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楚艷華主任醫(yī)師 天津市眼科醫(yī)院 玻璃體視網(wǎng)膜治療中心 黃斑前膜什么是黃斑前膜?黃斑前膜是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前有纖維膜形成。而黃斑是視網(wǎng)膜上最為精細分辨率最高的區(qū)域。它是怎樣形成的?黃斑前膜可分為特發(fā)性或繼發(fā)性,繼發(fā)性是指黃斑前膜繼發(fā)于其它眼內(nèi)異常,如視網(wǎng)膜裂孔,視網(wǎng)膜血管疾病,葡萄膜炎,眼球穿孔傷,內(nèi)眼手術(shù)。黃斑前膜的形成可能與玻璃體后脫離有關(guān)。發(fā)生玻璃體后脫離后,部分玻璃體后皮質(zhì)可能殘留在黃斑表面,或有內(nèi)界膜受損,是的膠質(zhì)細胞在視網(wǎng)膜表面增生,這些增生的膠質(zhì)細胞最終形成視網(wǎng)膜前膜。出現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或眼外傷后,視網(wǎng)膜色素上皮細胞可脫入玻璃體腔,沉積在黃斑表面,然后這些細胞會衍變成膠質(zhì)細胞,形成黃斑視網(wǎng)膜前膜。但是需要注意的是這些情況下視網(wǎng)膜前膜可發(fā)生于黃斑但常不局限于黃斑,有時可見非常廣泛的視網(wǎng)膜前膜。黃斑前膜的癥狀 如果黃斑前膜很薄且未引起視網(wǎng)膜變形,患者常無癥狀。隨著前膜的增厚收縮,患者開始出現(xiàn)視力下降,視物變形,視物變小或變大。大部分視網(wǎng)膜前膜進展緩慢。眼底表現(xiàn)主要檢查手段檢眼鏡眼底檢查:可見黃斑區(qū)覆有半透明的閃光膜,膜向心性收縮可引起其下視網(wǎng)膜皺褶和扭曲。黃斑前膜眼底照片,示視網(wǎng)膜前有大片不透明膜（來自網(wǎng)絡）OCT 是診斷黃斑前膜的標準方法,地形圖可以顯示黃斑前膜的范圍,軸向掃 可以觀察前膜與視網(wǎng)膜的深度關(guān)系以及視網(wǎng)膜的變形受累程度,幫助手術(shù)方案的設計及預后估計。OCT 顯示視網(wǎng)膜前膜牽拉視網(wǎng)膜隆起,變形（來自網(wǎng)絡）熒光血管造影有時需要,它可以清晰顯示視網(wǎng)膜血管的扭曲及血管被牽拉造成的滲漏。另外在一些繼發(fā)性黃斑前膜中還可幫助病因的診斷黃斑前膜的熒光血管造影,顯示黃斑區(qū)血管牽拉扭曲變形（來自網(wǎng)絡）治療及預后無有效藥物治療,符合手術(shù)適應癥的病人可行微創(chuàng)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。隨著手術(shù)技術(shù)的進步和手術(shù)器械的不斷更新,目前的黃斑前膜手術(shù)已經(jīng)是微創(chuàng),標準化的手術(shù)?？傮w來看,黃斑前膜手術(shù)成功率高,視力恢復好。術(shù)后約 95%的患者會覺得手術(shù)很有要必要,也就是 95%的患者視覺質(zhì)量會有 高。70%的患者視力 高,多數(shù)會在 0.4 以上。但是手術(shù)以后的視力恢復并非一日，因為黃斑前膜造成的視網(wǎng)膜水腫會緩慢消退，功能也要逐漸提高，通常前3個月視物質(zhì)量恢復較快，后面的緩慢恢復大約1年左右。圖示微創(chuàng)玻璃體手術(shù)中用非常精細的鑷子撕除黃斑前膜（作者手術(shù)截圖）本文系楚艷華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年04月21日
