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李文生主任醫(yī)師 上海愛爾眼科醫(yī)院 眼底病科室 視頻鏈接https://mp.weixin.qq.com/s/4wXGn04dqzftL4qWjKxfhw黃斑前膜是指黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前纖維膜形成。其中無確切原因者，稱為特發(fā)性黃斑前膜；發(fā)生于孔源性視網(wǎng)膜脫離及其復(fù)位手術(shù)（如光凝、冷凝、電凝、術(shù)中或術(shù)后出血、術(shù)后葡萄膜炎癥反應(yīng)）、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎癥、視網(wǎng)膜血管阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、眼外傷、玻璃體積血者，稱繼發(fā)性黃斑前膜。黃斑前膜是常見的黃斑疾病之一，主要引起視力下降甚至伴有視物變形。手術(shù)是治療有癥狀黃斑前膜的唯一有效手段。手術(shù)以后視力逐漸恢復(fù)，需要三個月、半年甚至一年多。若黃斑前膜伴有明顯黃斑水腫，可以在手術(shù)結(jié)束時注射促進(jìn)水腫吸收的藥物，例如Ozurdex（傲迪適）等。2020年05月28日
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2020年04月28日10214
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張健主任醫(yī)師 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 眼科 黃斑前膜是一種獲得性疾病，指黃斑區(qū)有半透明的纖維膜形成。黃斑前膜可以是特發(fā)性，也可以繼發(fā)于其他眼內(nèi)異常。臨床上主要以視物變形、視力下降為主要臨床表現(xiàn)。黃斑前膜患者的臨床癥狀：視物變形、視力下降等。他危害是可影響視力。常見并發(fā)癥：黃斑前膜增厚可以造成視網(wǎng)膜變形、水腫、小出血斑、棉絮斑及局部漿液性視網(wǎng)膜脫離。檢查：檢眼鏡、光學(xué)相干光斷層掃描、熒光素眼底血管造影、視野檢查、電生理檢查等。診斷：依據(jù)視物變形、視力下降等表現(xiàn)，結(jié)合檢眼鏡、熒光素眼底血管造影等檢查診斷。飲食建議：以清淡、高蛋白、高維生素、易消化及易咀嚼的食物為主，忌食過硬、辛辣刺激性食物，禁煙酒。治療原則：輕者中醫(yī)辨證論治，以健脾益腎，養(yǎng)肝明目為治療大法；視力顯著減退及嚴(yán)重視物變形時可行手術(shù)治療。治愈性：經(jīng)積極治療可改善癥狀。病因：特發(fā)性黃斑前膜原因不明，可能與玻璃體后脫離有關(guān)。繼發(fā)性黃斑前膜與眼外傷、眼部手術(shù)等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查：多發(fā)性于65歲以上的老年人。典型癥狀：視物變形，大部分患者還有不同程度的視力下降。診斷依據(jù)：1.臨床表現(xiàn)視物變形、視力下降。2.輔助檢查（1）檢眼鏡檢查：黃斑區(qū)反光增強，隨著膜的增厚，從透明的玻璃紙樣反光發(fā)展為視網(wǎng)膜皺褶，直至呈灰白色膜狀物，視網(wǎng)膜血管受牽引，走形扭曲變形。（2）相干光斷層掃描：顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜內(nèi)表面厚薄不一的高反光帶，或緊貼于黃斑表面，或與其部分相連，絕大多數(shù)黃斑中心凹厚度增加。（3）熒光素眼底血管造影：早期僅見黃斑區(qū)血管向心移位，走形扭曲。當(dāng)膜增厚時可見熒光點滲漏或黃斑水腫表現(xiàn)。治療方針：輕者中醫(yī)辨證論治，以健脾益腎，養(yǎng)肝明目為治療大法；視力顯著減退及嚴(yán)重視物變形時可行手術(shù)治療。視力顯著減退及嚴(yán)重視物變形時可采用玻璃體切除術(shù)，手術(shù)與否取決于患者癥狀、視力下降程度、視力要求、是否伴隨眼部其他疾病、年齡以及對側(cè)眼情況等。以下幾種情況可考慮手術(shù)：1.