角膜病

治療前右眼反復眼紅，磨2月，既往病毒性角膜炎病史角膜病灶缺損深度約1/5角膜厚度治療中右眼羊膜移植聯(lián)合繃帶鏡+加替沙星眼用凝膠+小牛血去蛋白滴眼液治療后治療后1月結(jié)合本例患者，對于反復病毒感染的患者，應囑其定期眼科復查，避免因角膜知覺減退導致患者就醫(yī)時已經(jīng)出現(xiàn)嚴重的角膜潰瘍或角膜穿孔。該患者給予羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶鏡治療，術(shù)后給予加替+氟米龍+小牛小牛血去蛋白提取物滴眼液，效果良好。治療后1月角膜缺損愈合

患者老年女性。發(fā)現(xiàn)角結(jié)膜新生物再次復發(fā)來診，查閱病史發(fā)現(xiàn)：4年和8年前分別因為同樣疾病，完成過手術(shù)治療?；蛟S是年齡的原因，或許是疫情的原因，或許是行動不便……未按照要求定期復診，每當腫物嚴重到一定程度，患者察覺了或者有眼表刺激癥狀方來就診?；乜辞皟纱尾±韴蟾婢崾綩SSN，眼表鱗狀細胞新生物伴局部癌變。之所以復發(fā)的原因主要是三點：1、缺少足夠的深部安全切緣，因為眼表腫物不可能把眼球壁的一部分切掉。醫(yī)生只能切除肉眼可見的異常，并適當擴大切除范圍，同時兼顧術(shù)后的眼表基本狀態(tài)。2、最重要的一點缺少密切隨訪。事實上，由于病變顏色決定了靠肉眼很難察覺早期復發(fā)，但醫(yī)生在裂隙燈這一類放大儀器下完全可以做到。眼部專業(yè)拍照視角就是醫(yī)生所見。3、眼表腫瘤是處在淚液濕潤環(huán)境的，并無包膜，在眨眼、揉眼睛之時細胞是可以脫落種植的，導致多灶復發(fā)的。無論是角結(jié)膜鱗癌結(jié)膜黑變病還是結(jié)膜乳頭狀瘤這類眼表疾病，都具備這個特點今后陸續(xù)科普。曾經(jīng)在診室里面打過比方，就像打仗的時候一樣，當敵人的主力部隊被消滅后，我們發(fā)現(xiàn)有小股游兵散勇，逃出包圍圈，那就應該第一時間“消滅”。只有把各類復發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，經(jīng)過幾輪打擊后就能夠做到徹底消滅敵軍，杜絕后患。再次對比術(shù)前其實每次小規(guī)模的“戰(zhàn)斗”，只需要單純切除合并冷凍，甚至不需要做結(jié)膜移植、羊膜移植等眼表重建手術(shù)患者術(shù)后的舒適度、恢復過程都會改善，治療費用也大為降低。有足夠的正確健康知識，能夠配合醫(yī)生的醫(yī)囑，完成隨訪工作，是完全可以控制病情的，希望患者這一次能夠做到。

治療前治療中治療后7天使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠輔助治療后為修復角膜損傷提供充足的能量、營養(yǎng)，并和諧調(diào)控修復過程，對眼表疾病包括干眼癥和各種原因引起的角膜上皮缺損修復及神經(jīng)損傷的生理性修復具有良好的療效。

治療用繃帶鏡簡稱繃帶鏡，是用于保護眼表、輔助治療角膜及眼表疾病的一種軟性接觸鏡，其具有透氧性高、抗沉淀性能良好以及配戴舒適等特點。目前，臨床常用的繃帶鏡均采用高透氧性硅水凝膠（silicone-hydrogel）材料制成，可減少因缺氧而引起的角膜水腫、角膜新生血管、結(jié)膜充血與炎性反應等并發(fā)癥[1]。由于采用了先進的表面處理技術(shù)，使鏡片具有良好的抗沉淀性，故保證了配戴的舒適性。此外，高透氧性硅水凝膠可有效緩解干眼癥狀，減輕眼表疼痛和炎性反應，并具有促角膜上皮愈合的作用。隨著繃帶鏡的推廣應用，臨床對其適應證、禁忌證、使用方法等存在多種認識和觀點。為了促進繃帶鏡在我國臨床的合理規(guī)范應用，中國健康管理協(xié)會接觸鏡安全監(jiān)控與視覺健康專業(yè)委員會在參考相關(guān)文獻和結(jié)合專家實踐經(jīng)驗的基礎上，經(jīng)過多次充分討論，并匯集中華醫(yī)學會眼科學分會相關(guān)專業(yè)學組專家的意見，經(jīng)過反復函審及修改，針對繃帶鏡的臨床應用達成以下專家共識性意見，以供臨床醫(yī)師參考使用。一、繃帶鏡的輔助治療作用機制（一）減緩眼表刺激和疼痛癥狀繃帶鏡可通過覆蓋角膜病變區(qū)，避免機械摩擦等所致的角膜上皮脫落，防止角膜病變加重，減輕對角膜神經(jīng)的刺激，緩解眼表病變及手術(shù)創(chuàng)面帶來的眼痛、異物性刺激等癥狀[2]。（二）有助于角膜上皮修復繃帶鏡可保護角膜創(chuàng)面，保證角膜上皮細胞穩(wěn)定增殖、移行和黏附，從而有助于角膜上皮修復。此外，繃帶鏡也可減少新修復的上皮細胞再次脫落[3]。（三）角膜保濕作用繃帶鏡可結(jié)合一定量水分[4]，同時其覆蓋在角膜表面可減少角膜表面淚液蒸發(fā)，有利于角膜表面保濕并發(fā)揮促進角膜上皮細胞修復的作用。此外，連續(xù)配戴繃帶鏡可持續(xù)維持眼表的潤濕環(huán)境，輔助人工淚液等藥物治療。