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鄭斌主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 眼底病中心 我是浙江省眼科醫(yī)院杭州院區(qū)的鄭斌副主任醫(yī)師。今天給大家科普一下“黃斑前膜”的知識。這次我不采取完全文字性的說教，使用我平時給醫(yī)生講課的幻燈，盡量講一些通俗的語言幫助大家理解。 首先，先說說第一張幻燈片上的這個名字。很多老百姓知道“黃斑前膜”，其實這個是真正的學名。我們來分析下。“特發(fā)性”的意思是不知道原因的意思，醫(yī)學上上很多疾病都找不到原因，所以就有“特發(fā)”兩字概括了。我們再往后看“視網(wǎng)膜前膜“，其實視網(wǎng)膜就是眼睛的底片，這個片子上都可以長膜，只不過大家最關(guān)心的是”黃斑部“這丁點大的地方，因為它是影響您視力最大的地方，下次我可以給大家講講它。還有要強調(diào)的一點是，黃斑是眼睛視網(wǎng)膜的一個部分或說是一個結(jié)構(gòu)，很多人看醫(yī)生總會說”醫(yī)生我得黃斑了！“，這個是個錯誤，就像沒人說“醫(yī)生，我生病了，我長了個鼻子”一樣。呵呵，您明白了嗎？ 很多患者會問的一個問題是，“我怎么會得這個病？”。其實說實在的醫(yī)生也不知道。這張給大家顯示了很多原因，但都是可能，你有興趣可以仔細看看，有沒有能找到和你相同的。盡管如此，老齡化是被公認的最可能的原因，而這個原因是誰都不能避免的。所以，我在門診常常會建議那些對自己視力不滿意的老人，檢查黃斑OCT。如果你從來沒有查過的，年齡又在60周歲以上了，就到醫(yī)院查查OCT吧。 “眼睛里面長了一層膜”。聽起來挺恐怖的，很多人想到了這層膜一定會遮住自己的眼睛，讓自己瞎掉的。其實，這層膜剛長出來時是很小片的，多數(shù)情況下非常緩慢地變大，并且剛出來時很透明的，所以絕大多數(shù)的人沒有任何感覺，只是做黃斑OCT時發(fā)現(xiàn)。但是仍然有一小部分人的膜會慢慢變厚，透明度下降，所以視力下降就不難理解?？珊苡憛挼氖沁@層膜還會收縮，就像這幾個小人在不停的拽拉您的黃斑，于是慢慢變得越來越皺，當力量大到累及整層視網(wǎng)膜時，看東西就變形了，也就是說病已經(jīng)很久了?。?這張幻燈顯示的是黃斑前膜分為3級。其實在臨床上絕大數(shù)的患者都是0級，自己沒有任何感覺，但OCT檢查發(fā)現(xiàn)，因為這一級一般非常穩(wěn)定，長期不變所以常常不做任何處理。但是后面的兩期就不一樣了，只要進入了1級，這層膜的性質(zhì)就不一樣了，因為膜的成分趨向于纖維化了，收縮開始了，上面的兩張圖就是同一患者不同時間的眼底照片，下面那張你有沒有感覺血管都被拉伸得扭曲了？理論上在這一級就可以采取手術(shù)的方式處理了。而往往患者卻聽到不同的聲音，即"不要手術(shù)，繼續(xù)觀察“。為什么會這樣呢?首先，這一期患者視力往往很好，或是較為模糊，這個時候手術(shù)，患者手術(shù)意愿不強烈，并且術(shù)后也不會覺得提高；其次，黃斑手術(shù)對手術(shù)醫(yī)生的要求非常高，在醫(yī)療上算特級手術(shù)，并且也是近幾年被醫(yī)生認識的，所以很多眼科醫(yī)生并不了解，不是眼底外科專業(yè)的醫(yī)生常常不會建議患者手術(shù)；最后，患者在醫(yī)生的指導下密切隨訪，常常會逐漸認識到視力確實在不停下降，手術(shù)意愿會很強烈，這個時候手術(shù)介入是最好的時機。但是，還是有患者怕，反反復復不能決定，于是拖延手術(shù)，視力恢復不佳。 這張圖片介紹了三個部位，視乳頭、黃斑和血管。黃斑是最值得關(guān)注的部位，因為它直接決定著患者的視力。黃斑不是個疾病，而是眼底的一個結(jié)構(gòu)。它 位于視乳頭的顳側(cè)，直徑5.5毫米的區(qū)域。 了解正常的黃斑OCT結(jié)構(gòu)非常重要。右上圖是黃斑區(qū)OCT掃描圖，可以看見正常時中心凹陷，兩次對稱隆起，如果與這個不一樣的，就可能存在黃斑病變了。 