角膜潰瘍

治療前青年男性，甲狀腺相關(guān)眼病，惡性突眼，甲亢突眼，眼球高度突出脫離眼瞼保護(hù)，致角膜暴露潰瘍，處于視力喪失的邊緣。診斷為甲狀腺相關(guān)眼?。O重度），為應(yīng)急挽救眼球，臨時(shí)縫線縫合眼皮保護(hù)潰瘍的角膜，但是突出的眼球很快將縫線崩裂，必須盡快手術(shù)治療，將眼球還納眶內(nèi)。手術(shù)難度大，失明風(fēng)險(xiǎn)高，復(fù)雜的病情對(duì)醫(yī)患雙方的信任是極大的考驗(yàn)。治療后治療后10天術(shù)后1周拆線，病情明顯好轉(zhuǎn)。眼球還納眶內(nèi)，角膜潰瘍逐步恢復(fù)，保住了視力，基本恢復(fù)了外觀，眼壓回到正常范圍。

第32期 眼睛發(fā)紅，是某種病的癥狀，不是獨(dú)立的病，眼睛紅有兩種情況：一種是出血，另一種是充血。 01 眼出血：眼瞼皮膿破裂受傷表現(xiàn)流血，鮮紅色容易識(shí)別，眼瞼皮膚小出血點(diǎn)見(jiàn)于眼鈍傷、劇烈咳嗽后；高燒敗血癥時(shí)大面積出血點(diǎn)；紫紅色皮下瘀血常見(jiàn)于較重的直接眼部傷，也可由頭部、鼻梁、鼻竇受傷影響到服用?？繇敳抗钦劭梢鹧鄄€瘀血，眶底、顱底骨折可引起下眼瞼瘀血，眶尖部骨折常致眼臉外側(cè)瘀血。結(jié)膜下出血呈條狀、片狀，本規(guī)則形狀、鮮紅色，大量出血時(shí)呈紫紅色.常見(jiàn)原因是：眼部外傷，劇烈咳嗽、大便干燥、用力揉眼.老年人動(dòng)脈缺化。眼部經(jīng)常有不明原因的出血時(shí)，應(yīng)就醫(yī)檢查是否全身出血性疾病。 02 眼充血：眼充血常常出炎癥引起，眼瞼充血表現(xiàn)臉皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、腫疼，結(jié)膜充血表現(xiàn)血管擴(kuò)張。又有結(jié)膜充血和睫狀充血之分， 結(jié)膜充血是指眼瞼結(jié)膜或球結(jié)膜四周邊緣部充血明顯，角膜邊緣附近無(wú)充血，見(jiàn)于結(jié)膜炎、沙眼、附近炎癥波及、大量飲酒、長(zhǎng)期大量吸煙，以及塵煙、藥物、物理化學(xué)性刺激和睡眠不足、高燒等。感染但炎癥伴有粘膿性分泌物(俗稱眼屎)，無(wú)視力影響。 睫狀充血表現(xiàn)為圍繞角膜緣外環(huán)形充血，潮紅或暗紅色。血管走行不清楚。重癥時(shí)可是混合性充血，即結(jié)膜充血與睫狀充血同時(shí)存在。對(duì)睫狀充血比重視，表明眼球重要部位有病，常見(jiàn)于各種原出的角膜炎、角膜潰瘍、角膜異物、鞏膜炎、虹膜炎、青光眼、眼內(nèi)炎等，可有同程度的視力影響，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。 03湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診掛號(hào)可采用電話預(yù)約、網(wǎng)上掛號(hào)、微信、支付寶掛號(hào)。眼科張健教授的門診時(shí)間：星期一、三、四、五全天，周二上午、周六下午。請(qǐng)您在線預(yù)約就診時(shí)間。如在醫(yī)院窗口掛號(hào)時(shí)，請(qǐng)說(shuō)明您是找張健教授的，若無(wú)號(hào)源時(shí)可加號(hào)。如需住院治療，張健教授可以盡力為您解決住院難的問(wèn)題。祝您健康快樂(lè)！