（四）光學作用繃帶鏡覆蓋在不規(guī)則的角膜表面，可形成光滑的光學表面，減少光散射，在一定程度上提高視覺質(zhì)量。（五）藥物緩釋作用繃帶鏡可延長部分藥物在眼表的停留時間[5]，具有一定的緩釋作用，從而提高藥物的生物利用度，增強藥物的治療效果。二、繃帶鏡的基本參數(shù)（一）透氧性接觸鏡的透氧能力常用透氧系數(shù)Dk和單位厚度材料的透氧性能（Dk/t）表示。由于臨床繃帶鏡多需要連續(xù)過夜配戴，為了減少因缺氧引起的相關(guān)并發(fā)癥，因此Dk/t值要求大于87[6]。目前，我國眼科應用的繃帶鏡的Dk/t多在87~130之間。（二）含水量繃帶鏡含水量應為24%~50%。一般而言，含水量高的繃帶鏡對于藥物的吸收作用和緩釋作用較好，可較長時間維持藥物的有效濃度，增強其療效。（三）鏡片直徑為了保證配戴后繃帶鏡的鏡片具有良好的活動度、覆蓋性和中心定位，臨床宜選擇較大直徑的鏡片。目前，臨床常用的繃帶鏡直徑為14.0~14.5mm。（四）鏡片厚度繃帶鏡中心厚度一般為0.06~0.09mm，以保證配戴后良好的穩(wěn)定性和舒適性。若以藥物吸載和緩釋、矯正角膜表面不規(guī)則以及遮蓋角膜微小穿孔為主要使用目的，一般宜選用厚度為0.09~0.12mm的稍厚鏡片。（五）鏡片的基弧繃帶鏡常用的基弧為8.40、8.60和8.80mm。一般情況下，繃帶鏡鏡片的配適應盡量達到中心定位好、鏡片上下移動度約在1.0mm為宜。若配適不良，可適當調(diào)整鏡片的基弧和（或）直徑。三、配戴繃帶鏡的適應證和禁忌證（一）適應證1．大泡性角膜病變。2．各種原因?qū)е碌难鄄€閉合不全，如眼瞼缺損、眼球突出、瞼外翻、上瞼下垂矯正術(shù)后等原因?qū)е碌难鄄€閉合不全以及麻醉狀態(tài)下角膜暴露等。3．伴有角膜上皮病變的干眼。4．神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變或麻痹性角膜炎。5．絲狀角膜炎。6．持續(xù)性角膜上皮缺損：持續(xù)角膜上皮缺損一般是指角膜上皮缺損狀態(tài)持續(xù)2周以上。7．遷延性角膜潰瘍。8．倒睫。9．眼部手術(shù)后：（1）各類激光角膜屈光手術(shù)；（2）角膜膠原交聯(lián)術(shù)；（3）角膜移植手術(shù)；（4）翼狀胬肉切除手術(shù)；（5）羊膜移植術(shù)；（6）其他手術(shù)如白內(nèi)障摘除手術(shù)、抗青光眼手術(shù)、玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后存在角膜病變等，可以酌情選擇配戴。10．眼部外傷后：（1）角膜化學傷；（2）角膜擦傷；（3）微小的角膜穿透傷（排除感染可能性后）等。提請注意：（1）繃帶鏡僅是對癥的輔助治療，不能代替病因治療；（2）對于病毒性角膜炎，應謹慎使用。（二）禁忌證1．活動性細菌、真菌及阿米巴原蟲等感染性角膜炎或角膜潰瘍。2．急性結(jié)膜炎。3．慢性淚囊炎。4．無法或不愿遵從醫(yī)囑復查者。5．對于接觸鏡及其儲存液成分過敏者。四、鏡片選擇1．使用獲得國家藥品監(jiān)督管理總局批準，可連續(xù)配戴的繃帶鏡鏡片。2．根據(jù)臨床需要，選用透氧性較高的硅水凝膠接觸鏡片。3．選用表面濕潤性高、抗沉淀性強、舒適性好以及配戴操作簡易的鏡片。五、繃帶鏡的臨床應用（一）大泡性角膜病變大泡性角膜病變主要是由于角膜內(nèi)皮細胞功能失代償引起，以角膜基質(zhì)及上皮水腫、上皮大泡形成為特征?；颊哐鄄砍Ｓ袊乐氐哪ネ醇按碳ぐY狀。任何導致內(nèi)皮損傷的因素均可引起該病，其中白內(nèi)障摘除手術(shù)和青光眼為最主要的原因[7]?？噹хR可避免眼瞼對角膜表面的持續(xù)摩擦，減少對病損區(qū)的刺激，明顯減輕眼部癥狀[8,9]。病變嚴重者可聯(lián)合使用高滲滴眼液，幫助降低角膜水腫，促進大泡吸收。（二）各種原因?qū)е碌难鄄€閉合不全在眼瞼缺損、眼球突出、瞼外翻、上瞼下垂矯正術(shù)后或全身麻醉時眼瞼閉合不全等情況下，由于角膜暴露可引起角膜上皮干燥、缺損。在去除暴露因素的同時，聯(lián)合使用繃帶鏡，可減少機械刺激，緩解疼痛，維持角膜濕潤狀態(tài)，有利于角膜上皮修復。（三）伴有角膜上皮病變的干眼干眼根據(jù)淚液缺乏成分分為水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸發(fā)過強型、淚液動力學異常型以及混合型5種類型[10]。中、重度干眼，尤其伴有持續(xù)性角膜上皮缺損者，如Sj?gren綜合征[11]、慢性移植物抗宿主病[12]等，在藥物治療的基礎上，配戴繃帶鏡可有效緩解眼部不適癥狀，保持眼表濕潤，有利于角膜上皮修復，并在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。臨床實際應用中應注意，部分嚴重干眼患者無法耐受繃帶鏡，需要謹慎選擇使用。（四）神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病變或麻痹性角膜炎常見病因包括病毒感染、炎性反應、外傷、腫瘤以及手術(shù)導致角膜神經(jīng)損傷。