角膜病

原文刊載于中華眼科雜志2016年第9期644-648頁(yè)DOI：10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2016.09.002一、定義角膜上皮損傷是指由于各種因素導(dǎo)致的角膜上皮屏障功能與完整性被破壞，引起角膜上皮細(xì)胞層部分或全層缺失的病理狀態(tài)。臨床上可表現(xiàn)為角膜上皮彌漫性點(diǎn)狀脫失或糜爛，角膜上皮的反復(fù)剝脫與缺損，并伴有不同程度的眼表炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致角膜基質(zhì)病變，影響視功能。二、角膜上皮損傷的致病因素和病理機(jī)制引起角膜上皮損傷的致病因素繁多，可分為先天性和后天性兩大類。（一）先天性致病因素主要指?jìng)€(gè)體基因突變所致的各種類型角膜上皮和基底膜營(yíng)養(yǎng)不良以及可以引起角膜上皮損傷的角膜基質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，如格子狀角膜營(yíng)養(yǎng)不良等。目前認(rèn)為發(fā)病機(jī)制是基因異常導(dǎo)致角膜上皮或基質(zhì)細(xì)胞受到進(jìn)行性損傷，病變后期可出現(xiàn)角膜上皮的反復(fù)剝脫或糜爛。角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良晚期發(fā)生角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，引起角膜持續(xù)水腫，可導(dǎo)致角膜上皮下水泡形成，容易引發(fā)角膜上皮大范圍缺損。（二）后天性致病因素臨床上更為常見(jiàn)，主要包括以下幾類。1.外傷：機(jī)械性外傷造成的角膜上皮缺失，部分患者因損傷致基底膜異常，角膜上皮出現(xiàn)反復(fù)剝脫，如復(fù)發(fā)性角膜上皮糜爛[1]。酸性、堿性化學(xué)物質(zhì)以及熱物質(zhì)損傷角膜，往往可導(dǎo)致角膜上皮大范圍損傷，若角膜緣干細(xì)胞功能受損嚴(yán)重，可出現(xiàn)持續(xù)性角膜上皮缺損，甚至角膜潰瘍形成，后期可形成角膜上皮結(jié)膜化。2.感染性損傷：病原微生物突破角膜上皮屏障，病原體的自身侵襲力及其引起的局部炎性反應(yīng)，造成角膜上皮細(xì)胞及角膜基質(zhì)融解壞死，導(dǎo)致角膜上皮損傷及基質(zhì)潰瘍形成。3.淚膜功能異常：各種類型的干眼，由于淚液分泌量下降或者淚液成分改變，引起淚膜穩(wěn)定性異常，導(dǎo)致淚膜對(duì)角膜上皮的保護(hù)作用受損，引起持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)的角膜上皮缺損。4.角膜神經(jīng)功能異常：可導(dǎo)致角膜敏感性下降，影響淚液的分泌和角膜神經(jīng)對(duì)上皮細(xì)胞的營(yíng)養(yǎng)和支持作用，角膜上皮容易脫落。臨床多見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒性角膜炎、糖尿病及面神經(jīng)或三叉神經(jīng)手術(shù)后的患者[2]。5.眼表炎性反應(yīng)：多種原因?qū)е碌某掷m(xù)性或嚴(yán)重的眼表炎性反應(yīng)，可導(dǎo)致黏蛋白減少、角膜上皮修復(fù)速度下降，新生角膜上皮反復(fù)丟失，如嚴(yán)重的結(jié)膜炎和反復(fù)的過(guò)敏性眼表炎性反應(yīng)[3]。還有免疫相關(guān)的炎性反應(yīng)，如Steven?Johnson綜合征、Sj?gren綜合征、瘢痕性類天皰瘡等。6.眼瞼或瞼緣病變：瞼緣功能和結(jié)構(gòu)的病理性變化可引起角膜上皮損傷，如內(nèi)翻倒睫可引起角膜上皮不同程度點(diǎn)狀脫失；瞼緣炎或瞼板腺功能障礙導(dǎo)致瞼緣上皮粗糙、不同程度角化或者鱗狀上皮化生，在瞬目過(guò)程中刮擦角膜上皮，可造成角膜上皮損傷，甚至持續(xù)存在角膜上皮脫失。各種原因?qū)е卵鄄€閉合不全，可導(dǎo)致角膜上皮干燥、脫失，嚴(yán)重者可發(fā)生暴露性角膜炎。7.角膜變性及內(nèi)皮損傷：繼發(fā)于炎性反應(yīng)、外傷、代謝性疾病的角膜變性，可由于基質(zhì)微環(huán)境異常或者角膜代謝障礙，出現(xiàn)角膜上皮脫失或者糜爛，如角膜帶狀變性、Salzmann結(jié)節(jié)狀角膜變性等?；蛘哂捎诮悄?nèi)皮細(xì)胞功能失代償，失去液體屏障功能，引起角膜長(zhǎng)期水腫，角膜上皮大泡形成，導(dǎo)致角膜上皮大范圍剝脫。8.藥物及其他：眼科手術(shù)時(shí)局部麻醉藥的使用、角膜上皮持續(xù)暴露及損傷、手術(shù)導(dǎo)致角膜神經(jīng)損傷、術(shù)后炎性反應(yīng)等，均對(duì)角膜上皮修復(fù)有影響，可導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞功能障礙。