返神經(jīng)受甲狀腺癌侵犯嚴重時，喉返神經(jīng)很難保留其完整性，若強行保留，不僅功能難以恢復且增加腫瘤復發(fā)風險，此時為減少癌組織殘留、復發(fā)風險，不僅需要切除甲狀腺，還要把受侵犯的喉返神經(jīng)段一起切除干凈，進一步行神經(jīng)修復。腫瘤被切掉是為了治病，但切除喉返神經(jīng)影響日后正常說話，那絕對是讓人難以接受的。斷掉的喉返神經(jīng)該如何處理？切斷的喉返神經(jīng)主要有兩種方式：一是進行喉返神經(jīng)兩斷端的直接吻合，該方法需要手術(shù)中切斷的兩斷端都能找到，并且足夠長，可以估計神經(jīng)直接吻合后沒有明顯張力；二是由于腫瘤侵犯的喉返神經(jīng)較長，離斷后兩斷端因為較短而不能直接吻合，此時可以離斷頸袢主支（相對作用較小的神經(jīng)），用該頸袢主支與入喉的喉返神經(jīng)進行吻合，盡量達到修復喉返神經(jīng)的目的。這兩種即時吻合喉返神經(jīng)的修復術(shù),能有效恢復患者的發(fā)音功能,提高患者的生活質(zhì)量。我院甲狀腺疾病診治中心門診也經(jīng)常遇見一些甲狀腺癌患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)，侵犯較短的，可以直接吻合；侵犯長度較長的，切除受侵犯段后不能直接吻合喉返神經(jīng)兩斷端，則可離斷同側(cè)的頸袢主支，用該頸袢主支與入喉的喉返神經(jīng)通過顯微吻合技術(shù)進行吻合。術(shù)后第一天患者往往有輕度聲音嘶啞，但無飲水嗆咳及呼吸困難等癥狀，術(shù)后進行嗓音訓練，患者聲音嘶啞癥狀改善,嗓音恢復正?；蚪普?。該結(jié)果提示頸袢神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合術(shù)能有效恢復患者的發(fā)音功能?！g(shù)后嗓音訓練圖：發(fā)聲未見明顯異常這里中六君請來劉天潤主任對各種程度的喉返神經(jīng)損傷及處理方式進行一個總結(jié)。1、嗓音訓練對于輕度聲嘶，可以術(shù)后做嗓音訓練康復。前兩周以無聲練習(凸腹凹腹氣息練習、凸腹控制膈肌練習、快速呼吸練習、放松舌根喉部肌肉練習）為主，后兩周加入加強發(fā)聲練習，完成4周集中嗓音訓練后，繼續(xù)自我訓練8周。網(wǎng)上也有好多訓練的教程，雖然看似簡單，但是還是建議大家到專業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)進行咨詢，畢竟不規(guī)范的訓練方式，結(jié)果可能會得不償失。2、聲帶注射填充術(shù)部分甲狀腺術(shù)后聲嘶的患者在感冒后會出現(xiàn)聲嘶好轉(zhuǎn)，而隨著感冒結(jié)束后聲嘶同前，這與感冒后聲帶腫脹有關(guān)。這里我們就不得不提一種治療方式--聲帶注射填充術(shù)，這是一種發(fā)展歷史久遠的治療聲嘶的方法，它相對于喉返神經(jīng)吻合術(shù)而言，簡單有效，而且費用低、時間短，避免頸部手術(shù)二次創(chuàng)傷。用于填充的材料有自體脂肪、自體筋膜、膠原、明膠海綿、特氟隆、透明質(zhì)酸、羧甲纖維等，當然術(shù)后嗓音訓練也是必不可少的。但是術(shù)后效果是因人而異，有些效果可以長期維持，而有些材料可能會很快自體吸收。有時候一開始效果比較明顯，但也有自體脂肪吸收而導致效果減退的風險，因此這個手術(shù)只能改善，以后可能還需要再做填充。3、單側(cè)神經(jīng)損傷手術(shù)治療1)喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)：病程2周以內(nèi)，探查發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷、斷端較齊，切除斷端少許神經(jīng)組織后，手術(shù)顯微鏡下仔細觀察神經(jīng)表明營養(yǎng)小血管位置、神經(jīng)斷面、神經(jīng)束的形狀及排列，判斷方向避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)后顯微鏡下無創(chuàng)吻合。