由于角膜知覺下降，對外界有害因素的防御能力變?nèi)酰悄ど掀ば迯驼系K，臨床常表現(xiàn)為角膜上皮脫落、遷延性角膜潰瘍等?？噹хR可保護角膜，緩解眼部疼痛和刺激癥狀，加快上皮愈合速度[13]，以預防角膜潰瘍和穿孔。（五）絲狀角膜炎主要表現(xiàn)為角膜上皮反復的絲狀剝脫。許多全身疾病、眼表疾病、眼部藥物及手術(shù)均會誘發(fā)此病。在病因治療和使用促進角膜上皮修復藥物的基礎上，聯(lián)合配戴繃帶鏡，能夠縮短角膜上皮修復的時間[14,15]，減少發(fā)生繼發(fā)性感染的概率。（六）持續(xù)性角膜上皮缺損在治療過程中，若角膜上皮缺損超過2周未愈合，則稱為持續(xù)性角膜上皮缺損[16]?？噹хR的應用能夠有效緩解眼部疼痛，加速上皮修復，縮短病程[17]。聯(lián)合應用自體血清，繃帶鏡能夠有效治愈頑固性角膜上皮缺損[18]。如糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后持續(xù)性角膜上皮缺損患者，配戴繃帶鏡可減輕疼痛等眼部癥狀，有利于上皮細胞的修復[19]。但是，應用時應尤其注意繼發(fā)感染的可能，需要預防性給予抗生素滴眼液，晚間涂抗生素眼膠。（七）遷延性角膜潰瘍非感染性病因主要包括自身免疫反應、藥物毒性、外傷及手術(shù)等。常見疾病包括蠶蝕性角膜潰瘍、邊緣性角膜變性、大泡性角膜病變、泡性角膜炎、春季角結(jié)膜炎及可伴有角膜上皮缺損的角膜營養(yǎng)不良等。對于非感染性角膜潰瘍者，繃帶鏡可起到屏障作用，使受損上皮得到保護，緩解眼部疼痛和刺激癥狀，阻止?jié)償U展和促進潰瘍愈合，并具有局部藥物緩釋功能。對于感染性角膜潰瘍者，只有在感染得到完全控制、組織處于修復愈合階段，才可在密切隨訪監(jiān)控下，慎重使用繃帶鏡。（八）倒睫倒睫可造成持續(xù)角膜上皮脫落，患者表現(xiàn)為畏光、流淚、異物感以及眼痛等不適癥狀，嚴重者可發(fā)展為角膜炎或角膜潰瘍。在去除倒睫病因的同時，聯(lián)合使用繃帶鏡，可以減輕機械刺激，緩解眼部疼痛，有利于角膜上皮修復。（九）眼科手術(shù)后的應用1．激光角膜屈光手術(shù)（1）激光角膜表層切削術(shù)，包括準分子激光角膜切削術(shù)、準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)、微型角膜刀法準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、經(jīng)上皮準分子激光屈光性和治療性角膜切削術(shù)等，可在術(shù)后常規(guī)配戴繃帶鏡。（2）準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)，包括采用機械刀及飛秒激光完成的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、前彈力層下準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)等，術(shù)后早期佩戴繃帶鏡可有效減輕角膜損傷，促進淚膜穩(wěn)定，緩解不適感[20,21]，故可選擇性應用。下列情況特別建議使用。A.薄角膜瓣設計的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)。B.術(shù)中角膜瓣并發(fā)癥：如角膜瓣厚度不均勻、紐扣瓣、游離瓣、不全瓣、角膜瓣蒂部過窄。C.術(shù)畢存在角膜上皮損傷、角膜上皮基底細胞營養(yǎng)不良或手術(shù)操作時間過長角膜瓣水腫等情況。D.術(shù)畢發(fā)現(xiàn)眼瞼結(jié)構(gòu)或功能異常：眼輪匝肌痙攣、眼瞼內(nèi)翻或外翻、倒睫以及眼瞼閉合不全等。E.特殊患者：遠視手術(shù)（尤其光區(qū)設定較大者）、角膜外傷修補術(shù)后或放射狀角膜切開術(shù)后再次準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、需將原角膜瓣揭開完成的增效手術(shù)、角膜瓣下上皮植入清除術(shù)、角膜瓣移位復位術(shù)等術(shù)后患者。（3）飛秒激光輔助的角膜微透鏡取出術(shù)，包括飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)、飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)。飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后配戴繃帶鏡的適應證、使用方法與注意事項同準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)；飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后可選擇性配戴繃帶鏡。