霍亂

對于霍亂來說，治療主要是補液，注意哦，并不是抗生素。當然有些重癥脫水患者會加用抗生素，但是抗生素仍然是輔助用藥。補液對于嘔吐嚴重和脫水嚴重的，主要是靜脈補液，如果可以耐受口服，也可以口服補液。補液是治療霍亂的根本所在?？股?關(guān)于抗生素，可以使用的是四環(huán)素類，如果四環(huán)素耐藥，也可以使用環(huán)丙沙星，阿奇霉素這樣的藥物?？傊涀?，抗生素使用的證據(jù)還是不夠充分，是輔助用藥。霍亂如果不治療，死亡率非常的高，可達到50%-70%，如果給予適當?shù)难a液治療可使重型霍亂患者的死亡率降至0.5%以下，兒童死亡率比成人高，在一些流行地區(qū)，可以比成人高10倍。

絕大部分霍亂病例，癥狀輕微，或者沒有癥狀，大約1/10的人出現(xiàn)嚴重的癥狀，主要表現(xiàn)為：非常嚴重的腹瀉，次數(shù)多，量大，常被描述成洗米水樣的腹瀉。對于成人來說，有些嚴重腹瀉的病例，每小時排出大便量可以高達1000ml，記住是每小時哦，所以這么腹瀉下去，如果不治療，基本就撐不了幾個小時，就要脫水死亡。嘔吐饑渴，由于嚴重的脫水，出現(xiàn)饑渴；腿抽筋，這是電解質(zhì)缺乏的表現(xiàn)；易怒和煩躁，這也是脫水的表現(xiàn)。

按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定，傳染病分甲類、乙類、丙類三類，共39種。甲類傳染病是指傳染性強、病死率高、易引起大流行的烈性傳染病。包括鼠疫、霍亂兩種。甲類傳染病一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須城鎮(zhèn)2小時內(nèi)、農(nóng)村6小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)上報。提到鼠疫，大家一定會聯(lián)想到中世紀大名鼎鼎的黑死病。14世紀中葉，一種名為“黑死病”的瘟疫，在當時的歐洲大陸瘋狂肆虐，先后奪走了近5000萬人的生命。這一數(shù)字相當于當時整個歐洲總?cè)丝诘?/3。鼠疫曾經(jīng)在全球肆虐過三次，直到1894年，黑死病的致命病原體——鼠疫桿菌才被人們所發(fā)現(xiàn)。蚤類在吸食了感染鼠疫的嚙齒動物如老鼠的血液后，再次叮咬人后導致傳染。鼠疫為何能成為甲類傳染病？1.死亡率高 鼠疫分為三種類型：腺鼠疫、肺鼠疫和敗血型鼠疫。腺鼠疫相對較弱，沒有醫(yī)療干預的前提下也只能導致50-60%的患者死亡；肺鼠疫就提升了一個檔次，死亡率達到95%以上，這就變得非?？植?；而終極魔王是敗血型鼠疫，患者發(fā)病后全身出血而亡，不僅死亡率接近100%，死后尸體全身發(fā)黑。2.傳染性強，難以控制 鼠疫可以通過接觸傳播、飛沫傳播，最重要的傳播途徑還是跳蚤叮咬。有鼠患地區(qū)就有發(fā)生鼠疫可能。3.流行時間長 鼠疫的三次大流行，第一次持續(xù)了接近二百半年，第二次是三百多年，最近的一次直到1959年才完全結(jié)束，也有將近一百年的時間。隨著衛(wèi)生條件的改善，鼠疫不再可能發(fā)生大流行，但我國仍有零星發(fā)生，最近的案例是2019年內(nèi)蒙古發(fā)生的2例。霍亂為何成為甲類傳染??？霍亂是一種由霍亂弧菌引起的烈性腸道傳染病，最常見癥狀是腹瀉，大便呈米泔水樣，病人會因嚴重脫水而致命。如果不治療，病死率在50%~60%，經(jīng)過積極治療，病死率可以控制到1%以下?；魜y弧菌可以在海水、河水、井水中長期存活。如果不加處理、直接飲用含有霍亂弧菌的水，霍亂弧菌就可以經(jīng)口進入人體?；魜y弧菌可通過水傳播，食物傳播，生活接觸傳播及媒介昆蟲（蒼蠅）傳播。歷史上，曾經(jīng)有過七次霍亂大流行。