角膜腫瘤

患者老年女性。發(fā)現(xiàn)角結(jié)膜新生物再次復(fù)發(fā)來診，查閱病史發(fā)現(xiàn)：4年和8年前分別因?yàn)橥瑯蛹膊?，完成過手術(shù)治療。或許是年齡的原因，或許是疫情的原因，或許是行動(dòng)不便……未按照要求定期復(fù)診，每當(dāng)腫物嚴(yán)重到一定程度，患者察覺了或者有眼表刺激癥狀方來就診?；乜辞皟纱尾±韴?bào)告均提示OSSN，眼表鱗狀細(xì)胞新生物伴局部癌變。之所以復(fù)發(fā)的原因主要是三點(diǎn)：1、缺少足夠的深部安全切緣，因?yàn)檠郾砟[物不可能把眼球壁的一部分切掉。醫(yī)生只能切除肉眼可見的異常，并適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍，同時(shí)兼顧術(shù)后的眼表基本狀態(tài)。2、最重要的一點(diǎn)缺少密切隨訪。事實(shí)上，由于病變顏色決定了靠肉眼很難察覺早期復(fù)發(fā)，但醫(yī)生在裂隙燈這一類放大儀器下完全可以做到。眼部專業(yè)拍照視角就是醫(yī)生所見。3、眼表腫瘤是處在淚液濕潤(rùn)環(huán)境的，并無包膜，在眨眼、揉眼睛之時(shí)細(xì)胞是可以脫落種植的，導(dǎo)致多灶復(fù)發(fā)的。無論是角結(jié)膜鱗癌結(jié)膜黑變病還是結(jié)膜乳頭狀瘤這類眼表疾病，都具備這個(gè)特點(diǎn)今后陸續(xù)科普。曾經(jīng)在診室里面打過比方，就像打仗的時(shí)候一樣，當(dāng)敵人的主力部隊(duì)被消滅后，我們發(fā)現(xiàn)有小股游兵散勇，逃出包圍圈，那就應(yīng)該第一時(shí)間“消滅”。只有把各類復(fù)發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)，經(jīng)過幾輪打擊后就能夠做到徹底消滅敵軍，杜絕后患。再次對(duì)比術(shù)前其實(shí)每次小規(guī)模的“戰(zhàn)斗”，只需要單純切除合并冷凍，甚至不需要做結(jié)膜移植、羊膜移植等眼表重建手術(shù)患者術(shù)后的舒適度、恢復(fù)過程都會(huì)改善，治療費(fèi)用也大為降低。有足夠的正確健康知識(shí)，能夠配合醫(yī)生的醫(yī)囑，完成隨訪工作，是完全可以控制病情的，希望患者這一次能夠做到。

角膜皮樣瘤是一種先天性迷芽瘤。好發(fā)于角膜緣，尤其是顳下方。為圓形淡黃色實(shí)性腫物，外表色如皮膚，邊界清楚，有的表面可見纖細(xì)的毛發(fā)。少數(shù)位于角膜中央，或侵犯全角膜。腫塊單發(fā)或多發(fā)，巨大型可露出瞼裂之外。1，患了角膜皮樣瘤要注意什么？有些角膜皮樣瘤的孩子還有附耳，這時(shí)家長(zhǎng)就要盡早就醫(yī)，檢查聽力，脊柱，心臟等，因?yàn)檫@是一類特殊疾病，叫眼-耳-脊柱綜合征（Goldenhar綜合征）。眼部還可伴發(fā)結(jié)膜脂肪瘤，淚道阻塞和眼瞼缺損。有很多孩子都是在眼科檢查皮樣瘤時(shí)發(fā)現(xiàn)的其他并發(fā)疾病。2，角膜皮樣瘤手術(shù)一定要手術(shù)嗎？角膜皮樣瘤一般出生時(shí)就已存在，其生長(zhǎng)速度很慢。皮樣瘤的大小一般很少變化，但有些瘤體會(huì)逐漸變厚或向角膜深層生長(zhǎng)，深度越深，手術(shù)難度越大。