不規(guī)范的藥物使用、藥物本身及賦形劑中添加的防腐劑，也可導(dǎo)致角膜上皮更新與修復(fù)功能受損[2,4?5]。配戴角膜接觸鏡者，由于鏡片的力學(xué)影響、鏡片的透氧率等因素，可造成角膜上皮脫失，具有長(zhǎng)期鏡片配戴史、不規(guī)范配戴史或者存在眼表淚液疾病者，發(fā)生角膜上皮損傷的危險(xiǎn)性增加[6]。全身代謝性疾病，如糖尿病，由于長(zhǎng)期受到血糖濃度異常的影響，角膜上皮細(xì)胞增殖修復(fù)能力下降，容易出現(xiàn)角膜上皮脫失及愈合延遲。維生素A缺乏等可引起角膜上皮不同程度角化，上皮發(fā)生缺失的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上述引起角膜上皮損傷的危險(xiǎn)因素可以單獨(dú)存在，但多數(shù)情況下是數(shù)個(gè)因素同時(shí)存在，并相互關(guān)聯(lián)。分析其病理機(jī)制需要從眼表整體觀入手，對(duì)影響淚膜穩(wěn)定性、角膜上皮功能及角膜神經(jīng)的多種危險(xiǎn)因素及其相關(guān)作用進(jìn)行整體評(píng)估。三、臨床表現(xiàn)先天性因素者多雙眼發(fā)病，后天性因素者多單眼發(fā)病。（一）癥狀角膜上皮損傷的臨床癥狀無(wú)特異性，主要包括：（1）眼部刺激癥狀：主要有眼紅、眼刺痛、畏光流淚、異物感、干澀感；部分患者可因角膜神經(jīng)功能異常而自覺(jué)癥狀輕微。（2）視功能相關(guān)癥狀：視物模糊、視力波動(dòng)或下降。（二）體征1.角膜上皮病變：臨床表現(xiàn)形式多樣化。早期為角膜上皮水腫或角膜熒光素點(diǎn)狀染色，隨病變發(fā)展會(huì)出現(xiàn)角膜持續(xù)的彌漫性粗大點(diǎn)狀脫失、角膜上皮反復(fù)糜爛、角膜上皮片狀缺損，甚至角膜淺基質(zhì)潰瘍[7?8]。藥物性損傷發(fā)生時(shí)，早期角膜出現(xiàn)彌漫性上皮缺失及糜爛，以中下方顯著，后期瞼裂區(qū)角膜出現(xiàn)假樹(shù)枝或裂縫樣角膜上皮病變或旋渦樣改變，部分患者可出現(xiàn)片狀缺損乃至角膜淺基質(zhì)潰瘍形成[9]。角膜上皮基底膜營(yíng)養(yǎng)不良患者，可發(fā)生角膜上皮反復(fù)剝脫，同時(shí)，在上皮層及基底膜內(nèi)可見(jiàn)灰白色小點(diǎn)或斑片、地圖樣或指紋狀細(xì)小線條混濁[5]。2.結(jié)膜充血：球結(jié)膜血管擴(kuò)張、光澤差或水腫、皺褶，嚴(yán)重者可出現(xiàn)睫狀充血。3.淚膜異常：角膜上皮彌漫性脫失或糜爛患者可出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降，淚膜破裂時(shí)間縮短；伴有明顯炎性反應(yīng)時(shí)，結(jié)膜囊會(huì)出現(xiàn)黏性絲狀分泌物[7]。4.角膜知覺(jué)減退：當(dāng)患者出現(xiàn)反復(fù)角膜上皮剝脫、遷延性角膜潰瘍，需注意檢查角膜知覺(jué)；伴有糖尿病、頻繁發(fā)作的單純皰疹病毒性角膜炎以及神經(jīng)麻痹性角膜炎的患者，可出現(xiàn)角膜知覺(jué)下降甚至喪失，部分患者可出現(xiàn)無(wú)痛性潰瘍?；铙w角膜共焦顯微鏡檢查可發(fā)現(xiàn)角膜上皮下神經(jīng)纖維叢形態(tài)異?；蛎芏冉档蚚10?11]。注：第3、4項(xiàng)為角膜上皮損傷時(shí)可能的伴隨體征，即在出現(xiàn)持續(xù)角膜上皮不愈合時(shí)要注意檢測(cè)是否伴隨此兩種體征。四、角膜上皮損傷病變程度分級(jí)在各種損傷因素作用下，借助角膜熒光素染色可劃分角膜上皮損傷程度。輕度：角膜上皮點(diǎn)狀缺失；中度：角膜上皮大范圍缺失糜爛融合成片；重度：角膜上皮大范圍缺損或者角膜基質(zhì)潰瘍形成（圖1）。五、角膜上皮損傷的診斷（一）診斷原則主要根據(jù)病史、角膜上皮層的病變特征及相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，如熒光素染色等，進(jìn)行綜合評(píng)估，作出診斷。前節(jié)OCT（anteriorsegmentopticalcoherencetomography，AS?OCT）可顯示角膜上皮層缺失的范圍和程度，角膜共焦顯微鏡則可幫助判斷角膜神經(jīng)形態(tài)特征及分布規(guī)律。（二）角膜上皮損傷的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有眼部癥狀。2.角膜上皮特征性損傷：彌漫性點(diǎn)狀缺失、糜爛、上皮缺損等。3.AS?OCT提示角膜上皮層缺失。4.角膜敏感性下降或角膜共焦顯微鏡提示角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密度異常。其中第2或第3項(xiàng)出現(xiàn)即可診斷為角膜上皮損傷。單純出現(xiàn)第4項(xiàng)，只說(shuō)明角膜神經(jīng)功能異常，還需要結(jié)合其他輔助檢查進(jìn)行判斷。