這張幻燈，我給大家展示了黃斑前膜不及時處理可能出現(xiàn)的幾種病情變化，具體的沒必要懂得太多，只要記住“該做不做，只會越差”，足矣?。∩厦娴膱D可以看到黃斑變得像面包一樣腫起來了，這是大多數(shù)嚴重前膜患者常見的黃斑形態(tài)，可以看到，隨著前膜的剝除，黃斑恢復到正常狀態(tài)。但對于病程較長的患者，黃斑形態(tài)在手術(shù)后仍然很難完全恢復正常。 在門診，患者常常問醫(yī)生，”我手術(shù)后視力能恢復到什么程度？”作為專業(yè)的眼科醫(yī)生，不可能向任何患者保證預后，即使醫(yī)生知道能夠判斷，考慮到現(xiàn)在嚴峻的醫(yī)患關(guān)系，他也不能準確地告訴你，所以以后沒有必要再反復的問這個問題。但醫(yī)生往往會告訴你一些研究的結(jié)果，間接的回答這個問題。這個表列舉了很多影響手術(shù)后視力恢復的項目，不同的顏色代表不同的程度，紅色代表一定有關(guān)系；橙色代表可能；紫色代表沒有；所以，最前面的問題醫(yī)生會回答，“建議早點手術(shù)，即使現(xiàn)在不做，也要密切觀察，一有不好及時手術(shù)。手術(shù)越早，視力恢復越好。至于您恢復到什么程度，因人而異?！?黃斑手術(shù)有幾點要強調(diào)一下：1.這類手術(shù)完全可行，關(guān)鍵是要找到專業(yè)的眼底外科醫(yī)生；2.手術(shù)是在黃斑區(qū)手術(shù)，自然決定了它大的風險，但總體講還是安全的；font3.手術(shù)后早期患者會有視力下降的可能；4.黃斑手術(shù)視力恢復一般要6-12個月；5.手術(shù)越早越好。 本文系鄭斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年09月01日17940
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孫剛副主任醫(yī)師 山東第二醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 眼科中心 黃斑前膜：也稱黃斑視網(wǎng)膜前膜。自從20世紀30年代以來，眼科醫(yī)生就認識到了由視網(wǎng)膜前膜引起的黃斑表面皺褶。黃斑視網(wǎng)膜前膜曾被稱為特發(fā)性黃斑部視網(wǎng)膜前纖維化、原發(fā)性視網(wǎng)膜皺褶、玻璃紙樣黃斑病變、黃斑皺褶、繼發(fā)性視網(wǎng)膜膠質(zhì)增生、視網(wǎng)膜內(nèi)界膜皺褶、黃斑前纖維增生、自發(fā)性視網(wǎng)膜黃斑前膠質(zhì)增生等。這些描述反映了人們對這一疾病的不同程度和特征的認識。雖然大多數(shù)情況下黃斑前膜很少引起癥狀，并且發(fā)展緩慢，但是有時也可導致明顯的視力下降和視物變形。分類：根據(jù)病因不同，一般可以分為繼發(fā)性、特發(fā)性、先天性黃斑前膜等。 繼發(fā)性黃斑前膜：視網(wǎng)膜前膜已被描述與多種眼部狀況和疾病有關(guān)，可見于多種疾病，如視網(wǎng)膜脫離和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、各種眼內(nèi)炎癥、視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜色素變性等眼底疾病、眼外傷和視網(wǎng)膜光凝、冷凝術(shù)等。在視網(wǎng)膜脫離術(shù)后形成的黃斑前膜一般較厚，呈灰白色，明顯影響視力恢復，發(fā)病率約3%~8.5%，這種黃斑前膜也稱作黃斑皺襞（macular pucker）可以看作是增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）中的一種較輕的表現(xiàn)。 