小的皮樣瘤可隨訪觀察。如皮樣瘤較大引起角膜散光，影響視力者應(yīng)手術(shù)治療。如果遮擋瞳孔，最早可在生后3個(gè)月手術(shù)。未遮擋瞳孔但有角膜大散光的，也可在8-9個(gè)月后手術(shù)。腫物切除和板層角膜移植是最常采用的手術(shù)方式。手術(shù)后應(yīng)及時(shí)驗(yàn)光配鏡矯正視力，出現(xiàn)弱視者應(yīng)進(jìn)行弱視治療。3，角膜皮樣瘤手術(shù)必須移植角膜嗎？角膜厚度周邊最厚處也就1毫米，大多患兒的角膜皮樣瘤會(huì)侵犯超過1/2角膜厚度，單純切除瘤體，角膜會(huì)明顯變薄，且為瘢痕愈合，瘤體位置很大可能還是灰白色的，外觀不滿意，而且角膜局部薄弱，也會(huì)增加外傷的風(fēng)險(xiǎn)。去除瘤體后，移植一部分捐獻(xiàn)角膜，可以恢復(fù)角膜黑亮，并重新達(dá)到原有角膜厚度。4，角膜皮樣瘤一定要用新鮮角膜材料嗎？因?yàn)榇蠖鄶?shù)角膜皮樣侵犯的是前部角膜，需要切除瘤體，并接受供體角膜的前半部分移植，最深層內(nèi)皮細(xì)胞為患兒自己的內(nèi)皮。不需要供體的新鮮角膜內(nèi)皮，干燥保存的植片也是可以的。因此，接受板層角膜移植不需漫長(zhǎng)的捐獻(xiàn)等待時(shí)間，而且干燥植片免疫活性低，還可降低移植排斥的風(fēng)險(xiǎn)。5，角膜移植發(fā)生排斥怎么辦？排斥一直是家長(zhǎng)最擔(dān)心的，由于角膜移植使用的是他人的角膜，確實(shí)存在排斥的風(fēng)險(xiǎn)。但角膜本身沒有血管，因此角膜移植是目前成功率最高的移植手術(shù)，尤其像皮樣瘤是做板層角膜移植，排斥的概率就更低了。

板層角膜移植術(shù)，是一種部分厚度的角膜移植。手術(shù)時(shí)僅切除角膜前面的病變組織，再移植以部分厚度的透明角膜供體，修補(bǔ)切除區(qū)域。術(shù)后發(fā)生免疫排斥的幾率較低。臨床常用于治療中淺層角膜混濁、角膜營(yíng)養(yǎng)不良性混濁、圓錐角膜、角膜中淺層感染、角膜腫瘤等。

一、結(jié)膜色素痣結(jié)膜色素痣是先天性良性瘤，源于神經(jīng)外胚層，位于上皮下結(jié)締組織內(nèi)，病理組織學(xué)上由痣細(xì)胞組成，排列成巢或成行。結(jié)膜痣多發(fā)于角膜緣附近及瞼裂部的球結(jié)膜，呈不規(guī)則的圓形，大小不等，境界清楚，稍隆起于結(jié)膜面，痣一般為黑色，濃淡不等，有的呈深黑色，有的為棕紅色。痣內(nèi)無血管。如痣體突然增大，表面粗糙，且有血管長(zhǎng)入者，為惡變的征象。一般不需治療，如影響容貌，可以手術(shù)切除，但要注意切除徹底，一旦發(fā)現(xiàn)有惡變，應(yīng)手術(shù)切除，切除必須廣泛徹底，以免復(fù)發(fā)。二、結(jié)膜血管瘤結(jié)膜血管瘤多為先天性，出生時(shí)或出生后不久即出現(xiàn)，分為毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤兩型。前者系一團(tuán)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，無明顯邊界；后者則為隆起的紫紅色腫瘤，外有包膜，可為多葉，有相互交通的血液腔隙。