六、角膜上皮損傷的治療（一）治療原則1.尋找可能的病因或致病因素，并加以祛除。2.局部治療為主，有全身相關(guān)病史者，聯(lián)合全身治療原發(fā)病。3.促進(jìn)角膜上皮損傷的修復(fù)。4.預(yù)防感染。（二）角膜上皮損傷的治療方案1.給予促進(jìn)角膜上皮修復(fù)的藥物。人工淚液的使用有助于穩(wěn)定淚膜，保護(hù)角膜上皮，如玻璃酸鈉眼液[1,8,12?16]。針對(duì)角膜上皮損傷程度可給予小牛血去蛋白提取物眼液或凝膠、生長(zhǎng)因子類眼液、20%~100%自體血清治療。對(duì)于感染因素造成的角膜上皮損傷，應(yīng)在感染控制的情況下給予促進(jìn)角膜上皮化的藥物。2.有眼表炎性反應(yīng)者，同時(shí)給予低濃度的糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑進(jìn)行抗炎治療，如0.02%氟米龍眼液或0.05%環(huán)孢素A眼液等。輕度炎性反應(yīng)者可局部應(yīng)用非甾體抗炎藥，如0.1%普拉洛芬眼液或不含防腐劑的雙氯芬酸鈉眼液等[14,17]。抗炎治療過(guò)程中需密切觀察角膜上皮損傷的變化情況，調(diào)整用藥方案。3.片狀角膜上皮缺損或角膜知覺(jué)下降患者，給予小牛血去蛋白眼液或凝膠、20%~40%自體血清治療，同時(shí)根據(jù)情況給予濕房鏡或眼部局部包扎、繃帶式角膜接觸鏡治療；嚴(yán)重者可考慮臨時(shí)性瞼緣醫(yī)用膠帶封閉、臨時(shí)或永久性瞼裂縫合。同時(shí)注意全身補(bǔ)充維生素B1和甲鈷胺片[1,13,16,18?20]。反復(fù)角膜上皮絲狀剝脫（絲狀角膜炎）同時(shí)伴有淚液異常者，在藥物治療的同時(shí)，可給予繃帶式角膜接觸鏡或暫時(shí)性淚點(diǎn)栓治療[21?22]。4.對(duì)重度或伴有全身免疫性疾病者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)內(nèi)科或風(fēng)濕免疫科會(huì)診，給予相應(yīng)治療。5.老年患者、營(yíng)養(yǎng)狀況不良的兒童患者，注意全身給予維生素B2、維生素A和維生素C以及蛋白營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。6.角膜潰瘍藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重患者，或已經(jīng)嚴(yán)重影響視功能的患者，應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)治療。對(duì)于嚴(yán)重上皮糜爛或大范圍角膜上皮缺損者，可考慮羊膜覆蓋、瞼裂縫合術(shù)。上皮基底膜功能異常引起角膜上皮糜爛反復(fù)發(fā)作、進(jìn)行性發(fā)展或藥物治療無(wú)效者，可考慮行準(zhǔn)分子激光治療性角膜切削術(shù)、角膜上皮清創(chuàng)術(shù)等[8,15,23?26]。根據(jù)角膜上皮損傷程度的不同，可選擇不同的眼部治療方案進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)。分級(jí)治療方案見(jiàn)表1。

角膜神經(jīng)痛 角膜由豐富的神經(jīng)纖維支配，所以在人眼，尤其是角膜受到刺激時(shí)會(huì)表現(xiàn)為明顯的眼痛。角膜這樣明顯的神經(jīng)反應(yīng)的功能有兩個(gè)：1、由于角膜表面有著密集的神經(jīng)末梢，用于接受各種刺激信號(hào),就像動(dòng)畫片《頭腦特工隊(duì)》里各種情緒對(duì)大腦的掌握一樣，角膜的神經(jīng)充當(dāng)了一個(gè)重要的感官角色, 將化學(xué)信號(hào)、疼痛刺激、觸覺(jué)和溫度感覺(jué)信號(hào)傳遞給大腦，從而使得在出現(xiàn)刺激時(shí)，我們的眼睛會(huì)立即閉上，免讓角膜受到損害。2、角膜神經(jīng)將產(chǎn)生維持和促進(jìn)角膜上皮修復(fù)所必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而營(yíng)養(yǎng)我們的眼睛：神經(jīng)纖維能夠誘導(dǎo)眨眼反射，促進(jìn)淚液分泌并釋放營(yíng)養(yǎng)因子, 對(duì)角膜起著重要的營(yíng)養(yǎng)作用。 角膜神經(jīng)痛是新的、定義不明確的疾病。由于角膜比皮膚的敏感性高300~400倍，導(dǎo)致病人對(duì)角膜疼痛難以忍受，抑郁，甚至有自殺傾向。所以現(xiàn)今的醫(yī)生都十分重視角膜神經(jīng)痛。 病因 造成角膜神經(jīng)痛的原因有很多, 包括干眼、sj?gren’ s綜合征、單純皰疹病毒性角膜炎、化學(xué)燒傷、復(fù)發(fā)性角膜侵蝕、纖維肌瘤及小神經(jīng)纖維疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病, 其中較為常見(jiàn)的原因?yàn)楦裳邸?