2)頸襻主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)：侵犯嚴重且較長，不適合減壓或端端吻合者可找到頸襻主支，在喉內(nèi)找到喉返神經(jīng)近喉端，作頸襻主支喉返神經(jīng)內(nèi)收支吻合術(shù)，對于無法做上述吻合者，則行頸襻神經(jīng)或其它神經(jīng)供支與喉返神經(jīng)端端吻合，神經(jīng)縫合宜在手術(shù)顯微鏡下10-0無創(chuàng)縫線縫合3-5針。3）喉返神經(jīng)減壓術(shù)：于原甲狀腺手術(shù)切口切開皮膚，切斷環(huán)咽肌，于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方暴露喉返神經(jīng)逆行探查或在上次手術(shù)未累及的中央?yún)^(qū)下份、氣管食管間溝處找到喉返神經(jīng)順行追蹤至喉返神經(jīng)損傷處，病程5個月內(nèi)者，找到喉返神經(jīng)損傷處，若為縫線結(jié)扎或和疤痕增生粘連，則在顯微鏡下剪除縫線，去除疤痕，松解喉返神經(jīng)。4、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷術(shù)后一般會出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，拔管前需行氣管切開手術(shù)。對于兩側(cè)聲帶不同程度固定，可以考慮行支撐喉鏡下單側(cè)聲帶部分切除術(shù)，由于一側(cè)聲帶肌切斷后張力變化，使雙側(cè)聲帶處于不同平面，從而人為地創(chuàng)造出一個更大的呼吸間隙，改善患者的呼吸情況，但是代價則是更差的聲音。因此，患有甲狀腺癌并在術(shù)前就懷疑有喉返神經(jīng)侵犯的患者，不用過于慌張，挽救嗓音的方法還是很多的。本文指導專家甲狀腺疾病診治中心/外科部耳鼻咽喉頭頸外科、睡眠醫(yī)學科（兼）?劉天潤?主任主任醫(yī)師，博士生導師，臨床醫(yī)學博士。于賓夕法尼亞大學（UniversityofPennsylvania）留學兩年。獲評為：羊城好醫(yī)生、嶺南名醫(yī)、廣東省千百十人才培養(yǎng)工程培養(yǎng)對象、廣東省杰出青年醫(yī)學人才、鄧先生抗癌獎等。擅長頭頸腫瘤/甲狀腺腫瘤的綜合診治、甲狀腺腔鏡外科手術(shù)、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的外科治療等。發(fā)表論文50篇，其中以第一或通訊作者在NatureCommun、CancerResearch、HeadNeck、OralOncology等期刊發(fā)表論文30余篇，其中一篇被國際ATA甲狀腺指南引用。主持國家自然基金2項、省部級等科研課題5項。JournalofNasopharyngealCarcinoma等雜志編委?，F(xiàn)任粵港澳合作促進會醫(yī)藥健康委員會委員、中國抗癌協(xié)會腫瘤微環(huán)境專業(yè)委員會青年委員、廣東省抗癌協(xié)會頭頸腫瘤分會常委、廣東省抗癌協(xié)會頭頸腫瘤青委會主委、廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會耳鼻咽喉頭頸外科分會副主委、廣東省臨床醫(yī)學會甲狀腺專委會委員、廣東省高層次人才評審專家等。門診時間：甲狀腺外科門診：周三下午，周四下午；頭頸腫瘤外科門診：周三上午，周三下午；耳鼻咽喉頭頸外科門診：周三上午，周四下午。內(nèi)容來源：中山六院圖/圖蝸創(chuàng)意、部分圖片來源于網(wǎng)絡(luò)2022年03月08日481
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王子璋副主任醫(yī)師 陜西省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科 “醫(yī)生，我的聲音怎么啞了？” 很遺憾，凡事沒絕對！手術(shù)不可能完全不發(fā)生一點并發(fā)癥，部分甲狀腺腫瘤患者術(shù)后會出現(xiàn)聲音嘶啞，這是手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷所致。 什么是喉返神經(jīng)？ 喉返神經(jīng)是喉部的主要運動神經(jīng)，最主要的功能就是支配聲帶的運動（打開、閉合、調(diào)節(jié)聲帶的張力），喉返神經(jīng)同甲狀腺關(guān)系密切，有左、右兩支，分別走形于甲狀腺左、右葉背后內(nèi)側(cè)的氣管食管溝之中，左邊支配左側(cè)聲帶，右邊支配右側(cè)聲帶。