有壓縮性，隨結(jié)膜一起移動(dòng)，發(fā)生于瞼結(jié)膜者可帶蒂，有些則表現(xiàn)為血管擴(kuò)張，可與眼眶或顱內(nèi)血管畸形伴發(fā)?？墒中g(shù)切除或電凝、冷凝，亦可用90鍶放射治療。應(yīng)用皮質(zhì)類固醇局部結(jié)膜下注射或口服也有較好的療效。三、結(jié)膜皮樣脂肪瘤皮樣脂肪瘤（dermolipoma）常出現(xiàn)在靠近外側(cè)的顳上象限的球結(jié)膜下，呈黃色，表面軟，光滑或?yàn)槠じ飿由掀ぃ捎忻?。彌漫生長(zhǎng)而無明顯界線。腫物可向上、向外延伸，并界于外、上直肌之間，可向前生長(zhǎng)至角膜，向后長(zhǎng)入眼眶。多為雙側(cè)性，病理上屬實(shí)性皮樣腫類型，但上皮結(jié)構(gòu)稀少或缺如，主要由脂肪組織構(gòu)成。病變小時(shí)多被眼瞼遮蓋，暴露不多，一般不需治療，如影響美容，可手術(shù)切除。四、角膜皮樣瘤皮樣瘤（dermoidtumor）為一種類似腫瘤的先天性異常，并非真正的腫瘤，而屬典型的迷芽瘤。來自胚胎性皮皮膚，表面覆蓋上皮，內(nèi)由纖維組織或脂肪組織構(gòu)成，可含有毛囊、毛發(fā)及皮脂腺。一般侵及角膜實(shí)質(zhì)淺層?！九R床表現(xiàn)】 多位于顳下方球結(jié)膜及角膜緣處，為圓形談黃色實(shí)性腫物，表面有纖細(xì)的毛發(fā)，腫物的角膜區(qū)前緣可見弧形的脂質(zhì)沉著帶。有時(shí)腫物可位于角膜中央，僅遺留周遍部角膜。若角膜皮樣瘤伴有耳部畸形、脊柱異常等即為Goldenhar綜合征?！局委煛?宜手術(shù)切除及施行板層角膜移植。位于角膜中央者要盡早手術(shù)切除，并作板層角膜移植，以防弱視。如果皮樣瘤組織侵入全層角膜，則改作穿透性角膜移植。五、角膜原位癌原位癌（carcinomain site），亦稱Bowen病。多發(fā)生于老年，單眼發(fā)病，病程緩慢?！静±怼?細(xì)胞呈多邊形，核分裂相多，上皮角化不良，棘細(xì)胞大小不等，圓形或卵圓形，異形性明顯，但上皮細(xì)胞的基底膜仍然完整，病變不向深部組織浸潤(rùn)?！九R床表現(xiàn)】 好發(fā)于角膜緣，呈灰白色半透明隆起，有血管時(shí)呈紅色膠樣扁平隆起，界限清楚，局限生長(zhǎng)。【鑒別診斷】 應(yīng)注意與角結(jié)膜鱗狀細(xì)胞癌鑒別?！局委煛?病變不向深部組織浸潤(rùn)，易于手術(shù)徹底切除?？勺髑谐安糠职鍖咏悄ひ浦残g(shù)，預(yù)后良好。六、角膜鱗狀細(xì)胞癌鱗狀細(xì)胞癌（squamouscell carcinoma）多見于40~60歲男性。好發(fā)于角膜緣，外觀呈一小圓形粉紅色隆起，在腫瘤周圍有新生血管圍繞，鄰近球結(jié)膜充血明顯。裂隙燈下可見血管在腫瘤內(nèi)散開形成纖維血管束，此為惡性的可靠證據(jù)。腫瘤也可呈片狀，遮蓋部分角膜。病理活檢見癌細(xì)胞形成許多細(xì)胞群，邊緣為柱狀細(xì)胞，其內(nèi)為多角形細(xì)胞，中央為扁平細(xì)胞，可見角化柱，腫瘤內(nèi)血管豐富。需作手術(shù)切除腫瘤聯(lián)合角膜移植術(shù)，輔以放射洽療。本文系魏銳利醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。