干眼是一種多因素性并伴有淚膜功能異常及眼部癥狀的疾病。它常導(dǎo)致患者主觀感覺(jué)不適, 包括視覺(jué)障礙、癢感、燒灼感、刺痛感甚至眼部疼痛。目前發(fā)現(xiàn)淚膜滲透壓的增加和眼表的炎癥反應(yīng)這兩種因素影響著角膜神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能，從而導(dǎo)致了眼睛刺激表現(xiàn)重，角膜神經(jīng)痛。 臨床診斷 由于角膜神經(jīng)痛的患者經(jīng)常表現(xiàn)出與體征不相符的癥狀, 裂隙燈顯微鏡檢查往往沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的體征, 且目前對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不夠充分, 臨床上對(duì)其診斷往往具有困難。 通常角膜神經(jīng)痛的診斷多通過(guò)患者病史、癥狀、神經(jīng)性疼痛的典型特征以及借助眼科檢查來(lái)提供神經(jīng)損傷或神經(jīng)功能障礙的證據(jù)。 其次，可使用熒光素等各種染色在裂隙燈顯微鏡下觀察可以評(píng)估角膜和結(jié)膜上皮的完整性和淚膜的穩(wěn)定性, 以Schirmer試驗(yàn)和酚紅棉線試驗(yàn)可以評(píng)估淚液的量。 其他檢測(cè)方法包括：軀體感覺(jué)功能測(cè)試包括丙美卡因測(cè)試與角膜觸覺(jué)測(cè)量法?？梢酝ㄟ^(guò)直接或間接觸覺(jué)測(cè)量法檢測(cè)出角膜敏感性, 這為軀體感覺(jué)異常提供了一定的依據(jù)。 另外，角膜共焦顯微鏡檢查也可以用于檢查。這是一種非侵入性的能夠在角膜細(xì)胞層面成像的技術(shù), 它可以確定是否有角膜神經(jīng)纖維形態(tài)及密度的變化，角膜神經(jīng)痛患者會(huì)有不同程度的上皮基底膜下神經(jīng)纖維密度降低, 彎曲度、分支結(jié)構(gòu)、反射率改變等表現(xiàn)。 角膜神經(jīng)痛的治療 對(duì)于角膜神經(jīng)痛患者目前的治療方法是以全身性的神經(jīng)性疼痛和眼部皰疹后遺留的神經(jīng)痛的文獻(xiàn)為依據(jù)的。根據(jù)該疾病的病理機(jī)制, 促進(jìn)神經(jīng)纖維修復(fù)和減輕炎癥反應(yīng)是關(guān)鍵。通常需要從以下幾個(gè)方面來(lái)治療。 1 促進(jìn)神經(jīng)纖維再生 可考慮使用含有神經(jīng)生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、色素上皮生長(zhǎng)因子的自身血清治療，建議每天使用8次左右20%的自體血清滴眼直到癥狀得到緩解, 然后逐漸減量以防止復(fù)發(fā)。 2 抗炎治療 由于炎癥反應(yīng)在角膜神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著關(guān)鍵作用, 因此角膜神經(jīng)痛的患者通常需要長(zhǎng)期使用抗炎藥物來(lái)緩解癥狀。臨床研究證實(shí)低劑量局部皮質(zhì)類固醇激素與自體血清聯(lián)合使用, 角膜神經(jīng)纖維再生能力將顯著提高。由于糖皮質(zhì)激素能夠抑制細(xì)胞因子、前列腺素和白三烯合成以及抑制白細(xì)胞的遷移, 因此已經(jīng)成為抗炎治療的主要手段。 3 治療伴隨的其他眼部疾病 當(dāng)并發(fā)干眼的情況下, 不含防腐劑的人工淚液、凝膠類潤(rùn)滑劑或自體血清可以稀釋炎癥介質(zhì), 降低淚液高滲透壓, 有助于更好地?cái)U(kuò)散脂質(zhì)層。在臨床上通常采用不含防腐劑的玻璃酸鈉滴眼液（德國(guó)海露）,輕度低滲，能更好地緩解干眼眼表高滲的狀態(tài)，保水，促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)，有效緩解干眼癥狀。 4 保護(hù)性接觸鏡 對(duì)于難治性外周性疼痛的患者, 配戴軟性繃帶鏡能夠緩解疼痛癥狀。 5 全身性藥物治療 部分病人需要配合全身藥物治療以減輕疼痛。

眼球里面出現(xiàn)水泡具體要看是在什么部位，如果是在瞼結(jié)膜面，也就是在眼皮的內(nèi)側(cè)，翻轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)有較大的透明水皰，在臨床上稱為濾泡。 濾泡的形成是結(jié)膜上皮細(xì)胞下淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)而形成，多和炎癥刺激有關(guān)，在白眼球上有一層疏松的結(jié)膜組織，炎癥刺激、過(guò)敏或者有內(nèi)科疾病時(shí)會(huì)出現(xiàn)較大的結(jié)膜水腫，甚至突出在瞼裂外而形成水泡。 另一種情況就是角膜上形成的水皰，這種情況比較嚴(yán)重，一般和眼壓增高有關(guān)，因?yàn)檠矍騼?nèi)壁壓力增高，角膜內(nèi)皮失代償，在角膜的上皮上會(huì)出現(xiàn)較大的透明水皰隆起，這種情況比較嚴(yán)重，需要及時(shí)在眼科治療。

淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer test)，也叫吸墨試驗(yàn)。檢查時(shí)，將檢測(cè)試紙一端折彎，并置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，其余部分于眼瞼皮膚表面，輕閉雙眼，5分鐘后看試紙被淚水浸濕的長(zhǎng)度。如果檢查前沒(méi)點(diǎn)表面麻醉藥，主要是測(cè)試淚腺的功能，短于10mm為分泌不足。如果檢查前點(diǎn)了表面麻醉藥，則主要評(píng)價(jià)的是副淚腺的分泌功能，短于5mm為淚液分泌不足。

角膜上長(zhǎng)血管怎么辦？危害大不大？是這么個(gè)情況，我們正常人角膜上是沒(méi)有血管的，你是不是長(zhǎng)期戴隱形眼鏡??？如果您天天戴隱形眼鏡，睡覺(jué)的時(shí)候都不摘，你的眼睛就會(huì)缺氧，角膜上一旦缺氧，新生血管就會(huì)從周邊往里長(zhǎng)，所以呢，醫(yī)生給你診斷，角膜上有血管也許是正確的，我給你看一眼。

根據(jù)2017年9月20日《健康起義》節(jié)目對(duì)戴琦醫(yī)生的采訪整理主持人：大家平時(shí)有沒(méi)有會(huì)出現(xiàn)如下這些癥狀，比如眼睛發(fā)紅，畏光，有異物感，視物模糊的表現(xiàn)等。那這些表現(xiàn)代表著我們眼睛的什么問(wèn)題呢？我們請(qǐng)出今天的專家是浙江省眼科醫(yī)院角膜病?？曝?fù)責(zé)人戴琦醫(yī)生，讓他給我們解答一下。戴醫(yī)生：主持人好，大家好，如果大家出現(xiàn)剛才主持人上面提到的這些問(wèn)題，特別是出現(xiàn)畏光和異物感這樣的癥狀，你們一定要來(lái)檢查一下了，看看是不是出現(xiàn)了角膜病。［角膜病的概念］主持人：角膜?。磕鞘遣皇俏覀兘?jīng)常聽(tīng)到的角膜炎??？戴醫(yī)生：角膜炎是角膜病當(dāng)中的一個(gè)分類，那么什么是角膜病呢？我把這個(gè)概念給大家普及一下。角膜就像家里的窗戶，位于眼球最前面，質(zhì)地透明，表面光滑無(wú)血管，可以讓光進(jìn)入眼球。角膜病就是角膜出了問(wèn)題，發(fā)生了病變。因?yàn)榻悄ぶ苯优c外界接觸，易受損傷和感染，因而角膜疾病較為多見(jiàn)，也是致盲的重要原因。［角膜病的病因］戴醫(yī)生：那么角膜病的病因有哪些，我這里給大家介紹幾個(gè)最常見(jiàn)的。1、干眼癥這是最常見(jiàn)的角膜病，我們中國(guó)人的發(fā)病率也是世界上最高的，大概達(dá)到了20%到30%，50歲以上發(fā)病率更高。角膜的前方有一層淚液起到保護(hù)和潤(rùn)滑的作用，這層淚液減少或者質(zhì)量不佳，就會(huì)引起一系列的問(wèn)題，統(tǒng)稱為干眼癥，那什么是干眼呢，顧名思義就是眼睛干，當(dāng)你的淚液生成太少，或者蒸發(fā)太快，就會(huì)發(fā)生干眼。常見(jiàn)的癥狀有：干澀感、異物感、燒灼感、癢感、畏光、眼紅、視物模糊、視力波動(dòng)等。有時(shí)眼睛太干，基本淚液不足，會(huì)刺激眼部神經(jīng)分泌淚液，反而會(huì)一下子涌出很多眼淚，但是這種情況下分泌的淚液，缺乏對(duì)眼表的保護(hù)和滋潤(rùn)作用，流過(guò)之后眼睛更干，陷入惡性循環(huán)。引起干眼癥的原因有很多，主要原因跟用眼過(guò)度、睡眠不好、電子產(chǎn)品以及激素水平下降密切相關(guān)，最常見(jiàn)的是水分蒸發(fā)過(guò)多和淚液分泌過(guò)少。比如當(dāng)人們注視電腦、電視及手機(jī)屏幕時(shí)，眼睛的眨眼次數(shù)會(huì)在無(wú)意中減少，從而減少淚液在眼表的涂布。與此同時(shí)眼球長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，使水分蒸發(fā)過(guò)快，造成眼睛干澀不適。眼睛周圍的眼瞼內(nèi)還有一圈腺體，叫做瞼板腺，瞼板腺是眼瞼的一種皮脂腺，瞼板腺分泌瞼脂到眼睛表面，形成淚膜的表層，以維持淚膜的穩(wěn)定。當(dāng)眼周肌肉收縮能力下降，眨眼次數(shù)減少，以及一些身體因素導(dǎo)致油脂性狀改變，瞼板腺分泌會(huì)減少，甚至發(fā)生腺體阻塞，稱作瞼板腺功能障礙，嚴(yán)重的，甚至?xí)?dǎo)致瞼板腺不可逆的萎縮。因此，瞼板腺功能障礙的患者淚膜，缺乏表面脂質(zhì)層的保護(hù)，穩(wěn)定性差，淚液蒸發(fā)率升高，容易出現(xiàn)干眼相關(guān)的一系列癥狀。當(dāng)然還有一些是全身其他問(wèn)題引起的，比如類風(fēng)濕和干燥綜合癥。2、病毒感染單純皰疹病毒感染是感染性角膜炎種最常見(jiàn)的一種病因。中國(guó)人成年人單純皰疹病毒的感染率達(dá)到了90%，但是很多人并不發(fā)在眼睛上，比如表現(xiàn)為口角瘡，鼻瘡之類的，關(guān)系不大。