視力在0.1或以下，不伴隨永久性黃斑損害。2.視力0.4以上，但有嚴(yán)重的復(fù)視、視物變形等癥狀（要求更好的視力效果的患者，可由熟練的術(shù)者嘗試手術(shù)）。3.視力較好，但熒光造影顯示已有熒光素滲漏或黃斑部水腫。4.視網(wǎng)膜脫離術(shù)后的黃斑前膜應(yīng)待其穩(wěn)定，無活動性收縮后方可手術(shù)。其他治療：可以配合針灸或耳穴壓豆。預(yù)后情況：輕者預(yù)后良好，重者經(jīng)積極治療可改善癥狀。日常護(hù)理：1.保持環(huán)境安靜、整潔，避免光線刺激，避免接觸煙塵環(huán)境。2.注意休息，保證充足睡眠，避免用眼過度。3.養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，個人衛(wèi)生用品要分開。4.給予患者關(guān)心和支持，增加患者治療疾病的信心。5.遵醫(yī)囑定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)視力異常及時就診。飲食調(diào)理：以清淡、高蛋白、高維生素、易消化及易咀嚼的食物為主，忌食過硬、辛辣刺激性食物，禁煙酒。2019年10月30日3589
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鄭斌主任醫(yī)師 溫醫(yī)大眼視光醫(yī)院杭州院區(qū) 眼底病中心 大家好！我是浙江省眼科醫(yī)院杭州院區(qū)和蘇州院區(qū)（蘇州市眼科醫(yī)院）的鄭斌副主任醫(yī)師，在上一篇《黃斑前膜》中我著重給大家講了什么是黃斑前膜，這次我給大家重點講解下黃斑前膜手術(shù)的相關(guān)問題，希望對各位有所幫助！ 第一個問題，“怎么麻醉”？眼部手術(shù)大多數(shù)采取局部麻醉方式，也就是只單純麻醉眼球局部的麻醉方式，目的是停止眼球轉(zhuǎn)動和消除疼痛。所以在手術(shù)過程中患者都是十分清醒的，我有時一邊手術(shù)一邊和患者聊天來放松患者緊張情緒。眼部麻醉一般對全身情況影響比較小，相比較而言，患者過度緊張要威脅的更多。因為黃斑手術(shù)在眼科手術(shù)中屬于特等手術(shù)類別，不僅要求主刀要有深厚的眼底外科技術(shù)和良好的心理素質(zhì)之外，還要求患者在過程中能完全配合，尤其是不亂動，包括不說話，不咳嗽，不扭頭等等導(dǎo)致眼部輕微移動的動作（因為全程手術(shù)顯微鏡下完成），說這么多好像很難，其實很簡單，我做過這么多手術(shù)幾乎都能配合。小結(jié)：1. 成熟的?？漆t(yī)生能做到很好的麻醉，可以保證手術(shù)無痛，但某些定壓環(huán)節(jié)會有輕度不適。2. 長期飲酒，曾有麻醉史或過度敏感的患者，麻醉效果會有一些影響，必要時會有輔助麻醉措施。3. 術(shù)前緊張在所難免，術(shù)中會慢慢放松，因為不痛。4. 手術(shù)中患者不能睡著，要有一定的意識（即使睡著了，我也會叫醒，否則做個夢動一下就可能出問題，呵呵）。5. 術(shù)中患者任何動作，均要匯報同意后方可活動。6. 麻醉后藥物持續(xù)24小時，比如下午手術(shù)，第二天上午患者可能仍不能睜眼或眼球活動受限。7. 特別焦慮或精神病史等特殊患者需要全麻。 俗話說“工欲善其事，必先利其器”，再好的手術(shù)醫(yī)生也離不開高級的手術(shù)設(shè)備。由于眼科對檢查和手術(shù)的設(shè)備要求非常高，并且每件設(shè)備都異常昂貴，所以眼科診斷和手術(shù)技術(shù)的差別是非常大的。如果你觀察下，如果一個地方有一家眼科很好，其他周邊的地方眼科就很難發(fā)展起來，并逐漸萎縮，往往出現(xiàn)一家獨大的情況。我們醫(yī)院是浙江省唯一的三級甲等眼科專科醫(yī)院，有著全國專科排名前5的榮耀，自然我們的設(shè)備不說浙江，就是在全國醫(yī)院比較也是出名的好，不好意思，顯擺下，因為我作為一名后段手術(shù)醫(yī)生確實得益良多。 這張幻燈片給大家曬曬我們醫(yī)院一間眼科手術(shù)室的場景。1. 玻璃體切割機，就是玻璃體手術(shù)的核心，這臺機器是目前全國最為先進(jìn)的，有高達(dá)5000次的切割速度，異常迅速和穩(wěn)定。2. 