其中，以1991年那次，也就是第七次，最為嚴重，波及多國，患者接近60萬?；魜y每次大流行，都從沿海地區(qū)開始，逐漸深入內(nèi)陸。在時間上，沒有典型的周期，一年四季均可，通常夏天多一些。最近一次的霍亂流行是2016年的也門，涉及近20萬人，有一半是兒童?；魜y傳播速度快，傳播范圍廣，危害大。最明顯的特征就是突然暴發(fā)（甚至多個地區(qū)同時暴發(fā))，以及其可跨地區(qū)和年份引起全球性的大流行。當霍亂大面積暴發(fā)時，隨之而來的是每名患者巨大的補液需求、藥物需求和隔離要求，算上大眾必須的清潔飲水等等。和其他傳染性疾病相比，這種短時間內(nèi)對醫(yī)療物資、清潔水源以及醫(yī)療人員和救治場所等其他救援物資爆炸式增長的巨大需求率，會直接觸及到這個國家應急能力的極限。因此我國將霍亂列為甲類傳染病。甲類傳染病的典型特點是傳染性強，傳播速度快，死亡率高，對國家公共衛(wèi)生帶來嚴重威脅。此次全球爆發(fā)的新冠肺炎，具有傳染性強，傳播速度快的特點，雖然死亡率不及既往的鼠疫及霍亂，但對公眾危害極大，因此作為乙類傳染病，但按甲類來管控。

糞口傳播途徑指的是傳染病的傳播方式，也叫做經(jīng)消化道傳播。一些傳染性疾病的病原體能夠在大便之中存活，所以可以通過消化道排出的糞便進行傳播，如果這些帶病原體的大便污染了手或者食物，那么就會病從口入，導致傳染給其他人。 比如，農(nóng)民用病毒污染的糞便給蔬菜施肥，如果沒有將這些食物充分洗凈燒熟，吃了這些食物的人就可能被感染；再如，被病毒感染的人排便后沒有洗手，又直接用手接觸了別人的食物或餐具，那一起用餐的小伙伴們就會被感染。 比較常見的通過糞口途徑傳播的疾病有甲肝、戊肝、傷寒、霍亂、手足口病，還包括一些寄生蟲疾病，比如絳蟲病、蟯蟲病、蛔蟲病。 切斷糞口傳播，是預防病毒感染的一個重要環(huán)節(jié)。除了將食物洗凈煮熟，“飯前便后”洗手是切斷消化道傳播最簡單易行的方法。 洗手時應注意使用肥皂、香皂、洗手液等清潔用品，并用流動水沖洗，時長不少于 20 秒。

大便是人體排泄出的廢物，往往不受人們關(guān)注和重視，其實，大便形狀的改變可能透露出疾病的信息。 正常人的大便的形狀為香蕉狀，如果每天排出這樣的大便，說明您的腸道是健康的。但以下情況就要注意了： 1. 塊狀：經(jīng)常排這種便一般預示腸內(nèi)出現(xiàn)病變，如各種炎癥，有時甚至是癌。 2. 泥狀：這表示腸道運動受到了極大的阻礙，長期下去有可能營養(yǎng)不良，進而導致很多種疾病。 3. 水狀：這種大便是非常危險的信號，它通常是一些惡性疾病的征兆，腸道運動幾乎停滯，食物和水被原封不動的排泄出來。 4. 硬邦邦狀：常見于便秘。 6. 米湯樣：霍亂。 7. 柱狀或羊糞粒狀：便秘。 8. 扁形帶狀：肛門狹窄或腫瘤。 9. 糊狀：飲食過多或消化不良。 10. 液狀：便見于食物中毒性腹瀉及其他急性腸炎。 12. 膿血便：見于細菌性痢疾。 13. 粘凍便：見于慢性結(jié)腸炎或慢性菌痢。 本文系周建偉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

【概 述】霍亂(cholera)是由霍亂弧菌所致的一種烈性腸道傳染病，是國際檢疫傳染病。臨床上以起病急劇、劇烈瀉吐、排泄大量米泔水樣便、脫水、肌痙攣和尿閉為特征，嚴重者可因休克、尿毒癥或酸中毒而死亡?！九R床特點】1.流行病學：霍亂在人群中流行至少有2個世紀，自1817年以來曾發(fā)生七次世界大流行。自1820年傳入我國后，每次世界大流行均波及我國。1.1 傳染源：病人和帶菌者是霍亂的傳染源，尤其是輕型病人、隱性感染者和恢復期帶菌者。1.2 傳播途徑：屬于胃腸道傳染病，食物或水源被感染者的排泄物污染后可引起暴發(fā)，日常生活接觸和蒼蠅亦起傳播作用；1.3 易感人群：人群普遍易感，病后獲短暫免疫力，可二次感染。