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導致同側(cè)聲帶麻痹：聲嘶嘶啞、發(fā)音費力，而雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能導致患者呼吸困難甚至窒息。 甲狀腺手術(shù)中最重要的一環(huán)就是解剖保護好喉返神經(jīng)，再切除腫瘤。 喉返神經(jīng)的損傷概率，其中暫時性的損傷率約為5%~6%，永久性的損傷率約為0.2% ~2.3%。 手術(shù)中造成喉返神經(jīng)損傷的是多因素的，一些技術(shù)因素包括局部解剖不熟悉、經(jīng)驗不足等，客觀因素可能是解剖變異、出血后盲目鉗夾血管、操作不溫柔、能量器械的熱傳導、二次手術(shù)局部組織粘連等等，這些均可能導致術(shù)中損傷喉返神經(jīng)而術(shù)后患者出現(xiàn)聲音嘶啞。 雖然損傷是小概率事件，任何醫(yī)生主觀上也不愿意損傷一根神經(jīng)，任何一個患者也不想自己就是小概率里面的那個人。但是如果已經(jīng)發(fā)生了，怎么辦？ 1、如果已經(jīng)切斷：吻合！簡單的講就是把斷了的電線兩端接起來，但是這是一個精細化的活兒，神經(jīng)吻合的難度要比血管吻合難度大的多，這里不贅述。 2、如果神經(jīng)的連續(xù)性還存在，但是預估已經(jīng)發(fā)生了損傷，可以應(yīng)用激素局部噴灑浸泡，減輕神經(jīng)組織水腫。 以上是醫(yī)生術(shù)中的對策。 術(shù)后： 1、48 h內(nèi)大劑量應(yīng)用激素（20 ~ 60 mg）沖擊治療，可以的有效降低神經(jīng)水腫，縮短神經(jīng)恢復時間。 2、靜滴或口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物：如甲鈷胺等。 3、發(fā)音訓練：是為了使患者建立或重新建立與發(fā)聲有關(guān)的所有器官之間的生理平衡！通過對嗓音的音調(diào)&音強&音色&發(fā)聲呼吸方法以及對共鳴&構(gòu)音器官位置的調(diào)節(jié)！達到促進嗓音康復的作用。 有文獻報道，暫時性喉返神經(jīng)損傷患者中位恢復時間約為術(shù)后8周，所以，如果術(shù)后出現(xiàn)了聲音嘶啞，先不要著急，治療后再看。2022年01月18日458
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徐新林副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 耳鼻喉科 喉上神經(jīng)麻痹廈門大學附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科徐新林年輕女性患者，聲嘶1月余，說話多后較明顯，咽部不適異物感半年，并伴有左側(cè)頸部局部腫物隆起，無咳嗽，無飲水嗆咳，無發(fā)熱，無反酸，進食正常。嗓音總體嚴重程度輕度，粗糙聲輕度，氣息聲輕度，聲音中無明顯緊張度，音調(diào)輕度變低，響度正常。左側(cè)頸部可見環(huán)狀軟骨左側(cè)移位，形成隆起。既往病史：9月前左側(cè)甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，長期服用雷替斯。1月前復查甲狀腺功能及甲狀腺彩超均未見明顯異常，左甲狀腺床未見異常。無吸煙、飲酒、胃食管反流病史。頻閃喉鏡：喉、前聯(lián)合向右側(cè)偏斜，雙側(cè)聲帶不在同一平面，聲門垂直面及水平面均見輕度閉合不全。左側(cè)室?guī)蛑芯€擠壓，聲門上前后方向的擠壓明顯。喉肌電圖檢查：左側(cè)環(huán)甲肌可見纖顫電位，提示左側(cè)喉上神經(jīng)損傷。臨床診斷：喉上神經(jīng)麻痹（左側(cè)）喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve, SLN）外支損傷的癥狀和體征常僅出現(xiàn)細微變化，可表現(xiàn)為音域發(fā)生改變，聲音輕度嘶啞，音調(diào)降低，常僅有聲門上的擠壓代償表現(xiàn)等。喉肌電圖（LEMG）是診斷喉上神經(jīng)損傷的金標準，但檢查的普及及準確性仍有待提高。