但是很多人運(yùn)氣不好，都發(fā)在眼睛里，那就會(huì)引起單純皰疹病毒性角膜炎，表現(xiàn)就是反復(fù)的眼紅、痛、異物感、畏光流淚、視物模糊，而且人一旦感染了單純皰疹病毒，這個(gè)病毒就會(huì)潛伏在面部的三叉神經(jīng)節(jié)里，一輩子跟隨你，是殺不干凈的，當(dāng)感冒、著涼或者勞累后，機(jī)體的免疫力下降了，病毒就會(huì)沿著神經(jīng)一路跑到角膜上，開(kāi)始搞破壞。3、細(xì)菌感染外傷與感染是引起角膜炎常見(jiàn)的原因。當(dāng)角膜上皮層受到機(jī)械性、物理性和化學(xué)性等因素的損傷時(shí)，細(xì)菌和真菌等就趁機(jī)而入，發(fā)生感染。侵入的致病微生物既可來(lái)源于外界的致傷物，也可來(lái)自隱藏在眼瞼或結(jié)膜囊內(nèi)的各種致病菌，尤其慢性淚囊炎，是造成角膜感染的危險(xiǎn)因素。（還有現(xiàn)在最常見(jiàn)的，很多人喜歡戴隱形眼鏡，從而引起感染）4、全身病相關(guān)引起角膜病的原因也有可能是全身性疾病。是一種內(nèi)在性的因素。例如結(jié)核、糖尿病、類風(fēng)濕、梅毒等引起的變態(tài)反應(yīng)性角膜炎。全身營(yíng)養(yǎng)不良，特別是嬰幼兒維生素A缺乏引起的角膜軟化癥，及三叉神經(jīng)麻痹所致的神經(jīng)麻痹性角膜炎等。5、藥物毒性角膜炎（濫用藥物引起的）常見(jiàn)的是由含有防腐劑的滴眼液引起的角膜上皮病變。很多人感覺(jué)到眼睛干澀、刺痛、流淚、異物感，就會(huì)自己買眼藥水用。但眼睛出現(xiàn)不舒服，原因有很多種，比如干眼癥和視疲勞、重度干眼癥和感染性角膜炎，癥狀很相似，但治療方法不一樣，這些都要經(jīng)過(guò)檢查確診才能對(duì)癥治療。比如干眼癥，會(huì)通過(guò)用人工淚液補(bǔ)充。真正好的人工淚液，滴進(jìn)去是完全沒(méi)有感覺(jué)的，因?yàn)槌煞质亲畲罂赡苣M了人的眼淚水。但大家自行購(gòu)買的很多眼藥水，用了都有清涼舒適的感覺(jué)，其實(shí)是包含刺激性的。比如能褪紅（血絲）的眼藥水，里面有收縮血管的成分，會(huì)在短時(shí)間引起血管收縮，時(shí)間長(zhǎng)了反而會(huì)引發(fā)供血不足，等到藥效一過(guò)，情況會(huì)更加嚴(yán)重。［如何治療角膜?。荽麽t(yī)生：在這里，我也介紹幾種主要的治療方法。1.消除誘因如對(duì)瞼內(nèi)翻，倒睫、慢性淚囊炎、結(jié)膜炎等及時(shí)處理和治療。停戴隱形眼鏡，少用電子產(chǎn)品2.控制感染針對(duì)致病微生物，選用適當(dāng)?shù)目股嘏渲瞥刹煌瑵舛鹊难鬯幩蜓鄹帱c(diǎn)眼。對(duì)嚴(yán)重感染的病例可首先選用廣譜抗生素，如左氧氟沙星、妥布霉素等眼藥水滴眼。必要時(shí)可作結(jié)膜下注射及全身用藥?？梢凰巻斡没蚵?lián)合用藥。3.熱敷用濕熱敷法，可使眼部血管擴(kuò)張，促進(jìn)和改善局部血液循環(huán)，減輕刺激癥狀，促進(jìn)炎癥吸收，增強(qiáng)組織的修復(fù)能力。每日可熱敷2～3次，每次15～20分鐘。4.包扎用無(wú)菌紗布將患眼遮蓋，可避免光線刺激，減少眼瞼對(duì)角膜表面的磨擦，保護(hù)潰瘍創(chuàng)面，可減輕疼痛，促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防繼發(fā)感染。還可戴用治療性軟性角膜接觸鏡，但對(duì)伴有結(jié)膜炎和膿性分泌物多者禁用。必要時(shí)可戴有色眼鏡。如果已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重后果：比較角膜疤痕化，發(fā)白，嚴(yán)重影響視力了，那就需要做角膜移植手術(shù)了。［角膜移植手術(shù)］戴醫(yī)生：角膜移植就是用正常的眼角膜替換患者現(xiàn)有病變的角膜，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，達(dá)到增進(jìn)視力或治療某些角膜疾患的治療方法。一些引起患者嚴(yán)重視力受損甚至是失明的角膜疾病，通過(guò)進(jìn)行角膜移植的方法，完全可以治療，幫助這些不幸的患者遠(yuǎn)離痛苦。因?yàn)榻悄け旧聿缓?，處于“免疫赦免”地位，使角膜移植的成功率位于其他同種異體器官移植之首。角膜移植手術(shù)以前要把整個(gè)角膜換掉，現(xiàn)在會(huì)根據(jù)患者情況進(jìn)行成分角膜移植。角膜一共分五層，就像一本書，有上皮和前彈力層——封面，基質(zhì)——書的中間內(nèi)容，后彈力層和內(nèi)皮——書的封底。哪層壞換哪層（最容易出問(wèn)題的是中間的基質(zhì)層和最后的內(nèi)皮層。所以可以分別做深板層角膜移植和內(nèi)皮移植。）說(shuō)一個(gè)我之前的［真實(shí)案例］。之前有一個(gè)病人，67歲。