特發(fā)性黃斑前膜：發(fā)生在沒有相關(guān)眼部異?；虿∈返难?，原因不明，好發(fā)于老年人，被認為是一種與年齡相關(guān)的增生性疾病。發(fā)生率約為5.5～12%，80%以上患者的年齡超過50歲。隨著年齡的增長，發(fā)生率有提高趨勢。多數(shù)患者無癥狀，少數(shù)有穩(wěn)定的或緩慢進展的視功能損害。20～30%的患者雙眼發(fā)病，但多數(shù)雙眼臨床表現(xiàn)程度不等。多數(shù)患者無癥狀，視力好，發(fā)展緩慢。特發(fā)性黃斑前膜的患者中57%~90%存在玻璃體后脫離。對于有部分玻璃體后脫離的眼，當玻璃體完全從視網(wǎng)膜表面分離時，可能發(fā)生膜的自發(fā)分離，癥狀可以緩解，但發(fā)生率不超過1%。 先天性黃斑前膜：比較少見，多見于年輕人，是導致青少年低視力的重要原因。組織病理性特征：主要由細胞和各種膠原成分構(gòu)成。一般認為這種膜中的細胞主要來源于視網(wǎng)膜神經(jīng)膠質(zhì)細胞及視網(wǎng)膜色素上皮細胞，此外還可能存在其它類型的細胞，如：纖維星型膠質(zhì)細胞、纖維細胞、肌纖維細胞、巨噬細胞、小膠質(zhì)細胞，以及玻璃體細胞。黃斑前膜的膠原構(gòu)成也有很大變異，有的黃斑前膜含有全部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類膠原和纖維連接蛋白，有的則只含Ⅱ型膠原纖維。病理生理改變黃斑前膜內(nèi)細胞成分的收縮，使視網(wǎng)膜被牽拉形成形態(tài)各異的皺褶。黃斑中心凹被牽引，將發(fā)生變形、移位。黃斑周圍小血管被黃斑前膜牽引、壓迫，產(chǎn)生擴張、變形、靜脈回流障礙、黃斑毛細血管血流速度降低等，將導致血管滲漏、出血癍等現(xiàn)象。臨床上可出現(xiàn)視物變形、擴大或縮小、視疲勞等癥狀。如果黃斑前膜形成的同時伴有玻璃體黃斑牽引，則容易產(chǎn)生黃斑囊樣水腫，甚至板層黃斑孔。臨床表現(xiàn)癥狀：黃斑前膜的常見癥狀有：視力下降、視物過小、視物變形早期可無癥狀，當黃斑前膜影響到黃斑中心凹時有視力改變。視力通常為輕度或中度下降，很少低于0.1。當出現(xiàn)黃斑水腫或皺褶時，可引起明顯的視力下降或視物變形，少數(shù)患者可能注意到復視或中心閃光。視功能受影響的原因包括以下幾個方面：①混濁致密的黃斑前膜遮擋中心凹區(qū)；②黃斑區(qū)受到牽引而變形，中心凹移位；③視網(wǎng)膜血管滲漏和黃斑水腫；④由于黃斑前膜的牽引導致局部視網(wǎng)膜缺血，軸漿流淤滯等。有人認為癥狀的嚴重程度與黃斑前膜的類型相關(guān)，如果黃斑前膜比較薄，95%的患眼可以維持0.1以上的視力，通常視力為0.4左右。有時，當玻璃體完全后脫離、黃斑前膜與視網(wǎng)膜分離后，癥狀可以自行緩解，視力恢復，但這種情況比較少見。體征：根據(jù)膜的嚴重程度而不同。 輕度 黃斑區(qū)玻璃紙樣反光、血管輕度迂曲，視力無明顯變化或輕度下降。這種“玻璃紙樣”稀薄的前膜只有經(jīng)仔細的眼底檢查才可能看到，通常沒有明顯的邊界，輕度的黃斑前膜OCT掃描可能也不好確定，但FFA可顯示有血管迂曲的變化。 中度 前膜下可見皺褶和條紋，牽拉視網(wǎng)膜內(nèi)層。視力一般是0.3~0.6。 重度 黃斑前膜增厚，牽拉視網(wǎng)膜形成皺褶，黃斑移位，視網(wǎng)膜水腫，視力明顯下降。FFA可有熒光滲漏和黃斑區(qū)水腫。輔助檢查 熒光血管造影(FFA)：有助于顯示視網(wǎng)膜血管屈曲程度和前膜范圍，準確評價視網(wǎng)膜血管滲漏和黃斑水腫程度，鑒別黃斑裂孔，判斷視網(wǎng)膜下新生血管的存在以及黃斑缺血病變，提示預后。 