下列情況中特別建議使用。A.角膜帽緣撕裂。B.切口處及非切口處角膜上皮破損。C.術(shù)中角膜帽穿孔。D.行Circle模式增效手術(shù)后。（4）使用飛秒激光或機械刀進行的散光性角膜切開術(shù)、角膜緣松解切開術(shù)，術(shù)后建議配戴繃帶鏡。2．其他眼科手術(shù)（1）翼狀胬肉切除手術(shù)：手術(shù)形成的角膜缺損創(chuàng)面和鞏膜暴露區(qū)可引起明顯的疼痛、刺激癥狀?？噹хR可明顯減輕術(shù)后刺激癥狀[22]，促進結(jié)膜和角膜上皮修復和創(chuàng)面愈合[23,24]。由于繃帶鏡對抗生素等藥物有良好的通透性，因此不會影響術(shù)后用藥的作用。（2）角膜移植手術(shù)：穿透性角膜移植術(shù)后，配戴繃帶鏡可減輕術(shù)后早期刺激癥狀，保護角膜，有利于上皮愈合[25]。尤其在人工角膜移植術(shù)后，繃帶鏡能夠減輕由于角膜干燥引起的上皮缺損、溶解，減緩患者癥狀并提高手術(shù)成功率[26]。（3）角膜膠原交聯(lián)手術(shù)：在去上皮或跨上皮角膜膠原交聯(lián)術(shù)后，患者可出現(xiàn)明顯的眼部疼痛、角膜上皮愈合延遲等情況。繃帶鏡可減輕疼痛，有利于角膜上皮修復。（4）白內(nèi)障摘除手術(shù)：對于白內(nèi)障摘除術(shù)后角膜切口較大或切口愈合不良患者，繃帶鏡可有效減輕炎性反應[27]，并減輕術(shù)后不適癥狀[28]。（5）抗青光眼濾過手術(shù)：在小梁切除術(shù)后，繃帶鏡可緩解眼部異物感，有利于角膜上皮修復及結(jié)膜切口愈合[29]。對于有濾過泡滲漏者，繃帶鏡可促進濾過泡修復，防止?jié)B漏造成的淺前房[30]。（十）角膜外傷后1．化學燒傷對于化學燒傷患者，繃帶鏡可保護角膜上皮細胞，防止細胞脫落，促進角膜修復[31]；另一方面，繃帶鏡可防止瞼球粘連、倒睫等對角膜上皮的損傷[32]。對于化學燒傷后有瞼球粘連傾向者，繃帶鏡宜選擇直徑較大、厚度較厚、透氧性高的硅水凝膠鏡片[33]。2．角膜擦傷和穿透傷對于角膜傷口較?。ㄩL度<2mm）、閉合尚可、創(chuàng)口清潔且沒有眼內(nèi)容物嵌頓的角膜穿透傷，繃帶鏡可替代手術(shù)縫合，避免縫線刺激，減少瘢痕形成，有利于視力恢復。根據(jù)傷口愈合情況，可在7~15d內(nèi)連續(xù)過夜配戴繃帶鏡。若傷口較大或為不規(guī)則傷口，在縫合術(shù)后也可酌情配戴繃帶鏡，減少縫線刺激癥狀[33]。但是，應先排除感染的可能，并注意配戴期間需要預防性應用抗生素滴眼液和眼膠。六、使用方法及注意事項（一）使用方法1．配戴方法具體方法同一般軟性接觸鏡；對于刺激癥狀較重的患者，可在表面麻醉下拭去角膜表面絲狀物，去除糜爛或剝脫的角膜上皮后立即配戴。對于干眼患者，可在配戴之前使用人工淚液，或者將繃帶鏡鏡片浸泡于人工淚液后配戴。2．更換鏡片（1）常規(guī)3~7d連續(xù)過夜配戴，可視病情延長。連續(xù)過夜配戴最長不超過21d。（2）如仍需配戴，建議取出鏡片后更換新鏡片再配戴。對于取出鏡片后原發(fā)病復發(fā)者，應積極尋找相應病因，給予對因處理，必要時配戴新的繃帶鏡。（3）對于激光角膜屈光手術(shù)，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師完成鏡片的配戴。表層切削術(shù)后配戴繃帶鏡3~5d，直至角膜上皮完整恢復[34]；基質(zhì)層術(shù)后根據(jù)情況一般配戴繃帶鏡1~5d。（4）對于其他角膜及內(nèi)眼手術(shù)，連續(xù)配戴時間依據(jù)手術(shù)切口或角膜上皮愈合情況而定，一般配戴3~5d。對于更長時間的配戴，應注意觀察鏡片沉淀物情況，及時更換新鏡片。（5）戴鏡期間滴用自體血清的患者，建議每周更換新鏡片。（6）由于目前尚無適合幼兒角膜基弧的繃帶鏡鏡片，如有配戴需要，建議增加檢查頻次。3．戴鏡后評價鏡片戴鏡10min后，應評估鏡片的中心定位、覆蓋情況、正反面、移動度以及平整度（尤其注意排除鏡片下氣泡或鏡片皺褶）。每次復診時，仔細觀察鏡片有無破損及沉淀物情況，以確定是否需要更換新鏡片。（二）注意事項1．戴鏡用藥一般情況下，繃帶鏡的藥物緩釋作用能提高局部用藥效果。戴鏡后可常規(guī)應用抗生素、抗炎滴眼液以及人工淚液；使用乙酰半胱氨酸滴眼液可以減少絲狀物[35]。但是，應該注意以下事項。（1）戴鏡前若行熒光素染色，應等待熒光素清除后再配戴繃帶鏡。（2）禁用含有明顯顏色的滴眼液，如利福平。此外，對于具有淺淡色的磺胺類藥物滴眼液也應慎用。（3）不建議使用油性眼膏類制劑。（4）盡可能選用無防腐劑或含有弱毒性防腐劑的滴眼液。2．操作規(guī)范要點（1）戴鏡前應洗手，對于角膜上皮缺損患者，應用無菌無齒鑷配戴和取出鏡片。（2）若使用護理液清洗鏡片，需要嚴格遵守規(guī)范。（3）配戴和摘取鏡片操作要規(guī)范、輕柔。（4）對于有結(jié)膜分泌物的患者，應清除分泌物后再戴鏡。