5年前，這位患者發(fā)現(xiàn)，自己眼睛難受，看東西模糊，照鏡子能明顯看到右眼珠上有塊白斑。一開(kāi)始她也沒(méi)擔(dān)心，結(jié)果白斑越長(zhǎng)越大，看東西越來(lái)越糊，后來(lái)她在我這里確診為病毒性角膜炎。我告訴她，白斑是眼角膜潰瘍治愈后留下的角膜白斑，只能通過(guò)角膜移植才能清除。之后，該患者一直用藥控制病情，但白斑從最初的一小塊逐漸增大，發(fā)展為遮擋住角膜1/4，再到1/2。由于白斑擋住了眼睛瞳孔區(qū)，她只能看到模糊的人影。后來(lái)，她的病情已經(jīng)到了非移植不可的地步，否則很快就會(huì)失明。她主動(dòng)向醫(yī)生問(wèn)起，能不能做角膜移植，醫(yī)生檢查后很快就給她做了深板層角膜移植。大家可能有以下疑問(wèn)：深板層角膜移植用的是什么角膜，以后需要移植眼角膜的病人不用等待捐獻(xiàn)了？戴醫(yī)生答：答案是否定的。深板層角膜移植用的是冰凍保存角膜，里面沒(méi)有活的細(xì)胞，只有角膜基質(zhì)骨架。人的眼角膜共有五層，冰凍保存角膜只能代替最中間的一層。人角膜最里層的內(nèi)皮細(xì)胞不可再生，必須保留，所以如果是前面的角膜出問(wèn)題，可以做深板層角膜移植，就是像這本書，，或者可以想象成剝一個(gè)雞蛋，要把雞蛋殼去掉，但是蛋殼和蛋白之間的那層膜不能有破，難度非常大。而如果眼角膜的最后一層內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷，就只能移植新鮮的眼角膜了。

小潘是個(gè)年輕的壯小伙，2年前因外傷導(dǎo)致其左眼角膜裂傷，急診治療予以縫合修補(bǔ)，角膜是縫好了，但也在角膜中央留下了一道明顯的白色疤痕。此后他的左眼視力便一直不好，近來(lái)，其左眼視力變得越來(lái)越差，幾乎無(wú)法視物。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)小潘的左眼視力只有0.01，他角膜上的那道疤痕深達(dá)角膜全層，長(zhǎng)約8毫米，橫跨整個(gè)瞳孔區(qū)，幾乎遮住了全部視線。診斷為“左眼角膜白斑”。目前臨床上治療角膜白斑的常規(guī)方法是角膜移植術(shù)，可對(duì)于小潘來(lái)說(shuō)，他的這道瘢痕雖然很長(zhǎng)，但相對(duì)形狀規(guī)則，而且比較細(xì)，同時(shí)他自體角膜疤痕以外的其他部分十分透明健康，若是直接做角膜移植感覺(jué)有些可惜。經(jīng)過(guò)多方面考慮，醫(yī)生決定給小潘做一個(gè)“角膜美容手術(shù)”——自體角膜轉(zhuǎn)位術(shù)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將小潘的角膜轉(zhuǎn)一個(gè)圈，將這道疤轉(zhuǎn)到瞳孔以外的區(qū)域。術(shù)后第一天即可看到，角膜中心瞳孔區(qū)變得干凈透明，瘢痕被轉(zhuǎn)到了虹膜周邊的位置。小潘的視力在術(shù)后第三天檢查時(shí)，從0.01提高到了0.12，在他角膜水腫消退之后將會(huì)有進(jìn)一步改善，這不僅提高了視力，也同時(shí)解決了美觀問(wèn)題。角膜瘢痕主要是由于角膜軟化癥、角膜炎和角膜外傷之后形成的不透明的結(jié)締組織瘢痕。通常對(duì)于周邊部角膜瘢痕不影響視力者無(wú)須治療，但對(duì)于角膜瘢痕影響視力者或者有強(qiáng)烈的外觀要求的患者，可行角膜移植或人工造瞳術(shù)。而對(duì)于類似小潘這樣瘢痕較局限且范圍不大的患者，可以考慮做自體角膜轉(zhuǎn)位術(shù)，不但減少了植片的排異也解決了其他問(wèn)題。

正常角膜正常成人角膜的平均中央厚度約為550微米。角膜由前向后分為五層：上皮層、前彈力層、基質(zhì)層、后彈力層和內(nèi)皮層。兒童正常內(nèi)皮細(xì)胞密度大于3500個(gè)/mm2，老年人內(nèi)皮細(xì)胞密度逐漸下降至2000個(gè)/ mm2左右，成人平均為2400個(gè)/mm2。此后，當(dāng)細(xì)胞密度降至700個(gè)/mm2以下時(shí)，隨著水腫的發(fā)展，平均每年細(xì)胞損失約為0.6%。什么是大泡性角膜病變？角膜內(nèi)皮是排列于角膜后表面的單細(xì)胞層，這層細(xì)胞通過(guò)調(diào)節(jié)眼球內(nèi)房水流向角膜而保持角膜透明。角膜內(nèi)皮受損或病變引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺失時(shí)，可由剩余角膜內(nèi)皮細(xì)胞自然散播而補(bǔ)充。但是，當(dāng)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降至400/mm2以下時(shí)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞無(wú)法維持正常的泵功能，房水進(jìn)入角膜基質(zhì)，角膜上皮及基質(zhì)層長(zhǎng)期持續(xù)水腫，致使角膜上皮和上皮下形成水泡，這種失代償?shù)耐砥诒憩F(xiàn)就是大泡性角膜病變。