因此，臨床上常被漏診。SLN外支支配的肌肉為環(huán)甲肌，該肌肉有直部和斜部組成，均起源于甲狀軟骨內(nèi)部下緣，止于環(huán)狀軟骨的前部和下部。環(huán)甲肌的對稱性收縮使環(huán)狀軟骨前部升高，導致環(huán)甲間隙變窄，環(huán)狀軟骨后端及杓狀軟骨后下運動，聲帶變長變薄。研究認為單側(cè)環(huán)甲肌收縮時會出現(xiàn)喉旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為前聯(lián)合向健側(cè)偏移，而喉后部向患者偏。前述患者即出現(xiàn)這種表現(xiàn)。喉上神經(jīng)損傷后最重要的是尋找病因，進行病因治療。同時可根據(jù)情況進行以下治療：①在早期可使用類固醇激素、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。②嗓音訓練是單純單側(cè)SLN麻痹最常用的治療療法，通過變調(diào)滑音的動作，促進環(huán)甲肌功能的恢復。③癥狀明顯且恢復效果差的患者可選擇手術(shù)治療，如環(huán)甲間隙接近術(shù)，長期隨訪顯示，嗓音質(zhì)量會改善，但隨著時間的推移，音域范圍有所縮小，這可能是由于縫合線張力隨時間推移而降低。④此外，神經(jīng)肌蒂移植技術(shù)的再神經(jīng)支配也具有一定作用?？? 結(jié)目前SLN麻痹缺乏診斷標準，在臨床上重視度不夠，容易導致誤診或漏診，對于嗓音質(zhì)量差、音域縮小、發(fā)音易疲勞及咽部異物感的患者，需要進一步評估以確定診斷與治療方法。2020年05月27日1869
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 飲水發(fā)嗆是指患者在進食流動性強的液體時容易嗆入氣管引起劇烈咳嗽，是吞咽困難的表現(xiàn)之一，常伴隨進食困難、咀嚼無力和言語含糊不清等癥狀，甚至誤咽引起吸入性肺炎和窒息而危及生命。咽下困難是指食物從口腔經(jīng)咽、食管向胃運送過程中受到阻礙所產(chǎn)生的癥狀，表現(xiàn)為在進食后即刻或8～10秒鐘內(nèi)，在咽部、胸骨后或劍突后的粘著、停滯感，嚴重時甚至不能咽下食物。飲水嗆咳存在兩方面原因：一是飲水時注意力不集中，或頭部過度后仰所引起。這種情況只要患者稍加注意，即可減少飲水嗆咳的發(fā)生。二是患者因患腦血管疾病，腦外傷，腦腫瘤等所致的飲水嗆咳，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙所引起。吞咽功能是人體最重要的功能之一，吞咽功能障礙是腦血管病、阿爾茨海默氏?。ɡ夏臧V呆）和帕金森病等疾病的常見并發(fā)癥，而飲水嗆咳是吞咽功能障礙最明顯的一種表現(xiàn)，腦卒中患者引起飲水嗆咳，是由于延髓吞咽中樞受損，導致球麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性球麻痹。阿爾茨海默氏病（老年癡呆）、帕金森病吞咽障礙常發(fā)生在疾病的中晚期。此外，在肺癌的手術(shù)治療中損傷了喉返神經(jīng)，或是腫瘤進展壓迫到喉返神經(jīng)都會出現(xiàn)飲水發(fā)嗆的癥狀。由于癥狀嚴重，甚至影響飲食，給病人帶來很大痛苦。因此，老年人吃飯若出現(xiàn)吞咽食物困難，或經(jīng)常發(fā)生嗆咳，除了考慮口腔和食道方面的疾病，更要警惕腦部疾病的可能。若發(fā)生飲水發(fā)嗆，該怎么辦呢？1．注意進飲食方式：飲水發(fā)嗆要注意進食時維持正確的進食姿勢，口中有食物時不要說話，養(yǎng)成良好的用餐環(huán)境、精神狀況、進餐方式。（1）低頭飲水，喝水時頭低位，并慢慢吞咽。（2）服用半流質(zhì)飲食，代替飲水。（3）飲水嗆咳嚴重者，為避免吸入性肺炎的發(fā)生，可給予鼻飼。2.更重要的是要及時到醫(yī)院就診，明確嗆咳原因，早做治療，以免貽誤病情。嗆咳的發(fā)生多由于喉返神經(jīng)受損引發(fā)，中醫(yī)藥治療有較好療效。中醫(yī)提倡中藥口服、外敷、針灸、功能鍛煉等，多種方法綜合治療。重要信息：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導》。2019年12月14日2408
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