患者，女，在家拔蔥葉，不小心劃了一下黑眼珠(角膜)，不痛不癢，未在意。隨后一個(gè)月，逐漸出現(xiàn)看東西模糊，越來(lái)越重，因?yàn)橐膊辉趺刺?，患?個(gè)月后來(lái)醫(yī)院就診，此時(shí)眼睛里面已經(jīng)滿罐膿了，診斷為真菌性角膜潰瘍(角膜爛穿了)、眼內(nèi)炎，最后住了將近20多天，做了角膜移植手術(shù)，雖然手術(shù)很成功，但是眼睛里的結(jié)構(gòu)也都爛壞了，沒(méi)有功能了，最后保住了眼球，但是視力只有30cm指數(shù)。 真菌性角膜潰瘍，一般眼睛有植物外傷史(瞇一下眼，被玉米葉大豆稈等農(nóng)作物劃一下)，早期病情進(jìn)展很慢，病程長(zhǎng)，而且疼痛癥狀不明顯，一般只是說(shuō)看東西模糊，眼睛有點(diǎn)磨，但是眼角膜已經(jīng)爛的很重了。正因?yàn)槿绱?，很多患者?lái)醫(yī)院的時(shí)候，病情已經(jīng)非常重了，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期，預(yù)后也大大受影響。 再此提醒朋友們，眼睛被帶土或農(nóng)作物劃一下，千萬(wàn)別掉以輕心，至少在1個(gè)月之內(nèi)都得密切監(jiān)測(cè)病情變化。

角膜潰瘍愈合后，根據(jù)潰瘍深淺程度的不同，會(huì)遺留厚薄不等的瘢痕。1）角膜云翳：混濁較薄，如云霧狀，通過(guò)混濁部分仍能看清后面虹膜紋理。圖1。（可不處理）2）角膜斑翳：混濁較厚，略呈白色，通過(guò)混濁部分但仍可透見(jiàn)虹膜。圖2。（可不處理）3）角膜白斑：混濁很厚，呈瓷白色，通過(guò)混濁部分不能透見(jiàn)虹膜。圖3。（如范圍大，影響視力，可行角膜移植術(shù)）圖1 圖2 圖3

治療以抗真菌藥物為主，常用0.25%二性霉素B該藥球結(jié)膜下注射易致結(jié)膜壞死，臨床要特別注意）、金褐霉素眼膏、制霉菌素眼膏及10%大扶康、1%咪康唑、1%克霉唑等每日3-4次點(diǎn)眼，并全身應(yīng)用抗真菌藥，皮質(zhì)類固醇無(wú)論全身或局部單獨(dú)使用均屬禁忌，由于本病多引起虹膜炎，須經(jīng)常注意散大瞳孔。穿透性角膜移植術(shù)是近年比較肯定的手術(shù)治療方法，其適應(yīng)癥主要是藥物治療無(wú)效，或角膜潰瘍穿孔，發(fā)生眼內(nèi)容物脫出或繼發(fā)青光眼等嚴(yán)重并發(fā)癥，為挽救眼球而采取的一種搶救性手術(shù)，由于真菌菌絲可垂直生長(zhǎng)，加上真菌毒素、蛋白分解酶及可溶真菌的抗原作用，真菌菌絲可向深部生長(zhǎng)，甚至侵入眼內(nèi)，手術(shù)難以清除干凈眼內(nèi)的真菌，故術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此對(duì)無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥者，強(qiáng)調(diào)先行抗真菌藥物治療。中醫(yī)認(rèn)為本病多因濕熱所致，治療時(shí)要分辨濕熱的偏重，選用清熱祛濕藥，常用的方劑有磙濕湯、甘露飲等。此外，還采用中藥熏洗或霧化治療。

綠膿桿菌性角膜潰瘍是由綠膿桿菌所致的一種極其劇烈的急性化膿性角膜潰瘍。其最常見(jiàn)的病因是角膜外傷和使用污染的眼藥水，也可見(jiàn)于暴露性角膜炎或戴接觸鏡者。綠膿桿菌存在于土壤及水中，亦可存在于正常人的皮膚和健康人的結(jié)膜囊內(nèi)。綠膿桿菌在角膜內(nèi)繁殖比在培養(yǎng)基內(nèi)更為活躍，因此當(dāng)角膜外傷或角膜異物剔除后使用污染的眼藥水而招致感染的機(jī)率很高。 臨床上本病來(lái)勢(shì)兇猛，起病急劇，數(shù)小時(shí)即發(fā)病，發(fā)病時(shí)可見(jiàn)劇烈的眼痛、畏光、流淚、眼瞼痙攣等刺激癥狀，臨床表現(xiàn)有四點(diǎn)特征：①發(fā)展異常迅速。②主要影響角膜基質(zhì)，并很快擴(kuò)大到整個(gè)角膜，可在數(shù)十小時(shí)內(nèi)穿破角膜，有時(shí)早期即在角膜緣內(nèi)出現(xiàn)灰黃色浸潤(rùn)環(huán)，不久角膜全部潰爛。③前房積膿特別多。④綠膿桿菌可產(chǎn)生黃綠色色素，故分泌物帶有綠色。 日常生活中人們應(yīng)該注意勞動(dòng)防護(hù)，一旦出現(xiàn)眼部外傷，必需立刻去醫(yī)院，由專業(yè)人員處理。同時(shí)切忌使用不潔眼藥水，因綠膿桿菌可污染并存活于多種眼藥水中，如狄?jiàn)W寧、地卡因、可的松，甚至于磺胺、青霉素中，特別是熒光素液內(nèi)，故在角膜損傷時(shí)使用存放數(shù)天后的眼藥水，特別熒光素液檢查是危險(xiǎn)的。本病一經(jīng)診斷，全身和局部應(yīng)同時(shí)使用慶大霉素、多粘菌素B或粘菌素抗敵素，我們常用輸液瓶裝入慶大霉素點(diǎn)滴沖眼，每次2h,效果很好。