大泡性角膜病變的危害大泡性角膜病變患者的角膜基質(zhì)增厚水腫，上皮呈氣霧狀，大泡可因瞬目時(shí)摩擦破裂而暴露角膜神經(jīng)叢，大泡可反復(fù)出現(xiàn)、反復(fù)破裂，導(dǎo)致新生血管形成和纖維增生。這些因素會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)霧視、疼痛、羞明、流淚，嚴(yán)重者視力明顯減退甚至喪失。大泡性角膜病變的病因很多病因可引起角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損從而導(dǎo)致大泡性角膜病變，例如絕對(duì)期青光眼、單純皰疹病毒或帶狀皰疹病毒感染、Fuchs角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良、前房腫瘤如粘液瘤，先天性異常如小角膜，手術(shù)機(jī)械損傷（如小梁切除術(shù)，前房人工晶體植入術(shù)，放射狀角膜切開(kāi)術(shù)等）以及化學(xué)損傷等。近年來(lái)隨著白內(nèi)障手術(shù)等內(nèi)眼手術(shù)量的不斷增加，大泡性角膜病變患者也日益增多。大泡性角膜病變可能發(fā)生在1%到2%的白內(nèi)障手術(shù)患者中。前房型人工晶體FUCHS角膜內(nèi)皮營(yíng)養(yǎng)不良大泡性角膜病變?nèi)绾沃委?、局部滴用高滲藥物、角膜保護(hù)劑或潤(rùn)滑劑，配戴親水角膜接觸鏡。2、角膜交聯(lián)術(shù)：被認(rèn)為是大泡性角膜病變患者爭(zhēng)取暫時(shí)性角膜水腫減輕的一種新工具。研究發(fā)現(xiàn)它可以改善角膜透明度、角膜厚度和術(shù)后的眼部疼痛。3、結(jié)膜瓣遮蓋：方法有效，但影響外觀，且不能提高視力。4、角膜移植術(shù)：治療金標(biāo)準(zhǔn)，能夠緩解疼痛和提高視力 ，包括穿透性角膜移植術(shù)、角膜內(nèi)皮移植術(shù)等。5、前基質(zhì)穿刺術(shù)（ Anterior Stromal Puncture Surgery，ASP）：簡(jiǎn)單易行的介入治療方法，成本低，并發(fā)癥少， 可以減輕不符合角膜移植資格的患者的癥狀。ASP治療BK最重要的機(jī)制是手術(shù)誘導(dǎo)的纖維化。角膜神經(jīng)暴露可以通過(guò)纖維化來(lái)消除，從而減少角膜知覺(jué)和疼痛。6、光療性角膜切除術(shù)（ Phototherapeutic keratectomy ，PTK）：角膜中的主要感覺(jué)神經(jīng)叢來(lái)源于三叉神經(jīng)眼部的鼻睫狀支，位于基質(zhì)中，即上皮下區(qū)，基質(zhì)中較深的密度較低。這種治療的基本原理是切除這些神經(jīng)叢，從而減少角膜的感覺(jué)，緩解疼痛。可以通過(guò)減少角膜厚度來(lái)改善疼痛，這將有助于剩余內(nèi)皮細(xì)胞維持角膜水化。7、羊膜移植術(shù)：研究報(bào)道羊膜基質(zhì)中有各種蛋白酶抑制劑，這些抑制劑對(duì)于促進(jìn)上皮愈合和減少基質(zhì)潰瘍和炎癥具有重要意義，羊膜移植可減少大泡性角膜病變患者的疼痛。8、其他：CECs加Rho相關(guān)蛋白激酶抑制劑注射治療，有效率80%，遠(yuǎn)期效果待研究。CASE患者，男，42歲。主訴“左眼反復(fù)紅痛伴視力下降兩年余”既往史：雙眼高度近視，數(shù)年前雙眼前房型人工晶體植入術(shù)。左眼前房型人工晶體取出+Phaco+IOL術(shù)。術(shù)前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相ODOS角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)右眼角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)：501個(gè)/mm2，左眼角膜內(nèi)皮形態(tài)不清。B超診斷左眼大泡性角膜病變雙眼人工晶體植入術(shù)后雙眼屈光不正擬于2020-01-07行左眼穿透性角膜移植術(shù)術(shù)后第一天眼部情況術(shù)后病理參考文獻(xiàn)：1、Rom J Ophthalmol. 2017 Apr-Jun; 61(2): 90–94.2、Current opinion in ophthalmology. 2014 Jul;25(4):347–352.3、American Academy of Ophthalmology Annual Meeting, Chicago, Illinois. 2012 Nov4、Pakistan Journal of Medical Sciences. 2016 Jul-Aug;32(4):965–9685、INT J Med Sci. 2019; 16(5): 660–664.6、N Engl J Med. 2018 Mar 15;378(11):995-1003.