光學相干斷層掃描（OCT）：可以確定中心凹的輪廓改變以及視網(wǎng)膜厚度變化，準確判斷視網(wǎng)膜劈裂或黃斑水腫的存在，還可以定量評估黃斑前膜術(shù)前厚度和術(shù)后的恢復情況。治療 定期觀察。多數(shù)視力較好，無須手術(shù)治療。 藥物治療無效。 嚴重患者可行玻璃體切除手術(shù)剝除前膜。手術(shù)的目的是松解由黃斑前膜引起的牽拉，但并非所有病例都能通過手術(shù)提高視力。手術(shù)適應癥因人而異，通常只用于視力明顯減退的病例。如果主訴復視或視物變形明顯且影響日常生活工作，即使還有較好的視力也可考慮手術(shù)。對于視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的繼發(fā)性黃斑前膜，一般等到2-3個月后，前膜增生穩(wěn)定，無活動性收縮時，進行再次手術(shù)。有部分視力較好但FFA顯示熒光滲漏及黃斑水腫的病例，手術(shù)也有助于視力恢復。術(shù)前必須進行仔細檢查，確定視力下降是由膜引起的還是有一些其他視網(wǎng)膜病理狀況引起，如早期的黃斑裂孔、脈絡膜新生血管、黃斑毛細血管擴張癥、白內(nèi)障、黃斑缺血、腫瘤等。還應該注意周邊視網(wǎng)膜血管病變以及周邊裂孔或格子樣變性等異常情況的存在。術(shù)后并發(fā)癥 白內(nèi)障：最常見，隨訪時間越長，發(fā)生率越高，很多病例視力提高幾個月，隨后因晶體核密度增加和皮質(zhì)混濁，視力開始緩慢下降。通常，需要做了白內(nèi)障手術(shù)后，才能體驗到最好的術(shù)后視力。 視網(wǎng)膜出血：術(shù)中剝除前膜，常伴有后極部少量的出血。 視網(wǎng)膜裂孔：發(fā)生在1%~6%的病例中，幾乎全在周邊部。 視網(wǎng)膜脫離：約有1%~7%的手術(shù)眼術(shù)后可發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，需要及時再次手術(shù)治療。手術(shù)預后 與手術(shù)時機有關(guān) 與黃斑功能有關(guān) 術(shù)后黃斑前膜復發(fā)雖然玻璃體切除手術(shù)剝離黃斑前膜，為視力改善提供了很好的機會，但患者和他們的家庭必須理解手術(shù)可能發(fā)生并發(fā)癥并引起視力不良，需要再次手術(shù)，甚至失去眼球。個人必須權(quán)衡危險和利益，判定手術(shù)是否是最好的做法。2012年11月29日15709
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戴榮平主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 眼科 黃斑前膜是一種沿著視網(wǎng)膜黃斑區(qū)內(nèi)界膜表面生長的纖維膜。50歲以上者可見黃斑前膜約6.4%, 其中雙眼約20%。黃斑前膜可引起黃斑區(qū)視網(wǎng)膜扭曲變形，水腫，以致視物變形、視物變大、視力下降等。眼底檢查可見不同程度的增殖膜，輕者僅表現(xiàn)視網(wǎng)膜表面反光增強，似一層玻璃紙樣；重者黃斑視網(wǎng)膜前可見半透明膜或呈不透明灰白膜，可伴有黃斑皺褶、血管迂曲、黃斑移位，偶見視網(wǎng)膜出血。眼底熒光血管造影（FA）檢查黃斑區(qū)視網(wǎng)膜血管迂曲，向黃斑中心匯集，較重者可見熒光滲漏、黃斑染料積存。光學相干斷層掃描（OCT）顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜表面膜組織呈不平整的信號增強，及黃斑組織不同程度的增厚呈水腫。該病原因不明，治療和預后大多數(shù)黃斑前膜表現(xiàn)一層玻璃體紙樣，無視力變化癥狀，可以觀察。視力進行性減退或嚴重下降、視物變形及黃斑水腫可行玻璃體手術(shù)，剝除黃斑前膜組織。黃斑前膜的手術(shù)在玻璃體切除中算比較簡單的，一般在40分鐘到1個小時左右 黃斑前膜剝離手術(shù)后大約70％到80％的病人視力可以提高2行以上，但部分黃斑水腫消退緩慢。手術(shù)治療并發(fā)癥比較少見，包括白內(nèi)障加重、視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離。2012年10月19日17699