（5）原則上配戴與取出鏡片應由具有視光專業(yè)技術(shù)的人員或醫(yī)務人員完成。3．隨訪需要重視患者教育，在配戴繃帶鏡期間，患者須定期復診。第1次配戴繃帶鏡的患者，建議戴鏡后1周內(nèi)復查1次，觀察有無炎性反應、缺氧、感染等異常表現(xiàn)。戴鏡過程中應囑咐患者若突然感到眼痛或出現(xiàn)其他不良癥狀，應及時就診。七、并發(fā)癥及其預防和處理（一）眼干澀配戴繃帶鏡可導致眼部出現(xiàn)干澀癥狀[36]。治療建議如下。1．戴鏡期間應積極治療原發(fā)病，同時補充人工淚液。2．加強瞼緣清潔，積極治療瞼緣炎或瞼板腺功能障礙。3．根據(jù)眼表炎性反應程度，給予抗炎藥物治療。4．注意盡量使用不含防腐劑的滴眼液。（二）鏡片脫落或移位眼部化學傷、Stevens-Johnson綜合征等患者配戴繃帶鏡時，瞼球粘連、眼瞼結(jié)構(gòu)異常以及眼表不規(guī)則等原因，易導致鏡片脫落、移位或鏡片折疊等情況發(fā)生。治療建議如下。1．戴鏡時注意規(guī)范操作，動作輕柔，戴鏡后應特別注意評估鏡片狀態(tài)。2．戴鏡期間給予人工淚液，增加眼表潤滑程度，防止鏡片皺褶。3．教育患者避免揉眼，發(fā)現(xiàn)鏡片脫落須及時就診。4．脫落的鏡片須嚴格清洗后才能配戴，或更換新鏡片。（三）感染風險配戴繃帶鏡期間，同樣存在微生物感染的可能性，尤其細菌和真菌感染。手術(shù)后配戴繃帶鏡導致角膜細菌感染的病例已見報道[37]。預防和治療建議如下。1．應教育患者在戴鏡期間避免游泳和眼部接觸水。2．對于有大片角膜上皮缺損或角膜潰瘍的患者，晚間應常規(guī)涂抗生素眼膠。3．當有以下癥狀時，應立即給予處理并就醫(yī)：（1）患者出現(xiàn)流淚、眼紅、眼痛、分泌物或原有癥狀加重。（2）突然視力下降，角膜出現(xiàn)化膿性改變。（3）疑似感染的患者，應當立即停戴鏡片，使用兩種或兩種以上抗生素滴眼液，并及時到醫(yī)院就診。（4）對于可疑微生物感染的患者，應及時行角膜病灶組織及鏡片微生物培養(yǎng)，以便明確病因，以利于正確選擇治療藥物。（四）眼表非特異性炎性反應1．接觸鏡相關(guān)性急性角結(jié)膜炎多數(shù)是由于鏡片過緊、移動度小，導致角膜缺氧；或?qū)︾R片沉淀物、鏡片儲存液產(chǎn)生超敏反應所致。患者多有突發(fā)的眼部磨痛、結(jié)膜充血、睫狀充血、角膜上皮水腫、上皮點狀熒光素染色等癥狀和體征，但角膜一般無明顯浸潤，前房無明顯炎性反應。處理建議如下。（1）應及時評估鏡片配戴狀態(tài)，合理調(diào)整鏡片直徑或基弧。（2）給予抗過敏藥物滴眼液治療，并聯(lián)合使用人工淚液。2．接觸鏡相關(guān)周邊角膜炎或角膜潰瘍以往認為接觸鏡相關(guān)周邊角膜炎或角膜潰瘍多數(shù)是由于毒素反應或免疫反應所致，一般多出現(xiàn)在角膜周邊區(qū)，并與角膜緣有透明區(qū)相隔，病變程度輕，而且具有一定自限性，經(jīng)過抗炎治療很快可以控制炎性反應。但是，近來研究結(jié)果顯示微生物感染性角膜炎也可起始于角膜周邊部。因此，處理建議如下。（1）立即停戴繃帶鏡。（2）給予抗炎聯(lián)合預防性抗生素滴眼液治療，晚間給予抗生素眼膠。（3）對于炎性反應程度重或?qū)寡字委煙o效的患者，應及時進行微生物檢查，排除角膜感染的可能。

原文刊載于中華眼科雜志2016年第9期644-648頁DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.09.002一、定義角膜上皮損傷是指由于各種因素導致的角膜上皮屏障功能與完整性被破壞，引起角膜上皮細胞層部分或全層缺失的病理狀態(tài)。臨床上可表現(xiàn)為角膜上皮彌漫性點狀脫失或糜爛，角膜上皮的反復剝脫與缺損，并伴有不同程度的眼表炎性反應，嚴重者可導致角膜基質(zhì)病變，影響視功能。二、角膜上皮損傷的致病因素和病理機制引起角膜上皮損傷的致病因素繁多，可分為先天性和后天性兩大類。（一）先天性致病因素主要指個體基因突變所致的各種類型角膜上皮和基底膜營養(yǎng)不良以及可以引起角膜上皮損傷的角膜基質(zhì)營養(yǎng)不良，如格子狀角膜營養(yǎng)不良等。目前認為發(fā)病機制是基因異常導致角膜上皮或基質(zhì)細胞受到進行性損傷，病變后期可出現(xiàn)角膜上皮的反復剝脫或糜爛。角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良晚期發(fā)生角膜內(nèi)皮細胞功能失代償，引起角膜持續(xù)水腫，可導致角膜上皮下水泡形成，容易引發(fā)角膜上皮大范圍缺損。（二）后天性致病因素臨床上更為常見，主要包括以下幾類。1.外傷：機械性外傷造成的角膜上皮缺失，部分患者因損傷致基底膜異常，角膜上皮出現(xiàn)反復剝脫，如復發(fā)性角膜上皮糜爛[1]。酸性、堿性化學物質(zhì)以及熱物質(zhì)損傷角膜，往往可導致角膜上皮大范圍損傷，若角膜緣干細胞功能受損嚴重，可出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮缺損，甚至角膜潰瘍形成，后期可形成角膜上皮結(jié)膜化。