1.4 流行特征：我國流行為夏秋季，每年7-10月為發(fā)病高峰，流行地區(qū)以沿海一帶如廣東、廣西、浙江、江蘇、上海等省市為主。2.臨床表現(xiàn)：潛伏期多數(shù)為1～3日，最長7日，多為突然發(fā)病。2.1臨床分期：典型病例分為吐瀉期，脫水期和恢復期。2.1.1瀉吐期：大多突起劇烈腹瀉，繼而嘔吐。其特點為無里急后重，多不伴腹痛，便后有輕快感，但少數(shù)病例可有腹痛或血水樣便。大便每日數(shù)次至數(shù)十次。大便初為黃色稀水便，量多，以后呈米泔水樣，每次可超過1000m1。嘔吐為噴射狀，初為胃內(nèi)容物，后漸呈米泔水樣。多數(shù)病人有腓腸肌痛性痙攣。本期持續(xù)數(shù)小時或1～2d。2.1.2脫水期：由于持續(xù)而頻繁的腹瀉和嘔吐，病人迅速出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒，嚴重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭。病程一般為數(shù)小時至2～3天。出現(xiàn)脫水，循環(huán)衰竭，尿毒癥，酸中毒，肌肉痙攣，低血鉀。2.1.3恢復期(反應期)：脫水得到糾正后，大多數(shù)癥狀逐漸消失。吐瀉停止，體溫脈搏及血壓恢復正常，尿量增多。但l／3病人可出現(xiàn)反應性發(fā)熱。2.2臨床分型：根據(jù)脫水程度、血壓和尿量分為輕、中、重三型。2.2.1輕型：起病緩慢，腹瀉每日不超出10次，為稀便或稀水樣便，一般無嘔吐，持續(xù)3～5天后緩解，無明顯脫水表現(xiàn)。2.2.2 中型：有典型的腹瀉和嘔吐癥狀，腹瀉每日達10～20次，為水樣或“米泔水”樣便，量多，因而有明顯的失水體征，血壓下降，收縮壓70～90mmHg，尿量減少，24小時尿量500ml以下。2.2.3 重型：除有典型腹瀉(20次/天以上)和嘔吐癥狀，存在嚴重失水，因而出現(xiàn)循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為脈搏細速，收縮壓低于70mmHg，24小時尿量50ml以下。除上述三種臨床類型外，尚有一種罕見的暴發(fā)型或稱中毒型，又稱干性霍亂，起病急驟，尚未出現(xiàn)腹瀉和嘔吐癥狀，即迅速進入中毒性休克而死亡。3.實驗室檢查3.1 一般檢測血常規(guī) 一般檢查血常規(guī) 失水引起血液濃縮，紅細胞、白細胞計數(shù)均升高。尿常規(guī) 可有少量蛋白、紅細胞、白細胞和管型。糞常規(guī) 黃、稀，鏡檢可見黏液，也可有少量紅細胞、白細胞。生化檢查 尿素氮、肌酐升高，碳酸氫離子下降，酸中毒糾正后可出現(xiàn)低鉀血癥。3.2 血清學檢查：由于抗體一般在病程第5天后才出現(xiàn)，對臨床意義不大，主要用于流行病學的追溯診斷和糞便培養(yǎng)陰性患者的診斷，慢性帶菌者可持續(xù)高水平?？鼓乜贵w雙份血清滴度4倍以上升高有診斷意義。3.3病原學檢查3.3.1糞便涂片檢查 可見革蘭染色陰性稍彎曲的弧菌，無芽孢，無莢膜（O139可產(chǎn)生莢膜）3.3.2動力試驗和制動試驗 新鮮糞便做懸滴或暗視野鏡檢，可見穿梭狀運動的弧菌；隨后滴加O1及O139群抗血清，根據(jù)其運動停止情況判斷細菌群型。3.3.3增菌培養(yǎng) 盡早、盡快運用新鮮泄吐物在PH8.4堿性蛋白胨水中進行增菌培養(yǎng)，并進一步分離培養(yǎng)，進行菌種鑒別。3.3.4核酸檢測 通過PCR方法識別是否為霍亂弧菌，并進一步分型。【診 斷】1. 