蠶蝕性角膜潰瘍是一種自發(fā)性、慢性、邊緣性、進(jìn)行性、疼痛性角膜潰瘍。病因不明，與免疫因素有關(guān)。典型表現(xiàn)是：早期為周邊角膜前基質(zhì)層浸潤(rùn)，常出現(xiàn)于瞼裂區(qū)，幾周內(nèi)浸潤(rùn)區(qū)上皮缺損并漸形成潰瘍，沿角膜緣環(huán)形發(fā)展，并向中央浸潤(rùn)，呈潛掘狀，最終可累及全角膜，并向深部發(fā)展而引起角膜穿孔。病變輕者可藥物治療，重者需采取手術(shù)和藥物相結(jié)合治療。

我國(guó)有約兩百萬(wàn)角膜盲的患者，其中感染性角膜潰為主要發(fā)病原因。感染性角膜潰瘍分為：細(xì)菌性角膜潰瘍、真菌性角膜潰瘍、病毒性角膜潰瘍，棘阿米巴角膜潰瘍等。發(fā)生角膜潰瘍后的主要表現(xiàn)為：眼紅，黑睛發(fā)白潰爛，視力急劇下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)角膜穿孔。很多患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)角膜潰瘍累及全角膜，或者已經(jīng)穿孔就放棄了治療，要求醫(yī)生為其摘除眼睛，殊不知有很多角膜潰瘍通過(guò)角膜移植手術(shù)可以保住眼球恢復(fù)部分視力。如果角膜潰瘍未導(dǎo)致眼內(nèi)容炎，經(jīng)過(guò)角膜移植手術(shù)絕大多數(shù)可以保住眼球。一旦放棄治療，摘除患眼，單眼患者生活質(zhì)量會(huì)明顯下降，而且由于單眼視野減小，沒(méi)有立體視，很容易受到外傷。因此，患有嚴(yán)重角膜潰瘍的患者，請(qǐng)不要輕易放棄治療。

如果進(jìn)行充分的藥物治療后，角膜炎仍然得不到控制，在細(xì)菌毒素和機(jī)體免疫等因素的復(fù)雜作用下，角膜基質(zhì)組織不斷壞死脫落，潰瘍繼續(xù)向深部發(fā)展，進(jìn)一步則會(huì)發(fā)生角膜潰瘍部位的穿孔。如果不進(jìn)行治療性的角膜移植手術(shù)，炎癥會(huì)迅速向眼內(nèi)擴(kuò)展，最后導(dǎo)致全眼球炎而喪失眼球。如果在病變尚未侵及全層角膜時(shí)選擇板層角膜移植術(shù)，則可切除病變組織，還可減少術(shù)后免疫排斥反應(yīng)。如果此時(shí)病變已累及全層角膜，則行穿透性角膜移植手術(shù)，徹底切除病變組織，控制炎癥，以免發(fā)生角膜穿孔，而挽救眼球。但是，由于此時(shí)的角膜移植手術(shù)是在眼球處于一種極度充血的炎癥狀態(tài)下進(jìn)行的，所以術(shù)后炎癥有復(fù)發(fā)的可能；并且，炎癥充血會(huì)增大角膜移植手術(shù)的免疫排斥反應(yīng)發(fā)生的幾率。故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑用藥，及時(shí)復(fù)診。本文系馬林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。