2.感染性損傷：病原微生物突破角膜上皮屏障，病原體的自身侵襲力及其引起的局部炎性反應，造成角膜上皮細胞及角膜基質(zhì)融解壞死，導致角膜上皮損傷及基質(zhì)潰瘍形成。3.淚膜功能異常：各種類型的干眼，由于淚液分泌量下降或者淚液成分改變，引起淚膜穩(wěn)定性異常，導致淚膜對角膜上皮的保護作用受損，引起持續(xù)存在或反復出現(xiàn)的角膜上皮缺損。4.角膜神經(jīng)功能異常：可導致角膜敏感性下降，影響淚液的分泌和角膜神經(jīng)對上皮細胞的營養(yǎng)和支持作用，角膜上皮容易脫落。臨床多見于反復發(fā)作的單純皰疹病毒性角膜炎、糖尿病及面神經(jīng)或三叉神經(jīng)手術(shù)后的患者[2]。5.眼表炎性反應：多種原因?qū)е碌某掷m(xù)性或嚴重的眼表炎性反應，可導致黏蛋白減少、角膜上皮修復速度下降，新生角膜上皮反復丟失，如嚴重的結(jié)膜炎和反復的過敏性眼表炎性反應[3]。還有免疫相關(guān)的炎性反應，如Steven?Johnson綜合征、Sj?gren綜合征、瘢痕性類天皰瘡等。6.眼瞼或瞼緣病變：瞼緣功能和結(jié)構(gòu)的病理性變化可引起角膜上皮損傷，如內(nèi)翻倒睫可引起角膜上皮不同程度點狀脫失；瞼緣炎或瞼板腺功能障礙導致瞼緣上皮粗糙、不同程度角化或者鱗狀上皮化生，在瞬目過程中刮擦角膜上皮，可造成角膜上皮損傷，甚至持續(xù)存在角膜上皮脫失。各種原因?qū)е卵鄄€閉合不全，可導致角膜上皮干燥、脫失，嚴重者可發(fā)生暴露性角膜炎。7.角膜變性及內(nèi)皮損傷：繼發(fā)于炎性反應、外傷、代謝性疾病的角膜變性，可由于基質(zhì)微環(huán)境異常或者角膜代謝障礙，出現(xiàn)角膜上皮脫失或者糜爛，如角膜帶狀變性、Salzmann結(jié)節(jié)狀角膜變性等?；蛘哂捎诮悄?nèi)皮細胞功能失代償，失去液體屏障功能，引起角膜長期水腫，角膜上皮大泡形成，導致角膜上皮大范圍剝脫。8.藥物及其他：眼科手術(shù)時局部麻醉藥的使用、角膜上皮持續(xù)暴露及損傷、手術(shù)導致角膜神經(jīng)損傷、術(shù)后炎性反應等，均對角膜上皮修復有影響，可導致角膜上皮細胞功能障礙。不規(guī)范的藥物使用、藥物本身及賦形劑中添加的防腐劑，也可導致角膜上皮更新與修復功能受損[2,4?5]。配戴角膜接觸鏡者，由于鏡片的力學影響、鏡片的透氧率等因素，可造成角膜上皮脫失，具有長期鏡片配戴史、不規(guī)范配戴史或者存在眼表淚液疾病者，發(fā)生角膜上皮損傷的危險性增加[6]。全身代謝性疾病，如糖尿病，由于長期受到血糖濃度異常的影響，角膜上皮細胞增殖修復能力下降，容易出現(xiàn)角膜上皮脫失及愈合延遲。維生素A缺乏等可引起角膜上皮不同程度角化，上皮發(fā)生缺失的風險增加。臨床上述引起角膜上皮損傷的危險因素可以單獨存在，但多數(shù)情況下是數(shù)個因素同時存在，并相互關(guān)聯(lián)。分析其病理機制需要從眼表整體觀入手，對影響淚膜穩(wěn)定性、角膜上皮功能及角膜神經(jīng)的多種危險因素及其相關(guān)作用進行整體評估。三、臨床表現(xiàn)先天性因素者多雙眼發(fā)病，后天性因素者多單眼發(fā)病。（一）癥狀角膜上皮損傷的臨床癥狀無特異性，主要包括：（1）眼部刺激癥狀：主要有眼紅、眼刺痛、畏光流淚、異物感、干澀感；部分患者可因角膜神經(jīng)功能異常而自覺癥狀輕微。（2）視功能相關(guān)癥狀：視物模糊、視力波動或下降。（二）體征1.角膜上皮病變：臨床表現(xiàn)形式多樣化。早期為角膜上皮水腫或角膜熒光素點狀染色，隨病變發(fā)展會出現(xiàn)角膜持續(xù)的彌漫性粗大點狀脫失、角膜上皮反復糜爛、角膜上皮片狀缺損，甚至角膜淺基質(zhì)潰瘍[7?8]。藥物性損傷發(fā)生時，早期角膜出現(xiàn)彌漫性上皮缺失及糜爛，以中下方顯著，后期瞼裂區(qū)角膜出現(xiàn)假樹枝或裂縫樣角膜上皮病變或旋渦樣改變，部分患者可出現(xiàn)片狀缺損乃至角膜淺基質(zhì)潰瘍形成[9]。角膜上皮基底膜營養(yǎng)不良患者，可發(fā)生角膜上皮反復剝脫，同時，在上皮層及基底膜內(nèi)可見灰白色小點或斑片、地圖樣或指紋狀細小線條混濁[5]。2.結(jié)膜充血：球結(jié)膜血管擴張、光澤差或水腫、皺褶，嚴重者可出現(xiàn)睫狀充血。3.淚膜異常：角膜上皮彌漫性脫失或糜爛患者可出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜破裂時間縮短；伴有明顯炎性反應時，結(jié)膜囊會出現(xiàn)黏性絲狀分泌物[7]。4.角膜知覺減退：當患者出現(xiàn)反復角膜上皮剝脫、遷延性角膜潰瘍，需注意檢查角膜知覺；伴有糖尿病、頻繁發(fā)作的單純皰疹病毒性角膜炎以及神經(jīng)麻痹性角膜炎的患者，可出現(xiàn)角膜知覺下降甚至喪失，部分患者可出現(xiàn)無痛性潰瘍?