眼科手術(shù)顯微鏡，整個手術(shù)過程都是通過它來完成，通過它看到的東西都被放大，所以手術(shù)中可不能亂動喲！3. 全自動手術(shù)床，有時手術(shù)前后患者會自動起身，我常開玩笑說，“上去了就別動了，否則這么貴的床浪費了”，呵呵，這床可自動控制體位。4. 錄像系統(tǒng)，有些有難度的手術(shù)步驟會錄制下來，方便示教和教學(xué)，我們也是所教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)一批批的碩士博士呢。5. 手術(shù)器械臺，手術(shù)時有專職護(hù)士負(fù)責(zé)手術(shù)器械管理，這是我們的特色，其他很多醫(yī)院科室沒有上臺護(hù)士的，我們的手術(shù)過程會非常有條不紊！6. 控制以上機器的腳踏，眼科手術(shù)醫(yī)生開車技術(shù)都比較好，可能得益于此，手腳并用，呵呵。 這一間下來也上千萬了吧，所以眼科手術(shù)都可稱為高大上了?。?這張照片給大家展示手術(shù)時每個人的位置。圖中一共有4個人，1.主刀，2.助手，3.器械護(hù)士和4.患者（躺在床上呢，看不見）。手術(shù)中主刀其實是坐在患者平躺時頭頂?shù)姆较颍瑥纳贤掠^察患者?；颊哌@時躺在床上，面部全被手術(shù)巾包裹覆蓋，只露出手術(shù)眼，所以有些患者常常有呼吸困難的情況，其實每個患者都有導(dǎo)管供給氧氣，這種情況還是因為緊張恐懼的原因，所以有必要術(shù)前說明一下。 現(xiàn)在很多醫(yī)療單位都在強調(diào)微創(chuàng)，強調(diào)自己的器械多么的細(xì)等等，其實這是很片面的，我經(jīng)常給實習(xí)研究生和低年資醫(yī)生講，微創(chuàng)理念應(yīng)該貫徹于手術(shù)始終，尤其體現(xiàn)在手術(shù)者的技術(shù)上，即使常規(guī)器械也可以做出微創(chuàng)的效果，即使再微創(chuàng)的器械也可能造成超過常規(guī)的損傷。下面我就具體的展現(xiàn)我們手術(shù)的一個重要器械——刀??！呵呵，你看了圖片一定發(fā)現(xiàn)沒有，其實這就是我們的手術(shù)刀——玻璃體切割頭，也就是網(wǎng)上你們常常查到的訊息。 微創(chuàng)說簡單的就是切口小，你看2圖顯示的就是三種不同細(xì)的刀，在同一重物下的彎曲度，上面最粗20G彎曲小，最細(xì)25G，中間的是23G也是目前最最普遍使用的。圖3顯示的局部放大，可以看到右邊的細(xì)。常規(guī)的手術(shù)要在眼睛上做6個切口，而微創(chuàng)手術(shù)是將三根套管直接經(jīng)鞏膜插入眼內(nèi)（圖1）），迅速建立手術(shù)通道，方便器械進(jìn)出眼內(nèi)，最大程度的減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后拔出套管，由于其直徑很細(xì)，傷口能夠自行封閉。為了盡可能減少手術(shù)后傷口漏液導(dǎo)致的并發(fā)癥，我常常進(jìn)行縫合。這張幻燈我重點要給大家講講黃斑前膜手術(shù)的核心——剝膜。非常遺憾不能顯示我的手術(shù)視頻，只能通過截圖的辦法，但道理非常簡單。希望通過講解，你能理解手術(shù)設(shè)計的細(xì)節(jié)，對手術(shù)是否安全有個直觀的判斷。1. 染色 這組圖片中我沒有顯示染色的步驟，只顯示了結(jié)果。您是不是觀察到圖片中有綠色，這就是被染色的部分，正常情況下是完全透明。為了手術(shù)操作安全就要進(jìn)行染色。圖1中我們可以看到虛線包繞的前膜區(qū)域沒有著色，其外有明顯著色。據(jù)此醫(yī)生可以判斷前膜的位置和范圍。2. 起瓣 前膜剝除每個手術(shù)醫(yī)生不完全一樣，我習(xí)慣于在前膜的邊緣起瓣，這時我們可以看到開始的位置是遠(yuǎn)離黃斑中心的，手術(shù)風(fēng)險也隨之降低了很多，但這一步也是最危險的，稍有不慎器械會將視網(wǎng)膜損傷。但對于成熟的眼底外科醫(yī)生并不是問題?。?. 剝膜 就是鑷子夾著瓣環(huán)形撕掉這層膜，一般情況下這層膜與黃斑粘連的不十分緊密很容易剝掉，但是病程越長時就不太一樣了，有時粘的很緊，不容易剝除或不能完全剝除都有可能。這也是應(yīng)該盡早手術(shù)的原因之一。4. 