角膜潰瘍

治療前青年男性，甲狀腺相關眼病，惡性突眼，甲亢突眼，眼球高度突出脫離眼瞼保護，致角膜暴露潰瘍，處于視力喪失的邊緣。診斷為甲狀腺相關眼病（極重度），為應急挽救眼球，臨時縫線縫合眼皮保護潰瘍的角膜，但是突出的眼球很快將縫線崩裂，必須盡快手術治療，將眼球還納眶內(nèi)。手術難度大，失明風險高，復雜的病情對醫(yī)患雙方的信任是極大的考驗。治療后治療后10天術后1周拆線，病情明顯好轉。眼球還納眶內(nèi)，角膜潰瘍逐步恢復，保住了視力，基本恢復了外觀，眼壓回到正常范圍。

第32期 眼睛發(fā)紅，是某種病的癥狀，不是獨立的病，眼睛紅有兩種情況：一種是出血，另一種是充血。 01 眼出血：眼瞼皮膿破裂受傷表現(xiàn)流血，鮮紅色容易識別，眼瞼皮膚小出血點見于眼鈍傷、劇烈咳嗽后；高燒敗血癥時大面積出血點；紫紅色皮下瘀血常見于較重的直接眼部傷，也可由頭部、鼻梁、鼻竇受傷影響到服用?？繇敳抗钦劭梢鹧鄄€瘀血，眶底、顱底骨折可引起下眼瞼瘀血，眶尖部骨折常致眼臉外側瘀血。結膜下出血呈條狀、片狀，本規(guī)則形狀、鮮紅色，大量出血時呈紫紅色.常見原因是：眼部外傷，劇烈咳嗽、大便干燥、用力揉眼.老年人動脈缺化。眼部經(jīng)常有不明原因的出血時，應就醫(yī)檢查是否全身出血性疾病。 02 眼充血：眼充血常常出炎癥引起，眼瞼充血表現(xiàn)臉皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、腫疼，結膜充血表現(xiàn)血管擴張。又有結膜充血和睫狀充血之分， 結膜充血是指眼瞼結膜或球結膜四周邊緣部充血明顯，角膜邊緣附近無充血，見于結膜炎、沙眼、附近炎癥波及、大量飲酒、長期大量吸煙，以及塵煙、藥物、物理化學性刺激和睡眠不足、高燒等。感染但炎癥伴有粘膿性分泌物(俗稱眼屎)，無視力影響。 睫狀充血表現(xiàn)為圍繞角膜緣外環(huán)形充血，潮紅或暗紅色。血管走行不清楚。重癥時可是混合性充血，即結膜充血與睫狀充血同時存在。對睫狀充血比重視，表明眼球重要部位有病，常見于各種原出的角膜炎、角膜潰瘍、角膜異物、鞏膜炎、虹膜炎、青光眼、眼內(nèi)炎等，可有同程度的視力影響，應及時到醫(yī)院診治。 03湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院門診掛號可采用電話預約、網(wǎng)上掛號、微信、支付寶掛號。眼科張健教授的門診時間：星期一、三、四、五全天，周二上午、周六下午。請您在線預約就診時間。如在醫(yī)院窗口掛號時，請說明您是找張健教授的，若無號源時可加號。如需住院治療，張健教授可以盡力為您解決住院難的問題。祝您健康快樂！

患者，女，在家拔蔥葉，不小心劃了一下黑眼珠(角膜)，不痛不癢，未在意。隨后一個月，逐漸出現(xiàn)看東西模糊，越來越重，因為也不怎么疼，患者1個月后來醫(yī)院就診，此時眼睛里面已經(jīng)滿罐膿了，診斷為真菌性角膜潰瘍(角膜爛穿了)、眼內(nèi)炎，最后住了將近20多天，做了角膜移植手術，雖然手術很成功，但是眼睛里的結構也都爛壞了，沒有功能了，最后保住了眼球，但是視力只有30cm指數(shù)。 真菌性角膜潰瘍，一般眼睛有植物外傷史(瞇一下眼，被玉米葉大豆稈等農(nóng)作物劃一下)，早期病情進展很慢，病程長，而且疼痛癥狀不明顯，一般只是說看東西模糊，眼睛有點磨，但是眼角膜已經(jīng)爛的很重了。正因為如此，很多患者來醫(yī)院的時候，病情已經(jīng)非常重了，錯過了最佳治療時期，預后也大大受影響。 再此提醒朋友們，眼睛被帶土或農(nóng)作物劃一下，千萬別掉以輕心，至少在1個月之內(nèi)都得密切監(jiān)測病情變化。

角膜潰瘍愈合后，根據(jù)潰瘍深淺程度的不同，會遺留厚薄不等的瘢痕。1）角膜云翳：混濁較薄，如云霧狀，通過混濁部分仍能看清后面虹膜紋理。圖1。（可不處理）2）角膜斑翳：混濁較厚，略呈白色，通過混濁部分但仍可透見虹膜。圖2。（可不處理）3）角膜白斑：混濁很厚，呈瓷白色，通過混濁部分不能透見虹膜。圖3。（如范圍大，影響視力，可行角膜移植術）圖1 圖2 圖3