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呂沛霖主任醫(yī)師 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 眼科 近期門診，確診為黃斑前膜的老年人比較多。有的是單眼，有的是雙眼。因為老年人大多數(shù)不了解眼科的疾病，尤其是眼底病，作為一種常見的視網(wǎng)膜疾病，加強科普宣傳和普及是重要的事情。通過方便的網(wǎng)絡平臺，起碼對于一些老人的子女來說，能比較快捷的了解診治的要點?，F(xiàn)在，簡單的介紹一些健康知識。黃斑前膜有多種因素引起，有原發(fā)性和繼發(fā)性的黃斑前膜。一般原發(fā)的發(fā)病率較高。繼發(fā)性者往往在一些常見的眼底病慢性期或經(jīng)久不愈。多發(fā)于老年人，初期沒有明顯癥狀，疾病發(fā)展到引起視力下降、眼前黑影、視物變形、閃光感及視物模糊等才有意識到眼科醫(yī)生處求診。該病一般發(fā)展很慢，但是也有短時間發(fā)展迅速者。大多與視網(wǎng)膜慢性缺血等因素有關(guān)。診斷明確后，需要每月觀察和治療，一旦發(fā)展迅速，就需要采取前膜剝離術(shù)。手術(shù)治療條件一般認為有：1.視力在0.2或以下，2.視力0.4以上，但特殊或輔助檢查存在黃斑部水腫。3.前膜范圍較大，牽拉黃斑視網(wǎng)膜小血管明顯者。但該手術(shù)難度較大，不同患者的前膜特性和范圍不同，治療效果存在差異，而且術(shù)后也有復發(fā)的可能。因此，對于發(fā)現(xiàn)較早，前膜菲薄，視力影響不嚴重者，定期檢查和觀察要務。需要手術(shù)治療者也不必緊張和過于害怕，手術(shù)無明顯痛苦。術(shù)后后視力恢復期頗長，一般需要六月，往往患者手術(shù)后有意想不到的效果。一些患者久久難于決斷接受前膜手術(shù)治療，這也是治療的誤區(qū)，需要明白的是，手術(shù)考驗的是醫(yī)生的手術(shù)能力，有的患者延誤手術(shù)治療，最終接受手術(shù)治療，往往效果不好，或者導致黃斑增值性疤痕形成，喪失中心視力，實在可惜。因此，要重視對眼睛的健康查體，早早發(fā)現(xiàn)，注意保護和預防該病的發(fā)生。一只眼，兩只眼，出了問題我來管。2012年03月06日35943
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黃斑前膜相關(guān)科普號
吳榮瀚醫(yī)生的科普號
吳榮瀚 主任醫(yī)師
溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院
眼底病科
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趙峪醫(yī)生的科普號
趙峪 主任醫(yī)師
中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
眼科
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張健醫(yī)生的科普號
張健 主任醫(yī)師
湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
眼科
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