圖4中我們可以看到這層膜完全游離了。不過，您注意到紅色箭頭顯示的出血點了，是不是有點擔(dān)心呢？其實，這是過程中常見現(xiàn)象，原因是剝膜時有個別毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致，有些會更明顯，一般不會對視力有影響。小結(jié)：1. 手術(shù)中需要剝除兩層膜——前膜和內(nèi)界膜，后者剝除可以降低復(fù)發(fā)的發(fā)生率。2. 手術(shù)沒有刻意在黃斑中心操作，所以安全性是有保證的。3. 前膜剝除的難易與病程有很大關(guān)系，越久則越難剝除，損傷也會大。4. 任何黃斑手術(shù)都或多或少對黃斑有損傷，但疾病本身的損傷更大。5. 目前為止，黃斑前膜沒有任何藥物可以治療，唯一的方式就是手術(shù)。 這兩位老人都是80歲左右女性，有良好的經(jīng)濟基礎(chǔ)和就醫(yī)條件，均患黃斑前膜，都經(jīng)歷了至少2年以上所謂的保守治療，手術(shù)結(jié)束后都舉起勝利手勢，唯一不同的是不同城市。這也反映了2點，1.對黃斑前膜手術(shù)很多地方很多醫(yī)生仍然存在誤區(qū)，甚至根本不了解的情況。（右圖的老人手術(shù)前2年曾在當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院因白內(nèi)障住院，檢查發(fā)現(xiàn)黃斑前膜，醫(yī)生認(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)效果不好，而黃斑區(qū)不能手術(shù)，建議出院；左圖老人在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷后，醫(yī)生認(rèn)為黃斑手術(shù)風(fēng)險大效果差，不建議手術(shù)，藥物治療）；2.手術(shù)過程本身是舒適的。 很多黃斑疾病患者經(jīng)歷的漫長的求醫(yī)過程，看了很多醫(yī)院很多專家，經(jīng)常聽到兩種完全不同的意見，無所適從！希望我的講解能使您撥云見日，正確選擇。如果仍有疑問歡迎與我聯(lián)系，祝您早日康復(fù)！本文系鄭斌醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年09月05日31681
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蔡季平主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 眼科 黃斑前膜可以是特發(fā)性也可以是繼發(fā)性。特發(fā)性黃斑前膜無確切眼病史，繼發(fā)性黃斑前膜發(fā)生在眼病后或眼手術(shù)后。黃斑前膜的發(fā)生推測由于內(nèi)界膜的缺損造成視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞的增殖。繼發(fā)性黃斑前膜上還有一些纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。黃斑前膜可以很薄，像玻璃紙樣，可引起視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的收縮產(chǎn)生表面的波紋，比較厚的膜可以遮擋視網(wǎng)膜血管，引起明顯的視網(wǎng)膜皺縮。內(nèi)眼手術(shù)后的黃斑前膜常常表現(xiàn)為黃斑皺縮，眼底鏡下內(nèi)界膜反光增強，變形，血管滲漏，時間長可以合并黃斑囊樣水腫。大多數(shù)黃斑前膜經(jīng)過一段生長周期后比較穩(wěn)定，黃斑前膜常常導(dǎo)致患者視物變形和視力下降，視力下降是緩慢的。通過玻璃體手術(shù)剝除黃斑前膜可以緩解因前膜牽引黃斑導(dǎo)致的視力下降，一定程度的改善視物變形。手術(shù)適應(yīng)癥選擇視力的標(biāo)準(zhǔn)一般為視力下降到0.3～0.4，但是要根據(jù)患者的視力障礙程度和工作性質(zhì)對視力的要求，以及術(shù)者的經(jīng)驗決定。2012年02月06日5214
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