；铙w角膜共焦顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)角膜上皮下神經(jīng)纖維叢形態(tài)異?；蛎芏冉档蚚10?11]。注：第3、4項為角膜上皮損傷時可能的伴隨體征，即在出現(xiàn)持續(xù)角膜上皮不愈合時要注意檢測是否伴隨此兩種體征。四、角膜上皮損傷病變程度分級在各種損傷因素作用下，借助角膜熒光素染色可劃分角膜上皮損傷程度。輕度：角膜上皮點狀缺失；中度：角膜上皮大范圍缺失糜爛融合成片；重度：角膜上皮大范圍缺損或者角膜基質(zhì)潰瘍形成（圖1）。五、角膜上皮損傷的診斷（一）診斷原則主要根據(jù)病史、角膜上皮層的病變特征及相應的輔助檢查結(jié)果，如熒光素染色等，進行綜合評估，作出診斷。前節(jié)OCT（anteriorsegmentopticalcoherencetomography，AS?OCT）可顯示角膜上皮層缺失的范圍和程度，角膜共焦顯微鏡則可幫助判斷角膜神經(jīng)形態(tài)特征及分布規(guī)律。（二）角膜上皮損傷的臨床診斷標準1.有眼部癥狀。2.角膜上皮特征性損傷：彌漫性點狀缺失、糜爛、上皮缺損等。3.AS?OCT提示角膜上皮層缺失。4.角膜敏感性下降或角膜共焦顯微鏡提示角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密度異常。其中第2或第3項出現(xiàn)即可診斷為角膜上皮損傷。單純出現(xiàn)第4項，只說明角膜神經(jīng)功能異常，還需要結(jié)合其他輔助檢查進行判斷。六、角膜上皮損傷的治療（一）治療原則1.尋找可能的病因或致病因素，并加以祛除。2.局部治療為主，有全身相關(guān)病史者，聯(lián)合全身治療原發(fā)病。3.促進角膜上皮損傷的修復。4.預防感染。（二）角膜上皮損傷的治療方案1.給予促進角膜上皮修復的藥物。人工淚液的使用有助于穩(wěn)定淚膜，保護角膜上皮，如玻璃酸鈉眼液[1,8,12?16]。針對角膜上皮損傷程度可給予小牛血去蛋白提取物眼液或凝膠、生長因子類眼液、20%~100%自體血清治療。對于感染因素造成的角膜上皮損傷，應在感染控制的情況下給予促進角膜上皮化的藥物。2.有眼表炎性反應者，同時給予低濃度的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑進行抗炎治療，如0.02%氟米龍眼液或0.05%環(huán)孢素A眼液等。輕度炎性反應者可局部應用非甾體抗炎藥，如0.1%普拉洛芬眼液或不含防腐劑的雙氯芬酸鈉眼液等[14,17]?？寡字委熯^程中需密切觀察角膜上皮損傷的變化情況，調(diào)整用藥方案。3.片狀角膜上皮缺損或角膜知覺下降患者，給予小牛血去蛋白眼液或凝膠、20%~40%自體血清治療，同時根據(jù)情況給予濕房鏡或眼部局部包扎、繃帶式角膜接觸鏡治療；嚴重者可考慮臨時性瞼緣醫(yī)用膠帶封閉、臨時或永久性瞼裂縫合。同時注意全身補充維生素B1和甲鈷胺片[1,13,16,18?20]。反復角膜上皮絲狀剝脫（絲狀角膜炎）同時伴有淚液異常者，在藥物治療的同時，可給予繃帶式角膜接觸鏡或暫時性淚點栓治療[21?22]。4.對重度或伴有全身免疫性疾病者，應及時請內(nèi)科或風濕免疫科會診，給予相應治療。5.老年患者、營養(yǎng)狀況不良的兒童患者，注意全身給予維生素B2、維生素A和維生素C以及蛋白營養(yǎng)物質(zhì)等。6.角膜潰瘍藥物治療無效的嚴重患者，或已經(jīng)嚴重影響視功能的患者，應及時考慮手術(shù)治療。對于嚴重上皮糜爛或大范圍角膜上皮缺損者，可考慮羊膜覆蓋、瞼裂縫合術(shù)。上皮基底膜功能異常引起角膜上皮糜爛反復發(fā)作、進行性發(fā)展或藥物治療無效者，可考慮行準分子激光治療性角膜切削術(shù)、角膜上皮清創(chuàng)術(shù)等[8,15,23?26]。根據(jù)角膜上皮損傷程度的不同，可選擇不同的眼部治療方案進行聯(lián)合干預。分級治療方案見表1。

角膜神經(jīng)痛 角膜由豐富的神經(jīng)纖維支配，所以在人眼，尤其是角膜受到刺激時會表現(xiàn)為明顯的眼痛。角膜這樣明顯的神經(jīng)反應的功能有兩個：1、由于角膜表面有著密集的神經(jīng)末梢，用于接受各種刺激信號,就像動畫片《頭腦特工隊》里各種情緒對大腦的掌握一樣，角膜的神經(jīng)充當了一個重要的感官角色, 將化學信號、疼痛刺激、觸覺和溫度感覺信號傳遞給大腦，從而使得在出現(xiàn)刺激時，我們的眼睛會立即閉上，免讓角膜受到損害。2、角膜神經(jīng)將產(chǎn)生維持和促進角膜上皮修復所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，從而營養(yǎng)我們的眼睛：神經(jīng)纖維能夠誘導眨眼反射，促進淚液分泌并釋放營養(yǎng)因子, 對角膜起著重要的營養(yǎng)作用。 角膜神經(jīng)痛是新的、定義不明確的疾病。