治療以抗真菌藥物為主，常用0.25%二性霉素B該藥球結膜下注射易致結膜壞死，臨床要特別注意）、金褐霉素眼膏、制霉菌素眼膏及10%大扶康、1%咪康唑、1%克霉唑等每日3-4次點眼，并全身應用抗真菌藥，皮質類固醇無論全身或局部單獨使用均屬禁忌，由于本病多引起虹膜炎，須經(jīng)常注意散大瞳孔。穿透性角膜移植術是近年比較肯定的手術治療方法，其適應癥主要是藥物治療無效，或角膜潰瘍穿孔，發(fā)生眼內(nèi)容物脫出或繼發(fā)青光眼等嚴重并發(fā)癥，為挽救眼球而采取的一種搶救性手術，由于真菌菌絲可垂直生長，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌絲可向深部生長，甚至侵入眼內(nèi)，手術難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術后常出現(xiàn)復發(fā)。因此對無手術適應癥者，強調先行抗真菌藥物治療。中醫(yī)認為本病多因濕熱所致，治療時要分辨濕熱的偏重，選用清熱祛濕藥，常用的方劑有磙濕湯、甘露飲等。此外，還采用中藥熏洗或霧化治療。

綠膿桿菌性角膜潰瘍是由綠膿桿菌所致的一種極其劇烈的急性化膿性角膜潰瘍。其最常見的病因是角膜外傷和使用污染的眼藥水，也可見于暴露性角膜炎或戴接觸鏡者。綠膿桿菌存在于土壤及水中，亦可存在于正常人的皮膚和健康人的結膜囊內(nèi)。綠膿桿菌在角膜內(nèi)繁殖比在培養(yǎng)基內(nèi)更為活躍，因此當角膜外傷或角膜異物剔除后使用污染的眼藥水而招致感染的機率很高。 臨床上本病來勢兇猛，起病急劇，數(shù)小時即發(fā)病，發(fā)病時可見劇烈的眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，臨床表現(xiàn)有四點特征：①發(fā)展異常迅速。②主要影響角膜基質，并很快擴大到整個角膜，可在數(shù)十小時內(nèi)穿破角膜，有時早期即在角膜緣內(nèi)出現(xiàn)灰黃色浸潤環(huán)，不久角膜全部潰爛。③前房積膿特別多。④綠膿桿菌可產(chǎn)生黃綠色色素，故分泌物帶有綠色。 日常生活中人們應該注意勞動防護，一旦出現(xiàn)眼部外傷，必需立刻去醫(yī)院，由專業(yè)人員處理。同時切忌使用不潔眼藥水，因綠膿桿菌可污染并存活于多種眼藥水中，如狄奧寧、地卡因、可的松，甚至于磺胺、青霉素中，特別是熒光素液內(nèi)，故在角膜損傷時使用存放數(shù)天后的眼藥水，特別熒光素液檢查是危險的。本病一經(jīng)診斷，全身和局部應同時使用慶大霉素、多粘菌素B或粘菌素抗敵素，我們常用輸液瓶裝入慶大霉素點滴沖眼，每次2h,效果很好。

蠶蝕性角膜潰瘍是一種自發(fā)性、慢性、邊緣性、進行性、疼痛性角膜潰瘍。病因不明，與免疫因素有關。典型表現(xiàn)是：早期為周邊角膜前基質層浸潤，常出現(xiàn)于瞼裂區(qū)，幾周內(nèi)浸潤區(qū)上皮缺損并漸形成潰瘍，沿角膜緣環(huán)形發(fā)展，并向中央浸潤，呈潛掘狀，最終可累及全角膜，并向深部發(fā)展而引起角膜穿孔。病變輕者可藥物治療，重者需采取手術和藥物相結合治療。

我國有約兩百萬角膜盲的患者，其中感染性角膜潰為主要發(fā)病原因。感染性角膜潰瘍分為：細菌性角膜潰瘍、真菌性角膜潰瘍、病毒性角膜潰瘍，棘阿米巴角膜潰瘍等。發(fā)生角膜潰瘍后的主要表現(xiàn)為：眼紅，黑睛發(fā)白潰爛，視力急劇下降，嚴重者出現(xiàn)角膜穿孔。很多患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)角膜潰瘍累及全角膜，或者已經(jīng)穿孔就放棄了治療，要求醫(yī)生為其摘除眼睛，殊不知有很多角膜潰瘍通過角膜移植手術可以保住眼球恢復部分視力。如果角膜潰瘍未導致眼內(nèi)容炎，經(jīng)過角膜移植手術絕大多數(shù)可以保住眼球。一旦放棄治療，摘除患眼，單眼患者生活質量會明顯下降，而且由于單眼視野減小，沒有立體視，很容易受到外傷。因此，患有嚴重角膜潰瘍的患者，請不要輕易放棄治療。

如果進行充分的藥物治療后，角膜炎仍然得不到控制，在細菌毒素和機體免疫等因素的復雜作用下，角膜基質組織不斷壞死脫落，潰瘍繼續(xù)向深部發(fā)展，進一步則會發(fā)生角膜潰瘍部位的穿孔。如果不進行治療性的角膜移植手術，炎癥會迅速向眼內(nèi)擴展，最后導致全眼球炎而喪失眼球。如果在病變尚未侵及全層角膜時選擇板層角膜移植術，則可切除病變組織，還可減少術后免疫排斥反應。如果此時病變已累及全層角膜，則行穿透性角膜移植手術，徹底切除病變組織，控制炎癥，以免發(fā)生角膜穿孔，而挽救眼球。但是，由于此時的角膜移植手術是在眼球處于一種極度充血的炎癥狀態(tài)下進行的，所以術后炎癥有復發(fā)的可能；并且，炎癥充血會增大角膜移植手術的免疫排斥反應發(fā)生的幾率。故術后應嚴格遵照醫(yī)囑用藥，及時復診。本文系馬林醫(yī)生授權好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。