帶菌者：無霍亂臨床表現(xiàn)，但糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139群霍亂弧菌2. 疑似病例：與霍亂患者或帶菌者有密切接觸史或共同暴露史，且存在輕型癥狀者；輕型癥狀且糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂毒素基因PCR檢測陽性或霍亂弧菌快速輔助檢測試驗陽性；中毒型病例癥狀且糞便、嘔吐物或肛拭子標本霍亂毒素基因PCR檢測陽性或霍亂弧菌快速輔助檢測試驗陽性；中型或重型臨床表現(xiàn)者3. 臨床診斷病例：具有霍亂臨床表現(xiàn)且在腹瀉病患者日常生活用品或家居環(huán)境中檢出O1 群和（或）O139 群霍亂弧菌；在暴發(fā)疫情中，暴露者具有霍亂臨床表現(xiàn)。4.確診病例：具有霍亂臨床表現(xiàn)，且糞便、嘔吐物或肛拭子細菌培養(yǎng)分離到O1群和（或）O139群霍亂弧菌；糞便培養(yǎng)檢出O1群和（或）O139群霍亂弧菌前后各5d內(nèi)有腹瀉癥狀者?！捐b別診斷】1.非O1群霍亂弧菌性腸炎 臨床癥狀較典型霍亂輕，鑒別主要依靠細菌學檢查。2.急性細菌性胃腸炎 可由副溶血弧菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌、蠟樣芽孢桿菌、致病性和產(chǎn)腸毒素大腸桿菌等引起。與霍亂的相同點是腹瀉及嘔吐，不同點是：無流行性，可以集體發(fā)?。荒c炎常有較重的腹痛，甚至還有全身癥狀；無米泔水樣便，糞便為黃色水樣便或偶帶膿血；常常先吐后瀉；糞便細菌學檢查無弧菌；培養(yǎng)出相應的致病菌。3.病毒性胃腸炎 常由人輪狀病毒、諾沃克等病毒引起。相同點是腹瀉，嘔吐，水樣便，便中無紅、白細胞。不同點是：流行季節(jié)為秋冬季，發(fā)病年齡組在人輪狀病毒多2歲以下，而諾沃克病毒為成人與5歲以上的兒童；排泄量不太大且無米泔水樣大便；可有呼吸道癥狀；糞便細菌學檢查及細菌培養(yǎng)均陰性但病毒學檢查陽性。4.急性細菌性痢疾 典型患者有發(fā)熱、腹痛、里急后重和膿血便，每次便量少，易與霍亂鑒別，輕型患者僅腹瀉，粘液稀便，需與輕型霍亂鑒別，主要依靠糞便細菌學檢查?！局委熢瓌t】治療原則：嚴格隔離，及時補液，抗菌對癥。1.嚴格隔離病人應按照甲類傳染病進行嚴格隔離。及時上報疫情。確診患者和疑似病例應分別隔離，病人排泄物應徹底消毒。病人癥狀消失后，隔日糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次糞便培養(yǎng)陰性方可解除隔離。2.及時補液原則上應早期、快速、足量，先快后慢，先鹽后糖，及時補堿，見尿補鉀?？诜a液：輕、中、重度脫水患者均首選口服補液。重度脫水患者輔以靜脈補液，當血壓恢復正常以后，如果口服補液的量能夠達到繼續(xù)丟失量及生理需要的水量，則可將靜脈點滴減到維持狀態(tài)，或完全撤除，繼以口服補液。方法：最初6h，成人750m1／h，小兒（20kg以下）250ml／h，以后每6小時的服入量為前6小時瀉吐量的1．5倍。ORS配方：每升液體內(nèi)有氯化鈉3.5g、碳酸氫鈉2.5g(可用枸櫞酸鈉2.9g代替)、氯化鉀1.5g、葡萄糖20g(可用蔗糖40g代替)，一般作半量包裝，用500ml水沖服。靜脈補液：適用于重癥患者和不能口服補液者，原則是“損失多少補多少，損失什么補什么”。通常選擇541溶液。輸液量及速度：成人參考下表，直至休克糾正，以后減慢速度，補足累積損失量后，按每日生理需要量加繼續(xù)損失量補充液體。 脫水程度24小時補液量前2小時其后輕度3000～4000ml5～10ml/min中度4000～8000ml2000～3000ml5～10ml/min重度8000～12000ml40～80ml/min20～30ml/min兒童患者失水嚴重，發(fā)展快，易發(fā)生低血糖昏迷、腦水腫和低鉀血癥，需及時糾正失水和補充鉀鹽。