由于角膜比皮膚的敏感性高300~400倍，導致病人對角膜疼痛難以忍受，抑郁，甚至有自殺傾向。所以現(xiàn)今的醫(yī)生都十分重視角膜神經(jīng)痛。 病因 造成角膜神經(jīng)痛的原因有很多, 包括干眼、sj?gren’ s綜合征、單純皰疹病毒性角膜炎、化學燒傷、復發(fā)性角膜侵蝕、纖維肌瘤及小神經(jīng)纖維疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 其中較為常見的原因為干眼。 干眼是一種多因素性并伴有淚膜功能異常及眼部癥狀的疾病。它常導致患者主觀感覺不適, 包括視覺障礙、癢感、燒灼感、刺痛感甚至眼部疼痛。目前發(fā)現(xiàn)淚膜滲透壓的增加和眼表的炎癥反應這兩種因素影響著角膜神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，從而導致了眼睛刺激表現(xiàn)重，角膜神經(jīng)痛。 臨床診斷 由于角膜神經(jīng)痛的患者經(jīng)常表現(xiàn)出與體征不相符的癥狀, 裂隙燈顯微鏡檢查往往沒有發(fā)現(xiàn)明顯的體征, 且目前對該疾病的認識不夠充分, 臨床上對其診斷往往具有困難。 通常角膜神經(jīng)痛的診斷多通過患者病史、癥狀、神經(jīng)性疼痛的典型特征以及借助眼科檢查來提供神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。 其次，可使用熒光素等各種染色在裂隙燈顯微鏡下觀察可以評估角膜和結(jié)膜上皮的完整性和淚膜的穩(wěn)定性, 以Schirmer試驗和酚紅棉線試驗可以評估淚液的量。 其他檢測方法包括：軀體感覺功能測試包括丙美卡因測試與角膜觸覺測量法?？梢酝ㄟ^直接或間接觸覺測量法檢測出角膜敏感性, 這為軀體感覺異常提供了一定的依據(jù)。 另外，角膜共焦顯微鏡檢查也可以用于檢查。這是一種非侵入性的能夠在角膜細胞層面成像的技術(shù), 它可以確定是否有角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密度的變化，角膜神經(jīng)痛患者會有不同程度的上皮基底膜下神經(jīng)纖維密度降低, 彎曲度、分支結(jié)構(gòu)、反射率改變等表現(xiàn)。 角膜神經(jīng)痛的治療 對于角膜神經(jīng)痛患者目前的治療方法是以全身性的神經(jīng)性疼痛和眼部皰疹后遺留的神經(jīng)痛的文獻為依據(jù)的。根據(jù)該疾病的病理機制, 促進神經(jīng)纖維修復和減輕炎癥反應是關(guān)鍵。通常需要從以下幾個方面來治療。 1 促進神經(jīng)纖維再生 可考慮使用含有神經(jīng)生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、色素上皮生長因子的自身血清治療，建議每天使用8次左右20%的自體血清滴眼直到癥狀得到緩解, 然后逐漸減量以防止復發(fā)。 2 抗炎治療 由于炎癥反應在角膜神經(jīng)痛的發(fā)病機制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用, 因此角膜神經(jīng)痛的患者通常需要長期使用抗炎藥物來緩解癥狀。臨床研究證實低劑量局部皮質(zhì)類固醇激素與自體血清聯(lián)合使用, 角膜神經(jīng)纖維再生能力將顯著提高。由于糖皮質(zhì)激素能夠抑制細胞因子、前列腺素和白三烯合成以及抑制白細胞的遷移, 因此已經(jīng)成為抗炎治療的主要手段。 3 治療伴隨的其他眼部疾病 當并發(fā)干眼的情況下, 不含防腐劑的人工淚液、凝膠類潤滑劑或自體血清可以稀釋炎癥介質(zhì), 降低淚液高滲透壓, 有助于更好地擴散脂質(zhì)層。在臨床上通常采用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液（德國海露）,輕度低滲，能更好地緩解干眼眼表高滲的狀態(tài)，保水，促進細胞修復，有效緩解干眼癥狀。 4 保護性接觸鏡 對于難治性外周性疼痛的患者, 配戴軟性繃帶鏡能夠緩解疼痛癥狀。 5 全身性藥物治療 部分病人需要配合全身藥物治療以減輕疼痛。

眼球里面出現(xiàn)水泡具體要看是在什么部位，如果是在瞼結(jié)膜面，也就是在眼皮的內(nèi)側(cè)，翻轉(zhuǎn)時發(fā)現(xiàn)有較大的透明水皰，在臨床上稱為濾泡。 濾泡的形成是結(jié)膜上皮細胞下淋巴細胞、漿細胞浸潤而形成，多和炎癥刺激有關(guān)，在白眼球上有一層疏松的結(jié)膜組織，炎癥刺激、過敏或者有內(nèi)科疾病時會出現(xiàn)較大的結(jié)膜水腫，甚至突出在瞼裂外而形成水泡。 另一種情況就是角膜上形成的水皰，這種情況比較嚴重，一般和眼壓增高有關(guān)，因為眼球內(nèi)壁壓力增高，角膜內(nèi)皮失代償，在角膜的上皮上會出現(xiàn)較大的透明水皰隆起，這種情況比較嚴重，需要及時在眼科治療。