輕度失水24小時補液100～150ml/kg，中、重度失水為150～200ml/kg和200～250ml/kg。重癥患兒多采用541溶液，若采用2：1溶液應注意補鉀。輸液速度4歲以上兒童以20～30ml/min，嬰幼兒以10ml/min的速度輸注。脫水糾正后逐漸減慢至2～3ml/min維持。脫水糾正且有尿時，應注意補鉀。液體配制5∶4∶1液：最常用，按0.9%氯化鈉550ml，1.4%碳酸氫鈉300ml，10%氯化鉀10ml加10%葡萄糖140ml的組合。2∶1液：生理鹽水1份和等滲液1份3∶2∶1：5%葡萄糖3份，生理鹽水2份，等滲液1份。3.抗菌治療應用抗菌藥物能減少腹瀉次數(shù)，加快從糞便中清除病原菌，從而縮短病程。常用的有：多西環(huán)素，成人200mg，每日2次，小兒6mg/㎏d，分2次口服。復方磺胺甲惡唑(coSMZ)，劑量成人2片，每日2次，小兒30mg/㎏，分2次口服。環(huán)丙沙星，成人0.25～0.5g，每日2次，或其他喹諾酮類。以上藥物療程均為3～5d。O139弧菌對四環(huán)素、氨芐西林、紅霉素及環(huán)丙沙星敏感，但對復方新諾明及鏈霉素耐藥。4.針對發(fā)病機制治療抗分泌藥有氯丙嗪、黃連素。前者對小腸上皮細胞的腺苷環(huán)化酶有抑制作用，能減輕腹瀉，可應用1～2mg/kg，口服或肌內(nèi)注射；黃連素可抑制腸毒素和具有抗菌作用，成人每次0.3g，每日3次，口服，小兒每日50mg/kg，分3次口服5.對癥治療糾正酸中毒：出現(xiàn)酸中毒，可根據(jù)pH值或二氧化碳結(jié)合力情況，應用碳酸氫鈉溶液糾正酸中毒。通常碳酸氫鈉5ml/㎏可提高二氧化碳結(jié)合力5mmol/L。糾正休克：經(jīng)大量及時補液后血容量基本恢復，但血壓仍低者，可應用地塞米松20～40mg或氫化可的松100～300mg靜脈滴注，并可加用血管活性藥物如多巴胺和/或阿拉明等。抗腎功能衰竭：一旦出現(xiàn)急性腎功能衰竭應嚴格控制補液量，以量出為入、寧少勿多為原則，酌用50％高滲葡萄糖，速尿，以及利尿合劑等。必要時應進行透析療法。糾正低血鉀：在輸液過程中發(fā)現(xiàn)低血押，應迅速補充含鉀溶液，每日按排出量適當補充3～6g鉀鹽，必要時可參考血清鉀及心電圖決定用量。【預 后】預后與所感染的霍亂弧菌生物型相關(guān)，也和感染者臨床類型輕重、治療是否及時正確相關(guān)。年老體弱者或有基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥者預后差，死因主要是循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭?！绢A 防】1.管理傳染源 及時發(fā)現(xiàn)感染者和疑似患者，對于密切接觸者可以口服多西環(huán)素或者諾氟沙星預防性服藥。2.切斷傳播途徑 加強飲水和食物的衛(wèi)生管理，對病人和帶菌者的排泄物應該進行徹底消毒，消滅蒼蠅等傳播媒介。3.保護護易感人群 可以通過口服菌苗保護易感人群?！境鲈簶藴省堪Y狀消失后24小時，每日一次進行糞便培養(yǎng)，連續(xù)3次陰性方可出院；無培養(yǎng)條件者，病人應住院隔離14日。編寫者：李侗曾 【參考文獻】1.楊紹基，傳染病學，第1版，人民衛(wèi)生出版社，2005：150-158。2.魏承毓，我國霍亂的流行特征和防控對策.中國公共衛(wèi)生.2004，20（7）：894-896。3.John D.clemens,vaccine in the time of cholera. PNAS.2011, 108(21): 8529-8530